Mục đích nghiên cứu của bài viết này nhằm đánh giá giá trị của NT-ProBNP trước phẫu thuật (PT) với việc sử dụng inotrop trong thời gian sớm sau PT ở bệnh nhân (BN) bắc cầu nối chủ vành. Mời các bạn cùng tham khảo nội dung chi tiết của tài liệu.
Trang 1137
NGHIÊN CỨU GIÁ TRỊ CỦA NT- PROBNP TRONG TIÊN LƢỢNG
VÀ ĐIỀU TRỊ SUY TIM SAU PHẪU THUẬT BẮC CẦU NỐI CHỦ
VÀNH
Nguyễn Hồng Sơn*; Nguyễn Thị Quý**; Bùi Đức Thành*; Nguyễn Phú Khánh*
Tãm t¾t
Mục đích của nghiên cứu nhằm đánh giá giá trị của NT-ProBNP trước phẫu thuật (PT) với việc sử dụng inotrop trong thời gian sớm sau PT ở bệnh nhân (BN) bắc cầu nối chủ vành
Phương pháp và kết quả: chia BN làm 2 nhóm: nhóm 1 (n = 30), NT-ProBNP < 300 pg/ml; nhóm 2 (n = 30), NT-ProBNP ≥ 300 pg/ml Giá trị bình thường của NT-ProBNP được ghi nhận <
300 pg/ml Đánh giá cung lượng tim vào các thời điểm T 0 , T 1, T 2 So sánh giữa 2 nhóm về các chỉ số huyết động, liều lượng thuốc vận mạch và thủ thuật can thiệp Kết quả cho thấy: phân suất tống máu thất trái (LVEF: Left ventricular ejection fraction), cung lượng tim (CO: Cardiac output) và chỉ số tim (CI: Cardiac index) ở nhóm 2 thấp hơn nhóm 1 Thuốc vận mạch sử dụng
ở nhóm 2 có liều lượng cao và thời gian kéo dài hơn nhóm 1
Kết luận: đánh giá mức độ NT-ProBNP trước phẫu thuật có giá trị tiên lượng và điều trị suy tim sau PT bắc cầu nối chủ vành
* Từ khóa: Suy tim; Bắc cầu nối chủ vành; NT-proBNP
STUDY ON THE VALUE OF N-TERMINAL PROBNP IN PROGNOSIS AND TREATMENT OF CARDIAC FAILURE AFTER CORONARY
ARTERY BYBASS GRAFT SURGERY SUMMARY
The aim of this study was to evaluate the value of the preoperative N-terminal pro-B-type natriuretic peptid (NT-proBNP) level and the need for the inotropic support in the early postoperative period of patients undergoing coronary artery bypass graft surgery
Methods and results: The patients were divided into 2 groups: NT-proBNP level <300 pg/ml (group 1, n = 30) or ≥ 300 pg/ml (group 2, n = 30) The normal value for NT-proBNP level was accepted as < 300 pg/ml The cardiac output was measured due to the time T 0 , T 1, T 2 The groups were compared with respect to early postoperative hemodynamic measurement, use of inotropic agents and requirement for additional cardiac-assist devices Left ventricular ejection fraction (LVEF), cardiac output (CO) and cardiac index (CI) were lower in group 2 and inotropic agents were used for a longer period of time and at higher doses in this group
Conclusion: Measurement of the NT-proBNP level in the period before cardiac surgery
can indicate the postoperative prognosis of patient and may be a predictor of the need for postoperative inotropic treatment
* Key words: Cardiac failure; Coronary artery bypass; NT-proBNP
* Bệnh viện Quân y 175
** Viện Tim TP HCM
Người phản hồi (Corresponding): Bùi Đức Thành (buiducthanh175(@yahoo.com)
Ngày nhận bài: 28/06/2014; Ngày phản biện đánh giá bài báo: 20/07/2014
Ngày bài báo được đăng: 08/08/2014
Trang 2138
ĐẶT VẤN ĐỀ
Tình trạng suy tim trước PT làm tăng
các yếu tố nguy cơ, tăng tỷ lệ tử vong và
tình trạng bệnh diễn biến phức tạp hơn
sau PT Những năm gần đây, việc xuất
hiện các loại thuốc mới, sử dụng nguyên
bào mạch và các phương pháp can thiệp
vành làm cho đối tượng phẫu thuật mạch
vành nhiều tuổi hơn và giai đoạn bệnh
muộn hơn Vì thế, việc xác định các yếu
tố nguy cơ trước PT rất quan trọng và
cần thiết
Mức độ BNP (B-natriuretic peptide)
biến đổi theo mức độ suy tim, tăng từ độ I
đến độ IV theo phân loại NYHA BNP bài
tiết liên quan với căng thành thất trái và
áp lực đổ đầy thất Một phần amino đoạn
cuối của nó là NT-ProBNP (N-terminal
ProBNP) có giá trị cao trong dự đoán và
tiên lượng chức năng thất trái Đặc biệt,
NT-ProBNP được thừa nhận như một
marker đặc hiệu trong suy tim và với mức
giá trị tăng > 300 pg/ml có thể chẩn đoán
suy tim nếu có các triệu chứng của suy
tim kèm theo Dựa vào mức độ của
NT-ProBNP có thể dự đoán mối tương
quan giữa mức độ của suy tim sau phẫu
thuật tim và nhu cầu thuốc vận mạch
Tuy nhiên, các tài liệu nghiên cứu về vấn
đề này còn chưa nhiều Vì vậy, mục tiêu
nghiên cứu: Đánh giá giá trị của NT-ProBNP
trong tiên lượng và điều trị suy tim trên BN
sau PT bắc cầu nối chủ vành
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP
NGHIÊN CỨU
1 Đối tượng nghiên cứu
60 BN PT bắc cầu nối chủ vành, tuổi ≥
18, tại Khoa Hồi sức Tích cực - Bệnh viện
Tim TP Hồ Chí Minh, chia làm 2 nhóm:
NT-ProBNP < 300 pg/ml
NT-ProBNP ≥ 300 pg/ml
* Tiêu chuẩn loại trừ:
- Suy thận (creatinin ≥ 130 µmol/l)
- Nhồi máu cơ tim cấp
- Bệnh lý van tim kết hợp
- Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính nặng
2 Phương pháp nghiên cứu
Nghiên cứu tiến cứu, mô tả và so sánh
* Các chỉ tiêu theo dõi và đánh giá:
- Theo dõi nhịp tim, huyết áp động mạch
- Đánh giá cung lượng tim (CO), chỉ số tim (CI), áp lực mao mạch phổi bít (PCWP),
áp lực động mạch phổi (PAP), áp lực tĩnh mạch trung tâm (CVP) thông qua phương pháp Swan-Ganz
- Xét nghiệm NT-ProBNP: bằng phương pháp điện hóa phát quang (ECLIA) theo nguyên lý Sandwich NT-ProBNP ở mức bình thường < 300 pg/ml
- Thuốc vận mạch được sử dụng khi
dịch) Dobutamine là sự lựa chọn đầu
thể kết hợp với noradrenalin hoặc adrenalin Dùng bóng đối xung động mạch chủ (IABP) khi thuốc vận mạch không hiệu quả
- Xử lý số liệu bằng phần mềm SPSS 16.0
Trang 3139
K ẾT QUẢ nghiªn cøu
Bảng 1: Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu
1 (n 1 = 30)
2
Bảng 2: Đặc điểm PT của nhóm nghiên cứu
1 (n 1 = 30)
2
Sự khác biệt giữa 2 nhóm về các chỉ số PT không đáng kể (p > 0,05)
Bảng 3: Các chỉ sổ huyết động của nhóm nghiên cứu
p
Huyết áp
(mmHg)
115,04
± 26,46
100,38
± 22,71
102,7
105,5 ± 21,8
96,31 ± 17,4
96,78
Tần số tim
(nhịp/phút)
69,77 ±
12,5
83,16 ± 18,05
83,97 ±
71,91 ± 12,48
87,71 ± 15,01
92,41 ±
CO
(l/phút)
4,28 ±
1,35
5,06 ± 1,05
5,22 ± 1,06
0,11
4,15 ± 1,12
4,63 ± 0,81
CI
)
2,43 ±
0,62
2,84 ± 0,61
3,01 ± 0,55
0,55
2,44 ± 0,59
2,63 ± 0,42
PCWP
(mmHg)
11,18 ±
4,54
11,48 ± 4,12
9,58 ± 4,62
± 5,37
12,96 ± 6,25
10,47 ± 5,35
PAP
(mmHg)
16,58
± 5,93
18,25 ± 6,15
15,43 ± 6,12
± 6,17
22,18 ± 8,79
19,95 ± 8,06
CVP
(cmH 2 0)
8,53 ±
3,28
9,01 ± 3,14
7,16 ± 3,02
3,79
10,01 ± 4,85
9,01 ± 4,98
LVEF
(%)
46,87 ±
5,58
45,96 ± 5,23
47,24 ± 6,08
7,12
40,73 ± 6,85
42,27 ± 7,05
Trang 4140
Trước và sau PT, phân suất tống máu thất trái (LVEF), cung lượng tim (CO) và chỉ
số tim (CI) ở nhóm 1 cao hơn nhóm 2 (p < 0,005)
trước PT (p < 0,05) Các chỉ số CO và CI trước PT thấp hơn so với sau PT (p < 0,05) Các chỉ số khác như PCWP, PAP, CVP khác biệt không có ý nghĩa thống kê trước và sau PT
Bảng 4: Sử dụng thuốc vận mạch theo nhóm nghiên cứu
p
< 0,05
Sự khác biệt giữa 2 nhóm về sử dụng thuốc vận mạch và thời gian trung bình sử dụng thuốc vận mạch có ý nghĩa thống kê (p < 0,05)
Bảng 5: Các loại thuốc vận mạch theo nhóm nghiên cứu
Số lượng Tỷ lệ (%) Số lượng Tỷ lệ (%) Số lượng Tỷ lệ (%) Số lượng Tỷ lệ (%)
Sự khác biệt giữa 2 nhóm về từng loại thuốc vận mạch đáng kể (p < 0,05)
Bảng 6: Liều lượng thuốc vận mạch
Sự khác biệt giữa 2 nhóm về liều lượng thuốc vận mạch có ý nghĩa thống kê (p < 0,05)
Bảng 7: Liên quan giữa NT Pro-BNP và thuốc vận mạch
Sự khác biệt về mức- độ NT-ProBNP giữa BN có và không sử dụng thuốc vận mạch đáng kể (p < 0,001)
Trang 5141
BÀN LUẬN
Như chúng ta biết, khi suy chức năng
tâm thu thất trái và tăng áp lực đổ đầy thất
thì BNP và ProBNP tăng theo
NT-ProBNP được sử dụng trong chẩn đoán suy
tim xung huyết do suy thất trái và tăng áp
lực động mạch phổi dẫn đến tăng BNP và
ProBNP tương ứng Xét nghiệm
NT-ProBNP bằng phương pháp điện thế phát
quang theo nguyên lý Sandwich Với
NT-ProBNP ở mức thấp, các yếu tố nguy cơ về
tử vong cũng thấp hơn [2] Giá trị
NT-ProBNP ở mức bình thường < 300
pg/ml [1, 3] Khi NT-ProBNP > 300 pg/ml, có
ý nghĩa trong chẩn đoán suy tim Giá trị này
là cơ sở để lựa chọn chia nhóm nghiên
cứu
Cả ProBNP và NT-ProBNP đều được sử
dụng để chẩn đoán suy tim, nhưng
NT-ProBNP có độ nhạy và độ đặc hiệu cao hơn
và có thể sử dụng một cách độc lập, như
một phương pháp chẩn đoán nhanh, hiệu
quả cao đối với suy tim Giá trị chẩn đoán
của NT-ProBNP có độ chính xác và đáng
tin cậy hơn so với BNP, do thời gian
bán hủy của NT-ProBNP dài hơn [4, 5] Ở
người bình thường, nồng độ BNP và
NT-ProBNP máu như nhau Khi có rối loạn chức
năng thất trái, nồng độ NT-ProBNP
sẽ tăng cao gấp 2 - 10 lần so với BNP
NT-ProBNP huyết thanh cũng tăng ở BN
suy thận Vì vậy, trong nghiên cứu này
những BN có creatine > 130 µg/l [6] loại
khỏi nghiên cứu BN nữ có trọng lượng cơ
thể quá cao có NT-ProBNP ở mức cao hơn
và ngược lại Do đó, có mối liên quan giữa
NT-ProBNP với chỉ sổ cơ thể (BMI) [7] Tuy
nhiên, tăng giảm NT-ProBNP ở những BN
này không đáng kể
Huyết áp động mạch trung bình cao không ảnh hưởng tới mức độ NT-ProBNP ở
BN không có suy chức năng thất trái Vì vậy, NT-ProBNP rất có giá trị trong chẩn đoán BN huyết áp cao có suy chức năng tâm thu thất trái Sự khác biệt giữa 2 nhóm nghiên cứu về trọng lượng cơ thể và huyết
áp cao trước PT không có ý nghĩa thống kê
Ở những BN suy tim mạn có bệnh cơ tim thiếu máu cục bộ, suy chức năng tâm thu được đánh giá bằng siêu âm tim Ghi nhận NT-ProBNP có mối liên quan với chức năng tống máu thất trái (LVEF) NT-ProBNP huyết thanh tăng ở BN có suy chức năng thất trái Nồng độ NT-ProBNP huyết thanh
là một dấu hiệu có ích đánh giá sự phục hồi chức năng tống máu thất trái (LVEF), đặc biệt ở BN sau PT bắc cầu nối chủ vành (CABG) có yếu tố nguy cơ cao Nó cũng có mối tương quan nghịch đảo với LVEF Nếu NT-ProBNP tăng thì LVEF giảm
Trong nghiên cứu của chúng tôi, LVEF ở nhóm 1 cao hơn ở nhóm 2 Nồng độ NT-ProBNP huyết thanh thấy ở BN có triệu chứng của suy tim LVEF ≤ 40% có độ nhạy
và độ đặc hiệu cao và có giá trị tốt hơn hoặc tương đương với NBP [9] NT-ProBNP có thể được sử dụng để phát hiện những trường hợp suy tim mà các kỹ thuật cận lâm sàng khó thực hiện Nó cũng có ý nghĩa quan trọng trong tiên lượng bệnh Hơn nữa, các nhà tim mạch sử dụng NT-ProBNP như
là một “test” chẩn đoán và điều trị suy tim nếu cần thiết Tuy nhiên, không nên tin tưởng tuyệt đối với LVEF vì nó là chỉ số tốt nhất của tiên lượng hoặc là giá trị phù hợp trong chẩn đoán Mặc dù vậy, hầu hết NT-ProBNP tăng luôn tương ứng với kết quả siêu âm tim
Trang 6142
Trong 34 BN tiến triển tới suy tim cần sử
dụng thuốc vận mạch, giá trị trung bình
NT-ProBNP là 819,41 ± 728,26 pg/ml Trong khi
đó, 26 BN còn lại không sử dụng thuốc vận
mạch, không có biểu hiện suy tim, giá trị
trung bình của NT-ProBNP là 188,03 ±
nghĩa thống kê (p < 0,001)
Cũng như một số nghiên cứu khác,
chúng tôi thấy NT-ProBNP có giá trị ngang
bằng với LVEF trong dự đoán suy tim trong
suốt thời gian sau PT bắc cầu nối chủ vành
Giá trị NT-ProBNP huyết thanh tỷ lệ nghịch
với CO và CI Với CO và CI, giá trị thấp là
dấu hiệu suy tim với cung lượng thấp [10]
Trong nghiên cứu này, giá trị CO và CI cao
hơn ở nhóm 1, là nhóm có giá trị
ở nhóm 2, CO và CI ở mức thấp hơn (bảng
3)
Ở BN có suy chức năng tâm thu thất trái,
tăng áp lực đổ đầy thất trái luôn kèm theo
NT-ProBNP ở mức cao [11] Do tăng áp lực
mao mạch phổi bít (PCWP) dẫn tới tăng độ
căng bên trong tâm thất, làm cho
NT-ProBNP tăng theo CVP phản ánh sự đổ
đầy tim và gây nên tình trạng tăng căng của
tim CVP tăng cũng là nguyên nhân BNP
tăng [8] Các giá trị PCWP, PAP và CVP
trong giới hạn bình thường ở cả 2 nhóm và
sự khác biệt giữa nhóm 1 và nhóm 2 không
có ý nghĩa thống kê (bảng 3) Kết quả của
chúng tôi phù hợp với nghiên cứu của
Morimoto K và CS: không có mối quan hệ
giữa NT-ProBNP với giá trị PCWP, PAP và
CVP [10]
Kết quả nghiên cứu ở nhóm 2 cho thấy, NT-ProBNP cao không bị ảnh hưởng bởi PCWP, PAP hoặc CVP
Trong trường hợp suy chức năng cơ tim, việc lựa chọn sử dụng thuốc vận mạch để đạt được huyết áp và CI ổn định rất quan trọng Lựa chọn thuốc vận mạch theo bệnh học của suy tim và cơ chế tác dụng của thuốc Các tác giả ghi nhận mối quan hệ giữa sử dụng thuốc vận mạch và NT-ProBNP [10] Kết quả bảng 6 cho thấy, liều lượng trung bình của từng thuốc vận mạch
ở nhóm 1 thấp hơn so với nhóm 2; sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,05) Việc sử dụng kết hợp các thuốc vận mạch ở nhóm 2
cũng cao hơn nhóm 1 (p < 0,05) (bảng 5)
Thời gian trung bình sử dụng thuốc vận mạch ở nhóm 2 (30,59 ± 24,46 giờ), cao
hơn ở nhóm 1 (5,24 ± 4,75 giờ) (bảng 4)
KẾT LUẬN
Nghiên cứu 60 BN PT bắc cầu nối chủ vành, chia làm 2 nhóm; nhóm 1 (NT-ProBNP <
300 pg/ml); nhóm 2 (NT-ProBNP ≥ 300 pg/ml), kết quả cho thấy:
NT-ProBNP với việc sử dụng thuốc vận mạch sau PT: sử dụng thuốc vận mạch với liều lượng trung bình, kết hợp thuốc và thời gian
sử dụng cao hơn ở nhóm có NT-ProBNP cao trước PT
- NT-ProBNP huyết thanh là chỉ số quan trọng đánh giá và phản ánh tức thì chức năng thất trái sau PT bắc cầu nối chủ vành Nồng độ NT-ProBNP huyết thanh trước PT
có thể dự đoán tình trạng suy tim cấp sau
PT
Trang 7143
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 Hong SN, Yoon NS, Ahn Y, Lim SY, Kim
YS, Yun KH et al N-terminal pro-B-type
natriuretic peptide predicts significant coronary
artery lesion in the unstable angina patients with
normal electrocardiogram, echocardiogram, and
cardiac enzymes Circ J 2005, pp.1472-1476
2 Gustafsson F, Steensgaard-Hansen et al
Diagnostic and prognostic performance of
N-terminal Pro BNP in primary care patients with
suspected heart failure J Card Fail 2005,
pp.15-20
3 Mukoyama M et al Brain natriuretic
peptide as a novel cardiac hormone in humans J
Clin Invest 1991, pp.1402-1412
4 Pfister R, Scholz M, Wielckens K,
Erdmann E, Schneider CA Use of NT-proBNP
in routine testing and comparison to BNP Eur J
Heart Fail 2004, pp.289-293
5 Vanderheyden M et al Head to head
comparison of N-terminal pro-B-type natriuretic
peptide and B-type natriuretic peptide in
patients with/without left ventricular systolic
dysfunction Clin Biochem 2006, pp.640-645
6 Ishizaka Y, Yamamoto Y et al Molecular
forms of human brain natriuretic peptide (BNP) in plasma of patients on hemodialysis (HD) Clin
Nephrol 1995 pp.237-242
7 Daniels LB, Clopton P et al How obesity
affects the cut-points for B-type natriuretic peptide in the diagnosis of acute heart failure
Am Heart J 2006 pp.999-1005
8 Atinou A, Burch M et al Brain natriuretic
peptide and fluid volume homeostasis; studies during cardiopulmonary bypass surgery Clin
Auton Res 1993, pp.275-280
9 Costello-Boerrigter LC et al Amino terminal
pro-B-type natriuretic peptide and B-type natriuretic peptide in the general community J
Am Coll Cardiol 2006 pp.345-353
10 Morimoto K et al Preoperative changes in
plasma brain natriuretic peptide concentrations in patients undergoing cardiac surgery Surg
Today 1998, pp.23-28
11 Forfia PR, Watkin SP et al Relationship
between B-type natriuretic peptide and pulmonary capillary wedge pressure in the intensive care
unit J Am Coll Cardiol 2005, pp.1667-1671