Mục tiêu nghiên cứu của bài viết nhằm so sánh diện tích mở van hai lá (VHL) trên siêu âm tim 3 chiều qua thành ngực (MVA3D) với diện tích mở van hai lá trên siêu âm tim 2 chiều qua thành ngực (MVA2D) và diện tích mở VHL đo bằng thời gian nửa áp lực (MVAPHT). So sánh thang điểm Wilkins trên MVA3D với siêu âm tim 2 chiều qua thực quản. So sánh tỷ lệ huyết khối, cản âm nhĩ trái, tiểu nhĩ trái trên MVA3D với siêu âm tim 2 chiều qua thực quản.
Trang 1KHẢO SÁT VAI TRÒ CỦA SIÊU ÂM TIM 3 CHIỀU TRONG CHẨN ĐOÁN HẸP VAN HAI LÁ SO VỚI SIÊU ÂM TIM
QUA THỰC QUẢN
Phan Thái Hảo*; Nguyễn Tuấn Vũ*
TÓM TẮT
Mục tiêu: so sánh diện tích mở van hai lá (VHL) trên siêu âm tim 3 chiều qua thành ngực
với siêu âm tim 2 chiều qua thực quản So sánh tỷ lệ huyết khối, cản âm nhĩ trái, tiểu nhĩ trái
thực quản (SATQTQ) 2 chiều trong đánh giá thang điểm Wilkins Sự tương đồng cao nhất trong
đánh giá độ vôi hóa van (ICC = 0,91) và thấp nhất trong đánh giá bộ máy dưới van (ICC = 0,65)
Không có sự khác biệt hay khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p = 0,24) trong phát hiện huyết
khối nhĩ trái, tiểu nhĩ trái Tuy nhiên, khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,0001) trong phát hiện
cản âm tự phát nhĩ trái, tiểu nhĩ trái trên siêu âm tim qua thành ngực (SATQTN) 3 chiều với
đánh giá MVA, tương tự siêu âm 2 chiều qua thực quản trong đánh giá thang điểm Wilkins và
huyết khối nhĩ trái, tiểu nhĩ trái
* Từ khóa: Hẹp van hai lá; Siêu âm tim 3 chiều; Siêu âm tim qua thực quản
Studying the Role of 3D Transthoracic Echocardiography for
Evaluation of Mitral Stenosis Compared to 2D Transesophageal
Echocardiography
Summary
Objectives: To compare MVA 3D (Mitral Valve Area) with conventional techniques; dimensional
(2D) planimetry (MVA 2D ), pressure half-time (MVA PHT ); to compare Wilkins score between 3D
transthoracic echocardiography and 2D transesophageal echocardiogarphy; and to compare
the rate of thrombosis and spontaneous echo constrast in left atrial and left atrial appendage
between 3D transthoracic echocardiography and 2D transesophageal echocardiography Methods:
A prospective descriptive cross-section Results: MVA 3D demonstrated best agreement with
MVA 2D (intraclass correlation coefficient [ICC] 0.69) and MVA PHT (ICC 0.73) There was an
agreement in evaluation of Wilkins score between 3D transthoracic echocardiography and 2D
transesophageal echocardiogarphy, best agreement was in calcification score (ICC 0.91) and
worst agreement was subvalvular apparatus score (ICC 0.65) There was no statistically
significant difference (p = 0.24) in discovering thrombosis in left atrial and left atrial appendage,
* Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch
Người phản hồi (Corresponding): Phan Thái Hảo (phanthaihao@yahoo.com)
Ngày nhận bài: 20/08/2015; Ngày phản biện đánh giá bài báo: 18/11/2015
Ngày bài báo được đăng: 04/12/2015
Trang 2but statistically significant difference (p < 0.0001) in discovering spontaneous echo constrast
in left atrial and left atrial appendage between 3D transthoracic echocardiography and 2D
transesophageal echocardiography Conclusions: There was an agreement in evaluation MVA between 3D transthoracic echocardiography and 2D transthoracic echocardiogarphy and PHT
There was an agreement in evaluation of Wilkins score; thrombosis in left atrial and left atrial appendage between 3D transthoracic echocardiography and 2D transesophageal echocardiogarphy
* Key words: Mitral stenosis; 3D transthoracic echocardiography; 2D transesophageal
echocardiogarphy
ĐẶT VẤN ĐỀ
Hẹp VHL vẫn là bệnh rất phổ biến ở
nước ta, mặc dù tỷ lệ mắc bệnh này đã
giảm nhiều ở các nước đã phát triển
Nguyên nhân chủ yếu gây bệnh hẹp VHL
là thấp tim [4] Hẹp VHL là loại tổn thương
thường gặp, đứng thứ hai sau hở VHL
trong các bệnh van tim do thấp, chiếm
15,7 - 18% trong tổng số bệnh nhân (BN)
thấp tim
Siêu âm tim vẫn là phương tiện chẩn
đoán khá chính xác với kỹ thuật siêu âm
tim TM, 2 chiều, Doppler màu Với sự
phát triển của siêu âm, đặc biệt là siêu
âm tim 3 chiều có nhiều ưu điểm hơn so
với siêu âm tim 2 chiều, khắc phục được
hạn chế của siêu âm tim 2 chiều Siêu âm
tim 3 chiều không chỉ có vai trò trong
đánh giá bệnh van tim, mà còn đánh giá
được thể tích, khối lượng buồng tim,
huyết động không xâm lấn [9] Hơn nữa,
siêu âm tim 3 chiều thấy được toàn bộ bộ
máy dưới van, vì vậy đánh giá thang điểm
Wilkins chính xác hơn 2 chiều, điều này là
một bước tiến đáng kể khi so sánh với
siêu âm tim qua thực quản với bản chất
bán xâm lấn, phương pháp này đòi hỏi
chuẩn bị tỉ mỉ và có biến chứng
Tại Việt Nam, chưa có nghiên cứu nào
sử dụng MVA3D để so sánh diện tích mở
VHL cũng như đánh giá mức độ dính mép
van và đánh giá thang điểm Wilkins so
với MVA2D và SATQTQ Do đó, chúng tôi
tiến hành nghiên cứu này nhằm: Tìm hiểu vai trò của siêu âm tim 3 chiều trong chẩn đoán và chỉ định điều trị hẹp VHL khi so sánh với SATQTQ
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP
NGHIÊN CỨU
1 Đối tượng nghiên cứu
BN được chẩn đoán hẹp VHL trên lâm sàng và siêu âm tim tại Trung tâm Y khoa Medic, TP Hồ Chí Minh từ tháng 06 - 2012 đến 06 - 2013
2 Phương pháp nghiên cứu
Nghiên cứu cắt ngang, tiến cứu, mô tả
có phân tích
Cỡ mẫu: Z2
(1-α/2) x p x q
n =
d2
Z (1 –/2 ): hệ số tin cậy, Z = 1,96 tương ứng với nguy cơ sai lầm = 0,05
p: tỷ lệ ước lượng bệnh hẹp VHL trong bệnh thấp tim, theo các tác giả trong nước,
tỷ lệ thay đổi từ 15,7 - 18%; lấy p = 18%
p: 0,18
q = 1 - p q = 0,82
d: sai số ước lượng, lấy d = 10% Vậy
n = 1,962 x 0,18 x 0,82/0,12 = 57 BN
Thực tế chúng tôi khảo sát được 63 BN
* Xử lý số liệu: bằng các thuật toán
thống kê trong y học và phần mềm SPSS 20.0 So sánh các giá trị trung bình X ± SD
và tỷ lệ phần trăm
Trang 3KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ BÀN LUẬN
1 Đặc điểm lâm sàng BN hẹp VHL
- Tỷ lệ nữ/nam: 47 BN (74,6%)/16 BN (25,4%)
- Tuổi trung bình: 48,16 ± 13,63
- Tiền căn đột quỵ: có: 1 BN (1,6%); không: 62 BN (98,4%)
- Tiền sử nong van tim: có: 2 BN (3,2%); không: 61 BN (96,8%)
- Có thai: có: 1 BN (1,6%); không: 62 BN (98,4%)
- Nhịp tim: nhịp xoang: 47 BN (74,6%); rung nhĩ: 16 BN (25,4%)
- Độ suy tim NYHA: độ I: 5 BN (7,9%); độ II: 54 BN (85,7%); độ III: 4 BN (6,4%);
độ IV: 0 BN
2 Tương đồng giữa các phương pháp và MVA 3D
Bảng 1: Đặc điểm tương đồng giữa các phương pháp và MVA3D
Đánh giá sự tương đồng giữa các
phương pháp bằng phương pháp
Bland-Altman [3] cho thấy MVA3D phù hợp với
MVA2D (giới hạn tương đồng 0,4 đến
-0,12; hệ số tương quan 0,69) và MVAPHT
(giới hạn tương đồng -0,45 đến -0,01; hệ
số tương quan 0,73) Kết quả này phù
hợp với nghiên cứu của Dominik Schlosshan
và CS: MVA3D phù hợp với MVA2D (giới
hạn tương đồng -0,6 đến 0,27; hệ số
tương quan 0,79) và MVAPHT (giới hạn
tương đồng -0,77 đến 0,31; hệ số tương
quan 0,58) [6] Điều này cũng phù hợp
với kết quả của Thomas M Binder và CS:
không khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa
MVA3D và MVA2D; MVA3D và MVAPHT
Theo Kang và CS [10]: kết quả MVA3D
nhỏ hơn MVAPHT có thể giải thích như
sau: phương pháp đo diện tích VHL bằng
planimetry trên MVA3D không phụ thuộc
lưu lượng dòng chảy và độ chênh áp qua
van như phương pháp PHT; diện tích lỗ VHL hiệu quả theo huyết động khác diện tích lỗ VHL thật sự, vì dòng máu có khuynh hướng chảy tập trung ở trung tâm hơn; đo planimetry ở một thời điểm giữa hoặc cuối tâm trương, trong khi đo PHT toàn thời gian tâm trương Kết quả MVA3D nhỏ hơn MVA2D là do vôi hóa van, nhất là vôi hóa lá trước, tạo bóng lưng che lỗ VHL trên MVA2D, trong khi MVA3D khắc phục được hạn chế trên, do tạo được mặt cắt nhìn từ nhĩ trái giống như phẫu thuật viên
mở nhĩ trái nhìn vào VHL, nên khắc phục được nhược điểm trên Siêu âm 2 chiều khó xác định chính xác lỗ VHL, vì hình dạng mở VHL trên BN hẹp hai lá có thể là hình vòm hay hình phễu, nên xác định không chính xác MVA, trong khi đó siêu
âm 3 chiều khắc phục được hạn chế trên
Vì những lý do trên, nên có sự khác biệt giữa MVA3D và MVAPHT,MVA2D
Trang 4
-0.7
-0.6
-0.5
-0.4
-0.3
-0.2
-0.1
0.0
0.1
2 )
Mean -0.23
-1.96 SD -0.45
+1.96 SD -0.01 +1,96 ĐLC
Trung bình
-1,96 ĐLC
-0.5 -0.4 -0.3 -0.2 -0.1
2 )
Mean -0.26
-1.96 SD -0.40
+1.96 SD -0.12
Trung bình + 1,96 ĐLC
-1,96 ĐLC
Biểu đồ Bland-Altman MVA3D và MVA2D. Biểu đồ Bland-Altman MVA3D và MVAPHT
* Về mối tương quan giữa MVA 3D và
MVA 2D :
Theo kết quả phân tích cho thấy có sự
tương quan rất cao, tỷ lệ thuận giữa MVA3D
và MVA2D, hệ số tương quan r = 0,97
(p < 0,0001) MVA3D thấp hơn so với MVA2D,
khác biệt trung bình là -0,26 ± 0,14 cm2
có ý nghĩa thống kê (p < 0,0001) Kết quả
này phù hợp với nghiên cứu của Dominik
Schlosshan và CS: r = 0,87 (p < 0,0001) [6],
khác biệt trung bình -0,16 ± 0,22 cm2
có ý nghĩa thống kê (p < 0,005) và của Thomas
M Binder và CS: r = 0,93 (p < 0,05), khác
biệt trung bình 0,09 ± 0,14 cm2 có ý nghĩa
thống kê (p < 0,05)
* Về mối tương quan giữa MVA 3D và
MVA PHT :
Theo kết quả phân tích cho thấy có sự
tương quan rất cao, tỷ lệ thuận giữa
MVA3D và MVAPHT, hệ số tương quan
r = 0,94 (p < 0,0001) MVA3D thấp hơn so
với MVAPHT, khác biệt trung bình -0,23 ±
0,11 cm2 có ý nghĩa thống kê (p < 0,0001)
Kết quả này phù hợp với nghiên cứu
của Dominik Schlosshan và CS: r = 0,73
(p < 0,0001) [6], khác biệt trung bình
-0,23 ± 0,28 cm2 có ý nghĩa thống kê
(p < 0,0001) và của Thomas M Binder và
CS: r = 0,87, khác biệt trung bình 0,15 ± 0,2 cm2 không có ý nghĩa thống kê
3 So sánh thang điểm Wilkins
Bảng 2: So sánh thang điểm Wilkins
giữa MVA3D và SATQTQ 2 chiều
Đặc điểm MVA 3D
SATQTQ
2 chiều p
Đánh giá thang điểm Wilkins toàn bộ,
độ dày van, độ vôi hóa van, độ di động van, bộ máy dưới van bằng MVA3D và SATQTQ 2 chiều có khác biệt nhưng không
có ý nghĩa thống kê Cho đến thời điểm hiện tại, theo sự hiểu biết của chúng tôi, chưa có nghiên cứu so sánh thang điểm Wilkins giữa MVA3D và SATQTQ 2 chiều
mà chỉ có nghiên cứu so sánh giữa MVA2D
và MVA3D như Zamorano và CS cho kết quả khác nhau giữa 2 phương pháp siêu
âm trên, tuy nhiên tác giả còn so sánh sự phù hợp giữa bác sỹ siêu âm qua 2 lần đánh giá thang điểm Wilkins, cho thấy sự phù hợp cao khi sử dụng MVA3D cao hơn MVA2D
Trang 54 Tương đồng giữa MVA 3D và SATQTQ 2 chiều trong đánh giá thang điểm WIilkins
Bảng 3:
0,24 ± 0,86
- 0,05 ± 0,38
- 0,1 ± 0,77
- 0,13 ± 0,33 0,03 ± 0,48
0,03 0,32 0,62 0,003 0,59
-1,93 đến 1,45
- 0,8 đến 0,7
- 0,68 đến 0,49
- 0,79 đến 0,53
- 0,9 đến 0,97
0,84 0,82 0,91 0,86 0,65
Có sự tương đồng cao giữa MVA3D và SATQTQ 2 chiều trong đánh giá thang điểm Wilkins: độ dày van, độ vôi hóa van, độ di động van, bộ máy dưới van với ICC lần lượt
là 0,84; 0,82; 0,91; 0,86; 0,65 Sự tương đồng cao nhất trong đánh giá độ vôi hóa van
và thấp nhất trong đánh giá bộ máy dưới van
5 So sánh tỷ lệ huyết khối và cản âm tự phát nhĩ trái, tiểu nhĩ trái
Bảng 4:
Huyết khối nhĩ trái chiếm 26 - 33% ở BN hẹp VHL nặng [8] và chiếm 20% ở BN hẹp VHL có phẫu thuật Sự hiện diện huyết khối nhĩ trái tăng nguy cơ thuyên tắc gấp 3 lần;
50% BN có huyết khối nhĩ trái trên bệnh van tim hậu thấp
* Huyết khối nhĩ trái: nghiên cứu của
chúng tôi ghi nhận 2 BN (3,2%) huyết
khối nhĩ trái trên siêu âm tim 2 chiều,
3 chiều qua thành ngực, tương tự nghiên
cứu của Ali M gặp 5 BN (2%) [3], thấp
hơn nhiều so với nghiên cứu của Nguyễn
Đức Hiền (27%) [1] và Nguyễn Hồng Hạnh
(48,8%) [2], của TR D Shaw (13%), vì BN
trong những nghiên cứu này được tầm
soát trước nong van và phẫu thuật thay
VHL, nên tỷ lệ huyết khối nhĩ trái cao hơn
nghiên cứu của chúng tôi
* Huyết khối tiểu nhĩ trái: 3 BN (4,7%)
có huyết khối tiểu nhĩ trái trên siêu âm 2 chiều qua thực quản Trong khi siêu âm 2 chiều, 3 chiều qua thành ngực không phát hiện BN nào Kết quả này thấp hơn của TR.D Shaw là 28 BN (9%), nhưng không có ý nghĩa thống kê (p = 0,37) Trong khi siêu âm 2 chiều, 3 chiều qua thành ngực không phát hiện BN nào Đây cũng là hạn chế của SATQTN, vì không khảo sát được tiểu nhĩ trái nên không
Trang 6phát hiện được huyết khối tiểu nhĩ trái,
trong khi đó với siêu âm tim qua thực
quản có thể quan sát rõ tiểu nhĩ trái như
cái tù và có nhiều thùy, có thể phát hiện
huyết khối tiểu nhĩ trái, đánh giá chức
năng tiểu nhĩ trái và vận tốc dòng chảy
tiểu nhĩ trái, đặc biệt với siêu âm tim qua
thực quản 3 chiều có thể phân biệt các cơ
lược trong tiểu nhĩ trái và huyết khối, đặc
hiệu hơn MVA2D trong phát hiện huyết
khối tiểu nhĩ trái [5]
* Cản âm tự phát nhĩ trái, tiểu nhĩ trái:
chỉ có 2 BN (3,2%) phát hiện có cản âm
tự phát nhĩ trái trên SATQTN 3 chiều,
trong khi 24 BN (38,1%) có cản âm tự
phát trên SATQTQ 2 chiều (p < 0,0001)
Các nghiên cứu cho thấy tỷ lệ mắc huyết
khối nhĩ trái tăng cùng với mức độ nặng
của cản âm tự phát tăng Beppu S và CS
đã phân loại âm cuộn tự nhiên thành 3
mức độ (không có, nhẹ và nặng) dựa vào
đậm độ siêu âm nhìn thấy được ở tần số
thông thường và phân bố của nó trong
nhĩ trái Fatkin D và CS lại phân cản âm
tự phát thành 5 mức độ khác nhau [7]
Điều này đúng với các nghiên cứu về ưu
điểm của siêu âm tim qua thực quản
trong phát hiện cản âm tự phát nhĩ trái,
tiểu nhĩ trái như nghiên cứu của Ali M gặp
7 BN (2,8%) trên SATQTN trong khi siêu
âm tim qua thực quản phát hiện 79 BN
(31,6%) [3]
KẾT LUẬN
- Phương pháp MVA3D tương tự MVA2D
và phương pháp PHT trong đánh giá MVA
(ICC lần lượt là 0,69 và 0,73)
- Có sự tương đồng cao giữa MVA3D
và SATQTQ 2 chiều trong đánh giá thang điểm Wilkins Sự tương đồng cao nhất trong đánh giá độ vôi hóa van (ICC = 0,91)
và thấp nhất trong đánh giá nnộ máy dưới van (ICC = 0,65)
- Không có sự khác biệt hay khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p = 0,24) trong phát hiện huyết khối nhĩ trái, tiểu nhĩ trái Tuy nhiên, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,0001) trong phát hiện cản
âm tự phát nhĩ trái, tiểu nhĩ trái trên MVA3D so với SATQTQ 2 chiều
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 Nguyễn Đức Hiền, Bùi Đức Phú Đánh
giá kết quả phẫu thuật thay VHL cơ học ở BN hẹp VHL Báo cáo Hội nghị Phẫu thuật Tim mạch và Lồng ngực lần thứ III tại Huế 2010
2 Nguyễn Hồng Hạnh Nghiên cứu biến
đổi lâm sàng và huyết động trước và sau phẫu thuật thay VHL bằng van cơ học loại Saint Jude Master Luận án Tiến sỹ Y học Viện Nghiên cứu Khoa học Y - Dược Lâm sàng
108 2012
3 Ali M, Abid AR, Mallick NH, Sheikh SS, Ahmad S Clinical and echocardiographic
predictors of left atrial thrombus in rheumatic mitral stenosis Annals of KEMU 2009, 15 (2), pp.19-24
4 Bonow RO, Carabello B, Leon AC Jr
ACC/AHA guidelines for the management of patients with valvular heart disease: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee on Management of Patients With Valvular Heart Disease) Circulation
2006, 114, pp.84-231
Trang 75 Dan Marek, David Vindis, Eva Kocianova
Real time 3 dimensional transesophageal
echocardiography is more specific than 2
dimensional TEE in the assessment of left
atrial appendage thrombosis Biomed Pap
Med Fac Univ Palacky Olomouc Czech Repub
2013, 157 (1), pp.22-26
6 Dominik Schlosshan et al Real-time 3D
transesophageal echocardiography for the
evaluation of rheumatic mitral stenosis J Am
Coll Cardiol Img 2011, 4, pp.580-588
7 Fatkin D, Kelly RP, Feneley MP Relations
between left atrial appendage blood flow velocity,
spontaneous echocardiographic contrast and
thromboembolic risk in vivo J Am Coll Cardiol
1994, 23, pp.961-969
8 Goswami KC, Yadav R, Rao BM, Bahl
VK, Talwar KK, Manchanda SC Clinical and
echocardiographic predictors of left atrial clot and spontaneous echo contrast in patients with severe rheumatic stenosis: a prospective study in
200 patients by transesophageal echocardiography International J Card 2000, 73, pp.273-279
9 Hung et al 3D echocardiography: A review
of the current status and future directions Journal
of the American Society of Echocardiograph
2007, 20 (3), pp.213-233
10 Kang et al Determination of mitral
valve area with echo cardiography, using intra-operative 3 dimensional versus intra & post operative pressure half time technique
in mitral valve repair surgery Journal of Cardiothoracic Surgery 2013, 8 (98), pp.1-9