Nghiên cứu được thực hiện với mục tiêu nhằm khảo sát tỉ lệ kháng thuốc lao hàng thứ nhất ở bệnh nhân lao phổi AFB(+)/HIV tại bệnh viện Phạm Ngọc Thạch. Đề tài tiến hành nghiên cứu trên 198 bệnh nhân lao phổi AFB(+)/HIV có kết quả kháng sinh đồ lao nhập viện bệnh viện Phạm Ngọc Thạch từ tháng 1/2009-12/2009.
Trang 1ĐẶC ĐIỂM VI KHUẨN LAO KHÁNG VỚI THUỐC KHÁNG LAO HÀNG THỨ NHẤT Ở BỆNH NHÂN LAO PHỔI AFB (+)/HIV
TẠI BỆNH VIỆN PHẠM NGỌC THẠCH
Lê Hồng Ngọc * , Lê Văn Nhi *** , Phạm Long Trung*, Lê Hồng Vân **
TÓM TẮT
Mở đầu: Lao là bệnh lý gây tử vong hàng đầu ở bệnh nhân HIV Một số nghiên cứu cho thấy tỷ lệ kháng
thuốc lao ở bệnh nhân lao – HIV(+) cao hơn ở bệnh nhân lao – HIV(-).Tại Việt Nam, vẫn chưa có nghiên cứu nào cho biết tỷ lệ kháng thuốc lao ở bệnh nhân lao phổi AFB(+)/HIV
Mục tiêu: Khảo sát tỉ lệ kháng thuốc lao hàng thứ nhất ở bệnh nhân lao phổi AFB(+)/HIV tại bệnh viện
Phạm Ngọc Thạch
Đối tượng – phương pháp nghiên cứu: 198 bệnh nhân lao phổi AFB(+)/HIV có kết quả kháng sinh đồ lao
nhập viện bệnh viện Phạm Ngọc Thạch từ tháng 1/2009 – 12/2009, trong đó 105 bệnh nhân có kháng với ít nhất một thuốc kháng lao hàng thứ nhất
Kết quả: Tỉ lệ kháng thuốc chung là 53%, trong đó nhóm bệnh nhân mới có tỉ lệ kháng thuốc là 48% và
nhóm bệnh nhân có tiền căn điều trị lao có tỉ lệ kháng thuốc lên đến 67% Tỉ lệ kháng đơn độc từng loại thuốc kháng lao hàng thứ nhất là 19%, đa kháng thuốc là 21% Tỉ lệ kháng 1 và 2 thuốc kháng lao cao ở nhóm bệnh nhân mới, trong khi tỉ lệ kháng từ 3 thuốc trở lên lại tập trung ở nhóm bệnh nhân có tiền căn điều trị lao Tỉ lệ kháng thuốc trong nghiên cứu là cao hơn hẳn so với tỉ lệ kháng thuốc trong dân số chung của Việt Nam
Kết luận: Bệnh nhân lao phổi AFB(+)/HIV có tỉ lệ kháng thuốc quá cao vì vậy nên thực hiện kháng sinh đồ
lao cho tất cả đối tượng bệnh nhân lao phổi AFB(+) đồng nhiễm HIV và chương trình chống lao quốc gia nên xem xét lại các phát đồ chống lao dành cho bệnh nhân lao/HIV, nhất là phác đồ tái phát
Từ khóa: Lao phổi, AFB(+), HIV, kháng thuốc, tái phát, lao phổi/HIV, lao/HIV
ABSTRACT
THE CHARACTERISTICS OF FIRST LINE TUBERCULOSIS DRUG RESISTANCE IN SMEAR POSITIVE PULMONARY TUBERCULOSIS COINFECTED WITH HIV PATIENTS AT PHAM NGOC
THACH HOSPITAL
Le Hong Ngoc, Le Van Nhi, Phạm Long Trung, Le Hong Van
* Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 16 - Supplement of No 1 - 2012: 193 - 197
Background: Tuberculosis is the leading cause of death in HIV patients Some studies show that the
tuberculosis drug resistant rate of TB/HIV patient was higher than that of patients without HIV Currently in Vietnam, we do not have any research about the TB drug resistant rate of smear positive pulmonary tuberculosis co-infected HIV patients
Method: A total number of 198 patients smear positive pulmonary tuberculosis co-infected with HIV having
DST results hospitalized Pham Ngoc Thach Hospital from 1/2009 - 12/2009 were taken into the study Out of
* Bộ môn Lao – Đại học Y Dược TPHCM ** Bộ môn Nội Tổng Quát – Đại học Y Dược TPHCM
*** Bộ môn Lao – Trường Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch
Tác giả liên lạc: BS Lê Hồng Ngọc ĐT: 0908 562 040, email: christiengoc@yahoo.com
Trang 2198 patients, 105 patients resist to at least one first line TB drug
Results: The overall resistance rate is 53%, the resistance of new patients is 48% and of previously treated
patients is 67% The overal single drug-resistant TB rate is 19%, multi-drug resistance was 21% The resistant rate of 1 or 2 drugs is higher in new patients, while the resistant rate from 3 drugs is higher in previously treated patients The TB drug resistance rate in our study was higher than that in Vietnam
Conclusion: Since the drug resistance rate is too high in smear positive pulmonary tuberculosis co-infected
HIV, the drug susceptibility testing should be done for every AFB(+)/HIV patient and the National TB control Programs regiment for TB/HIV patients should be revised, especially the relapse regimen
Keywords: Drug resistance tuberculosis, HIV, smear positive, tuberculosis, resistance rate, recurrence,
TB/HIV, drug resistance
MỞ ĐẦU
Kháng thuốc lao không phải là một hiện
tượng mới xuất hiện gần đây Hiện tượng đề
kháng thuốc lao được phát hiện sớm ngay sau
khi Streptomycine được Waksman đưa vào điều
trị bệnh lao ở người vào năm 1944 Người ta
nhận thấy sau khi điều trị lao chỉ bằng một loại
thuốc thì có sự cải thiện nổi bật về triệu chứng
lâm sàng của bệnh nhân cùng với sự giảm
nhanh số lượng vi khuẩn lao trong đàm Tuy
nhiên, số lượng vi khuẩn lao thường sớm tăng
lại và tình trạng bệnh nhân xấu đi Kháng thuốc
lao được xác định nhờ kháng sinh đồ lao cho
thấy trực khuẩn lao có thể sống được trong ống
nghiệm dưới sự hiện diện của một hay nhiều
thuốc kháng lao
Một số nghiên cứu cho thấy tỷ lệ kháng
thuốc lao ở bệnh nhân lao – HIV(+) cao hơn ở
bệnh nhân lao – HIV(-)(1,5,7,8) Tuy nhiên, tại Việt
Nam, vẫn chưa có nghiên cứu nào cho biết tỷ lệ
kháng thuốc lao ở bệnh nhân lao phổi
AFB(+)/HIV liệu có cao hơn tỷ lệ đó ở nhóm
bệnh chung hay không Vì vậy, chúng tôi thực
hiện nghiên cứu này nhằm đưa ra một số thông
tin ban đầu về tỷ lệ kháng thuốc lao hàng thứ
nhất ở bệnh nhân lao phổi AFB(+)/HIV tại bệnh
viện Phạm Ngọc Thạch, bệnh viện đầu ngành về
lao và bệnh phổi, hy vọng góp phần nào định
hướng cho các bác sĩ lâm sàng quyết định thực
hiện kháng sinh đồ lao ở nhóm đối tượng bệnh
nhân này
Phương pháp nghiên cứu
Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu cắt ngang hồi cứu
Cỡ mẫu
198 bệnh nhân lao phổi AFB(+)/HIV có kết quả kháng sinh đồ lao nhập viện bệnh viện Phạm Ngọc Thạch từ tháng 1/2009 – 12/2009
Đối tượng nghiên cứu
Tất cả bệnh nhân lao phổi AFB(+)/HIV(+) từ
18 tuổi trở lên có kết quả kháng sinh đồ lao nhập viện bệnh viện Phạm Ngọc Thạch từ tháng 1/2009 – 12/2009
Tiêu chuẩn chọn bệnh
Bệnh nhân được chẩn đoán xác định là lao phổi AFB(+) có kết quả kháng sinh đồ lao và
có xét nghiệm huyết thanh chẩn đoán nhiễm HIV (+)
Tiêu chuẩn loại trừ
Không thỏa các điều kiện trên; nhỏ hơn 18 tuổi; bệnh nhân soi đàm AFB(+) nhưng cấy đàm
âm tính; kết quả cấy đàm dương tính nhưng
định danh không phải là M.tuberculosis
Phương pháp nghiên cứu
Các đối tượng nghiên cứu sau khi được khai thác hành chính, tiền căn, bệnh sử, thăm khám lâm sàng cũng như các kết quả xét nghiệm, đặc biệt là kết quả kháng sinh đồ lao được chia thành 2 nhóm: nhóm bệnh nhân mới và nhóm bệnh nhân có tiền căn điều trị lao So sánh đặc điểm dân số học, lâm sàng, cận lâm sàng ở nhóm bệnh nhân mới kháng thuốc và nhóm bệnh nhân mới nhạy cảm thuốc; so sánh đặc điểm dân số học, lâm sàng, cận lâm sàng ở nhóm bệnh nhân có tiền căn điều trị lao kháng
Trang 3thuốc và nhóm bệnh nhân có tiền căn điều trị
lao nhạy cảm thuốc
Các số liệu được xử lý thống kê bằng phần
mềm SPSS 17.0 Sự tương quan khảo sát bằng
phép kiểm 2 (hiệu chỉnh Yates nếu tần số lý
thuyết <5 và ≥ 2), Fisher, t student Sự khác biệt
có ý nghĩa thống kê khi p < 0,05
KẾT QUẢ
Trong nghiên cứu này, chúng tôi thu nhận
được 198 bệnh nhân lao phổi AFB(+)/HIV có kết
quả kháng sinh đồ lao nhập viện bệnh viện
Phạm Ngọc Thạch từ tháng 1/2009 – 12/2009,
trong đó 105 bệnh nhân có kháng với ít nhất một
thuốc kháng lao hàng thứ nhất
Bảng 1: Kháng thuốc lao ở đối tượng bệnh mới và
bệnh có tiền căn điều trị lao
Mới Tiền căn
điều trị lao
Tổng cộng p
Nhạy 76 (52%) 17 (33%) 93 (47%)
0,012 Kháng 70 (48%) 35 (67%) 105 (53%)
Tổng cộng 146(100%) 52 (100%) 198 (100%)
Bảng 2: Các kiểu kháng thuốc lao
Chỉ kháng Mới
(n = 146)
Tiền căn điều trị lao (n=52)
Kháng chung (n = 198)
1 thuốc 30 (21%) 7 (14%) 37 (19%)
2 thuốc 16 (11%) 4 (8%) 20 (10%)
3 thuốc 12 (8%) 8 (15%) 20 (10%)
4 thuốc 9 (6%) 8 (15%) 17 (9%)
5 thuốc 3 (2%) 8 (15%) 11(5%)
Chung 70 (48%) 35 (67%) 105 (53%)
Bảng 3: Tỉ lệ vi khuẩn lao kháng với các nhóm thuốc
kháng lao hàng thứ nhất
Kháng Mới
(n = 146)
Tiền căn điều trị lao (n = 52)
Kháng chung
N = 198
SM 54 (37%) 30 (58%) 84 (42.4%)
INH 46 (32%) 26 (50%) 72 (36.4%)
RIF 26 (18%) 26 (50%) 52 (26.3%)
EMB 12 (8%) 18 (35%) 30 (15.2%)
PZA 11 (8%) 11 (21%) 22 (11%)
SH 15 (10.3%) 3 (5.8%) 18 (9.1%)
HE 0 (0%) 0 (0%) 0 (0%)
SE 0 (0%) 0 (0%) 0 (0%)
SHE 0 (0%) 1 (2%) 1 (0.7%)
MDR 21 (14.4%) 21 (40%) 42 (21.2%)
RH 1 (0.7%) 0 (0%) 1 (0.7%)
SHR 9 (6.2%) 6 (11.5%) 15 (7.6%)
Kháng Mới
(n = 146)
Tiền căn điều trị lao (n = 52)
Kháng chung
N = 198
RHE 1 (0.7%) 1 (2%) 2 (1%) SHRE 6 (4.1%) 7 (13.5%) 13 (6.6%) SHREZ 3 (2%) 8 (15%) 11 (5.6%)
Bảng 4: Tỉ lệ kháng đơn độc với các thuốc kháng lao
thế hệ thứ nhất của vi khuẩn lao ở bệnh nhân lao phổi AFB(+)/HIV
Kháng đơn độc
Mới (n = 146)
Tiền căn điều trị lao (n = 52)
Kháng chung
N = 198
SM 17 (12%) 3 (6%) 20 (10%) INH 7 (5%) 0 (0%) 7 (3.5%) RIF 4 (3%) 3 (6%) 7 (3.5%) EMB 0 (0%) 0 (0%) 0 (0%) PZA 2 (1%) 1 (2%) 3 (2%) Tổng cộng 30 (21%) 7 (14%) 37 (19%)
BÀN LUẬN
Trong 198 bệnh nhân lao phổi AFB(+)/HIV thỏa tiêu chí đưa vào nghiên cứu có 105 trường hợp có kháng với ít nhất 1 thuốc kháng lao thế
hệ 1, chiếm tỉ lệ 53%, trong đó tỉ lệ kháng thuốc
ở nhóm bệnh nhân mới là 48% và ở nhóm bệnh nhân có tiền căn điều trị lao là 67% (bảng 1) Tỉ
lệ kháng thuốc này là cao hơn hẳn so với tỉ lệ kháng thuốc lao trong dân số chung tại Việt Nam, gồm bệnh nhân có nhiễm HIV và không nhiễm HIV, là 33,9%, trong đó tỉ lệ kháng thuốc
ở nhóm bệnh mới là 30,7% và ở nhóm bệnh nhân có tiền căn điều trị lao là 58,9%(6) Bệnh nhân HIV và bệnh nhân lao kháng thuốc có các yếu tố nguy cơ khá tương đồng như tiền căn nhập viện làm cho bệnh nhân HIV có nguy cơ phơi nhiễm cao với dòng vi khuẩn kháng thuốc, việc suy giảm miễn dịch khiến cho nhiễm lao trở thành bệnh lao dễ dàng hơn ở bệnh nhân HIV, tình trạng kém hấp thu thuốc, điều trị cầm chừng là những yếu tố khiến cho bệnh nhân HIV có nguy cơ kháng thuốc cao hơn các đối tượng khác(6)
Số liệu kháng thuốc trong nghiên cứu của chúng tôi phù hợp với nghiên cứu của tác giả Dubrovina I trên đối tượng bệnh nhân lao/HIV
là 56,4% và nghiên cứu tại Latvia cũng cho tỉ lệ kháng thuốc khá cao 44,6%(2,6) Chúng tôi ghi nhận nhóm bệnh nhân có tiền căn điều trị lao có
Trang 4tỉ lệ kháng thuốc lao cao hơn nhóm bệnh nhân
mới có ý nghĩa thống kê (bảng 1)
Chúng tôi ghi nhận tỉ lệ kháng chung một
thuốc là cao nhất (19%) và kháng cả 5 loại thuốc
là thấp nhất (5%) (bảng 2) Trong nhóm chỉ
kháng với 1 và 2 loại thuốc, nhóm bệnh mới
chiếm ưu thế trong khi ở nhóm kháng từ 3 loại
thuốc trở lên thì nhóm bệnh nhân có tiền căn
điều trị lao lại chiếm ưu thế rõ Điều này cho
thấy nhóm bệnh nhân có tiền căn lao đa số
kháng với nhiều loại thuốc hơn nên việc điều trị
khó hơn và khả năng điều trị thành công thấp
hơn so với nhóm bệnh nhân mới
Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy tỉ lệ
kháng với với từng loại thuốc kháng lao hàng
thứ nhất là cao hơn so với nghiên cứu của tác
giả Punnotok tại Thái Lan trên 236 bệnh nhân
lao/HIV cho thấy tỉ lệ kháng với SM là 9,9%;
INH là 10,9%; R là 9,4%; EMB là 2,1%; hay tác
giả Nunes E A tại Mozambique(3,4) Điều này có
thể là do tình hình lao tại Thái Lan và
Mozambique không nặng nề như tại Việt Nam
Năm 2006, tỉ lệ kháng thuốc lao chung tại Thái
Lan chỉ là 20,7% so với tại Việt Nam cùng thời
điểm là 33,9% Tỉ lệ kháng thuốc trong nghiên
cứu của chúng tôi là cao hơn hẳn so với tỉ lệ
kháng trong dân số chung, không phân biệt có
đồng nhiễm HIV hay không, ghi nhận tại Việt
Nam năm 2006 tuy thứ tự cao thấp không thay
đổi(6)
Đa kháng thuốc được ghi nhận trong nghiên
cứu là 21,2%, trong đó tỉ lệ kháng ở nhóm bệnh
nhân mới là 14% và ở nhóm bệnh nhân có tiền
căn là 40% là cao hơn hẳn so với tỉ lệ đa kháng
thuốc trong dân số chung, không phân biệt có
đồng nhiễm HIV hay không, ghi nhận tại Việt
Nam là 4,6%(6)
Tỉ lệ kháng đơn độc các thuốc kháng lao
hàng thứ nhất trong nghiên cứu của chúng tôi là
19% và tập trung ở nhóm bệnh nhân mới Tỉ lệ
kháng đơn độc Streptomycin và Isoniazid tập
trung cao ở nhóm bệnh nhân mới Tuy nhiên, tỉ
lệ kháng đơn độc Rifampicine và Pyrazinamide
ở nhóm bệnh nhân có tiền căn điều trị lao lại cao hơn so với nhóm bệnh nhân mới
KẾT LUẬN
Qua nghiên cứu 198 bệnh nhân lao phổi AFB(+)/HIV nhập viện BV Phạm Ngọc Thạch từ tháng 01/2009 đến tháng 12/2009, chúng tôi ghi nhận tỉ lệ kháng thuốc chung là 53%, nhóm bệnh nhân mới có tỉ lệ kháng thuốc là 48% và nhóm bệnh nhân có tiền căn điều trị lao có tỉ lệ kháng thuốc lên đến 67% Tỉ lệ kháng 1 và 2 thuốc kháng lao ở nhóm bệnh nhân mới cao hơn
so với nhóm bệnh nhân có tiền căn điều trị lao, trong khi tỉ lệ kháng từ 3 thuốc trở lên và đa kháng thuốc lại tập trung cao ở nhóm bệnh nhân có tiền căn điều trị lao Tỉ lệ kháng thuốc trong nghiên cứu của chúng tôi là cao hơn hẳn
so với tỉ lệ kháng thuốc trong dân số chung tại Việt Nam, gồm bệnh nhân có nhiễm HIV và không nhiễm HIV, nhất là đối với trường hợp
đa kháng thuốc.Vì vậy chúng tôi đề xuất nên thực hiện kháng sinh đồ lao cho tất cả đối tượng bệnh nhân lao phổi AFB(+) đồng nhiễm HIV vì
tỉ lệ kháng thuốc lao ở nhóm đối tượng này là quá cao nhằm có chế độ điều trị và theo dõi thích hợp cho nhóm đối tượng này Ngoài ra, vì
tỉ lệ kháng thuốc quá cao, chúng tôi đề xuất chương trình chống lao quốc gia nên xem xét lại các phát đồ chống lao dành cho bệnh nhân lao/HIV, nhất là phác đồ tái phát
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 Buu TN, Quy HT, Qui NC (2010), “Decrease in risk of tuberculosis infection despite increase in tuberculosis among young adults in urban VietNam”, Int J Tuberc Lung Dis 14(3):
289 – 295
2 Dubrovina I, Miskinis K, Lyepshina S, et al (2008), “Drug-resistant tuberculosis and HIV in Ukraine: a threatening convergence of two epidemics”, The Union 2008, Int J Tuberc Lung Dis 12(7): 756 – 762
3 Nunes EA, De Capitani E M, Coelho E, et al (2005), “Patterns of anti-tuberculosis drug resistance among HIV-infected patients in Maputo, Mozambique, 2002 – 2003”, Int J Tuberc Lung Dis 9(5):
494 – 500
4 Punnotok J, Shaffer N, Naiwatanakul T, et al(2000), “Human immunodeficiency virus – related tuberculosis and primary drug resistance in Bangkok, Thailand”, IUATLD 2000 Int J Tuberc Lung Dis 4(6):537 – 543
5 Thanh DH, Sy DN, Linh ND, et al (2010), “HIV infection among tuberculosis patients in Vietnam: prevalence and impact on
Trang 5tuberculosis notification rates”, Int J Tuberc Lung Dis 14(8): 986 –
993
6 WHO (2008), Anti-tuberculosis drug resistance in the world
Report No.4
7 WHO (2008), Guidelines for the programmatic management of drug-resistant tuberculosis: Emergency update 2008
8 Zhang Y, Yew W W (2009), “Mechanisms of drug resistance in Mycobacterium tuberculosis”, Int J Tuberc Lung Dis 13(11):1320 – 1330