Bài viết này mô tả 1 trường hợp ngộ độc naphthalen đường uống được điều trị thành công tại Khoa Điều trị Tích cực, Bệnh viện Quân y 103: bệnh nhân (BN) nam 54 tuổi uống 2 viên băng phiến và nhập viện 30 giờ sau đó với triệu chứng của tan máu và tăng methemoglobin. BN đã được truyền hồng cầu rửa, uống xanh methylen, N-acetylcystein, tiêm tĩnh mạch vitamin C. Tan máu cùng với triệu chứng thiếu máu và tăng methemoglobin kéo dài 5 ngày sau uống. BN được xuất viện sau 6 ngày điều trị.
Trang 1NGỘ ĐỘC NAPHTHALEN ĐƯỜNG UỐNG:
NHÂN MỘT TRƯỜNG HỢP
Đoàn Thị Hợp*; Vũ Minh Dương*; Nguyễn Quang Huy*
Nguyễn Chí Tuệ*; Lê Tiến Dũng*; Đặng Văn Ba*; Phạm Văn Công*
TÓM TẮT
Ngộ độc naphthalen đường uống có thể gây ra tình trạng tan máu và tăng methemoglobin máu, việc chẩn đoán và điều trị còn khó khăn và nhiều thách thức với các nhà lâm sàng Chúng tôi mô tả 1 trường hợp ngộ độc naphthalen đường uống được điều trị thành công tại Khoa Điều trị Tích cực, Bệnh viện Quân y 103: bệnh nhân (BN) nam 54 tuổi uống 2 viên băng phiến và nhập viện 30 giờ sau đó với triệu chứng của tan máu và tăng methemoglobin BN đã được truyền hồng cầu rửa, uống xanh methylen, N-acetylcystein, tiêm tĩnh mạch vitamin C Tan máu cùng với triệu chứng thiếu máu và tăng methemoglobin kéo dài 5 ngày sau uống BN được xuất viện sau 6 ngày điều trị
* Từ khóa: Ngộ độc naphthalen; Tăng methemoglobin
Ingestional Naphthalene Poisoning: A Case Report
Summary
Ingestional naphthalene poisoning may lead to prolonged haemolysis and methemoglobinaemia, can present with diagnostic and therapeutic challenges We described a case of ingestional naphthalene poisoning with a good outcome after treatment in Intensive Care Unit (ICU) of
103 Military Hospital: A 54 years old man has ingested 2 mothballs and presented 30 hours later with haemolysis and methemoglobinaemia He was treated with red blood cell transfusions, methylene blue, N-acetylcysteine ingestion and intravenous ascorbic acid Haemolysis with anaemia and methaemoglobinaemia persisted after five days post-ingestion Clinical and biochemical parameters improved He was discharged from hospital after 6 days
* Keywords: Naphthalene poisoning; Methemoglobinaemia
ĐẶT VẤN ĐỀ
Naphthalen là hydrocacbon thơm
(C10H8), có 2 vòng benzen, trọng lượng
phân tử 128, không tan trong nước, tính
thăng hoa mạnh, được sử dụng ở rất
nhiều dạng như: tinh thể, viên, dung dịch,
trong đó phổ biến nhất là ở dạng viên băng phiến Trong 1 viên băng phiến có chứa 0,5 - 5 g naphthalen Naphthalen được sử dụng để chống bám bẩn và khử mùi bồn vệ sinh, bồn rửa tã… Ngoài ra, còn được sử dụng trong nhà để xua đuổi,
* Bệnh viện Quân y 103
Người phản hồi (Corresponding): Nguyễn Quang Huy (nguyenquanghuy910@gmail.com) Ngày nhận bài: 20/11/2017; Ngày phản biện đánh giá bài báo: 08/01/2018
Ngày bài báo được đăng: 23/01/2018
Trang 2tiêu diệt côn trùng và các loài gặm nhấm
[1] Naphthalen có thể gây ngộ độc cấp
hoặc mạn tính qua đường uống, hô hấp,
qua da khi tiếp xúc với không khí
Naphthalen ở liều lượng từ 200 - 500 mg
có thể gây tan huyết, đặc biệt ở trẻ thiếu
hụt G6PD Với liều 100 mg/kg theo đường
uống có thể gây tử vong [2] Do đặc tính
của naphthalen có mùi rất mạnh, hắc đặc
trưng nên rất ít trường hợp ngộ độc
naphthalen, đa phần các trường hợp nuốt
phải chế phẩm có chứa naphthalen đều
là tự tử, rất hiếm người vô tình nuốt phải
Trong y văn có ít nghiên cứu về ngộ độc
naphthalen nặng ở người, chỉ thấy một số
báo cáo về các ca lâm sàng ngộ độc nhẹ,
chủ yếu ở trẻ nhỏ [5] Tháng 10 - 2017,
tại Khoa Điều trị Tích cực, Bệnh viện
Quân y 103, chúng tôi đã tiếp nhận và
điều trị thành công 1 BN ngộ độc do uống
nhầm 2 viên băng phiến gây ngộ độc
naphthalen cấp gây hội chứng tan máu
cấp và methemoglobin máu kéo dài trong
nhiều ngày Qua đó, chúng tôi cảnh báo
về mặt chẩn đoán và điều trị trong trường
hợp ngộ độc cấp naphthalen
CA LÂM SÀNG
BN nam 54 tuổi, tiền sử chấn thương
sọ não 2 năm trước, di chứng tổn thương
thần kinh khứu giác dẫn đến mất khứu
giác nên không phân biệt được mùi băng
phiến BN nhập viện sau 30 giờ uống
2 viên băng phiến hàm lượng 1 g Sau
uống 7 giờ, BN bắt đầu cảm thấy đau bụng,
buồn nôn, nôn 2 lần, tiêu chảy mức độ
nhẹ, nước tiểu có màu đỏ, được theo dõi
điều trị tại y tế địa phương sau đó chuyển
đến Khoa Điều trị Tích cực, Bệnh viện
Quân y 103 Tại thời điểm nhập viện, BN
còn nôn 1 lần, hết tiêu chảy, sốt 380C,
môi và đầu chi tím, da toàn thân phớt vàng Khám thần kinh bình thường, huyết
áp 125/70 mmHg, nhịp tim 80 chu kỳ/phút, tiếng tim bình thường, tần số thở 22 lần/phút,
độ bão hòa oxy mao mạch (SpO2) 70% Đặt sonde tiểu theo dõi thấy nước tiểu có màu đỏ sẫm Xét nghiệm nước tiểu
300 tế bào hồng cầu/ml, có hemoglobin trong nước tiểu BN được chẩn đoán ngộ độc napthalen đường uống mức độ nặng Không rửa dạ dày và uống than hoạt tính
do BN đến muộn BN được thở oxy hỗ trợ, đặt đường truyền tĩnh mạch trung tâm, truyền dịch và lợi tiểu để tránh tắc và hoại
tử ống thận, uống N-acetylcystein 1.200 mg, truyền vitamin C, uống xanh methylen 80 mg vào ngày thứ 2 sau nhập viện
Triệu chứng nổi bật là tình trạng tan máu trong lòng mạch, biểu hiện bằng hội chứng thiếu máu huyết tán và methemoglobin được xác định bằng xét nghiệm định lượng methemoglobin vào thời điểm nhập viện
và hàng ngày sau đó Ngày đầu, số lượng hồng cầu 2,17 t/l, hemoglobin (Hb) 81 g/l với hematocrit 21%, bạch cầu 17,68 g/l, bạch cầu trung tính 69,4% Bilirubin toàn phần tăng cao 126,8 µmol/l và mức bilirubin gián tiếp tăng cao 108,7 µmol/l
Số lượng tiểu cầu và đông máu của BN bình thường Ngay tại thời điểm nhập viện, bắt đầu có biểu hiện tổn thương thận cấp, creatinin 133,1 µmol/l, nước tiểu 0,5 ml/kg/phút Các enzym gan aspartate transaminase (AST) tăng lên 155,2 U/L và alanine transaminase (ALT)
61 U/L Phân tích khí máu động mạch (ABG) không nhiễm toan, pH: 7,48, pO2: 116 mmHg, pCO2: 34 mmHg, kiềm dư 3,3 mmol/l, HCO3: 27,4 mmol/l, bão hòa oxy máu động mạch 99%, lactat máu bình thường
Trang 3Biểu đồ 1: Diễn biến một số biểu hiện cận lâm sàng và biện pháp điều trị
Xét nghiệm methemoglobin tại thời
điểm nhập viện (giờ thứ 30 sau uống) là
9,8%, sang đầu ngày thứ 2 (giờ thứ 60
sau uống) tăng lên 14,3%, hemoglobin
giảm xuống 70 g/l, bilirubin toàn phần
tăng (116 µmol/l) , bilirubin gián tiếp
98,87 µmol/l, sau truyền 500 ml khối hồng
cầu rửa BN tiếp tục được truyền 2 đơn vị
hồng cầu rửa (tổng 1.000 ml), truyền tĩnh
mạch vitamin C (axít ascorbic) 2 gr và
uống N-acetylcystein 1.200 mg, uống
micfaso blue 4 viên (80 mg xanh
methylen)/ngày Đến cuối ngày thứ 2
nhập viện (giờ thứ 68 sau uống),
methemoglobin giảm xuống 6,8%, tuy
nhiên hiện tượng tan huyết vẫn còn diễn
ra, vàng da tiếp tục tăng, hemoglobin
giảm, nước tiểu vẫn màu đỏ sậm,
creatinin tăng cao hơn trước Tuy nhiên,
BN đã cải thiện hơn sau khi tăng truyền
dịch kết hợp lợi tiểu, lượng nước tiểu
tăng và bắt đầu trong hơn, không thực hiện biện pháp lọc máu Đến ngày thứ 3, tình trạng vàng da giảm rõ rệt, hồng cầu
và hemoglobin bắt đầu tăng lên khi tiếp tục truyền khối hồng cầu rửa (tổng 2.000 ml), bilirubin toàn phần giảm xuống 48,1 µmol/l, bilirubin gián tiếp 37 µmol/l Các enzym gan cũng bắt đầu giảm xuống
Sang ngày thứ 4, không cần truyền thêm máu: hồng cầu 3,05 t/l, hemoglobin
96 g/l, bạch cầu giảm xuống 13 g/l, bilrubin và creatinin máu về trong giới hạn bình thường, nước tiểu trong hơn, hồng cầu niệu 50 tế bào/ml Định lượng methemoglobin còn 2,4% BN tiếp tục được giữ lại theo dõi đến ngày thứ 6 cho xuất viện Tại thời điểm xuất viện, hồng cầu 3,3 t/l, hemoglobin 106 g/l, methemoglobin 1,2%, bilirubin máu, chức năng thận về bình thường, nước tiểu số lượng bình thường và trong
Trang 4Bảng 1: Các chỉ số hóa sinh của BN trong thời gian nằm viện
BÀN LUẬN
Đây là ca bệnh ngộ độc cấp naphthalen
nặng được điều trị thành công, ra viện
sau 6 ngày nằm viện, có đặc điểm lâm
sàng rất đặc trưng so với các trường hợp
ngộ độc naphthalen khác đã được một số
báo cáo công bố trước đây [1, 2] BN vào
viện với triệu chứng nổi bật ở đường tiêu
hóa trong 2 ngày đầu, không có tổn
thương thần kinh như một số ca nặng
gặp ở trẻ em khác đã báo cáo trên thế
giới Khi BN nhập viện, hai hội chứng
được quan tâm và chú ý điều trị là hội
chứng tan máu cấp tính, methemoglobin
cùng với nguy cơ tổn thương thận là hậu
quả của tan máu cấp tính Triệu chứng
này xuất hiện rầm rộ trong 3 ngày đầu
sau khi tiếp xúc với naphthalen, sau đó
giảm nhanh Điều này có liên quan đến
cơ chế sinh lý bệnh chuyển hóa naphthalen
ở gan
Sản phẩm chuyển hóa của naphthalen
ở gan, chủ yếu là alpha-naphthol, là nguyên
nhân gây tan máu và methemoglobin máu
Sản phẩm chuyển hóa của naphthalen
ngoài khả năng thúc đẩy quá trình tạo gốc
tự do, gây oxy hóa lipid và phá hủy axít deoxyribonucleic, còn có tính chất tan trong lipid nên chúng dễ dàng phá hủy màng hồng cầu và giảm lượng dự trữ gluthathion Vì thế, sử dụng vitamin C (axít ascorbic) và N-acetylcystein có thể đạt hiệu quả điều trị cao Các sản phẩm chuyển hóa này cũng gây ra quá trình oxy hóa chuyển một điện tử (eletron) của phân tử Fe2+ trong hemoglobin thành Fe3+
tạo ra methemoglobin, làm cho hemoglobin không thể vận chuyển oxy tới mô và chuyển đường cong oxyhemoglobin sang trái [7] Xanh methylen đã được chứng minh có vai trò chuyển đổi metHb sang
Hb bằng cách nhận một điện tử để chuyển Fe3+ thành Fe2+ nhờ xúc tác của nicotinamide adenine dinucleotide phosphate [NADPH] và metHb reductase [9]
Chúng tôi sử dụng xanh methylen đường uống (80 mg/lần/ngày) thay vì đường tiêm vào ngày thứ hai khi methemoglobin tiếp tục tăng, lâm sàng
BN diễn biến nặng hơn và đạt hiệu quả
Trang 5điều trị ngay sau đó, methemoglobin giảm
nhanh, BN giảm vàng da, nước tiểu trong
hơn, hồng cầu và hemoglobin không giảm
mà ổn định hơn Tuy nhiên, cần lưu ý bản
thân xanh methylen có thể gây tan hồng
cầu và gây ra tình trạng methemoglobin
máu trong trường hợp dùng liều từ
3 mg/kg/lần tiêm tĩnh mạch, đặc biệt trên
BN thiếu G6DP Do vậy, khi dùng xanh
methylen phải chú ý liều lượng và loại
trừ BN có tiền sử thiếu máu huyết tán
do thiếu G6DP, liều dùng 1 -
1,5 mg/kg/lần/ngày [9]
Phân tích khí máu của BN cho thấy
phân áp oxy cũng như độ bão hòa oxy
không phản ánh đúng được tình trạng
lâm sàng BN tím và SpO2 chỉ dao động
xung quanh 70% Do đó, có lẽ khí máu ít
có giá trị để đánh giá tiến triển của bệnh
cũng như đáp ứng điều trị Tuy nhiên,
chúng tôi vẫn xét nghiệm thường xuyên
để đánh giá điều chỉnh cân bằng axít và
theo dõi các biến chứng về hô hấp có thể
xảy ra Khi BN còn tím và SpO2 thấp,
chứng tỏ methemoglobin vẫn tiếp tục
tăng, tiên lượng tan máu sẽ diễn ra mạnh
mẽ hơn Lúc này cần chú ý đề phòng suy
chức năng thận cấp do tan máu cấp tính
giải phóng lượng lớn hemoglobin gây tắc
và hoại tử ống thận Lọc máu liên tục chỉ
được chỉ định khi BN có rối loạn huyết
động nặng, tổn thương thận cấp hoặc suy
chức năng đa tạng Các nghiên cứu chưa
chứng minh được lọc máu liên tục có thể
loại bỏ chất độc naphthalen trong máu do
naphthalen và sản phẩm chuyển hóa của
nó không tan trong nước [10]
KẾT LUẬN
Ngộ độc naphthalen đường uống gây
ra tình trạng thiếu máu huyết tán và
methemoglobin hóa kéo dài Uống naphthalen liều cao có thể gây tử vong, đặc biệt trên BN giảm G6DP Trên lâm sàng, BN nhập viện với triệu chứng của hội chứng tan máu cấp, vàng da, tím, nước tiểu đỏ không đáp ứng với liệu pháp oxy nồng độ cao nhưng không biết rõ tác nhân, cần nghĩ đến ngộ độc những tác nhân gây oxy hóa như naphthalen Chúng tôi đã thực hiện ngay các biện pháp giải độc như gây nôn, rửa dạ dày cũng như sử dụng antidote là xanh methylen (có loại trừ trường hợp BN giảm G6DP không dùng), ngoài ra kết hợp các thuốc chống oxy hóa, làm bền vững màng hồng cầu Bên cạnh đó, áp dụng các biện pháp hỗ trợ truyền máu và chế phẩm khi cần thiết Lọc máu liên tục được chỉ định khi có rối loạn huyết động nặng, suy chức năng thận cấp và hoặc suy chức năng
đa tạng
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 Gupta R, Singhal P.C, Muthusethupathy M.A, Malik A.K, Chugh K.S Cerebral oedema
and renal failure following naphthalene poisoning J Assoc Physicians India 1979,
27, pp.347-348
2 Lim H.C Mothballs: Bringing safety
issues out from the closet Singapore Med J
2006, 47, p.1003
3 Woolf A.D, Saperstein A, Zawin J, Cappock R, Sue Y.J Radiopacity of
household deodorizers, air fresheners and moth repellents J Clin Toxicol 1993, 31, pp.415-428
4 Naphthalene poisoning following ingestion
of mothballs: A case report J Clin Diagn Res
2015, 9 (8)
Trang 65 Laura Tomás-Gallardo, Helena
Gómez-Álvarez, Eduardo Santero, Belén Floriano
Combination of degredation pathways for
naphthalene utilization in Rhodococcus sp
strain TFB Microb Biotechnol 2014, 7 (2),
pp.100-113
6 Matilde Fernández, José Luis
Niqui-Arroyo, Susana Conde, Juan Luis Ramos,
Estrella Duque Enhanced tolerance to
naphthalene and enhanced rhizoremediation
performance for pseudomonas putida KT2440
via the NAH7 Catabolic Plasmid Appl Environ
Microbiol 2012, 78 (15), pp.5104-5110
7 Manuela A Orjuela, XinHua Liu, Rachel
L Miller, Dorothy Warburton, DeLiang Tang,
Vaidehi Jobanputra, Lori Hoepner, Ida Hui
Suen, Silvia Diaz-Carreno, Zheng Li, Andreas
Sjodin, Frederica P Perera Urinary naphthol
metabolites and chromosomal aberrations in 5 years old children Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 2012, 21 (7), pp.1191-1202
8 John D Clark, Berrin Serdar, David J Lee, Kristopher Arheart, James D Wilkinson, Lora E Fleming Exposure to polycyclic
aromatic hydrocarbons and serum inflammatory markers of cardiovascular disease Environ
2012, 117, pp.132-137
9 Andrea Trevisan, Margherita Rossi di Schio, Mariangela Pieno Haemolyticanaemia
after oral self-giving of naphthalene-containing oil Applied Toxicology 2001, pp.393-395
10 Ellen Lunenfeld, Gregory C Kane
Methemoglobinemia: sudden dyspnea and oxyhemoglobin desaturation after esophagoduodenoscopy Respiratory Care
2004, pp.940-942