Mục tiêu nghiên cứu của bài viết nhằm xác định thực trạng sử dụng thuốc điều trị tăng huyết áp (THA) ở bệnh nhân (BN) sau ghép thận. Đối tượng nghiên cứu trên 137 BN bệnh thận mạn tính giai đoạn cuối được ghép thận tại Bệnh viện Quân y 103 có THA.
Trang 1KHẢO SÁT THỰC TRẠNG SỬ DỤNG THUỐC ĐIỀU TRỊ
TĂNG HUYẾT ÁP Ở BỆNH NHÂN SAU GHÉP THẬN
TẠI BỆNH VIỆN QUÂN Y 103
Nguyễn Thị Vân Anh*; Đào Thị Khánh*
Phạm Quốc Toản*; Lê Việt Thắng*
TÓM TẮT
Mục tiêu: xác định thực trạng sử dụng thuốc điều trị tăng huyết áp (THA) ở bệnh nhân (BN)
sau ghép thận Đối tượng và phương pháp: nghiên cứu cắt ngang trên 137 BN bệnh thận mạn
tính giai đoạn cuối được ghép thận tại Bệnh viện Quân y 103 có THA Kết quả: tỷ lệ BN sử
dụng thuốc chẹn kênh canxi 73,7%, thuốc kích thích alpha trung ương 67,2%, thuốc chẹn beta
giao cảm 53,3% và thuốc ức chế men chuyển và block thụ thể AT1 24,1% 18,9% BN dùng một
loại thuốc chống THA, 43,8% dùng 2 thuốc và 37,3% dùng 3 thuốc Nhóm BN có nồng độ
creatinin máu tăng sử dụng nhiều loại thuốc chống THA cao hơn nhóm có nồng độ creatinin
máu bình thường, p < 0,05 Không có mối liên quan giữa tacrolimus, cyclosporin với các nhóm
thuốc chống THA Kết luận: BN sau ghép thận sử dụng thuốc chống THA khá phổ biến, các thuốc
này chưa thấy ảnh hưởng đến thuốc chống thải ghép
* Từ khóa: Ghép thận; Tăng huyết áp; Thuốc chống thải ghép
Survey on Using Anti-Hypertension Medications in Kidney Transplanted
Patients at 103 Hospital
Summary
Objectives: To determine the reality of using anti-hypertensive medications in kidney transplanted
patients Methods: A cross-sectional study on 137 kidney transplant recipients who diagnosed
hypertension Results: The incidence of the patients using calcium channel blockers was 73.7%,
alpha-2 adrenergic receptor agonists accounted for 67.2%; 53.3% were administered beta
blocker; angiotensin II (AT1) receptor blocker and ACE inhibitors was found in 24.1% 18.9% of
the patients used one kind of anti-hypertensive medication; 43.8% used two kinds; 37.3% utilized
three kinds Patients with serum increased creatinine used more types of anti-hypertensive
medication than those with normal serum creatinine, p < 0.05 No relationship between using
tacrolimus, cyclosporine with groups of anti-hypertensive medication was found Conclusion:
Using anti-hypertensive medication in kidney transplant recipients is common No side-effects of
immunosuppressant were observed
* Key words: Kidney transplantation; Hypertension; Immunosuppressant
* Bệnh viện Quân y 103
Người phản hồi (Corresponding): Nguyễn Thị Vân Anh (chungtoilachien@gmail.com)
Ngày nhận bài: 25/02/2017; Ngày phản biện đánh giá bài báo: 10/05/2017
Ngày bài báo được đăng: 15/05/2017
Trang 2ĐẶT VẤN ĐỀ
Ghép thận là phương pháp điều trị suy
thận mạn tính tốt nhất hiện nay Các tình
trạng rối loạn về tim mạch, tạo máu… sau
ghép thận đều được cải thiện Tuy nhiên,
tỷ lệ BN THA vẫn còn cao Nhiều nghiên
cứu cho thấy, tỷ lệ THA ở người sau
ghép thận chiếm từ 50 - 90% BN [2] THA
nếu không được kiểm soát sẽ ảnh hưởng
đến chức năng thận ghép, làm giảm tuổi
thọ thận ghép [3, 4, 5] Việc dùng thuốc
điều trị là cần thiết, tuy nhiên sử dụng các
thuốc chống THA như thế nào để đưa
huyết áp sau ghép thận về huyết áp mục
tiêu là điều quan trọng Các BN sau ghép
thận đều phải sử dụng thuốc chống thải
ghép để duy trì sự tồn tại của thận ghép
và chức năng thận ghép Tuy nhiên, một
số thuốc huyết áp có tương tác bất lợi với
thuốc chống thải ghép nên việc kiểm soát
huyết áp chưa thực sự tốt, chức năng thận
ghép bị ảnh hưởng [6] Với những lý do
trên, chúng tôi thực hiện đề tài này nhằm:
- Khảo sát thực trạng sử dụng thuốc
điều trị THA ở người sau ghép thận
được theo dõi và điều trị tại Bệnh viện
Quân y 103
- Đánh giá mối liên quan giữa thuốc
huyết áp với chức năng thận ghép của
BN sau ghép thận
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP
NGHIÊN CỨU
1 Đối tượng nghiên cứu
137 BN ghép thận có THA tại Bệnh viện
Quân y 103
* Tiêu chuẩn lựa chọn: BN suy thận mạn tính do các nguyên nhân khác nhau được ghép thận tại Bệnh viện Quân y 103 có THA
BN đồng ý tham gia nghiên cứu
* Tiêu chuẩn loại trừ: BN đang mắc các bệnh cấp tính khác như viêm phổi, sốt…
BN đang nghi ngờ mắc bệnh ngoại khoa kèm theo
2 Phương pháp nghiên cứu
- Thiết kế nghiên cứu: mô tả cắt ngang,
so sánh nội nhóm
- Chọn mẫu nghiên cứu: thuận tiện, tất cả
BN có đủ tiêu chuẩn chọn
- BN được hỏi về tình trạng bệnh tật,
sử dụng thuốc chống THA, sử dụng thuốc chống thải ghép
- Khám toàn thân và các cơ quan
- Đo huyết áp: bằng phương pháp Korotkoff
- Các xét nghiệm thường quy: công thức máu, sinh hoá máu: ure, creatinin, điện giải…
- Định lượng nồng độ thuốc trong máu
ở 2 thời điểm C0 và C2 với BN dùng cyclosporin và thời điểm C0 với BN dùng tacrolimus
- Đánh giá các biến nghiên cứu:
+ Chẩn đoán THA: theo Hội Tim mạch Việt Nam
+ Đánh giá kiểm soát được huyết áp: huyết áp BN < 140/90 mmHg
+ Đánh giá giảm chức năng thận: khi nồng độ creatinin máu > 110 µmol/l
- Xử lý số liệu: theo phương pháp thống
kê y sinh học
Trang 3KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ
BÀN LUẬN
1 Đặc điểm chung và thực trạng sử
dụng thuốc điều trị THA ở BN sau
ghép thận
* Đặc điểm tuổi và giới của BN:
Bảng 1:
Giới
Tuổi
BN ghép thận chủ yếu là nam (75,9%)
Độ tuổi trung bình của BN ghép thận là 35,
trong đó độ tuổi trung bình của nữ cao hơn
nam giới, phù hợp với kết quả nghiên cứu
của một số tác giả trong nước, tuy nhiên
tuổi trung bình trong nghiên cứu này thấp
hơn so với nghiên cứu ở nước ngoài
Điều này có thể do nguyên nhân suy thận
trong các nghiên cứu ơở nước ngoài là
do đái thái đường và THA, còn nguyên
nhân suy thận ở Việt Nam thường do
viêm cầu thận mạn tính
* Đặc điểm sử dụng thuốc chống thải
ghép:
Dùng tacrolimus: 107 BN (78,1%); dùng
cyclosporin: 30 BN (21,9%)
Tất cả BN ghép thận đều được sử dụng
phác đồ chống thải ghép 3 thuốc với 3 nhóm
thuốc theo quy trình của Bộ Y tế [6]: phác
đồ 1: cyclosporin + cellcept + prednisolon
Phác đồ 2: tacrolimus + cellcept + prednisolon
Trong nghiên cứu này, BN ghép thận chủ
yếu sử dụng phác đồ 2 Theo khuyến cáo
của KDIGO 2009, tacrolimus là thuốc lựa
chọn ưu tiên [7] Báo cáo từ một số phân
tích tổng hợp cho thấy, tacrolimus làm giảm
tỷ lệ thải ghép cấp và cho tỷ lệ sống thêm của thận ghép cao hơn so với cyclosporin
[8]
* Đặc điểm sử dụng thuốc điều trị THA
ở nhóm BN nghiên cứu:
Ức chế men chuyển, block thụ thể AT1:
33 BN (24,1%); chẹn kênh canxi: 101 BN (73,7%); chẹn beta giao cảm: 73 BN (53,3%); kích thích alpha trung ương:
92 BN (67,2%)
BN ghép thận sử dụng nhóm thuốc chẹn kênh canxi chiếm tỷ lệ nhiều nhất (73,7%), tiếp đến thuốc kích thích alpha trung ương; tương tự với kết quả của nhiều tác giả đã công bố [9] Nhóm thuốc này có nhiều đặc tính phù hợp cho BN ghép thận Chúng ức chế co mạch do các thuốc kháng calcineurin gây ra (tacrolimus, cyclosporin), làm tăng dòng máu tới thận
và tăng mức lọc cầu thận Điều này giúp cải thiện chức năng thận ghép và giảm nguy cơ thải ghép Các dữ liệu thực nghiệm cho thấy nhóm thuốc này có thể điều chỉnh hệ miễn dịch bằng việc tác động lên dòng canxi đi vào tế bào lympho T, gây ức chế hoạt động của lympho T Thuốc dùng tốt cho BN có kèm đau thắt ngực, hiệu quả đối với BN cao tuổi, không ảnh hưởng đến chuyển hóa đường, mỡ trong cơ thể Như vậy, việc sử dụng nhóm thuốc chẹn kênh canxi là hợp lý [9]
* Phân bố BN theo số lượng thuốc điều trị THA:
1 thuốc: 26 BN (18,9%); 2 thuốc: 60 BN (43,8%); 3 thuốc: 51 BN (37,3%)
Hầu hết BN ghép thận đều cần sử dụng ≥ 2 thuốc huyết áp để đạt huyết áp mục tiêu Theo khuyến cáo của KDIGO, những BN sau ghép thận cần kiểm soát huyết áp tốt để chức năng thận ghép được đảm bảo lâu dài Mức huyết áp
Trang 4kiểm soát chấp nhận được < 140/90 mmHg
Tuy nhiên, ở BN sau ghép thận vẫn còn
nhiều yếu tố liên quan đến cơ chế THA
như: quá tải tuần hoàn, protein niệu, rối
loạn chức năng thận ghép, bệnh đái tháo
đường và các yếu tố nguy cơ với biến
chứng của bệnh tim mạch cần xem xét
khi lựa chọn thuốc điều trị huyết áp cho
BN sau ghép Các thuốc được lựa chọn
dựa vào đáp ứng điều trị và tác dụng không
mong muốn nghiêm trọng của thuốc đối
với BN Một điều cần chú ý là tương tác
giữa các thuốc huyết áp và thuốc ức chế
miễn dịch cũng như thuốc sử dụng đồng
thời trong đơn thuốc
2 Liên quan tình trạng sử dụng thuốc
huyết áp với một số đặc điểm BN sau
ghép thận
Bảng 2: Liên quan tình trạng sử dụng
thuốc huyết áp với phác đồ chống thải ghép
Đặc điểm
Phác đồ dùng
cyclosporin
(n = 30)
Phác đồ dùng tarcrolimus
Số thuốc
trung bình 2,22 ± 0,72 2,07 ± 0,79
> 0,05
Số thuốc huyết áp được sử dụng
nhiều nhất là 3 thuốc ở cả hai phác đồ
Số thuốc huyết áp trung bình của hai
phác đồ như nhau (p > 0,05) Việc sử
dụng hai phác đồ chống thải ghép không
ảnh hưởng đến số thuốc huyết áp lựa
chọn Tương tác thuốc là một vấn đề các
nhà dược lâm sàng và bác sỹ điều trị
quan tâm Các thuốc có thể tăng hoặc
giảm tác dụng của nhau khi sử dụng kết
hợp Mặc dù một số tác giả cho rằng,
tacrolimus và cyclosporin sẽ tương tác
với thuốc kiểm soát huyết áp khác nhau,
kết quả nghiên cứu của chúng tôi không cho thấy điều này Thực tế, BN sau ghép thận, tuy phải dùng nhiều loại thuốc, nhưng thời điểm uống thuốc trong ngày được bác sỹ cân nhắc và đưa ra chỉ định
cụ thể cho từng BN, do vậy sẽ hạn chế được tương tác bất lợi của thuốc
Bảng 3: Liên quan tình trạng sử dụng
thuốc huyết áp với nồng độ creatinin máu
(n = 82)
Creatinin máu
> 110 µmol/l
Số thuốc trung bình 1,96 ± 0,71 2,43 ± 0,70
< 0,05
Ở BN tăng creatinin máu, số thuốc kiểm soát huyết áp trung bình cao hơn nhóm
BN có nồng độ creatinin máu bình thường
có ý nghĩa, p < 0,05 Kết quả này là phù hợp với cơ chế bệnh sinh của THA BN
có nồng độ creatinin máu tăng hơn so với bình thường là những BN có chức năng thận kém hơn Khi chức năng thận kém,
sẽ gây một loạt các rối loạn, đặc biệt rối loạn điều hoà huyết áp do thận
Bảng 4: Đặc điểm nồng độ thuốc chống thải ghép ở nhóm BN có và không có dùng thuốc chẹn kênh canxi
Giá trị trung bình C 0
6,40 ± 3,12 (n = 83) 6,05 ± 2,27 (n = 22)
Giá trị trung bình C 0
103,71 ± 67,32 (n = 17) 96,80 ± 26,99 (n = 11)
Giá trị trung bình C 2
616,09 ± 216,36 (n = 14) 626,45 ± 207,36 (n = 11) Cyclosporin
Trang 5Ở nhóm BN sử dụng thuốc chẹn kênh
canxi có nồng độ thuốc chống thải ghép
cao hơn so với nhóm không dùng thuốc
chẹn kênh canxi, tuy nhiên khác biệt này
chưa có ý nghĩa thống kê (p > 0,05)
Nhiều nghiên cứu cho thấy thuốc kiểm
soát huyết áp nhóm chẹn kênh canxi
tương tác với thuốc chống thải ghép, tuy
nhiên kết quả của chúng tôi cho thấy,
không có mối liên quan giữa loại thuốc
chống thải ghép với việc có hay không sử
dụng thuốc chẹn kênh canxi [9] Tuy
nhiên, trong nghiên cứu này, chúng tôi chỉ
định lượng nồng độ các thuốc chống thải
ghép ở một số BN Do vậy, cỡ mẫu còn
nhỏ, có một số BN không làm xét nghiệm
kiểm tra định kỳ nên không có kết quả xét
nghiệm (missing data) Vì vậy chưa thấy
rõ tương tác này
KẾT LUẬN
Qua khảo sát thực trạng sử dụng thuốc
điều trị THA ở 137 BN ghép thận có THA
tại Bệnh viện Quân y 103, chúng tôi rút ra
một số nhận xét:
- Tỷ lệ BN sử dụng thuốc chẹn kênh
canxi là 73,7%, thuốc kích thích alpha
trung ương 67,2%, thuốc chẹn beta giao
cảm 53,3% và thuốc ức chế men chuyển
và block thụ thể AT1 24,1% 18,9% BN
dùng một loại thuốc huyết áp; 43,8% dùng
2 thuốc và 37,3% dùng 3 thuốc
- Nhóm BN có nồng độ creatinin máu
tăng sử dụng nhiều loại thuốc chống THA
hơn nhóm BN có nồng độ creatinin máu
bình thường, p < 0,05 Không có mối liên
quan giữa tacrolimus, cyclosporin với các
nhóm thuốc chống THA
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 Bộ Y tế. Hội đồng Tư vấn Chuyên môn Ghép tạng Quy trình kỹ thuật ghép thận từ người cho sống 2006
2 Kasiske B.L, Anjum S, Shah R et al Hypertension after kidney transplantation Am
J Kidney Dis 2004, 43, pp.1071-1081
3 Mange K.C, Cizman B, Jofffe M, Feldman H.I Arterial hypertension and renal allograft survival JAMA 2000, 283, pp.633-638
4 Opelz G, Wujciak T, Ritz E. Association
of chronic kidney graft failure with recipient blood pressure Collaborative Transplant study Kidney Int 1998, 53, pp.217-222
5 Oliveras A, Roquer J, Puig J.M et al Stroke in renal transplant recipients: epidermiology, predictive risk factors and outcome Clin Transplant
2003, 17, pp.1-8
6 Vavic N, Rancic N, Dragojevic-Simic V, Draskovic-Pavlovic B, Bokonjic D, Ignjatovic
L, Mikov M The influence of comedication
on blood concentration in patients subjected
to kidney transplantation: a retrospective study Eur J Drug Metab Pharmacokinet 2014 Dec, 39 (4), pp.243-253 doi: 10.1007/s13318-013-0168-3
7 KDIGO Clinical Practise Guideline for the Care of Kidney Transplant Recipents Initial maintenance immunosuppressive medications American Journal of Transplantation 2009, 9, (Suppl 3), S10-13
8 Kamel M, Kadian M, Srinivas T, Taber
D, Posadas Salas M.A Tacrolimus confers lower acute rejection rates and better renal allograft survival compared to cyclosporine World J Transplant 2016 Dec, 24; 6 (4), pp.697-702 doi: 10.5500/wjt.v6.i4.697
9 Tortorice K.L, Heim-Duthoy K.L, Awni W.M, Rao K.V, Kasiske B.L. The effects
of calcium channel blockers on cyclosporine and its metabolites in renal transplant recipients Ther Drug Monit 1990, Jul, 12 (4), pp.321-328