Nghiên cứu nhằm nêu bật sự khác biệt về đặc điểm của ASO trong hai bệnh viêm khớp dạng thấp thiếu niên (VKDTTN) và thấp khớp cấp (TKC). Để hiểu rõ hơn, mời các bạn tham khảo chi tiết nội dung bài viết.
Trang 1Phan Tiến Lợi *, Nguyễn Thị Thanh Lan **
TÓM TẮT
Nghiên cứu nhằm nêu bật sự khác biệt về đặc điểm của ASO trong hai bệnh viêm khớp dạng thấp thiếu niên (VKDTTN) và thấp khớp cấp (TKC)
Phương pháp: tiền cứu, mô tả hàng loạt ca
Kết quả: 102 bệnh nhân VKDTTN và 11 bệnh nhân TKC với tỉ lệ ASO (+) lần lượt là 45,1% và 100% Đặc điểm ASO trong hai bệnh lý khớp này được ghi nhận như sau:
@ ASO trong bệnh VKDTTN có liên quan nhưng không đồng bộ với các biểu hiện của phản ứng viêm trên lâm sàng và cận lâm sàng Diễn tiến của ASO trong VKDTTN không giống như trường hợp nhiễm liên cầu Sau giai đoạn tụt giảm ban đầu, ASO có khuynh hướng ít thay đổi Thời gian để ASO về bình thường có liên quan với mức độ xáo trộn điện di đạm máu, đặc biệt tăng alpha 2 globulin Ghi nhận còn 12,9% trường hợp có ASO tăng cao kéo dài
@ ASO trong bệnh thấp khớp cấp có nồng độ không tăng cao nhiều Diễn tiến của ASO phù hợp với trường hợp nhiễm liên cầu trùng có chịu ảnh hưởng của thuốc điều trị
Kết luận: Đặc điểm và diễn tiến của ASO trong bệnh VKDTTN có khác biệt nhiều so với trong bệnh
TKC Điều này phù hợp với giả thuyết cho rằng ASO trong bệnh VKDTTN không chỉ đơn thuần là biểu hiện của tình trạng nhiễm liên cầu, mà còn là một trong các biểu hiện của tình trạng rối loạn miễn dịch của bệnh
SUMMARY
FEATURES OF ASO IN CHILDREN WITH JUVENILE RHEUMATOID ARTHRITIS
AND IN CHILDREN WITH ACUTE RHEUMATIC FEVER
AT CHILDREN'S HOSPITAL N O 1 AND 2
Phan Tien Loi, Nguyen Thi Thanh Lan
* Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 9 * Supplement of No 1 * 2005: 88 – 93
Objective: to high- light the differences in ASO between children with JRA and with ARF
Method: Prospective, descriptive study
Result: From March 2003 to March 2004, we studied 102 patients diagnosed JRA and 11 patients
diagnosed ARF at children’s hospital N O 1 and N O 2 ASO is positive in 45.1% of JRA group and in 100% of ARF group
@.In JRA group: ASO was weakly relative to clinical and sub-clinical manifestation of inflammatory reaction The change of ASO over time was not similar to a typical streptococcal infection case After sharp reducing period, ASO did not change in concentration 12.9% patients had prolonged high ASO concentration
* BV Nhi đồng 1
** Bộ Môn Nhi, Đại Học Y Dược TP.HCM
Trang 2Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 9 * Phụ bản của Số 1 * 2005
@.In ARF group: ASO was not too high The change of ASO over time was paralell to a streptococcal infection case affected by the drugs
Conclusion: The difference support a supposition that ASO in JRA is not only a result of streptococcal
infection but also a feature of immune disorder
ĐẶT VẤN ĐỀ
Viêm khớp dạng thấp thiếu niên và thấp khớp
cấp là hai loại bệnh khớp thường gặp ở trẻ em Hiệu
giá ASO tăng trong máu là điều kiện cần để chẩn
đoán thấp khớp cấp Tuy nhiên, trong bệnh viêm
khớp dạng thấp thiếu niên tỉ lệ ASO dương tính tương
đối cao (33% theo Cassidy; 38,4% theo tác giả Nguyễn
Thị Thanh Lan)(6,8)
Có liên quan gì giữa nhiễm ASO và bệnh viêm
khớp dạng thấp thiếu niên không ? Có khác biệt gì
giữa ASO trong bệnh VKDTTN và TKC không ?
Mục tiêu nghiên cứu
Xác định đặc điểm của ASO trong bệnh viêm
khớp dạng thấp thiếu niên và thấp khớp cấp
PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Nghiên cứu tiền cứu, mô tả hàng loạt ca Đối
tượng là tất cả trẻ đến khám hoặc điều trị tại bệnh
viện Nhi đồng 1 và Nhi đồng 2, được chẩn đoán viêm
khớp dạng thấp và thấp khớp cấp từ tháng 03/2003
đến tháng 03/2004
Tiêu chí nhận bệnh
Bệnh nhi bị viêm khớp dạng thấp thiếu niên
chẩn đoán theo tiêu chuẩn của ACR và bệnh nhi bị
thấp khớp cấp lần đầu chẩn đoán theo tiêu chuẩn của
Jones cải tiến năm 1992 Tất cả đều có thân nhân
trực tiếp đồng ý tham gia nghiên cứu
Tiêu chí loại trừ
(1) có bệnh lý nhiễm trùng khác (ngoại trừ viêm
họng cấp);
(2) đã điều trị trong vòng 4 tuần trước nhập viện
bằng: kháng sinh nhóm beta lactam, corticosteroids,
salicilates;
(3) không tái khám đúng hẹn
Các bước tiến hành
- Thu thập các dữ kiện về: dịch tễ, bệnh sử, triệu chứng lâm sàng theo bệnh án mẫu
- Đánh giá sau mỗi 4 tuần đối với các tất cả bệnh nhi có ASO (+) cho đến khi ASO (-) hoặc thời gian theo dõi đủ 28 tuần
- Các số liệu được xử lý trên phần mềm thống kê Epi info 2000
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Có 102 ca trong nhóm VKDTTN và 11 ca thấp khớp cấp
Tỉ lệ ASO (+) trong nhóm VKDTTN là 45,1%, trong nhóm TKC là 100%
Đặc điểm ASO trong nhóm VKDTTN
- Nồng độ ASO trung bình ở nhóm bệnh nhân VKDTTN dưới 5 tuổi thấp hơn nhóm trên 5 tuổi (250
± 47,5 so với 374 ± 267,5; Mann -Whitney test p = 0,02) Tuổi mắc bệnh trung bình ở nhóm ASO (-) cũng nhỏ hơn nhóm (+) (7,39 ± 3,95 so với 10,16 ± 3,40; Anova test, p = 0,003)
- ASO (+) không liên quan với tiền căn viêm họng, nhưng lại có liên quan với triệu chứng viêm
họng tại thời điểm nhập viện (X 2, p = 0,03)
- Tỉ lệ ASO (+) ở thể nhiều khớp cao hơn ở thể ít
khớp (68,18% so với 38,75%; X 2, p = 0,01) Tương tự, nồng độ ASO ở nhóm có triệu chứng toàn thân cũng cao hơn nhóm không có triệu chứng toàn thân (623,4
± 492,6 so với 292,1 ± 62,4; Mann-Whitney test p = 0,00)
- Không có liên quan giữa ASO (+) và tăng bạch cầu máu
- Nhóm VKDTTN có tiểu cầu tăng, có tỉ lệ ASO dương tính cao hơn có ý nghĩa so với nhóm tiểu cầu
bình thường (X 2, p = 0,01)
- Giá trị ASO trung bình ở nhóm có CRP bình
Trang 3= 0,01)
- Nồng độ ASO trung bình 369,1 ± 70,1 UI/mL Không có khác biệt về nồng độ ASO trung bình giữa các nhóm viêm họng, hoặc các nhóm có tiền căn viêm họng
- Giá trị ASO trung bình ở nhóm có VS giờ đầu <
50 mm thấp hơn so với nhóm có VS giờ đầu ≥ 50 mm
(295,0 ± 66,9 UI/L và 445,3 ± 373,3 UI/L;
Mann-Whitney test, p = 0,04)
- Nồng độ ASO chỉ liên quan với VS Giá trị trung bình của ASO cao hơn có ý nghĩa ở nhóm VS ≥ 100
mm (424,0 ± 53,7 UI/mL) so với nhóm VS < 100
mm (323,3 ± 44,6 UI/mL); ANOVA test, p = 0,007)
- Đối với thay đổi điện di đạm, chúng tôi chỉ tìm
thấy có liên quan giữa tăng alpha 2 globulin và ASO
Nồng độ ASO tăng cao hơn ở nhóm có alpha 2
globulin tăng (268,8 ± 67,1 UI/L và 382,1 ± 287,9
UI/L Mann-Whitney test, p = 0,04) - Nồng độ ASO không liên quan với những xáo
trộn trên điện di đạm máu
- Diễn tiến ASO: Có 12,9% trường hợp ASO tồn
tại kéo dài đến 28 tuần Thời gian trung bình để ASO
về âm tính là 12,8 ± 7,2 tuần Thời gian để ASO về
âm tính lâu hơn ở nhóm có albumin giảm (16,6 ± 6,9
tuần) so với nhóm có albumin bình thường (8,7 ± 5,2
tuần), ANOVA test, p = 0,002) Thời gian để ASO về
âm tính cũng kéo dài hơn ở nhóm có alpha 2 globulin
tăng (14.1 ± 6.9 tuần) so với nhóm bình thường (7.0
± 5.0 tuần), ANOVA test, p = 0,02
- Diễn tiến ASO: sau khi giảm dưới 320 UI/mL, ASO luôn luôn thấp dần Có 75,5% trường hợp ASO xuống dưới 200 UI/mL sau 12 tuần, 12,5% trường hợp có ASO còn cao sau 16 tuần và sau đó giảm về dưới
200 UI/mL sau 20 tuần Không có giai đoạn ASO cao kéo dài trước khi giảm xuống như trong bệnh VKDTTN
- Thời gian trung bình để ASO về âm tính không khác nhau giữa các nhóm TKC có giá trị phản ứng viêm khác nhau Tương tự, thời gian trung bình để ASO về âm tính không khác nhau giữa các nhóm có mức độ thay đổi trên điện di đạm máu khác nhau
Trong số 03 bệnh nhân VKDTTN bị viêm họng
do GAS, chỉ có 01 bệnh nhân theo dõi tái khám Thời
gian để ASO về dưới ngưỡng 200 UI/mL ở bệnh nhân
này là 4 tuần sau xuất viện, ngắn hơn khi so sánh với
thời gian trung bình ở nhóm VKDTTN không nhiễm
GAS
Diễn tiến ASO trong bệnh viêm khớp dạng thấp thiếu niên và bệnh thấp khớp cấp
220
295 369
275 250
232.3 255.1
265 377.9
236
265
240
200 150
200
250
300
350
400
0 4 tuần 8 tuần 12 tuần 16 tuần 20 tuần 24 tuần 28 tuần
ASO trung bình ở nhóm TKC ASO trung bình trong nhóm VKDTTN trên 5 tuổi ASO trung bình ở nhóm VKDTTN dưới 5 tuổi
Trang 4Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 9 * Phụ bản của Số 1 * 2005
BÀN LUẬN
ASO trong bệnh VKDTTN
@ Tỉ lệ ASO (+) ở các trẻ VKDTTN của chúng
tôi cao hơn ghi nhận của tác giả Nguyễn Thị Thanh
Lan và Cassidy JT(3,6) Có thể do chúng tôi đã loại các
trường hợp đã có dùng các thuốc ảnh hưởng đến
nồng độ ASO
@ Tuổi có liên quan rõ ràng với giá trị ASO
huyết tương Tuổi mắc bệnh trung bình ở nhóm ASO
âm tính thấp hơn nhóm dương tính Chúng tôi cũng
nhận thấy nồng độ ASO trung bình ở nhóm bệnh
nhân trên 5 tuổi cao hơn hẳn nhóm dưới 5 tuổi Điều
này cũng tương tự như ghi nhận của các tác giả
Stollerman GH, Kaplan EL, Wannamaker LW(5,12)
@ Chúng tôi không ghi nhận có mối liên
quan giữa nồng độ ASO với tiền căn viêm họng
trong vòng 4 tuần trước nhập viện, cũng như với
triệu chứng viêm họng tại thời điểm nhập viện
Các lý do có thể giải thích là: (1) Những trường
hợp viêm họng này do các tác nhân khác gây ra,
không phải là GABHS (2) Thời gian từ lúc có triệu
chứng viêm họng đến lúc thử xét nghiệm chưa đủ
để hiệu giá kháng thể tăng cao
@ Tỉ lệ ASO (+) cao hơn ở nhóm VKDTTN thể
nhiều khớp so với thể ít khớp Điều này tương tự như
ghi nhận của tác giả Nguyễn Thị Thanh Lan(6) Nồng
độ trung bình của ASO cao hơn hẳn ở nhóm VKDTTN
có triệu chứng toàn thân so với nhóm không có
Điểm này tương đồng với giả thuyết cho rằng tăng
ASO ngoài do đáp ứng miễn dịch của cơ thể với
nhiễm liên cầu trùng, còn có thể là biểu hiện của tình
trạng rối loạn miễn dịch trong bệnh VKDTTN(9)
@ Nồng độ ASO trung bình có liên quan
nhưng không đồng bộ với các biểu hiện viêm cấp
trên lâm sàng Nếu cho rằng tăng ASO là hậu quả
của rối loạn miễn dịch dịch thể ở bệnh nhân
VKDTTN, thì mối liên quan trên cũng phản ánh
mối tương quan giữa hai quá trình tăng đáp ứng
miễn dịch trong cơ chế bệnh sinh của VKDTTN
Hai quá trình tăng miễn dịch của lympho Th1 (gây
tăng đáp ứng miễn dịch tế bào, hậu quả hình
thành phản ứng viêm) và lypho Th2 (gây tăng đáp ứng miễn dịch dịch thể, biểu hiện bằng tăng các globulin miễn dịch) diễn ra đồng thời trên 1 cá thể Tuỳ theo từng cá thể mà một trong hai quá trình này sẽ trội hơn, mặc dù chúng diễn ra đồng thời và tác động tương hỗ nhau chi phối diễn tiến bệnh
@ Đối với điện di đạm, chỉ có giá trị alpha2 globulin có liên quan với nồng độ ASO Điều này cũng phù hợp với nhận định của các tác giả Cassidy, Tạ Thị Aùnh Hoa, Nguyễn Thị Thanh Lan Đáp ứng miễn dịch tạo ra kháng thể kháng streptolysin O thuộc nhóm miễn dịch dịch thể, diễn ra trong giai đoạn miễn dịch đặc hiệu Đáp ứng miễn dịch này nằm trong rối loạn miễn dịch chung của bệnh VKDTTN Tuy nhiên, do số lượng bệnh nhân có RF (+) và ANA (+) trong nghiên cứu của chúng tôi ít, nên chúng tôi chưa chứng minh được mối liên quan với ASO
@ Thời gian để ASO về âm tính ở các trẻ VKDTTN rất dài, tương tự như ghi nhận của tác giả Nguyễn Thị Thanh Lan và Cassidy JT Có 12,9% trường hợp trong nghiên cứu của chúng tôi có ASO tồn tại cao kéo dài đến 28 tuần Điều này tương tự như ghi nhận của nhiều tác giả như Stollerman GH, Lewis AJ, Schultz I, Angelo T(10)
@ Diễn tiến ASO sau xuất viện: nhìn chung,
diễn tiến của ASO ở nhóm VKDTTN của chúng tôi cũng có hình thái tương tự như nhận xét của Cassidy
JT và Nguyễn Thị Thanh Lan(3,6) Những trường hợp có ASO tăng nhẹ ở giai đoạn đầu thường tồn tại kéo dài Tất cả các trường hợp có ASO > 400 UI/ml của chúng tôi đều giảm xuống nhanh, rồi sau đó có khuynh hướng kéo dài Điều này khác với nhận định của tác giả Tạ Thị Ánh Hoa(4)
+ Ở tuổi trên 5: ASO có giá trị khởi điểm rất cao, giảm xuống nhanh trong 4 tuần đầu, sau đó độ dốc giảm hẳn, rồi đi ngang và có khuynh hướng kéo dài Điều này có thể lý giải là đối với nhóm trên 5 tuổi, khởi điểm ASO cao vừa là do đáp ứng miễn dịch kháng liên cầu, vừa là biểu hiện của rối loạn miễn dịch Dưới tác dụng của thuốc điều trị, phần hiệu giá ASO do đáp ứng miễn dịch kháng liên cầu bị ảnh hưởng mạnh, nên đường biểu diễn ASO giảm xuống
Trang 5ngày càng giảm
+ Ở tuổi dưới 5: ASO có giá trị khởi điểm không
cao, không có giai đoạn giảm nhanh trong 4 tuần
đầu, thường có khuynh hướng đi ngang Giá trị ASO
trung bình không thay đổi nhiều theo thời gian Do ở
lứa tuổi này ASO ít có liên quan với tình trạng nhiễm
liên cầu, mà chủ yếu là biểu hiện của rối loạn miễn
dịch nên đường biểu diễn ASO có đặc điểm là khởi
điểm ASO thấp, không có giai đoạn giảm nhanh sau
khi điều trị, không có khuynh hướng diễn tiến giảm
dần với thời gian
So sánh với biểu đồ chung của diễn tiến hiệu giá
kháng thể kháng liên cầu (2), chúng tôi thấy có khác
biệt:
(1) Cả hai đường biểu diễn của ASO ở nhóm
VKDTTN ở lứa tuổi > 5 tuổi và < 5 tuổi, đều không
có giai đoạn ASO cao kéo dài trước khi giảm xuống
Trong trường hợp nhiễm liên cầu không biến chứng,
giai đoạn này kéo dài khoảng 6 - 8 tuần
(2) Các giá trị ASO trung bình trong cả hai đường
biểu diễn không có khuynh hướng ngày càng giảm
cho đến khi về âm tính Trong trường hợp nhiễm liên
cầu thông thường, đường biểu diễn kháng thể kháng
liên cầu một khi đã giảm thì giảm nhanh về bình
thường
ASO trong bệnh TKC
Giá trị ASO trung bình trong nhóm TKC không
cao Điều này không phản ánh được nhận định của
nhiều tác giả về đáp ứng miễn dịch của cơ thể đối với
GABHS ở trẻ bị sốt thấp cấp Các tác giả này nhận
thấy ở những trẻ bị sốt thấp cấp sau nhiễm liên cầu
đáp ứng miễn dịch kháng liên cầu (như ASO) thường
mạnh mẽ hơn nhiều khi so sánh với các trường hợp
nhiễm liên cầu không biến chứng(7)
Chúng tôi cũng không ghi nhận được mối liên
quan giữa ASO và thay đổi điện di đạm cũng như xét
nghiệm phản ứng viêm, ngoại trừ với VS Hiệu giá
ASO tăng là điều kiện cần để có bệnh Thấp, nhưng
không liên quan đến mức độ nặng nhẹ của bệnh,
Thời gian để ASO về dưới 320 UI/mL của tất cả các trường hợp TKC đều dưới 4 tuần Thời gian này thấp hơn thời gian ghi nhận của tác giả Vũ Minh Phúc và thấp hơn rất nhiều so với thời gian để ASO về bình thường như ghi nhận của Ayoub EM (khoảng 4 -
5 tháng)(2) Tuy nhiên, điều này ít có giá trị so sánh vì theo Ayoub EM, ASO được xem là về bình thường khi
ở dưới ngưỡng giới hạn trên của nồng độ ASO bình thường trong dân số Hoa kỳ, khác giá trị 320 UI/mL Chúng tôi cũng nhận thấy rằng tất cả các trị số ASO trong các nghiên cứu đều giảm ngay ở lần thử thứ hai, chứ không tăng cao thêm khoảng 6 - 8 tuần trước khi giảm xuống như trong các trường hợp nhiễm liên cầu không biến chứng như nhiều tác giả khác ghi nhận Thông thường giai đoạn bệnh nhân TKC có triệu chứng thường tương ứng với thời điểm kháng thể kháng liên cầu tăng cao nhất, khoảng 3 - 4 tuần sau nhiễm liên cầu trùng Tất cả các trường hợp TKC đều được điều trị Penicillin và kháng viêm non-steroids hoặc non-steroids Đây là những thuốc làm giảm nồng độ kháng thể kháng liên cầu trong máu bệnh nhân, nên cũng phần nào ảnh hưởng đến thời gian về bình thường của ASO Đây có thể là nguyên nhân chính làm ASO tụt giảm nhanh chóng sau khi dùng thuốc Do đó, có thể nói diễn tiến này phù hợp với một trường hợp nhiễm liên cầu có tác động của thuốc điều trị
KẾT LUẬN
Nghiên cứu đặc điểm ASO trong hai bệnh VKDTTN và TKC cho thấy rõ sự khác biệt
@ ASO trong bệnh VKDTTN có liên hệ không đồng bộ với biểu hiện của phản ứng viêm trên lâm sàng và cận lâm sàng Diễn tiến ASO không giống như một trường hợp nhiễm liên cầu điển hình Sau giai đoạn tụt giảm ban đầu nồng độ ASO thường dương tính kéo dài, không liên quan với biểu hiện viêm trên lâm sàng và cận lâm sàng
@ ASO trong bệnh TKC không tăng cao nhiều, diễn tiến phù hợp với một trường hợp nhiễm liên cầu có ảnh hưởng của thuốc điều trị
Trang 6Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 9 * Phụ bản của Số 1 * 2005
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 Shet A, Kaplan EL (2002), “Clinical use and
interpretation of group A streptococcal antibody test: a
practical aproach for the pediatrician or primary care
physician” CME review article, Pediatric infectious
disease jounal, vol 21, numb 5
2 Ayoub E.M (2000), “Rheumatic fever”, Pediatric
cardiovascular medicine, 1st ed, Churchill Livingstone,
Inc, pp 740-751
3 Cassidy J.T, Petty R.E (1995), “Juvenile Rheumatoid
Arthritis”, Textbook of pediatric rheumatology, 3rd
edition, WB Saunder Company, pp 113-223
4 Tạ Thị Ánh Hoa (1998), “Bệnh tự miễn ở khớp”, Miễn
dịch lâm sàng trẻ em, NXB Đà Nẵng, tr.111-123
5 Kaplan E.L, Wannamaker.LW (1976), “Suppression of
the antistreptolysin O response by cholesterol and by
lipid extracts of rabbit skin”, J Exp Med 144, pp 754–
767
6 Nguyễn Thị Thanh Lan (1999), “Góp phần nghiên cứu
bệnh viêm khớp thiếu niên ở Việt nam”, Luận án tiến
siõ y khoa, tr 55-150
7 Schulman S.T, Ayoub E.M, Victoria B.E, et al (1974),
“Differencies in antibody response to streptococcal
antigens in children with rheumatic and
non-rheumatic mitral valve disease”, Circulation 50, pp
1244
8 Shauenstein K, Fessler R, Dietrich H, et al (1987),
“Disturbed immune endocrine communication in autoimmune disease Lack of corticosterone response
to immune signals in obese strain chickens with
spontaneous autoimmune thyroiditis”, J Immunol 139,
pp 1830-1837
9 Sievers K, Ahvonen P, Aho K, et al (1963),
“Serological patterns in juvenile rheumatoid arthritis”,
Rheumatism 19, pp 88
10 Stollerman G.H, Lewis A.J, Schultz I, Angelo T (1956), “Relationship of immune response to group A streptococci to the course of acute, chronic and
recurrent rheumatic fever”, Am J Med 20, pp 163–
169
11 Taranta A, Markowitz M (1989), “Laboratory manifestation”, Rheumatic fever, 2 nd ed, Kluwer Academic Publishers, pp 44-47
12 Wannamaker L.W (1981), “Immunology of
immunology of human infection, New York, Plenum,
pp 47–91