Nghiên cứu được thực hiện với mục tiêu xác định mối liên quan giữa các đặc điểm và yếu tố chuyển viện với tình trạng cấp cứu khi nhập viện và tử vong 24 giờ đầu ở bệnh nhi chuyển viện đến khoa cấp cứu bệnh viện Nhi Đồng 1 từ tháng 06/2012 đến 05/2013. Mời các bạn cùng tham khảo bài viết để nắm rõ nội dung chi tiết.
Trang 1MỐI LIÊN QUAN GIỮA CÁC YẾU TỐ CHUYỂN VIỆN VỚI TÌNH TRẠNG CẤP CỨU KHI NHẬP VIỆN VÀ TỬ VONG
TRONG 24 GIỜ ĐẦU Ở BỆNH NHI CHUYỂN ĐẾN KHOA CẤP CỨU
BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 1 TỪ 06/2012 ĐẾN 05/2013
Trang Giang Sang*, Bùi Quốc Thắng**
TÓM TẮT
Mục tiêu nghiên cứu: Xác định mối liên quan giữa các đặc điểm và yếu tố chuyển viện với tình trạng cấp
cứu khi nhập viện và tử vong 24 giờ đầu ở bệnh nhi chuyển viện đến khoa cấp cứu bệnh viện Nhi Đồng 1 từ tháng 06/2012 đến 05/2013.
Phương pháp: Nghiên cứu đoàn hệ tiền cứu.
Kết quả: Trong khoảng thời gian từ 06/2012 đến 05/2013, chúng tôi khảo sát được 574 trường hợp chuyển
viện đến khoa cấp cứu BV Nhi Đồng 1. Trong nghiên cứu của chúng tôi, khoảng 80% bệnh nhân được chuyển viện là dưới 5 tuổi, trong đó sơ sinh chiếm tỉ lệ cao nhất 30,7%, không có sự khác biệt giới tính ở bệnh nhân chuyển viện. Phần lớn bệnh nhân được chuyển từ các cơ sở y tế phía nam 71,3%, và từ các cơ sở y tế TP.Hồ Chí Minh là 28,7%. Bệnh nhân được chuyển viện với lý do chính là vượt khả năng chuyên môn 76%. Lúc bắt đầu chuyển viện, có 40,4% bệnh nhân được chuyển trong tình trạng không ổn định, và 25,3% trường hợp hỗ trợ hô hấp không phù hợp. Phần lớn bệnh nhân được chuyển bằng xe cấp cứu 95,5%, đa số là có nhân viên y tế theo hộ tống 99,1%, hầu hết là điều dưỡng theo chuyển bệnh 86,2%. Bệnh lý được chuyển nhiều nhất là bệnh chu sinh 27,9%, kế đó là bệnh lý nhiễm trùng 20,2% và bệnh hô hấp là 20%. Trên đường chuyển có 20,4% trường hợp xảy ra biến cố và chỉ có 17,1% trường hợp có xử trí biến cố. Khi đến khoa cấp cứu bệnh viện Nhi Đồng 1, có 44,8% bệnh nhân trong tình trạng không ổn định và 46,7% bệnh nhân cần xử trí cấp cứu ngay. Tử vong trong
24 giờ đầu nhập viện chiếm 9,9% tổng số bệnh nhân nhập viện.
Kết luận: Chuyển bệnh nhi lên tuyến trên để điều trị khi vượt quá khả năng của các cơ sở y tế tuyến
trước là một nhu cầu thiết yếu, chuyển viện đúng và an toàn sẽ góp phần cải thiện tỉ lệ tử vong ở trẻ em. Nhưng tỉ lệ bệnh nhi chết trên đường chuyển, cũng như tỉ lệ trẻ nhập viện trong tình trạng cần phải được cấp cứu và tử vong trong 24 giờ đầu nhập viện vẫn còn cao. Do đó, chúng ta cần xem xét lại vấn đề chuyển viện sao cho an toàn, việc đào tạo đội ngũ chuyển viện có tính chuyên nghiệp, có kỹ năng chuyên môn kịp thời ứng phó những biến cố xảy ra trên đường chuyển, đặc biệt chú trọng đào tạo kỹ năng chuyển viện cho điều dưỡng là điều cần thiết.
Từ khóa: chuyển viện an toàn trẻ em, yếu tố nguy cơ chuyển viện, tử vong trong 24 giờ đầu ở trẻ
chuyển viện.
ABSTRACT
THE RELATIONSHIP BETWEEN THE CHARACTERISTICS AND FACTORS REFERRED TO A HOSPITAL FOR EMERGENCY ADMISSION
AND MORTALITY IN THE FIRST 24 HOURS OF PATIENTS REFERRED
TO EMERGENCY DEPARTMENTS OF CHILDREN 1 HOSPITAL FROM 06/2012 TO 05/2013
Trang Giang Sang, Bui Quoc Thang
* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 18 ‐ Supplement of No 1 ‐ 2014: 448 ‐ 453
* Khoa Cấp cứu bệnh viện Nhi Đồng ** Đại học Y Dược TP.HCM
Tác giả liên lạc: ThS. BS. Trang Giang Sang ĐT: 0982960906 Email: bsgiangsang@yahoo.com.vn
Trang 2Objective: To determine the relationship between the characteristics and factors referred to emergency
admission to hospital and mortality in the first 24 hours of patients to hospital emergency departments Children
1 from 06/2012 to 05 / 2013.
Design: Prospective cohort study.
Results: In the period from 06/2012 to 05/2013, we investigated 574 referral cases. In our study,
approximately 80% of patients referred to hospital is less than 5 years old, including infants accounted for the highest rate of 30.7%, with no gender differences in patient referral. 71.3%, of patients were transferred from the southern medical facility and from Ho Chi Minh City is 28.7%. Primary reason for 76% of referral cases is over expertise. At the start of referral, 40.4% of patients were transferred in unstable condition, and 25.3% was in inappropriate respiratory support. 95.5% of patients were transferred with ambulance, referral with medical staff was 99.1%, mostly 86.2% was referred with nurse. Most of transferred patients get perinatal disease 27.9%, infectious and respiratory diseases are 20.2% and 20%. On the way of referral, there were 20.4% of cases occurred events and only 17.1% were treated. The emergency department 1 Childrenʹs Hospital, with 44.8% of patients in unstable condition and 46.7% of patients required emergency management. Mortality in the first 24 hours of hospitalization accounted for 9.9% of all hospitalized patients.
Conclusions: Referring patients to a higher level for treatment in case of over expertise is necessary. But the
death rate of patients on the move, as well as the rate of hospitalized children in emergency cases and the mortality in the first 24 hours of hospitalization still remain high. Therefore, we need to reconsider referrals safety and staff training to ensure that they are professional and competent to response to events occurring on the move, especially focus on training for referral nurse is required.
Key words: Transport of children, Factors referred, Mortality in the first 24 hours of patients referred
ĐẶT VẤN ĐỀ
Những năm qua tuy tỉ lệ tử vong ở trẻ em
ngày một giảm thấp nhưng tỉ lệ tử vong trong
24 giờ đầu nhập viện vẫn không giảm. Có nhiều
lý do làm tăng tỉ lệ tử vong 24 giờ đầu như do
bệnh nhi đến bệnh viện muộn, khám chữa bệnh
cấp cứu ở cơ sở kém, còn một lý do khác không
kém phần quan trọng trong đó là chuyển viện
không an toàn(5,8).
Mặc dầu vấn đề chuyển viện ở trẻ em đã
được thực hiện bởi nhiều tác giả, hầu hết các tác
giả mô tả tỷ lệ % có được từ những xử lý thống
kê một yếu tố, và nhất là thiết kế nghiên cứu đều
là mô tả trường hợp bệnh. Xuất phát từ thực tế
đó, chúng tôi tiến hành nghiên cứu này để xác
định mối liên quan giữa tình trạng lâm sàng
không ổn định khi chuyển viện và các yếu tố
chuyển viện khác với tình trạng cấp cứu khi
nhập viện và tử vong 24 giờ đầu ở bệnh nhi
được chuyển viện đến khoa cấp cứu bệnh viện
Nhi Đồng 1 để làm cơ sở cho công tác chỉ đạo
tuyến cũng như đưa ra những đề nghị góp phần
đảm bảo an toàn trong quá trình chuyển viện.
Mục tiêu tổng quát
Xác định mối liên quan giữa các đặc điểm
và yếu tố chuyển viện với tình trạng cấp cứu khi nhập viện và tử vong 24 giờ đầu ở bệnh nhi chuyển viện đến khoa cấp cứu bệnh viện Nhi Đồng 1.
Mục tiêu chuyên biệt
Xác định tỉ lệ các đặc điểm dịch tễ học, đặc điểm lâm sàng và các yếu tố liên quan đến quá trình chuyển viện.
Xác định tỉ lệ trẻ nhập viện trong tình trạng cấp cứu và tử vong trong 24 giờ đầu ở trẻ chuyển viện.
Xác định mối tương quan giữa các đặc điểm
và yếu tố chuyển viện với tình trạng cấp cứu khi nhập viện.
Xác định mối tương quan giữa các đặc điểm
và yếu tố chuyển viện với tử vong 24 giờ đầu.
ĐỐI TƯỢNG ‐ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Thiết kế nghiên cứu
Trang 3Đối tượng nghiên cứu
Dân số mục tiêu
Tất cả bệnh nhi dưới 15 tuổi được chuyển từ
các cơ sở y tế đến khoa cấp cứu bệnh viện Nhi
đồng 1.
Dân số chọn mẫu
Tất cả bệnh nhi dưới 15 tuổi được chuyển
viện từ các cơ sở y tế đến khoa cấp cứu BV Nhi
đồng 1 có giấy giới thiệu chuyển viện trong
khoảng thời gian từ tháng 06/2012 đến hết tháng
05/2013.
Cỡ mẫu
Chúng tôi sử dụng phần mềm Epi info 2007
để tính cỡ mẫu, với khoảng tin cậy 95%, độ
mạnh (1‐ ß) 99%, tỷ lệ chuyển viện an toàn:
chuyển viện không an toàn là 2,6:1; tỷ lệ tử vong
trong nhóm chuyển viện an toàn là 0,2%, tỷ lệ tử
vong trong nhóm chuyển viện không an toàn là
11,3%, nguy cơ tương đối (RR) là 57,08.
Tính được cỡ mẫu với số liệu trên là: n= 432
KÉT QUẢ NGHIÊN CỨU
Trong khoảng thời gian từ 06/2012 đến
05/2013, theo phương pháp lấy mẫu hệ thống
với khoảng cách mẫu là 8, chúng tôi đã tiến
hành khảo sát chuyển viện trong 45 ngày và 574
trường hợp chuyển viện đã được khảo sát.
Phân bố tuổi
Bảng 1:
< 1 tuổi 137 23,9
1 – 5 tuổi 142 24,7
> 5 tuổi 119 20,7
Nhận xét: Trẻ sơ sinh được chuyển viện
chiếm tỉ lệ khá cao 30,7% trường hợp.
Giới tính
Bảng 2:
Nam 338 58,9
Nữ 236 41,1
Nhận xét: Không có sự khác biệt về giới ở
bệnh nhi chuyển viện.
Địa phương chuyển viện
Bảng 3:
Tỉnh 409 71,3
Nhận xét: Phần lớn bệnh nhân được chuyển
từ các cơ sở y tế của các tỉnh thành phía Nam 71,3%.
Các loại phương tiện dùng để chuyển viện
Bảng 4:
Nhận xét: Hầu hết bệnh nhân được chuyển
viện bằng xe cấp cứu của bệnh viện. Có một tỉ lệ nhỏ bệnh nhân được chuyển bằng máy bay từ các tỉnh xa xôi như Phú Quốc, Đà Nẵng.
Nhân viên hộ tống chuyển viện
Bảng 5:
Nhận xét: Phần lớn các trường hợp chuyển
viện đều có nhân viên hộ tống (99,1%).
Thành phần nhân viên hộ tống chuyển viện
Bảng 6:
Bác sĩ 34 6 Điều dưỡng 495 86,2
Tổng cộng 574 100
Nhận xét: Thành phần hộ tống chuyển
viện chủ yếu là điều dưỡng (86,2%).
Trang 4Theo dõi bệnh nhân trong quá trình
chuyển viện
Bảng 7:
Có 344 59,9
Không 230 40,1
Nhận xét: Gần ½ bệnh nhân chuyển viện
không được theo dõi trong quá trình chuyển
viện.
Biến cố xảy ra trong quá trình chuyển viện
Bảng 8:
Có 117 20,4
Không 457 79,6
Nhận xét: trong quá trình chuyển viện có
20,4% trường hợp có xảy ra biến cố.
Phân bố các loại biến cố
Bảng 9:
Nhận xét: Biến cố thường gặp khi chuyển
viện là sốc 12,4%, kế đó là tím tái (11,8%), đặc
biệt có 5,4% trường hợp chết trên đường
chuyển viện.
Xử trí biến cố
Khi có xảy ra biến cố chỉ có 17,1% trường
hợp được xử trí.
Bảng 10:
Có 20 17,1
Không 97 82,9
Bệnh nhân được cấp cứu ngay khi nhập viện
Bảng 11:
Có 268 46,7 Không 306 53,3
Tình trạng cấp cứu
Bảng 12:
Nhận xét: Bệnh nhân được chuyển viện
trong tình trạng không ổn dịnh cần xử trí cấp cứu ngay khi nhập viên còn khá cao (46,7%).
Trong đó bệnh nhi bị suy hô hấp chiếm đa số (41,8%). Trong đó có một tỉ lệ không nhỏ 5,4%
bệnh nhi chết trước nhập viện.
Tử vong trong 24 giờ đầu nhập viện
Bảng 13:
Tử vong trong 24 giờ đầu nhập viện Số ca Tỉ lệ (%)
Nhận xét: tỉ lệ bệnh nhi tử vong trong 24 giờ
đầu từ khi nhập viện là 9,9%.
Phân bố tử vong theo chẩn đoán ra viện
Bảng 14:
Nhận xét: bệnh chuyển viện có tỉ lệ tử vong
cao nhất đó là bệnh lý sơ sinh (45,6%).
Trang 5Mối tương quan giữa các yếu tố chuyển
viện với tình trạng cấp cứu khi nhập viện
khi phân tích đa biến
Suy hô hấp khi chuyển viện là có mối liên
quan mạnh nhất với tình trạng xử trí cấp cứu
khi nhập viện, kế đó là có thực hiện thủ thuật trước khi chuyển, tình trạng bệnh nhân không
ổn định khi chuyển viện, hỗ trợ hô hấp không phù hợp, có xảy ra biến cố khi chuyển viện, và cuối cùng là tuổi ≤ 1 tuổi.
Bảng 15
Mối tương quan giữa các yếu tố chuyển viện
với tử vong 24 giờ khi phân tích đa biến
Bảng 16:
Suy hô hấp nặng có
đặt NKQ CV 30,121 (4,020-225,7) 0,001
Hỗ trợ hô hấp không
phù hợp 39,421 (10,442-148,816) < 0,0001
Có xảy ra biến cố lúc
CV
11,935 (3,291-43,278) < 0, 0001
Nhận xét: hỗ trợ hô hấp không phù hợp, và
có xảy ra biến cố trên đường chuyển viện là 2
yếu tố liên quan mạnh nhất với tử vong 24 giờ,
cuối cùng là bệnh nhân bị suy hô hấp nặng có
đặt nội khí quản khi chuyển viện.
BÀN LUẬN
Trong khoảng thời gian 1 năm, chúng tôi
khảo sát được 574 trường hợp chuyển viện từ
các cơ sở y tế đến khoa cấp cứu bệnh viện Nhi
Đồng 1, chúng tôi nhận thấy lứa tuổi thường
được chuyển viện là < 1 tuổi (54,6%), điều này
phù hợp với mô hình bệnh tật ở trẻ em, đa số
các bệnh tật và tử vong xảy ra ở năm đầu tiên
của trẻ(6).
Đa số bệnh nhân được chuyển từ các tỉnh
(71,3%), phần lớn từ bệnh viện đa khoa tỉnh
(54,1%), cho thấy hơn một nửa tổng số bệnh
nhân chuyển viện là nặng, quá khả năng điều trị
của bệnh viện tuyến tỉnh. Phần lớn bệnh nhi
được chuyển viện bằng xe cấp cứu (95,5%), và
có nhân viên y tế theo hộ tống (99,1%), đa phần
là điều dưỡng (86,2%), tuy nhiên chỉ có 59,9%
trường hợp nhân viên chuyển viện có theo dõi bệnh nhi trong quá trình chuyển viện. Điều đáng quan tâm là biến cố xảy ra trong quá trình chuyển viện là rất cao (20,4%), qua khảo sát chúng tôi thấy, không xử trí biến cố do không phát hiện biến cố là rất cao 82,9%, ngoài ra còn một tỉ lệ không nhỏ là 6,4% phát hiện ra biến cố nhưng nằm ngoài khả năng xử trí của nhân viên chuyển viện. Xem lại thành phần nhân viên chuyển viện, chúng tôi nhận thấy phần lớn chỉ
có 1 điều dưỡng hoặc 1 nữ hộ sinh theo chuyển viện. Tuy nhiên trong điều kiện bị hạn chế về nhân lực như hiện nay, thành phần chuyển viện không thể nào khác hơn được. Vì vậy, việc huấn luyện kỹ năng xử trí cấp cứu chuyển viện cho đội ngũ y tế là một nhu cầu thiết yếu, đặc biệt là đào tạo chuyển viện cho điều dưỡng.
Tử vong 24 giờ đầu nhập viện còn khá cao 9,9% tổng số bệnh nhi chuyển viện, trong đó bệnh lý sơ sinh tử vong nhiều nhất 45,6%. Do
đó, chúng ta cần tăng cường năng lực cho các đơn nguyên sơ sinh. Cần chú trọng hơn trong hoạt động huấn luyện, chuyển giao kỹ thuật về
sơ sinh cho các tuyến.
Qua phân tích đa biến chúng tôi thấy, bệnh nhân trong quá trình chuyển viện có xảy ra biến
cố, hoặc được hỗ trợ hô hấp không phù hợp trong quá trình chuyển, đặc biệt là những bệnh nhân bị suy hô hấp nặng cần đặt nội khí quản có mối liên quan mật thiết đến tử vong 24 giờ đầu.
Do đó, để giảm thiểu tử vong trong 24 giờ đầu, thực hiện chuyển viện an toàn là một trong
Trang 6Điều này chứng minh cho các báo cáo đã được
công bố(5,9,10).
TÀI LIỆU THAM KHẢO
Advanced peadiatric life support, The practice approach,
third edition, BMJ publish group, London, pp.255‐259.
transport”, BMJ Publishing Group.
transfer of the critically ill”, Arch Dis Child, 71(1), pp.8‐11.
transport”, Textbook pediatric emergency procedures,
Edited by Fred M. Henretig, William & Wilkins, Baltimor,
pp.1401‐1406.
em Việt Nam năm 2001”, Giáo trình bài giảng nhi khoa
sau đại học
interhospital transport: physiologi deterioration associated
with pretransport severity of illness”, Pediatrics, 84(1), pp.
43‐8.
pediatric life support, second edition, Mosby – year book,
Baltimore, pp. 539‐554
và mô hình bệnh tật trẻ em Việt Nam, đề xuất các biện pháp khắc phục”,Nhi khoa, Hội Nhi Khoa Việt Nam, Nhà xuất bản
y học, Hà Nội, 10 (số đặc biệt), tr.1‐19
khoa chương trình đại học, Nhà xuất bản y học, TP.HCM, tập
1, tr. 409 – 419
1991 – 2000 và định hướng chiến lược chăm sóc sức khoẻ trẻ
em giai đoạn 2001‐ 2010”, Hội nghị nhi khoa toàn quốc lần thứ XVII, 6‐11‐2000, Hà Nội
cứu nhi khoa, Tài liệu lưu hành nội bộ, Bệnh viện Nhi Đồng
2, tr. 43‐44.
cứu nhi tại các tuyến trong thành phố”, Nhi khoa, Hội nhi khoa Việt Nam, Nhà xuất bản y học, Hà Nội, 10 (số đặc biệt), tr. 30‐35.
Ngày nhận bài báo: 01/11/2013 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 05/11/2013 Ngày bài báo được đăng: 05/01/2014