Bài viết nghiên cứu trên 52 bệnh nhân (BN) với 81 mắt bị VKGM dịch (48% ở độ tuổi 40 - 60 và 44% > 60 tuổi) cho thấy hình ảnh lâm sàng điển hình của VKGM dịch do virut Adeno: cảm giác cộm, chảy nước mắt, mi sưng nề, kết mạc cương tụ, phù nề, sưng hạch mang tai... BN bị cả 2 mắt chiếm 55,8%.
Trang 1VIÊM KẾT-GIÁC MẠC DỊCH: ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU DỊCH TỄ HỌC PHÂN TỬ
Nguyễn Thanh Hà*
TểM TẮT
Viêm kết-giác mạc (VKGM) dịch là bệnh nhiễm trùng bề mặt nhãn cầu, có khả năng lây lan rất
mạnh Ở Việt Nam, bệnh hay bùng nổ thành dịch Nghiên cứu trên 52 bệnh nhân (BN) với 81 mắt bị
VKGM dịch (48% ở độ tuổi 40 - 60 và 44% > 60 tuổi) cho thấy hình ảnh lâm sàng điển hình của
VKGM dịch do virut Adeno: cảm giác cộm, chảy nước mắt, mi sưng nề, kết mạc cương tụ, phù nề,
sưng hạch mang tai BN bị cả 2 mắt chiếm 55,8% Tổn thương gặp trong VKGM dịch: xuất huyết
dưới kết mạc (29,63%), tổn thương giác mạc nông (37,04%), sưng hạch mang tai (7,41%), giả mạc
(6,17%) và phản ứng viêm nội mô-mống mắt thể mi (0,25%)
Thử test miễn dịch màu với Adeno-check cho kết quả dương tính ở 13/21 BN (61,9%) RT-PCR
tìm thấy virut Adeno ở 14/21 BN (66,67%) Giải mã chuỗi ADN phát hiện virut Adeno týp 8 ở 11 BN
(78,6%), týp 3 ở 2 BN (14,3%) và týp 37 ở 1 BN (7,1%) Cũng như nhiều nước khác, virut Adeno týp
8, 3 và 37 gây VKGM dịch ở Việt Nam, trong đó týp 8 hay gặp nhất
* Từ khóa: Viêm kết mạc; Virut Adeno; Dịch tễ học phân tử; Test miễn dịch màu
Epidemic kerato-conjunctivitis: clinical
characters, result of study of molecular epidemiology
SUMMARY
Epidemic kerato-conjunctivitis (EKC) is a highly contagious infection of ocular surface In
Vietnam, epidemic outbreaks are very common Study on 52 patients with 81 eyes affected by EKC
(48% of patients at age 40 - 60, 44% of patients > 60 years old) showed typical clinical features of
EKC such as foreign body sensation, tearing, eyelid swelling, conjunctival redness and swelling,
pre-auricular lymphadenopathy… Bilateral involvement was in 55.8% of patients Common ocular lesions
were sub-conjunctival haemorrhage (29.63%), corneal involvement in form of subepithelial infiltrate
(37.04%), pre-auricular lymphadenopathy (7.41%), pseudomembranous formation (6.17%) and
corneal endothelium-iridocyclitis (0.25%)
Rapid immunochromatography test with Adeno-check kit was positive in 13 out of 21 patients
(61.9%) PCR detected adenovirus in 14 out of 21 patients (66.67%) Sequencing analysis of
RT-PCR products revealed adenovirus type 8 in 11 patients (78.6%), type 3 in 2 patients (14.3%) and
type 37 in 1 patient (7.1%) Like other countries, adenovirus type 8, 3 and 37 caused EKC in Vietnam
and among these, adenovirus type 8 was the most common
* Key words: Conjunctivitis; Adenovirus; Molecular epidemiology; Immunochromatography test
* Bệnh viện Hữu Nghị
Người phản hồi (Corresponding): Nguyễn Thanh Hà ( hant02@yahoo.com )
Ngày nhận bài: 15/7/2013; Ngày phản biện đánh giá bài báo: 16/9/2013
Ngày bài báo được đăng: 24/9/2013
Trang 2đặt vấn đề
Viờm kết-giỏc mạc dịch (epidemic
kerato-conjunctivitis) là bệnh nhiễm trựng
bề mặt nhón cầu, cú khả năng lõy lan rất
mạnh Tỏc nhõn gõy bệnh là virut Adeno
-loại virut rất bền vững trong mụi trường
Bệnh lõy lan theo đường tiếp xỳc
“mắttay, taymắt” qua dịch tiết (nước
mắt) Sự lõy lan thường xảy ra ở những nơi
tập trung đụng người như trường học, bệnh
viện VKGM do virut Adeno cú thể bựng nổ
thành dịch, dịch cú thể gặp khắp nơi trờn
thế giới Ở Việt Nam, VKGM do virut Adeno
là bệnh thường gặp và hầu như năm nào
cũng phỏt triển thành dịch vào mựa hố núng
ẩm, cũn gọi là dịch “đau mắt đỏ”
Chẩn đoỏn VKGM dịch thường dựa vào
lõm sàng Chẩn đoỏn phõn biệt với những
bệnh gõy đỏ mắt khỏc như viờm màng bồ
đào, viờm củng mạc, glụcụm gúc đúng cơn
cấp Cỏc test thử nhanh hiện sẵn cú trờn thị
trường nhằm phỏt hiện khỏng nguyờn của
virut Adeno kộm nhạy cảm hơn và kộm đặc
hiệu hơn so với test phỏt hiện axớt nucleic
của virut Adeno Chẩn đoỏn VKGM dịch
bằng PCR là sự lựa chọn tốt nhất vỡ độ
nhạy và đặc hiệu cao, cho kết quả nhanh
[3] Cho đến nay, VKGM dịch vẫn khụng cú
phương phỏp điều trị hiệu quả, chủ yếu là
ngăn ngừa lõy lan Tay và cỏc vật dụng,
dụng cụ khỏm bệnh là vật truyền chủ yếu
của virut Adeno Rửa tay, tiệt trựng bề mặt
vật dụng, dụng cụ… là những biện phỏp
ngăn ngừa quan trọng nhất
Ở Việt Nam, VKGM dịch là bệnh rất hay
gặp, nhưng chưa cú bỏo cỏo nào đề cập tới
lõm sàng cũng như phõn lập chủng loại
virut Adeno Nghiờn cứu này nhằm: Tỡm
hiểu đặc điểm lõm sàng và kết quả phõn
tớch dịch tễ học phõn tử của VKGM dịch tại Bệnh viện Hữu Nghị, Hà Nội
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP
NGHIấN CỨU
1 Đối tượng nghiờn cứu
Những BN được chẩn đoỏn viờm kết mạc cấp, cú hỡnh ảnh lõm sàng giống
VKGM dịch do virut Adeno trong những đợt
dịch “đau mắt đỏ”
2 Phương phỏp nghiờn cứu
* Thiết kế nghiờn cứu: mụ tả lõm sàng và
nghiờn cứu thực nghiệm
* Cỏc bước nghiờn cứu: khỏm sinh hiển
vi đỏnh giỏ tổn thương ở kết mạc, giỏc mạc Thử test miễn dịch màu (immunochromatography),
sử dụng bộ Adeno-check kit (Santen, Nhật Bản) theo hướng dẫn của nhà sản xuất: dịch tiết kết mạc lấy từ cựng đồ dưới (khụng tra tờ) hũa vào dịch pha sẵn (buffer solution), sau đú dựng pipette nhỏ 4 giọt vào ụ mẫu và ụ đối chứng dương tớnh Đọc kết quả sau ~30 phỳt Test được coi là dương tớnh nếu vạch đỏ hiện lờn ở ụ mẫu giống như ở ụ đối chứng dương tớnh Phần bệnh phẩm cũn lại được gửi sang Trung
tõm Nghiờn cứu Virut Adeno, Sapporo, Nhật Bản để phõn tớch tỡm virut Adeno bằng
phản ứng real-time PCR (RT-PCR) tỡm virut
RT-PCR để xỏc định týp virut Adeno
KẾT QUẢ NGHIấN CỨU VÀ
BÀN LUẬN
Trong những đợt dịch “đau mắt đỏ” bựng phỏt vào năm 2003 và 2004, tại Bệnh viện Hữu Nghị cú 52 BN (81 mắt) được chẩn đoỏn viờm kết mạc cấp, với hỡnh ảnh lõm
sàng tương tự VKGM dịch do virut Adeno
Trang 3Trong đó, 21 BN được thử test miễn dịch
màu (immunochromatography) với
Adeno-check kit (Santen, Nhật Bản) Phần bệnh
phẩm còn lại của 21 BN này được nghiên
cứu dịch tễ học phân tử tại Trung tâm
Nghiên cứu Virut Adeno (Sapporo, Nhật Bản)
1 Đặc điểm BN
- Về giới: nhóm BN nghiên cứu bao gồm
40 BN nam (76,9%) và 12 BN nữ (23,1%)
Sự chênh lệch giới không có ý nghĩa, vì đối
tượng khám chữa bệnh tại Bệnh viện Hữu
Nghị đa số là nam giới
- Về tuổi BN: < 40 tuổi: 4 BN (7,7%); 40 -
60 tuổi: 25 BN (48,1%); > 60 tuổi: 23 BN
(44,2%) BN cao tuổi nhất 78, ít nhất 16
tuổi Thực tế, BN ở độ tuổi < 40 chiếm tỷ lệ
rất thấp, vì đây là BN tự nguyện, không
thuộc đối tượng khám chữa bệnh của Bệnh
viện Hữu Nghị Gần 1/2 số BN trong độ tuổi
40 - 60, đang công tác, làm việc tại các cơ
quan trung ương và Hà Nội BN > 60 tuổi
(độ tuổi đã nghỉ hưu) cũng chiếm 44,2%
BN ở hai độ tuổi trên chiếm tỷ lệ cao, chứng
tỏ sự lây nhiễm cao từ nhân viên trong
cùng cơ quan hoặc từ các thành viên trong
cùng gia đình Có thể, việc tuyên truyền,
giáo dục phòng ngừa dịch “đau mắt đỏ”
trong gia đình, cơ quan và cộng đồng chưa
được chú trọng đúng mức Các biện pháp
ngăn ngừa lây lan, khám cách ly tại cơ sở
nhãn khoa cũng chưa được tuân thủ
2 Đặc điểm lâm sàng
Đặc điểm lâm sàng của VKGM dịch điển
hình là cảm giác cộm, cộm ngày càng tăng
và thường nặng hơn ở 1 mắt Mi sưng nề
rõ rệt, chảy nước mắt, ngứa, sợ ánh sáng
và giảm thị lực Bệnh cũng có thể xảy ra ở
mắt thứ 2 trong vòng 2 - 7 ngày, với biểu
hiện tương tự như mắt đầu, nhưng nhẹ
hơn VKGM dịch có thể nhẹ đến rất nặng
do bội nhiễm vi khuẩn với các triệu chứng mệt mỏi toàn thân, đau trong mắt Đôi khi kèm theo sưng hạch mang tai Khám sinh hiển vi thấy kết mạc xung huyết, phù nề, thậm chí phòi kẹt (chemosis), đôi khi tìm thấy giả mạc Tổn thương giác mạc có thể xuất hiện từ ngày thứ 4 trở đi Thoạt đầu chỉ
là những chấm tổn thương nhỏ ở lớp biểu
mô, có xu hướng to dần lên và lộ rõ hơn, khi giai đoạn cấp qua đi, tổn thương đúc nhập lại thành hình đồng tiền Tổn thương hình đồng tiền này chứa những phức hợp miễn dịch nằm đọng dưới lớp biểu mô, ở 1/3 trước của nhu mô giác mạc Những tổn thương lớn hình đồng tiền sẽ gây giảm thị lực đáng kể Ở một số BN, VKGM dịch sau khi khỏi để lại tình trạng khô mắt rõ rệt, kéo dài [3]
Ảnh 1: VKGM dịch do virut Adeno
Trong số 52 BN nghiên cứu, 29 BN (55,8%) có hình ảnh viêm kết mạc cấp ở cả
2 mắt Theo Tabbara K tại Saudi Arabia, VKGM dịch ở cả 2 mắt vào thời điểm khám chỉ chiếm 5,2% Như vậy, sự lây lan từ mắt này sang mắt kia ở nhóm BN của chúng tôi rất cao, có thể họ chưa biết biện pháp ngăn ngừa, thường hay đưa tay dụi từ mắt này sang mắt kia
Trang 4Bảng 1: Tổn thương hay gặp trong VKGM dịch Adeno
Tổn
thương
Xuất huyết
dưới kết mạc
nông
Viêm nội mô-mống mắt thể mi
Sưng hạch mang tai
Tổng
số
Các tổn thương hay gặp trong VKGM dịch ở nhóm BN của chúng tôi: xuất huyết dưới kết mạc gặp ở 24 mắt (20 BN) Đặc biệt, viêm nội mô giác mạc kèm theo phản ứng viêm mống mắt thể mi - một tổn thương rất hiếm trong VKGM dịch cũng gặp ở 2 mắt (ở BN nam
42 và 62 tuổi) ở giai đoạn bệnh đã hoặc gần khỏi hẳn
Ảnh 2: Phản ứng viêm nội mô-mống mắt thể mi (nếp gấp màng Descemet, tủa viêm)
Tabbara K nghiên cứu tại Saudi Arabia,
gồm 65 BN (33 nam, 32 nữ) với 75 mắt bị
VKGM dịch, độ tuổi trung bình 28,0 ± 13,68
(từ 2 - 63 tuổi): xuất huyết dưới kết mạc
gặp 57,5%, giả mạc 45,2%, tổn thương giác
mạc nông 41,1%, sưng hạch mang 79,5%;
không gặp trường hợp nào viêm nội
mô-mống mắt thể mi [6] Như vậy, tổn thương
xuất huyết dưới kết mạc, giả mạc, tổn
thương giác mạc nông và sưng hạch mang
tai trong nghiên cứu của chúng tôi gặp ít
hơn, có thể ở BN trẻ tuổi hơn, phản ứng
viêm thường rầm rộ hơn, đặc biệt là sưng
hạch mang tai hay gặp hơn ở BN trẻ
Phản ứng viêm nội mô-mống mắt thể mi
là tổn thương hiếm gặp trong VKGM dịch
Tsagkataki M báo cáo 2 trường hợp bị
VKGM dịch có tổn thương viêm giác mạc hình đĩa không điển hình kèm theo tủa viêm sau giác mạc [7] Nguyên nhân của viêm nội mô-mống mắt thể mi chưa được biết rõ
ràng, có thể do nhiễm trùng virut Adeno cấp
hoặc do phản ứng quá mẫn của nội mô-mống mắt thể mi đối với kháng nguyên virut
Adeno
3 Kết quả thử test miễn dịch màu
Kết quả thử test miễn dịch màu (immunochromatography) ở 21 BN (61,9%) cho thấy 13 BN dương tính với bộ thử Adeno-check Loại test thử khác cũng nhằm mục đích phát hiện nhanh kháng nguyên
(Sarasota, Florida, Mỹ) có độ nhạy 9 - 88% [3] Nói chung, các test thử hiện sẵn có trên
Trang 5thị trường để phát hiện nhanh kháng
nguyên virut Adeno kém nhạy cảm và kém
đặc hiệu hơn test phát hiện axít nucleic
Mặc dù chẩn đoán VKGM dịch chủ yếu dựa
vào lâm sàng, nhưng xét nghiệm labo
khẳng định chẩn đoán có ý nghĩa dịch tễ,
giúp các bác sỹ nhanh chóng triển khai các
biện pháp vệ sinh ngăn ngừa bệnh lây lan
4 Kết quả dịch tễ học phân tử
Về dịch tễ, VKGM dịch không có mối liên
quan tới giới tính, chủng tộc, tầng lớp xã
hội hay tình trạng dinh dưỡng Bệnh VKGM
dịch chiếm từ 6 - 60% các loại viêm kết mạc
nhiễm trùng, chiếm 8% BN đến cấp cứu tại
phòng khám mắt [4, 5] VKGM dịch là bệnh
do virut hay gặp nhất ở mắt, gây tổn hại lớn
về kinh tế vì BN buộc phải nghỉ việc khi mắc
bệnh
AND, có kích thước từ 80 - 110 nm Nhóm
khác nhau, gây rất nhiều bệnh không chỉ tại
mắt, mà còn nhiễm trùng đường hô hấp,
tiêu hóa Mỗi loại týp huyết thanh của virut
như VKGM dịch thường gây ra do týp huyết
thanh 8, 13 và 37; sốt viêm họng-viêm kết
mạc do týp 3, 7 và 14 (hiếm gặp) Nhiễm
trùng đường hô hấp như viêm phổi, viêm
amidan và viêm họng gây ra do týp 1,5, 7,
14 và 21, trong khi đó virut Adeno týp 1, 2,
5, 31, 40 và 41 gây viêm đường tiêu hóa…
[3]
Kết quả nhân bản chuỗi ADN của virut
thấy virut Adeno ở 14 BN (66,67%) (13 BN
dương tính và 1 BN âm tính với test miễn
dịch màu Adeno-check) Giải mã chuỗi ADN
ở 14 BN này tìm thấy virut Adeno týp 8
(HAdV-8) ở 11 BN (78,6%), virut Adeno týp
3 (HAdV-3) ở 2 BN (14,3%) và virut Adeno
týp 37 (HAdV-37) ở 1 BN (7,1%) So sánh
chuỗi ADN của virut Adeno týp 8 tìm được
ở 11 BN cho thấy HAdV-8 còn nguyên bản (prototype) chỉ gặp ở 1 BN (9,1%) và
HAdV-8 biến dạng (variant) gặp ở 10 BN còn lại (90,9%) [2]
Kết quả phân tích dịch tễ học phân tử trong nghiên cứu của Tabbara K tại Saudi
Arabia cho thấy virut Adeno týp 8 chiếm
67,1%; týp 3: 11%; týp 37: 8,2%; týp 4: 6,8%; týp 19: 2,7%; týp 22: 2,7% và týp 14: 1,4% [6] Một nghiên cứu khác ở các nước Bắc Á là Nhật Bản, Đài Loan và Hàn Quốc cho thấy phần lớn VKGM dịch (70%) gây ra
bởi virut Adeno týp 8, 19 và 37 [1] Như
vậy, cũng giống như nhiều nước khác, ở Việt Nam, VKGM dịch chủ yếu gây ra bởi
virut Adeno týp 8 và týp 37, ít hơn týp 3
5 Mối liên quan giữa týp virut Adeno
và đặc điểm lâm sàng
Vì số lượng BN và mẫu bệnh phẩm gửi
sang Trung tâm Nghiên cứu Virut Adeno
(Sapporo, Nhật Bản) rất hạn chế nên không phân tích mối liên quan giữa đặc điểm lâm sàng (tổn thương giác mạc, xuất huyết kết mạc, giả mạc, sưng hạch mang tai, viêm nội mô-mống mắt thể mi) với từng týp Virut
của Tabbara K, tổn thương giác mạc nông
gặp nhiều nhất ở virut Adeno týp 8
(48,98%); giả mạc hay gặp nhất ở týp 37 (83,33%); xuất huyết dưới kết mạc hay gặp nhất ở týp 8 (65%) và sưng hạch mang tai ít
KẾT LUẬN
Nghiên cứu trên 52 BN với 81 mắt bị VKGM dịch (48% ở độ tuổi 40 - 60 và 44%
> 60 tuổi) cho thấy hình ảnh lâm sàng điển
hình của viêm kết mạc do virut Adeno: cảm
giác cộm, mi sưng nề, chảy nước mắt, sợ
Trang 6ánh sáng và giảm thị lực, sưng hạch mang
tai Tỷ lệ BN bị cả 2 mắt khá cao (55,8%)
Các tổn thương hay gặp trong VKGM dịch:
xuất huyết dưới kết mạc 29,63%; tổn
thương giác mạc nông 37,04%; sưng hạch
mang tai 7,41%; giả mạc 6,17% và phản
ứng viêm nội mô-mống mắt thể mi 0,25%
Thử test miễn dịch màu (immuno-
(Santen, Nhật Bản) ở 21 BN cho thấy tỷ lệ
dương tính 61,9% Bằng phương pháp
RT-PCR đã tìm thấy virut Adeno ở 14/21 BN
(66,67%) Giải mã chuỗi ADN ở 14 BN này
tìm thấy virut Adeno týp 8 (HAdV-8) ở 11 BN
(78,6%), virut Adeno týp 3 (HAdV-3) ở 2 BN
(14,3%) và virut Adeno týp 37 (HAdV-37) ở
nhiều nước khác, virut Adeno týp 8, 3 và 37
gây VKGM dịch ở Việt Nam, trong đó týp 8
hay gặp nhất
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 Ishii K, Nakazono N, Fujinaga K et al
Comparative studies on aetiology and epidemiology
of viral conjunctivitis in three countries of East
Asia-Japan, Taiwan and South Korea Int J
Epidemiol 1987, 16, pp.98-103
2 Jin XH, Ishiko H, Nguyen TH et al
Molecular epidemiology of adenoviral conjunctivitis
in Hanoi, Vietnam Am J Ophthalmol 2006, 142, pp.1064-1066
3 Meyer-Rusenberg B, Loderstadt U, Richard G et al Epidemic
keratoconjunctivitis-the current situation and recommendationfor prevention and treatment Dtsch Arztebl Int
2011, 108, pp.475-480
4 Sambursky RP, Fram N, Cohen EJ The
prevalence of adenoviral conjunctivitis at the Wills Eye Hospital Emergency Room Optometry 2007, 78, pp.236-239
5 Singh K Epidemic kerato-conjunctivitis in
Malaya Med J Malaya 162, 17, pp.4-11
6 Tabbara K, Omar N, Hammouda E et al
Molecular epidemiology of adenoviral keratoconjunctivitis in Saudi Arabia Molecular Vision 2010, 16, pp.2132-2136
7 Tsagkaki M, Trainor E, Kaye LC et al
Adenoviral keratoconjunctivitis associated with stromal oedema and keratic precipitates Clin
Experiment Ophthalmol 2013 (forthcomming)