Nghiên cứu được tiến hành với mục tiêu nhằm tìm hiểu đặc điểm của hôn mê do tăng đường huyết và đánh giá các yếu tố thúc đẩy tăng đường huyết không kiểm soát ở các bệnh nhân cao tuổi vào cấp cứu. Và nghiên cứu đã được thực hiện từ tháng 2/2013-12/2013, có 43 bệnh nhân vào cấp cứu có tình trạng tăng đường huyết kèm hôn mê.
Trang 1NHẬN XÉT CÁC TRƯỜNG HỢP TĂNG ĐƯỜNG HUYẾT
Lê Bảo Huy*, Trần Hữu Tuân*
TÓM TẮT
Mục tiêu: Chúng tôi tiến hành nghiên cứu này nhằm tìm hiểu đặc điểm của hôn mê do tăng đường huyết và
đánh giá các yếu tố thúc đẩy tăng đường huyết không kiểm soát ở các bệnh nhân cao tuổi vào cấp cứu
Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: từ tháng 2/2013- 12/2013, có 43 bệnh nhân vào cấp cứu có tình
trạng tăng đường huyết kèm hôn mê
Kết quả: Nam nhiều hơn nữ (29ca/14ca), tuổi trung bình (72,4 ± 16,65); 88,4% bệnh nhân trên 65 tuổi, 31
ca (86,1%) dùng thuốc viên hạ đường huyết, 17 ca (39,5%) có Glasgow < 12 điểm, 30 ca (69,8%) có tình trạng nhiễm khuẩn, áp lực thẩm thấu ở nhóm có hôn mê là 339,1 ± 38,9 so với 306,35 ± 19,67 ở nhóm không có hôn mê,
p < 0,05; creatinin máu trung bình lần lượt 225,65 ± 179,59 và 116,81 ± 54,53, p < 0,05; CRP-hs là 60,9 ± 75,2
và 17,7 ± 4,9 với p < 0,05 Các yếu tố nguy cơ bao gồm hôn mê, không tuân thủ điều trị, có tình trạng nhiễm khuẩn, suy đa tạng Sốc nhiễm khuẩn và suy đa tạng làm tăng nguy cơ tử vong gấp 2 lần (OR = 2,15; 95% CI = 3,7-8,7; p = 0,001 và OR = 2,04; 95% CI = 4,2-6,9 ; p = 0,001), trong khi hôn mê là 1, 65 lần (OR = 1,46; 95% CI
=4,2-6,9 ; p = 0,001), không tuân thủ điều trị là 1,46 lần (OR = 1,46; 95% CI =4,2-6,9 ; p = 0,001)
Kết luận: Tổng kết 43 ca tăng đường huyết kèm hôn mê tại khoa Cấp cứu, hôn mê, không tuân thủ điều trị,
sốc nhiễm khuẩn, suy đa tạng là yếu tố nguy cơ độc lập làm tăng tử vong
Từ khóa: hôn mê, tăng đường huyết, bệnh nhân cao tuổi
ABSTRACT
HYPERGLYCEMIA ASSOCIATED WITH COMA ON ELDERLY PATIENTS
AT EMERGENCY DEPARTMENT
Le Bao Huy, Tran Huu Tuan
* Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 18 - No 3- 2014: 227-231
Object: We conducted this study to assess the characteristics of hyperglycemia associated with coma and its affects on mortality of elderly patients coming emergency department
Materials and methods: Observational, cross-sectional study on 43 hyperglycemic patients were
hospitalized at ED of Thong Nhat hospital from February to December 2013
Results: 29 male patients (67.4%), mean age 72.4 ± 16.65 years; 31 (86.1%) using oral antihyperglycemic
medications; 17 (39.5%) with Glasgow score is 12 or less; 30 (69.8%) patients with infection By comparison coma group with non coma group, hyperglycermic hyperosmolarity 339.1 ± 38.9 vs 306.35 ± 19.67; mean of serum creatinin 225.65 ± 179.59 vs 116.81 ± 54.53 μmol/L, p<0.05; CRP-hs 60.9 ± 75.2 vs 17.7 ± 4.9, p < 0.05 Septic shock (OR = 2.15; 95% CI = 3.7-8.7; p = 0.001), MOFS (OR = 2.04; 95% CI = 4.2-6.9 ; p = 0.001), coma (OR = 1.46; 95% CI = 4.2-6.9 ; p = 0.001), nonadherence to medications (OR = 1.46; 95% CI = 4.2-6.9 ; p = 0.001) are the independent risk factors of mortality
Conclusion: In 43 hyperglycemic patients with coma at ED of Thong Nhat hospital, we realized that septic
shock, MOFS, coma, nonadherence to medications are the independent risk factors of mortality
Key words: hyperglycemia, coma, elderly patient
* Bệnh viện Thống Nhất, TP Hồ Chí Minh
Trang 2ĐẶT VẤN ĐỀ
Hôn mê do tăng đường huyết là một bệnh
cảnh không hiếm gặp tại khoa Cấp cứu và Hồi
sức tích cực Tình trạng này thường xảy ra trên
bệnh nhân đái tháo đường, đặc biệt ở người có
tuổi do nhiều nguyên nhân khiến cho đường
huyết tăng cao không kiểm soát được Các tình
trạng như nhiễm khuẩn cấp tính, nhồi máu cơ
tim cấp, suy tim cấp, sốt, tiêu chảy mất nước
càng dễ dàng đưa người bệnh vào tình trạng
nguy kịch khiến tỷ lệ tử vong cao, hiệu quả
điều trị thấp Với đặc điểm là bệnh viện
chuyên ngành lão khoa, phục vụ chủ yếu
người bệnh cao tuổi, chúng tôi tiến hành
nghiên cứu đề tài này trên các bệnh nhân hôn
mê do tăng đường huyết vào điều trị tại khoa
Cấp cứu nhằm tìm hiểu:
1- Đặc điểm của hôn mê do tăng đường
huyết
2- Yếu tố thúc đẩy tăng đường huyết không
kiểm soát
ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối tượng nghiên cứu
Bệnh nhân vào điều trị tại khoa Cấp cứu
bệnh viện Thống Nhất từ 2/2013- 12/2013, có
đường huyết ≥ 250mg% hay ≥ 14mmol/L +/- rối
loạn tri giác
Phương pháp nghiên cứu
Thiết kế nghiên cứu: tiến cứu, mô tả
Các dữ kiện được thu nhận vào phiếu theo
dõi của từng bệnh nhân
2.2.2 Xử lý số liệu: Sử dụng phần mềm SPSS
13.0 for window
Các biến liên tục (tuổi, đường huyết,
aniongap, ion đồ, áp lực thẩm thấu máu, tính
trung bình ± độ lệch chuẩn, so sánh bằng phép
kiểm T
Các biến không liên tục được so sánh tỷ lệ
Các biến định tính (bệnh phối hợp, tử vong)
được mô tả tần suất, tỉ lệ và so sánh bằng phép
kiểm chi bình phương (χ2)
Xem xét sự khác biệt có ý nghĩa thống kê khi
giá trị p < 0,05
KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN:
Đặc điểm chung
Từ 02/2013 đến 12/2013 có 43 bệnh nhân thỏa tiêu chuẩn chọn bệnh được đưa vào nghiên cứu
Độ tuổi trung bình là 72, nhỏ nhất là 21 tuổi và lớn nhất là 98 tuổi
Bảng 1: Đặc điểm chung
độ lệch chuẩn
Nữ
29 (67,4)
14 (32,6) Điều trị
đường huyết
Tuân thủ 14 (38,9) Không tuân thủ 22 (61,1) Thuốc điều trị Thuốc viên hạ đường
huyết
31 (86,1) Insulin 5 (13,9) Hoàn cảnh,
điều kiện sống
Sống ở thành phố 35 (81,4) Sống ở nông thôn 8 (18,3) Sống với con cháu 14 (32,6) Neo đơn 29 (67,4) Tiền căn Viêm phế quản 1 (2,3)
Lao phổi 4 (9,3) Suy tim 3 (7,0) Tăng huyết áp 25 (58,1) Thiếu máu cơ tim 4 (9,3) Đái tháo đường 36 (83,7) Viêm gan siêu vi 1 (2,3)
Tình trạng vào viện
Nhồi máu cơ tim cấp 3 (7,0) Tai biến mạch máu não 9 (20,9) Hôn mê do tăng đường
huyết
17 (35,9) Nhiễm khuẩn huyết 12 (27,9) Sốc nhiễm khuẩn 9 (20,9) Suy đa tạng 12 (27,9) Suy hô hấp 6 (14) Bệnh nhân có tình trạng
nhiễm khuẩn
30 (69,8)
Nhận xét: Tỷ lệ bệnh nhân nam (67,4%), tuổi
trung bình là 72, đi kèm với tình trạng nhiễm khuẩn của bệnh nhân (69,8%), tuân thủ điều trị kém (62,8%) Tỷ lệ bệnh nhân sống ở thành phố (81,4%), không sống cùng với gia đình (67,4%)
Trang 3Có 36/43 bệnh nhân đã được chẩn đoán đái
tháo đường (83,7), tăng huyết áp 25/43 (58,1%),
có 7 bệnh nhân (16,3%) chưa từng được phát
hiện đái tháo đường; 9 ca (20,9%) kèm tai biến
mạch máu não
Bảng 2: Phân nhóm tuổi
5 (11,6) 11 (25,6) 12 (27,9) 13 (34,9)
Nhận xét: Bệnh nhân cao tuổi chiếm 88,4%,
trong đó 25 ca (62,8%) trên 70 tuổi
Bảng 3: Phân độ hôn mê theo Glasgow
Glasgow <9
n (%)
Glasgow 9-12
n (%)
Glasgow 13-15 n (%)
8 (18,6) 9 (20,9) 26 (60,5)
Nhận xét: Có 17/43 (39,5%) bệnh nhân tăng
đường huyết có rối loạn tri giác khi vào cấp cứu
Bảng 4: Các đặc điểm lâm sàng- cận lâm sàng
Đặc điểm Chung
Tình trạng đi kèm trong Tăng đường huyết
P
Có hôn mê n=17
Không hôn mê n=26
Glasgow 12,4 ± 2,78 9,29 ± 1,65 14,42 ± 0,6 <0,05*
Áp lực thẩm
thấu mOsm
319,3 ± 32,72
339,1 ± 38,9
306,35 ± 19,67
<0,05*
Anion gap
(mEq/L)
22,6 ± 8,13 23,0 ± 8,0 21,85 ±
8,56
>0,05*
Na (mmol/L) 135,7 ± 8,9 138,9 ±
12,29
133,62 ± 5,14
0,058*
Kali (mmol/L) 4,14 ± 1,05 4,37 ± 1,4 4,0 ± 0,74 0,256*
Cl (mmol/L) 99,0 ± 9,72 102,71 ±
13,2
96,73 ± 5,72
0,048*
Glucose
(mmol/L)
26,21 ± 1,35
29,89 ± 16,93
23,81 ± 10,42
0,152*
Ure (mmol/L) 13,87 ±
1,63
22,79 ± 22,77
8,03 ± 4,99 0,003*
Creatinin
(mmol/L)
159,9 ± 130,0
225,65 ± 179,59
116,81 ± 54,53
0,006*
CRP-hs 52,3 ± 6,9 60,9 ± 75,2 17,7 ± 4,9 0,04*
Bạch cầu 12,71 ±
7,02
16,54 ± 8,84
10,21 ± 4,05
0,003*
ALTT >320
µosmol/L
* Kiểm T-test; a Kiểm χ2
Nhận xét: Đa số bệnh nhân có suy chức
năng thận, nhiễm khuẩn (tăng bạch cầu), áp lực
thẩm thấu máu trung bình ở nhóm có hôn mê là
339 µosmol/L so với nhóm không có hôn mê 306
µosmol/L, p<0,05 Nhóm có hôn mê có trị số Na,
K, Cl cao hơn so với nhóm không hôn mê
Bảng 5: Yếu tố thúc đẩy tình trạng mất kiểm soát
đường huyết
Đặc điểm Chung n
(%)
Tình trạng hôn mê p a
Có n=24 Không
n=19
Điều trị đường huyết Tuân thủ 14 (38,9) 3 (12,5) 11 (57,9) 0,025
Không tuân thủ 22 (61,1) 17 (70,8) 5 (26,3)
Hoàn cảnh, điều kiện sống Sống ở thành phố 35 (81,4) 21 (87,5) 14 (78,9) 0,43 Sống ở nông thôn 8 (18,3) 3 (12,5) 5 (21,1) Sống với con cháu 29 (67,4) 14 (58,3) 15 (78,9) 0,19 Neo đơn 14 (32,6) 10 (41,7) 4 (21,1)
Tình trạng vào viện Nhồi máu cơ tim cấp 3 (7,0) 1 (4,2) 2 (10,6) 0,57 Nhiễm khuẩn huyết 8 (18,3) 8 (33,6) 0 (0) 0,006
Sốc nhiễm khuẩn 9 (20,9) 8 (33,6) 1 (5,3) 0,045
Suy đa tạng 12 (27,9) 10 (41,7) 2 (10,6) 0,03
Suy hô hấp 6 (14) 5 (20,9) 1 (5,3) 0,2 Hôn mê gan 1 (2,3) 1 (4,2) 0 (0) >0,05 Bệnh nhân có tình
trạng nhiễm khuẩn
30 (69,8) 20 (43,4) 10 (52,6) 0,04
a Kiểm χ2
Nhận xét: Bệnh nhân không tuân thủ điều
trị bị hôn mê nhiều hơn (79,2% so với 42,1%) với p=0,025<0,05; người sống neo đơn có tỷ lệ tăng đường huyết kèm hôn mê nhiều hơn so với không bị hôn mê (41,7% so với 21,1%) Tình trạng tăng đường huyết kèm hôn mê thường gặp ở bệnh nhân có tình trạng liên quan nhiễm khuẩn
Bảng 6: Các yếu tố nguy cơ
Sống n=27 Chết n=16
Hôn mê, n=17 5 (18,5) 12 (75,0) 0,001 Không tuân thủ điều trị,
n=27
13 (48,1) 14 (87,5) 0,021 Tăng áp lực thẩm thấu,
n=13
6 (22,2) 7 (43,8) 0,17
Có tình trạng nhiễm khuẩn, n=30
15 (55,6) 15 (93,8) 0,01 Nhiễm khuẩn huyết,
n=8
2 (7,4) 6 (37,5) 0,03 Sốc nhiễm khuẩn, n=9 1 (3,7) 8 (50,0) 0,01 Suy đa tạng, n=12 3 (11,1) 9 (56,3) 0,004
Nhận xét: Các yếu tố nguy cơ ở bệnh nhân
tăng đường huyết kèm rối loạn tri giác là hôn
Trang 4mê, không tuân thủ điều trị, có tình trạng nhiễm
khuẩn đi kèm, nhiễm khuẩn huyết, sốc nhiễm
khuẩn, suy đa tạng, với p < 0,05
Bảng 7: Các yếu tố tiên lượng tử vong
Hôn mê 1,65 (1,3-2,6) 0,009
Không tuân thủ điều trị 1,55 (0,84-2,9) 0,021
Có tình trạng nhiễm khuẩn cấp tính 1,46 (1,7-4,3) 0,008
Nhiễm khuẩn huyết 0,91 (0,6-3,7) 0,014
Sốc nhiễm khuẩn 2,15 (3,7-8,7) 0,001
Suy đa tạng 2,04 (4,2-6,9) 0,001
Nhận xét: Ở các bệnh nhân tăng đường
huyết, nguy cơ tử vong tăng lên 1,65 lần nếu
kèm theo tình trạng hôn mê; 1,55 lần ở người
không tuân thủ điều trị, 1,46 lần nếu có nhiễm
khuẩn cấp tính; gấp hơn 2 lần nếu bị sốc nhiểm
khuẩn và suy đa tạng
BÀN LUẬN
Đặc điểm chung
Nghiên cứu này trong số 43 bệnh nhân vào
Cấp cứu có tình trạng tăng đường huyết, có 17
bệnh nhân có kèm theo rối loạn tri giác, chiếm tỷ
lệ 35,9%
Bệnh nhân nam chiếm 29 ca (67,4%) so với
nữ 14 ca (32,6%) Tuổi trung bình trong nghiên
cứu là 72, cao nhất là 98 tuổi, nhỏ nhất là 21 tuổi,
không có sự khác biệt về tuổi giữa các nhóm
bệnh nhân (bảng 1)
Bảng 2 cho thấy số bệnh nhân cao tuổi chiếm
88,4%, trong đó 25 ca (62,8%) trên 70 tuổi Phân
bố về tuổi và giới cũng tương tự như nhiều
nghiên cứu về mô hình bệnh tật tại bệnh viện
Thống Nhất Đây là đặc thù riêng của bệnh viện
Thống Nhất, phục vụ chủ yếu cho người bệnh
hưu trí, cao tuổi(4)
Về tiền sử bệnh tật
Chỉ có 36/43 ca (83,7%) được ghi nhận có tiền
sử đái tháo đường, tăng huyết áp 25/43 (58,1%)
Theo tác giả Phùng Hoàng Đạo, trong mười
bệnh đi kèm ở người cao tuổi tại bệnh viện
Thống Nhất, tăng huyết áp là bệnh lý thường
gặp nhất với tỷ lệ 57,4%, đái tháo đường chiếm
vị trí thứ hai với 23,7%(4)
Hoàn cảnh gia đình
Bệnh nhân sống ở thành phố 35 ca (81,4%), không sống cùng với gia đình (67,4%) Mặc dù không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về tình trạng hôn mê tăng đường huyết giữa nhóm bệnh nhân sống tại thành thị với nông thôn, giữa người gia sống neo đơn với sống cùng với gia đình, nhưng dường như tình trạng tăng đường huyết không kiểm soát có xu hướng xảy ra ở nhóm người sống neo đơn hơn (41,7% so với 21,1%)
Về tuân thủ điều trị và sử dụng thuốc hạ đường huyết:
Hôn mê tăng đường huyết thường xảy ra ở nhóm bệnh nhân tuân thủ điều trị kém với 22 ca (61,1%) so với 14 ca (38,9%) tuân thủ điều trị và gặp nhiều ở nhóm bệnh nhân dùng thuốc viên
hạ đường huyết với 31 ca (86,1%) so với 5 ca (13,9%) dùng insulin Các trường hợp hôn mê tăng đường huyết xảy ra ở nhóm bệnh nhân có tuân thủ điều trị, thường có yếu tố thuận lợi là nhiễm khuẩn cấp tính ở đường tiết niệu , hô hấp hay tiêu hóa; có 3 bệnh nhân kèm theo bệnh cảnh tai biến mạch máu não
Theo Y văn, đường huyết tăng cao, không kiểm soát được thường xảy ra ở các bệnh nhân cótình trạng cấp tính như nhiễm khuẩn (sốt cao, tiêu chảy, viêm phổi, nhiểm khuẩn tiết niệu…), suy tim cấp, nhồi máu cơ tim cấp, tai biến mạch não Bệnh cũng đễ xảy ra ở các bệnh nhân đang dùng thuốc viên hạ đường huyết Theo khuyến cáo, khi có các tình trạng cấp tính nói trên, bệnh nhân phải được kiểm soát đường huyết bẳng insulin(2,3)
Tình huống vào cấp cứu
30 ca (69,8%) vào viện vì có tình trạng nhiễm khuẩn (tiêu chảy nhiễm khuẩn, viên phổi, viêm phế quản, nhiễm khuẩn đường tiết niệu…) Trong số đó, 12 ca (35,9%) bị nhiễm khuẩn huyết, 9 ca (20,9%) có biến chứng sốc nhiễm khuẩn và 12 ca (27,9%) suy đa tạng; 9 ca (20,9%) kèm tai biến mạch máu não
Tỷ lệ tử vong chung là 30,2% (13 ca)
Trang 5Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng
Đa số bệnh nhân tăng đường huyết có kèm
theo rối loạn tri giác với nhiều mức độ hôn mê
khác nhau Điểm Glasgow trung bình là 12
Nhóm bệnh nhân hôn mê có điểm Glasgow
trung bình là 9,29 ± 1,65 so với nhóm còn lại là
14,42 ± 0,6, mức khác biệt có ý nghĩa với p < 0,05
Đa số bệnh nhân có suy chức năng thận,
nhiễm khuẩn (tăng bạch cầu), áp lực thẩm thấu
máu trung bình ở nhóm có hôn mê là 339
µosmol/L so với nhóm không có hôn mê 306
µosmol/L, p < 0,05 Nhóm có hôn mê có trị số
Na, K, Cl cao hơn so với nhóm không hôn mê
Điều này có thể do tình trạng thiếu dịch trong
hôn mê do tăng áp lực thẩm thấu làm cho máu
bị cô đặc, và suy thận chức năng (bảng 4)
Nhóm tăng đường huyết kèm hôn mê
thường xảy ra ở bệnh nhân bị nhiễm khuẩn cấp
tính, CRP-hs trung bình là 60,9 ± 75,2, bạch cầu
máu là 16,54 ± 8,84 so với nhóm còn lại là 17,7 ±
4,9 và 10,21 ± 4,05 với p<0,05 (bảng 4)
Yếu tố tiên lượng tử vong tại bệnh viện
Bảng 6 và bảng 7 cho thấy cho thấy tình
trạng hôn mê, không tuân thủ điều trị, có tình
trạng nhiễm khuẩn cấp tính là các yếu tố tiên
lượng tử vong ở các bệnh nhân tăng đường
huyết vào cấp cứu Ở các bệnh nhân này, nguy
cơ tử vong tăng lên 1,65 lần nếu kèm theo tình
trạng hôn mê; 1,55 lần ở người không tuân thủ
điều trị, 1,46 lần nếu có nhiễm khuẩn cấp tính;
gấp hơn 2 lần nếu bị sốc nhiểm khuẩn và suy
đa tạng
KẾT LUẬN
Tình trạng tăng đường huyết thường gặp ở bệnh nhân cao tuổi vào cấp cứu có hay không có tiền sử đái tháo đường Nhiễm khuẩn cấp tính là yếu tố thúc đẩy gây sự mất kiểm soát đường huyết và làm tăng tỉ lệ tử vong ở bệnh nhân có tình trạng tăng đường huyết Tình trạng này thường xảy ra ở các bệnh nhân dùng thuốc viên
hạ đường huyết hơn là sử dụng insulin, không tuân thủ điều trị, suy thận chức năng kèm theo
Tử vong còn cao và có liên qua đến mức độ hôn
mê, tình trạng nhiễm khuẩn và sự tuân thủ điều trị về đái tháo đường của bệnh nhân
HẠN CHẾ
Cở mẫu còn nhỏ, chưa tổng kết riêng theo nhóm thuốc viên hạ đường huyết
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 Kollef M (2012) The Washington Manual of Critical Care, 2 nd
edition, Lippincott Williams &Wilkins
2 Nguyễn Đức Công (2012) “Bệnh học Lão khoa” Nhà xuất bản Y học
3 Nguyễn Thy Khuê (2006) “Nhiễm ceton acid và tăng áp lực thẩm thấu” Nội tiết học” Nhà xuất bản Y học: 109-122
4 Phùng Hoàng Đạo (2013) “Cơ cấu bệnh tật ở người cao tuổi điều trị nội trú tại bệnh viện Thống Nhất” Tạp chí Y học Tp
Hồ Chí Minh, Hội nghị khoa học nội khoa toàn quốc 2013 Phụ bản tập 17, số 3, 2013:126-135
Ngày nhận bài báo: 11-04-2014 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 20-04-2014 Ngày bài báo được đăng: 20-05-2014