Mục tiêu nghiên cứu nhằm đánh giá hiệu quả của phương pháp giảm đau đa mô thức so với phương pháp giảm đau thường quy trong phẫu thuật thay khớp háng bán phần (tại Bệnh viện Nhân dân Gia định). Mời các bạn cùng tham khảo bài viết.
Trang 1HIỆU QUẢ KIỂM SOÁT ĐAU BẰNG GIẢM ĐAU ĐA MÔ THỨC
TRONG THAY KHỚP HÁNG BÁN PHẦN
Lâm Đạo Giang*, Đinh Hữu Hào*, Đỗ Phước Hùng**
TÓM TẮT
Đặt vấn đề: Đau sau phẫu thuật thay khớp háng ảnh hưởng tiêu cực đến vận động và tâm lý của bệnh
nhân Xử trí đau không hợp lý có thể gây ra một số biến chứng làm giảm chất lượng cuộc sống, tăng ngày nằm viện và tăng phí chăm sóc Giảm đau thường quy không đáp ứng được yêu cầu giảm đau của người bệnh Giảm đau đa mô thức đang là xu thế hiện nay
Mục tiêu nghiên cứu: Là đánh giá hiệu quả của phương pháp giảm đau đa mô thức so với phương pháp
giảm đau thường quy trong phẫu thuật thay khớp háng bán phần (tại Bệnh viện Nhân Dân Gia Định)
Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Tất cả các trường hợp có chỉ định phẫu thuật thay khớp háng bán
phần không xi măng tại Bệnh viện Nhân Dân Gia Định từ 10/2012 đến 01/2014 Bệnh nhân thỏa tiêu chuẩn loại trừ được chia ngẫu nhiên làm 2 nhóm: nhóm A áp dụng giảm đau đa mô thức, nhóm B áp dụng giảm đau theo cách thường quy Đánh giá cường độ đau theo thang điểm VAS (Visual Analogue Scale), mức độ đau nhiều nhất
và ít nhất theo thang điểm BPI (Brief Pain Inventory) vào ngày 1, 2, 3, 4, ngày 7 sau phẫu thuật Đánh giá biên
độ vận động khớp và thời điểm hợp tác tập vật lý trị liệu Ghi nhận các biến chứng liên quan đau, tác dụng phụ của thuốc giảm đau, các biến chứng do thủ thuật
Kết quả: Không có sự khác biệt giữa hai nhóm về tuổi và giới tính, thời gian mổ Mặc dù điểm đau VAS ở
hai nhóm tương tự nhau vào ngày thứ 7 sau phẫu thuật, nhưng có sự khác biệt đáng kể vào 4 ngày đầu sau phẫu
thuật Nhóm A có điểm đau ở mức độ nhẹ chiếm đa số, ít sử dụng giảm đau khẩn cấp, phục hồi biên độ khớp sớm,
hợp tác sớm với vật lý trị liệu, bệnh nhân rất hài lòng và xuất viện sớm Trong khi ở nhóm B có điểm đau ở mức
độ trung bình và nặng chiếm đa số trong các ngày đầu sau phẫu thuật, sử dụng nhiều giảm đau khẩn cấp, phục hồi biên độ khớp chậm, hợp tác muộn với vật lý trị liệu, bệnh nhân ít hài lòng và xuất viện muộn Ngoài ra các biến chứng nguy hiểm liên quan đau như ức chế hô hấp, viêm phổi, huyết khối tĩnh mạch chỉ xảy ra ở nhóm B mà không xảy ra ở nhóm A Nhóm A xảy ra các tác dụng phụ nhẹ và không đáng kể
Kết luận: Giảm đau đa mô thức cho hiệu quả vượt trội hơn giảm đau thường quy Giảm đau đa mô thức là
phương pháp giảm đau an toàn
Từ khóa: Giảm đau đa mô thức
ABSTRACT
EFFECTIVENESS OF MULTIMODAL PAIN MANAGEMENT
AFTER HIP BIPOLAR HEMIARTHROPLASTY
Lam Dao Giang, Dinh Huu Hao, Do Phuoc Hung,
* Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 19 - Supplement of No 1 - 2015: 52 - 59
Background: Painafterhip replacement badlyaffects patient’s motionand mental function Impropermanagement of pain can causeanumber of complications, reducequality of life, increase costs and duration of stay Regular analgesics can not satisfy the patient’s requirement Multimodal analgesicis is the trend
* Bệnh viện Nhân dân Gia Định
** Bộ môn Chấn thương chỉnh hình & Phục hồi chức năng ĐHYD TP.HCM
Tác giả liên lạc:BS Lâm Đạo Giang ĐT: 0913152716 Email:bsgiang77@gmail.com
Trang 2today
Objectives: To evaluate the effectiveness of multimodal method versus conventional treatment for pain relief
of patients in bipolar hip replacement (at Nhan Dan Gia Dinh Hospital)
Materials and method: From 10/2012 to 01/2014 all cases indicated noncemented bipolar hip replacement
were involved at Nhan Dan Gia Dinh Hospital Patients met selective criteria were randomized into 2 groups: group A was applied multimodal analgesic, group B applied conventional analgesic The level and intensity of pain were assessed according to VAS (Visual Analogue Scale) and BPI scale (Brief Pain Inventory) on the 1 st , 2 nd ,
3 rd , 4 th , 7 th day of postoperation ROM, the time to start collaborating physiotherapy, the complications associated with pain, side effects of pain medications, and complications from the analgesic procedures were also recorded
Results: There was no difference between the two groups relating age, gender, and operative time Although
VAS scores were similar in both group sat the 7 th day postoperation, but there was significant difference in the first 4day postoperation Group A had majority of mild pain, lessuse of urgentpainkillers, earlier restore of ROM and cooperation with physiotherapy Patients were very satisfied and discharged sooner Group B had majority of moderate and severe pain in the first day postoperation, more use of urgent pain reliefs, delayed restore of ROM and cooperation with physiotherapy Patients were less satisfied and discharged laterly In addition, serious complications associated with pain such as respiratory depression, pneumonia, venous thrombosis only occurredingroup B
Conclusions: Multimodal analgesiahas superior effectiveness over conventional analgesia in aspects of pain
relief and consequence of pain Multimodal analgesia is a relative safe method
Key word: Multimodal analgesia
ĐẶT VẤN ĐỀ
Từ hơn 40 năm qua, đau sau phẫu thuật còn
là mối quan tâm của nhiều phẫu thuật viên và
kiểm soát đau sau phẫu thuật vẫn là một thách
thức Một nghiên cứu của Warfield và Kahn 1995
cho thấy có đến 80% bệnh nhân bị đau từ trung
bình đến nặng sau phẫu thuật(18) Đau quá mức
được xem là thất bại sớm của thay khớp nếu như
không kiểm soát được nó, bởi nó có những ảnh
hưởng tiêu cực đến vận động của bệnh nhân và
sự hợp tác của bệnh nhân với vật lý trị liệu(14) Xử
trí đau không hợp lý có thể gây ra những nguy
cơ thuyên tắc tĩnh mạch, thiếu máu cơ tim, nhồi
máu cơ tim, viêm phổi, mất ngủ, rối loạn nhận
thức, chậm lành vết thương và như thế làm giảm
chất lượng cuộc sống và làm tăng ngày nằm
viện, tăng phí chăm sóc (14,17,4,7,8) Nếu đau nhiều
trong suốt giai đoạn sau phẫu thuật có thể dẫn
đến hội chứng đau mạn tính(1,3,14) Những tiến bộ
đáng kể hiểu biết sinh lý đau cho thấy cảm nhận
đau là quá trình phức tạp bao gồm nhiều giai
đoạn và nhiều yếu tố ảnh hưởng trên những giai đoạn đó Đó là nền tảng cho việc ra đời của phương pháp giảm đau đa mô thức
ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Nghiên cứu can thiệp phân bổ ngẫu nhiên có nhóm chứng tất cả các trường hợp có chỉ định phẫu thuật thay khớp háng bán phần không xi măng tại Bệnh viện Nhân Dân Gia Định từ 10/2012 đến 01/2014 Bệnh nhân được chia làm hai nhóm ngẫu nhiên: nhóm A áp dụng phương pháp giảm đau đa mô thức, nhóm B áp dụng phương pháp giảm đau thường quy tại khoa Các bệnh nhân sau khi được thay khớp háng sẽ được đánh giá:
- Các biến số liên quan đau: cường độ đau theo thang điểm đau VAS (Visual Analog scale), mức độ đau nhiều nhất, đau ít nhất theo BPI (Brief pain Inventory)
- Các biến số liên quan hệ quả của đau: biên
độ vận động chủ động khớp háng, thời điểm hợp tác tập vật lý trị liệu, sự hài lòng của bệnh
Trang 3nhân sau mổ, dùng thuốc giảm đau khẩn cấp
Các biến chứng sau phẫu thuật liên quan đau
- Các biến số liên quan đến tác dụng phụ và
tai biến của thuốc hoặc tai biến của thủ thuật
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Đặc tính mẫu nghiên cứu
Bảng1: Đặc tính mẫu nghiên cứu (n=112)
Đặc tính mẫu Nhóm A (n=56)
Nhóm B (n=56) Giá trị
p Tần số% Tần số%
Tuổi (trung bình ±
ĐLC) 67,66 ± 6,92 68,17 ± 5,81 0,0593
Giới
0,534
Lượng máu mất
Trung vị; 25% - 75% 150 (150 – 200) 120 (150 – 200)
Thời gian mổ 62,68 ± 6,10 63,57 ± 6,59 0,4584
Số ngày nằm viện
Trung bình ± ĐLC 11,55 ±5,01 16,14 ± 4,49
Trung vị; 25% - 75% 11 (10 – 11) 16 (14 – 17) 0,000
Nhận xét: Độ tuổi, giới tính trung bình,
lượng máu mất, thời gian mổ tương đồng ở cả
hai nhóm nghiên cứu Số ngày nằm viện ở nhóm
B cao hơn nhóm A ở mức có ý nghĩa thống kê
Đau và những hệ quả của đau
Cường độ đau theo thang điểm VAS
Bảng 2: Cường độ đau theo thang điểm đau VAS sau phẫu thuật
Thời gian nghiên cứu
Nhóm A Nhóm B Trung bình
(Độ lệch chuẩn)
Trung vị (p25 – p75)
Trung bình (Độ lệch chuẩn)
Trung vị (p25 – p75)
Giá trị p
VAS chung
Ngày 1(n=56) 2,54 (1,16) 2 (2 – 3) 6,69 (1,15) 7 (6 – 8)
<0,0
01 Ngày
2(n=56) 2,29 (1,06) 2 (2 – 3) 5,88 (0,94) 6 (5 – 7)
<0,0
01 Ngày
3(n=56) 2,54 (0,95) 2 (2 – 3) 5,23 (0,91) 5 (5 – 6)
<0,0
01 Ngày
4(n=56) 3,18 (0,79) 3 (3 – 4) 3,95 (0,59) 4 (4 – 4)
<0,0
01 Ngày
7(n=56) 2,69 (0,66) 3 (2 - 3) 2,98 (0,59) 3 (3 – 3)
0,05
12 P=0,0151 P < 0,0010
Nhận xét: NhómA có cường độ đau thấp
hơn so với nhóm B trong 4 ngày đầu sau phẫu thuật Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê (p<0,001)
Mức độ đau nhiều nhất và ít nhất trong 24 giờ theo BPI
Bảng 3: Tần suất đau nhiều nhất và ít nhất theo thang điểm BPI
Đau nhiều nhất Không đau Tần số (%) Nhẹ Tần số (%) Trung bình Tần số (%) Nặng Tần số (%)
Bảng 4: Tần suất đau ít nhất theo thang điểm BPI
Đau ít nhất Không đau Tần số (%) Nhẹ Tần số (%) Trung bình Tần số (%) Nặng Tần số (%)
mức độ đau nhẹ chiếm đa số vào 3 ngày đầu sau
phẫu thuật, còn lúc đau ít nhất thì mức độ đau
nhẹ chiếm phần lớn ở các ngày sau phẫu thuật
Ở nhóm B, lúc đau nhiều nhất thì mức độ đau
nặng chiếm đa số vào ngày đầu sau phẫu thuật
và mức độ đau trung bình chiếm phần lớn ở các ngày còn lại Lúc đau ít nhất thì mức độ đau nhiều nhất chiếm đa số vào 2 ngày đầu sau phẫu
Trang 4thuật, các ngày còn lại thì mức độ đau nhẹ chiếm
đa số
Tần suất sử dụng giảm đau khẩn cấp
Nhóm B cần giảm đau khẩn cấp nhiều vào
ngày đầu sau phẫu thuật và giảm dần vào ngày
2, 3 sau phẫu thuật Nhóm A ít dùng giảm đau
khẩn cấp vào ngày 1 và không dùng vào ngày 2,
3 sau phẫu thuật
Bảng 5: Tần suất sử dụng giảm đau khẩn cấp
Nhóm nghiên cứu Nhóm A
(n=56)
Nhóm B (n=56)
Tramadol 0,1 g/100ml Tần suất (%) Tần suất (%) Giá trị P
Ngày 1 2 (3,57 ) 46 (82,14 ) <0,001
Ngày 2 0 (0,00) 25 (44,64) <0,001
Sự phục hồi biên độ gấp háng
Bảng 6: Biên độ gấp háng theo thời gian sau phẫu
thuật
Thời gian
nghiên
cứu
Nhóm A Nhóm B
Trung bình
(Độ lệch
chuẩn)
Trung
vị (p25 – p75)
Trung bình (Độ lệch chuẩn)
Trung
vị (p25 – p75)
Giá trị
p
Gấp Ngày 1
(n=56)
60,21
(10,87)
63 (60 – 66) 28 (8,94)
28 (20 – 32)
<0,00
1 Ngày 2
(n=56) 70,75 (8,06)
72 (68 – 76)
41,32 (10,06)
40 (36 – 47)
<0,00
1 Ngày 3
(n=56) 79,04 (6,14)
78 (76 – 82) 53,96 (11,1)
56 (44 – 62)
<0,00
1 Ngày 4
(n=56) 86,57 (5,14)
86 (84 – 90)
65,79 (10,47)
68 (56 – 76)
<0,00
1 Ngày 7
(n=56) 96 (5,96)
96 (94 - 98)
74,75 (12,02)
76 (65 – 84)
<0,00
1
Nhận xét: Biên độ vận động khớp của bệnh
nhân ở nhóm A phục hồi khá tốt vào ngày đầu
tiên sau mổ với biên độ gấp > 60 độ và cải thiện
tăng dần vào các ngày hậu phẫu tiếp theo Trong
khi biên độ gấp của nhóm B còn hạn chế vào
ngày đầu sau phẫu thuật, nhưng cũng cải thiện
dần đến ngày 7 sau phẫu thuật So với nhóm A
thì biên độ gấp của nhóm B thấp hơn với mức có
ý nghĩa thống kê (p < 0,001)
Thời điểm bệnh nhân hợp tác tập vật lý trị liệu
sau mổ
Bảng 7: Thời điểm hợp tác tập vật lý trị liệu sau mổ
Thời điểm tập vật lý trị
liệu Nhóm A Nhóm B Giá trị p
Thời điểm tập vật lý trị
liệu Nhóm A Nhóm B Giá trị p
Trung bình ± ĐLC 1,54 ± 0,76 3,39 ± 0,68
<0,001 Trung vị (25% - 75%) 1 (1 – 2) 3 (3 – 4)
Nhận xét: Bệnh nhân ở nhóm A hợp tác tập
vật lý trị liệu vào ngày đầu sau mổ, trong khi nhóm B thì hợp tác với vật lý trị liệu vào ngày 3 sau mổ
Sự hài lòng của bệnh nhân sau phẫu thuật
Bảng 8: Bảng điểm về sự hài lòng của bệnh nhân sau
phẫu thuật
Điểm hài lòng
Nhóm A Trung bình ± DLC
Nhóm B Trung bình ± DLC
Giá trị P
Ngày 1 8,23 ± 0,94 5,31± 0,65 <0,001
Ngày 2 8,72± 1,10 5,41 ± 0,66 <0,001
Ngày 3 8,64 ± 1,23 5,47 ± 0,79 <0,001
Ngày 4 7,96 ± 1,12 6,13± 0,58 <0,001
Ngày 7 8,92 ± 1,24 6,24 ± 0,46 <0,001
Nhận xét: Bệnh nhân ở nhóm A rất hài lòng
vào ngày đầu sau phẫu thuật và kéo dài đến ngày thứ 7 sau phẫu thuật Trong khi ở nhóm B, bệnh nhân ít hài lòng vào 3 ngày đầu và hài lòng
vào ngày thứ 4, 7 sau phẫu thuật
Các biến chứng liên quan đau sau phẫu thuật
phổi(3,57%) huyết khối tĩnh mạch (5,36%) chỉ xảy
ra ở nhóm B mà không xảy ra ở nhóm A Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p<0,05) Bí tiểu xảy
ra ở nhóm B (7,14%) cao hơn nhóm A (3,57%), tuy nhiên sự khác biệt không có nghĩa thống kê (P>0,05)
Biến chứng và tác dụng phụ của thuốc, tai biến liên quan thủ thuật
Biến chứng và tác dụng phụ thuốc
Viêm dạ dày cũng có xảy ra ở nhóm B (5,36%) và không có ở nhóm A Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (P<0,05) Buôn nôn và nôn xảy ra
ở nhóm B (32,14%) nhiều hơn ở nhóm A (5,36%)
Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,001) Chóng mặt xảy ra ở cả hai nhóm, ở nhóm A (12,5%) thấp hơn nhóm B (16,07%) Tuy nhiên sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê (P>0,05) Tê chân (10,71%), ngủ gà ngủ gật (10,71%) chỉ xảy ra
Trang 5ở nhóm A, không có ở nhóm B Sự khác biệt có ý
nghĩa thống kê (p=0,012) Ngoài ra, các biến
chứng khác như xuất huyết tiêu hóa, dị ứng
thuốc, tụt huyết áp, chúng tôi ghi nhận không
thấy xảy ra ở cả hai nhóm nghiên cứu
Các tai biến liên quan thủ thuật
Các tai biến do thủ thuật như đau đầu, tê
toàn bộ tủy sống, hội chứng chùm đuôi ngựa,
viêm màng não do nhiễm trùng, tụ máu chèn ép
thần kinh không xảy ra ở cả hai nhóm Đau lưng
xảy ra ở nhóm A (5,36%) không xảy ra ở nhóm B
Nhưng sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê
(p>0,05)
BÀN LUẬN
Hiệu quả vượt trội của phương pháp giảm đau
đa mô thức so với phương pháp giảm đau
thường quy
Thứ nhất, là đạt được hiệu quả giảm đau tốt
Xóa đi nỗi ám ảnh của đau, giúp bệnh nhân
hài lòng hơn vào những ngày đầu sau phẫu
thuật và cải thiện chất lượng cuộc sống vào
những ngày tiếp theo sau đó Kết quả ở bảng 2
thể hiện trong 4 ngày đầu sau phẫu thuật điểm
đau VAS ở nhóm B lần lượt là 7; 6; 5; 4 Trong
khi điểm đau VAS trong 4 ngày đầu sau phẫu
thuật ở nhóm A lần lượt là 2; 2; 2; 3 Kết quả này
cho thấy có sự khác biệt đáng kể về điểm đau
giữa hai nhóm giảm đau Sự khác biệt này thể
hiện ở chỗ cường độ đau của người bệnh ở
nhóm B còn cao và chiếm đa số ở mức độ trung
bình và nặng trong 4 ngày đầu sau phẫu thuật,
nhưng với nhóm A cường độ đau giảm xuống
thấp đáng kể và mức độ đau nhẹ chiếm đa số
trong 4 ngày đầu sau phẫu thuật Khảo sát thêm
lúc người bệnh đau nhiều nhất và lúc đau ít nhất
trong 24 giờ của 3 ngày đầu sau phẫu thuật Kết
quả ở bảng 3 cho thấy, người bệnh ở nhóm B lúc
nào cũng đau ở mức độ trung bình và có lúc đau
ở mức độ nặng, trong khi người bệnh ở nhóm A
lúc nào cũng đau ở mức độ nhẹ và có lúc không
đau
Khi tham khảo các nghiên cứu về phương
pháp giảm đau đa mô thức trong phẫu thuật
thay khớp háng trên thế giới, chúng tôi thấy rằng nhận định về hiệu quả giảm đau của phương pháp giảm đau đa mô thức so với phương pháp giảm đau thường quy của chúng tôi cũng tương đồng với một số nghiên cứu của các tác giả nước ngoài(6,12,13)
Nghiên cứu của Hebl JR và cộng sự (2005)(6) cũng cho thấy hiệu quả giảm đau đáng kể của phương pháp giảm đau đa mô thức so với phương pháp giảm đau thường quy trong phẫu thuật thay khớp háng Tác giả so sánh với nhóm chứng đã sử dụng phương pháp giảm đau thường quy trước đó, kết quả cho thấy giảm được trung bình của điểm đau tối đa VAS từ 7 điểm ở nhóm chứng xuống còn 2 điểm ở nhóm giảm đau đa mô thức vào ngày đầu sau phẫu thuật, các ngày hậu phẫu tiếp theo cũng cho thấy điểm đau tối đa VAS giảm đáng kể của nhóm sử dụng phương pháp giảm đau đa mô thức so với nhóm chứng với mức có ý nghĩa thống kê (p<0,001) Nghiên cứu can thiệp phân bổ ngẫu nhiên có nhóm chứng của Parvataneni HK và cộng sự (2007)(13) cho thấy, điểm đau VAS trung bình trong 3 ngày đầu sau phẫu thuật ở nhóm sử dụng phương pháp giảm đau thường quy (giảm đau Morphine do bệnh nhân tự điều chỉnh) lần lượt là 5,6; 4,1; và 4,5 giảm xuống còn 3,8; 2,8 và 2,6 ở nhóm sử dụng phương pháp giảm đau đa
mô thức và sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê (p < 0,05) Nghiên cứu can thiệp ngẫu nhiên có nhóm chứng của Lee KJ và cộng sự (2009)(11) Kết quả trong nghiên cứu này cho thấy hiệu quả giảm đau rất đáng kể của phương pháp giảm đau đa mô thức, như điểm đau VAS trung bình vào 3 ngày đầu sau phẫu thuật lần lượt là 7,6; 4,9;
và 3,6 ở nhóm sử dụng phương pháp giảm đau thường quy giảm xuống còn 3,0; 2,0 và 2,1 ở nhóm sử dụng phương pháp giảm đau đa mô thức
Đau nhiều sau phẫu thuật khiến cho bệnh nhân không hài lòng trong suốt quá trình nằm viện, điều này được xem như là nỗi ám ảnh hay tổn thương mặt tâm lý của bệnh nhân Kết quả ở bảng 7 cho thấy bệnh nhân ở nhóm giảm đau đa
Trang 6mô thức rất hài lòng vào ngày đầu sau phẫu
thuật, với điểm 8,23 ± 0,94 (theo thang điểm 10)
và kéo dài đến ngày 7 sau phẫu thuật với điểm
hài lòng là 8,92 ± 1,24 (theo thang điểm 10)
Trong khi bệnh nhân ở nhóm sử dụng giảm đau
thường quy ít hài lòng trong 3 ngày đầu sau
phẫu thuật, với điểm hài lòng lần lượt là 5,31 ±
0,65; 5,4 1 ± 0,66; 5,47 ± 0,79 và hài lòng vào ngày
7 sau phẫu thuật với điểm là 6,24 ± 0,46 Tham
khảo nghiên cứu các tác giả nước ngoài, cũng
cho thấy bệnh nhân rất hài lòng sau phẫu thuật
nếu được giảm đau tốt Nghiên cứu của
Parvataneni HK và cộng sự (2007) ghi nhận,
điểm hài lòng lúc xuất viện lên đến 9,2 điểm ở
nhóm giảm đau đa mô thức, trong khi chỉ có 6,7
ở nhóm chứng(13) Nếu giảm đau không tốt thì
mức độ hài lòng thấp Nghiên cứu khác của Post
ZD ghi nhân nếu chỉ sử dụng kết hợp các thuốc
giảm đau hoặc dùng giảm đau PCA cho thấy
điểm số hài lòng chỉ ở mức 5,0 vào ngày 1 và 5,5
vào ngày 2 sau phẫu thuật(16)
Thứ hai, là giảm sử dụng thuốc giảm đau khẩn
cấp
Giảm đau tốt làm giảm nhu cầu sử dụng
giảm đau khẩn cấp Kết quả ở bảng 4 cho thấy:
tần suất sử dụng giảm đau khẩn cấp ở nhóm A
là 3,57% vào ngày 1, không có ca nào vào ngày 2
và 3 sau phẫu thuật Trong khi ở nhóm B là
82,14% vào ngày 1, 44,64% vào ngày 2 và 16,07%
vào ngày 3 sau phẫu thuật Sự khác biệt có ý
nghĩa thống kê (p<0,001) Như vậy, phương
pháp giảm đau đa mô thức làm giảm tần suất sử
dụng giảm đau khẩn cấp ở nhóm sử dụng giảm
đau thường quy, từ 82,14% xuống còn 3,57% vào
ngày đầu sau phẫu thuật, từ 44,64% và 16,07 %
xuống còn 0% vào ngày 2 và 3 sau phẫu thuật
Trong nghiên cứu của các tác giả khác, vì giảm
đau thường quy là Morphine đường tĩnh mạch
do bệnh nhân tự điều chỉnh nên không có ghi
nhận sử dụng giảm đau khẩn cấp, mà chỉ ghi
nhận là có tăng liều sử dụng Morhine ở nhóm
giảm đau thường quy(2,9)
Thứ ba, là đạt được sự phục hồi vận động sớm
Giảm đau tốt không chỉ giảm đi nỗi ám ảnh
về đau, bệnh nhân thấy hài lòng hơn với phẫu thuật, mà còn tăng vận động và hợp tác tập vật
lý trị liệu sớm dẫn đến phục hồi vận động sớm sau phẫu thuật
Kết quả ở bảng 5 cho thấy biên độ vận động gấp háng vào 4 ngày đầu sau phẫu thuật ở nhóm
sử dụng phương pháp giảm đau đa mô thức là
63 độ vào ngày 1, 72 độ vào ngày 2, 78 độ vào ngày 3 và 86 độ vào ngày 4 sau phẫu thuật, trong khi biên độ này ở nhóm sử dụng phương pháp giảm đau thường quy là 28 độ vào ngày 1, 40 độ vài ngày 2, 56 độ vào ngày 3 và 68 độ vào ngày 4 sau phẫu thuật, sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê (p < 0,001)
Trong các nghiên cứu của các tác giả trên thế giới về phương pháp giảm đau đa mô thức trong phẫu thuật thay khớp háng, chúng tôi không thấy ghi nhận về biên độ gấp háng sau phẫu thuật Tuy nhiên một số nghiên cứu cũng có ghi nhận về ảnh hưởng của đau đến vận động Nghiên cứu của Peters và cộng sự (2006); Hebl
JR và cộng sự (2005) cho thấy bệnh nhân bắt đầu
đi lại hay thực hiện tập đứng vào ngày 1 nếu có kiểm soát đau tốt(6,15) Nghiên cứu của Hebl JR cho thấy, có 83% người bệnh ở nhóm sử dụng phương pháp giảm đau đa mô thức có thể ngồi trên ghế vào tối ngày phẫu thuật, trong khi tỉ lệ này ở nhóm sử dụng phương pháp giảm đau thường quy chỉ có 3%; 87% bệnh nhân đi lại vào ngày đầu sau phẫu thuật ở nhóm giảm đau đa
mô thức, trong khi chỉ có 35% ở nhóm sử dụng giảm đau thường quy(6) Nghiên cứu của Parvataneni và cộng sự (2007) cho thấy, có 52% bệnh nhân có thể nâng chân lên vào ngày đầu sau phẫu thuật ở nhóm sử dụng phương pháp giảm đau đa mô thức, trong khi tỉ lệ này chỉ có 15% ở nhóm chứng(13) Như vậy, giảm đau tốt hơn ở nhóm sử dụng phương pháp giảm đau đa
mô thức giúp bệnh nhân phục hồi tầm vận động khớp háng sớm hơn so với nhóm sử dụng phương pháp giảm đau thường quy
Kết quả ở bảng 6 cho thấy bệnh nhân ở nhóm A hợp tác tập vật lý trị liệu vào ngày 1 sau
Trang 7phẫu thuật và chậm nhất là ngày 2 sau phẫu
thuật Trong khi bệnh nhân ở nhóm B thì hợp tác
tập vật lý trị liệu nhiều nhất vào ngày 3 và có khi
ngày 4 sau phẫu thuật Theo kết quả này chứng
tỏ bệnh nhân ở nhóm A hợp tác tập vật lý trị liệu
sớm hơn nhóm B Do đó, giảm đau tốt hơn ở
nhóm sử dụng phương pháp giảm đau đa mô
thức giúp bệnh nhân hợp tác tập vật lý trị liệu
sớm hơn ởnhóm sử dụng phương pháp giảm
đau thường quy Tham khảo các nghiên cứu của
các tác giả nước ngoài, chúng tôi không thấy ghi
nhận sự hợp tác với vật lý trị liệu Tuy nhiên
nghiên cứu của Peters CL và cộng sự (2006)(15) có
ghi nhận, 16 bệnh nhân ở nhóm sử dụng
phương pháp giảm thường quy từ chối tập vật lý
trị liệu do đau, trong khi ở nhóm sử dụng giảm
đau đa mô thức chỉ có 2 người Sự khác biệt này
có ý nghĩa thống kê (p <0,05) Tác giả nhận định
giảm đau tốt sẽ làm giảm đáng kể số lượng bệnh
nhân từ chối tham gia tập vật lý trị liệu
Thứ tư là, giảm đáng kể các biến chứng có liên
quan đau sau phẫu thuật
Phương pháp giảm đau đa mô thức cho tỉ lệ
biến chứng thấp Không những vậy, khi so với
giảm đau thường quy thì tỉ lệ này thấp hơn rất
nhiều Kết quả ở bảng 8 cho thấy có 7,14% bệnh
nhân bị ức chế hô hấp trong nhóm sử dụng
phương pháp giảm đau thường quy, không có ca
nào trong nhóm sử dụng phương pháp giảm
đau đa mô thức Nghiên cứu của Peters CL và
cộng sự (2006) cho thấy có đến 6% bệnh nhân bị
ức chế hô hấp trong nhóm chứng (giảm đau
thường quy), trong khi chỉ có 2% trong nhóm
giảm đau đa mô thức(15) Ngoài ra, nếu giảm đau
không hợp lý, bệnh nhân sẽ nằm trên giường
kéo dài và từ chối hợp tác tập vật lý trị liệu Vì
vậy, có thể sẽ gặp một số biến chứng nguy hiểm
liên quan đến nằm lâu, như viêm phổi và huyết
khối tĩnh mạch Như kết quả được trình bày ở
bảng 8, cho thấy ở nhóm sử dụng giảm đau
thường quy có 3,57% bệnh nhân bị viêm phổi và
5,36% bệnh nhân có huyết khối tĩnh mạch Tuy
các trường hợp này sau đó được xử lý kịp thời
và ổn định nhưng kéo dài thời gian nằm viện
làm tăng chi phí Nghiên cứu của Busch CA và cộng sự (2010)(2) cũng ghi nhận 3,13% bệnh nhân
có huyết khối tĩnh mạch liên quan đến nằm lâu
Tai biến thủ thuật, biến chứng và tác dụng phụ của thuốc xảy ra trong hai phương pháp giảm đau
Giảm đau đa mô thức khá an toàn vì tai biến
và tác dụng phụ xảy ra không đáng kể Giảm đau đa mô thức còn giảm các tác dụng phụ liên quan thuốc so với giảm đau thường quy
Kết quả ở bảng 9 cho thấy có 10,71% tê chân, 5,36% buồn nôn và nôn, 12,5% chóng mặt, 10,71% ngủ gà ngủ gật xảy ra ở nhóm A Tê chân
là do thuốc tê ngoài màng cứng liên tục, tuy nhiên cảm giác tê này không nhiều và không ảnh hưởng đến vận động nên vẫn duy trì đến 72 giờ sau đó Sau khi rút tê ngoài màng cứng thì bệnh nhân hết tê và trở lại bình thường Chóng mặt và ngủ gà ngủ gật liên quan đến Pregabalin, tuy nhiên tác dụng phụ này chỉ thoáng qua vào ngày đầu sau phẫu thuật và không xảy ra vào các ngày hậu phẫu kế tiếp Kết quả ở bảng 10 cho thấy chỉ có 5,36% đau lưng ở nhóm A, các biến chứng nguy hiểm khác như tê toàn bộ tủy sống, hội chứng chùm đuôi ngựa, viêm màng não nhiễm trùng, đau đầu không xảy ra ở nhóm
A Triệu chứng đau lưng giảm dần và hết lúc xuất viện
Khi so với nhóm giảm đau thường quy, tác dụng phụ buồn nôn và nôn cũng như viêm dạ dày giảm đáng kể ở nhóm giảm đau đa mô thức Kết quả ở bảng 9 cho thấy có 32,14% bệnh nhân
bị buồn nôn và nôn (liên quan Tramadol) ở nhóm B, trong khi chỉ có 5,36% ở nhóm A, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,001) Có 5,36% viêm dạ dày (liên quan NSAIDs) ở nhóm
B và không có ở nhóm A, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p<0,05) Ngoài ra, các biến chứng khác như xuất huyết tiêu hóa, dị ứng thuốc, tụt huyết
áp, chúng tôi ghi nhận không thấy xảy ra ở cả hai nhóm nghiên cứu
Trong nước, không có các nghiên cứu về giảm đau đa mô thức, nên không có ghi nhận về
Trang 8tác dụng phụ và biến chứng Tuy nhiên, về giảm
đau ngoài màng cứng thì nghiên cứu của Chu
Đình Khang (2005) ghi nhận không có xảy ra các
biến chứng liên quan đến tê ngoài màng cứng(5)
Nghiên cứu của Lê Văn Chung (2010) ghi nhận
có 0,61% tụt huyết áp nhẹ (<10% so với huyết áp
ban đầu) có liên quan tê ngoài màng cứng(10)
Tham khảo y văn thế giới, không có những
tai biến hay biến chứng xảy ra ở giảm đau đa mô
thức(2,6,9,11) Chỉ có một số tác dụng phụ không
đáng kể Nghiên cứu của Hebl và cộng sự (2005)
ghi nhận 5% ngứa ngày đầu sau phẫu thuật, 32%
buồn nôn và nôn vào ngày đau sau phẫu thuật
liên quan thuốc giảm đau gây nghiện So với
giảm đau thường quy thì tỉ lệ này nhiều hơn 13%
ngứa và 37,5% buồn nôn và nôn(6) Nghiên cứu
của Lee KJ và cộng sự (2009), ghi nhận có 30%
buôn nôn và nôn có liên quan giảm đau gây
nghiện ở nhóm giảm đau đa mô thức và 40% ở
nhóm giảm đau thường quy Ngoài ra không có
biến chứng hay tác dụng phụ gì khác ở nhóm
giảm đau đa mô thức(11)
KẾT LUẬN
Giảm đau đa mô thức cho hiệu quả vượt trội
hơn giảm đau thường quy Giảm đau đa mô
thức là phương pháp giảm đau an toàn
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 Apfelbaum JL, Chen C (2003) Postoperative Pain Experience:
Results from a National Survey Suggest Postoperative Pain
Continues to Be Undermanaged Anesthesia & Analgesia, 97:
p534-540
2 Busch CA, et al (2010) The efficacy of periarticular multimodal
drug infiltration in total hip arthroplasty Clin Orthop Relat Res
2010 Aug;468(8): 2152-9 Epub 2009 Dec 18
3 Carr DB, Goudas LC (1999) Acute pain, Lancet, 353(9169):
p2051-2058
4 Chelly JE, et al (2003) Anesthesia and postoperative analgesia:
outcomes following orthopedic surgery Orthopedics, 26 (8):
p865-871
5 Chu Đình Khang (2005) Đánh giá hiệu quả gây tê ngoài màng cứng liên tục để giảm đau trong mổ và sau mổ chỉnh hình chi
dưới, Luận văn thạc sĩ y học, Đại học y dược Thành phố Hồ Chí
Minh
6 Hebl JR, et al (2005) A comprehensive anesthesia protocol that emphasizes peripheral nerve blockade for total knee and total hip arthroplasty J Bone Joint Surg Am Suppl 2:63–70
7 Hollmann MW, et al (2001) Epidural anesthesia prevents hypercoagulation in patients undergoing major orthopedic surgery Reg Anesth Pain Med, 26: p215-222
8 Joshi GP (2005) Multimodal analgesia techniques and postoperative rehabilitation Anesthesiol Clin North Am, 23(1): p185-202
9 Kang H, et al (2013) Effectiveness of Multimodal Pain Management After Bipolar Hemiarthroplasty for Hip Fracture: a randomized, controled study The Journal of Bone and Joint Surgery, 95(4): p291- 296
10 Lê Văn Chung (2010) Hiệu quả của phương pháp kết hợp gây
tê tủy sống và tê ngoài màng cứng với Bupivacaine đẳng trọng
và Sufentanil để mổ thay khớp háng người cao tuổi, Luận án tiến
sĩ y học, Đại học y dược Thành phố Hồ Chí Minh
11 Lee KJ (2009) Efficacy of Multimodal Pain Control Protocol in the Setting of Total Hip Arthroplasty, Clinics in Orthopedic Surgery; 1: 155-160
12 Mallory TH, et al (2002) The Pain Management for Joint Arthroplasty: Preemptive, Journal of Arthroplasty Vol 17, No 4 Suppl 1, p 129-133
13 Parvataneni HK, et al (2007) Controlling pain after total hip and knee arthroplasty using a multimodal protocol with local periarticular injections: a prospective randomized study J Arthroplasty; 22: p33–38
14 Parvizi J (2012) Pain Management Following Total Joint Arthroplasty: Making Strides, J Bone Joint Surg Am, 94: p1441
15 Peters CL, et al (2006) The Effect of a New Multimodal Perioperative Anesthetic Regimen on Postoperative Pain, Side Effects, Rehabilitation, and Length of Hospital Stay After Total
Joint Arthroplasty, J Arthroplasty ; 21: p132-138
16 Post ZD, et al (2010) A Prospective Evaluation of 2 Different Pain Management Protocols for Total Hip Arthroplasty, The Journal of Arthroplasty Vol 25 No 3, p410-415
17 Skinner HB (2004) Multimodal acute pain management Am J Orthop, 33(5): p5-9
18 Warfield CA, Kahn CH (1995) Acute pain management: programs in U.S hospitals and experiences and attitudes among
U.S adults Anesthesiology Vol.83, No.5, pp.1090-4
Ngày nhận bài báo: 27/10/2014 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 29/10/2014 Ngày bài báo được đăng: 10/01/2015