Mục tiêu nghiên cứu của bài viết nhằm xác định một số yếu tố liên quan đến tiến triển hở van ba lá sau phẫu thuật thay van hai lá. Bài viết nghiên cứu 55 bệnh nhân (BN) phẫu thuật thay van hai lá do thấp tim không sửa van ba lá. Mời các bạn cùng tham khảo nội dung chi tiết của tài liệu.
Trang 1HỞ VAN BA LÁ NẶNG Ở BỆNH NHÂN SAU PHẪU THUẬT
THAY VAN HAI LÁ
Đỗ Xuân Hai*; Mai Văn Viện*; Nguyễn Duy Hải*
TÓM TẮT
Nghiên cứu 55 bệnh nhân (BN) phẫu thuật thay van hai lá do thấp tim không sửa van ba lá
22/31 BN (70,96%) hở van ba lá nặng sau mổ Ở những BN không có vấn đề về hậu phẫu van hai
lá, 3 yếu tố dự báo hở van ba lá nặng sau mổ là: nhĩ trái trước mổ đo trên siêu âm ≥ 39 mm, thất
phải trước mổ đo bằng siêu âm ≤ 13mm, áp lực động mạch phổi tâm thu (ALĐMPTT) ≤ 78 mmHg
Tỷ lệ suy tim độ II ở nhóm BN hở van ba lá nặng sau mổ cao hơn nhóm hở van ba lá không nặng
* Từ khóa: Hở van ba lá; Thay van hai lá; Van cơ học
SEVERE TRICUSPID REGURGITATION IN PATIENTS AFTER
MITRAL VALVE SURGERY
SUMMARY
Many patients with rheumatic mitral valve disease undergoing mitral valve replacement with mechanical
valves have severe tricuspid regurgitation 31 patients (70.96%) had severe postoperative tricuspid
regurgitation In patients without postoperative problems of the mitral valve, predictors of severe
tricuspid regurgitation were dilated left atrium (≥ 39 mm), small right ventricle (≤ 13 mm) and systolic
pulmonary artery pressure ≤ 78 mmHg on preoperative echocardiography Patients with severe tricuspid
regurgitation had a higher rate of NYHA II class and needed more medications compared to patients
with mild to moderate tricuspid regurgitation
* Key words: Tricuspid regurgitation; Mitral valve replacement; Mechanical valve
ĐẶT VẤN ĐỀ
Bệnh van hai lá do thấp là bệnh thường
gặp ở nước ta Phẫu thuật thay van hai lá là
sự lựa chọn hiệu quả, giúp cải thiện huyết
động và chất lượng cuộc sống cho người
hai lá, vấn đề được nhiều phẫu thuật viên
quan tâm là có nên sửa những tổn thương
van ba lá kèm theo hay không?
Trước đây, một số tác giả, trong đó có Braunwald và CS [2] yêu cầu bảo tồn van
ba lá vì cho rằng sau phẫu thuật van hai lá, mức độ hở van ba lá sẽ tự giảm dần theo mức giảm của áp lực động mạch phổi
Theo Carpentier (1974): sửa hở van ba
lá là cần thiết và nên tiến hành một cách có
hệ thống trong phẫu thuật van hai lá [6]
Hiện nay, việc phát hiện và sửa chữa hở van
* Học viện Quân y
** Bệnh viện 103
Người phản hồi (Corresponding): Đỗ Xuân Hai
Trang 2ba lá trong phẫu thuật thay van hai lá đã trở
thành kỹ thuật thường quy Tuy vậy, vẫn có
những BN không sửa van ba lá trong phẫu
thuật thay van hai lá Trong số những BN
này, xuất hiện tỷ lệ BN hở van ba lá nặng
Nghiên cứu này nhằm: Xác định một số
yếu tố liên quan đến tiến triển hở van ba lá
sau phẫu thuật thay van hai lá
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP
NGHIÊN CỨU
1 Đối tượng nghiên cứu.
BN hẹp van hai lá được chẩn đoán và
điều trị phẫu thuật thay van hai lá bằng van
cơ học St.Jude tại Bệnh viện TWQĐ 108 từ
tháng 3 đến 11 - 2010, được xác định hở
van ba lá trong mổ, nhưng không tiến hành
sửa van ba lá
2 Phương pháp nghiên cứu
- Tiến cứu mô tả có phân tích
- Số liệu nghiên cứu: các triệu chứng lâm
sàng, cận lâm sàng trước và sau mổ
- Xử lý số liệu: thực hiện trên phần mềm
thống kê SPSS 16.0 for Windows
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Bảng 1: Một số đặc điểm BN trước phẫu
thuật
ĐẶC ĐIỂM THÔNG SỐ (n = 55)
Giới (nữ/nam) Nữ 35 (63,63%)
Nam 20 (36,37%)
III 10 (16,37%)
Chỉ số tim ngực (%) 60,5 ± 9,4
Tổn thương van hai lá Hẹp đơn
thuần
42 (76,36%)
Hẹp hở 13 (23,64%)
Đường kính thất phải (mm) 28,82 ± 4,32
Đường kính van ba lá (mm) 45,53 ± 7,86
ALĐMP mmHg (Rrast
R J, McGoon M)
ALĐMP
> 65 mmHg
17 (30,9%)
45 mmHg ≤ ALĐMP ≤ 65 mmHg
38 (69,1%)
Các chỉ số siêu âm khác
Lá van dày, vôi hóa, dính mép van 53 (96,36%)
Tổn thương dưới van (vòng van, dây chằng)
40 (72,72%)
BN mắc bệnh ë độ tuổi lao động, nữ (63,63%) nhiều hơn nam 66,63% BN có tiền sử thấp tim, trong đó số BN được theo dõi điều trị rất thấp Trên siêu âm, chúng tôi nhận thấy tổn thương van hai lá điển hình do thấp: lá van dày, vôi hóa, dính (96,36%), giãn nhĩ trái, tăng áp lực động mạch phổi (100%) Hở van
ba lá từ vừa đến nặng được phát hiện ở 100% BN chủ yếu do giãn vòng van ba lá
* Một số đặc điểm phẫu thuật:
Thời gian thở máy: 26,66 ± 14,13 giờ; ngày nằm hồi sức: 2,3 ± 1,21; thời gian rút dẫn lưu trên tim: 20,24 ± 7,45 giờ; thời gian
Trang 3chạy máy: 83,51 ± 17,84 phút; thời gian cặp
động mạch chủ: 40,02 ± 8,34 phút
Đường kính van ba lá đánh giá trong phẫu
kính thực được xác định trong mổ (p > 0,05)
2 Hở van ba lá sau mổ
Bảng 2:
MỨC ĐỘ
HỞ VAN BA
LÁ (2D)
TRƯỚC
Không hở
hoặc hở nhẹ 0
23 (41,81%)
10 (18,18%)
Hở vừa
45 (81,82%)
8 (14,56%)
14 (25,45%)
Hở nặng
10 (18,18%)
24 (43,63%)
31 (56,37%)
Hở nặng van ba lá thay đổi theo thời
gian theo dõi sau mổ ở cả hai nhóm hở vừa
van ba lá và nhóm không hở hoặc hở nhẹ
van ba lá, tháng thứ 8 sau mổ, tỷ lệ hở
nặng van ba lá là 56,37% 100% BN có vấn
đề về hậu phẫu, áp lực động mạch phổi
tăng cao, có hở van ba lá nặng
3 Kết quả lâm sàng sau mổ
Bảng 3:
NYHA
TÌNH TRẠNG HỞ VAN BA LÁ
p
Hë nÆng
n
Hë kh«ng nÆng (n
I 23 (74,19%) 24 (100%) > 0,05
II 7 (22,58%) 0 < 0,05
Theo dõi sau mổ, NYHA chủ yếu về I, II
Kết quả khảo sát cho thấy ở những BN có
hở van ba lá nặng, tỷ lệ NYHA II cao hơn
so với BN không có hở van ba lá nặng
4 Một số kết quả lâm sàng, cận lâm sàng ở BN có hoặc không hở van ba lá sau phẫu thuật thay van hai lá
B¶ng 4:
ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG
TÌNH TRẠNG HỞ VAN
BA LÁ
p
Hë nÆng (n = 31)
Hë kh«ng nÆng (n = 24)
Nam/nữ 22 (71%) 9 (29%)/ 11 (45,83%)/ 13 (54,17%) > 0,05
9,33
32,60 ± 7,45
> 0,05
(64,51%)
9 (37,50%)
< 0,05
Kích thước nhĩ trái (mm/m²)
38,80 ± 10,12
32,97 ± 5,40
< 0,05
Kích thước thất phải (mm/m²)
12,37 ± 2,98
15,67 ± 3,23
< 0,001
ALĐMPTT (mmHg) 60,08 ±
15,47
79,96 ± 14,50
< 0,05
Kích thước vòng van
ba lá
47,40 ± 4,26
45,20 ± 4,63
> 0,05
Hở van ba lá thực thể 22
(70,96%)
14 (58,33%)
> 0,05
Kích thước thất trái cuối tâm trương (mm/m²)
36,60 ± 7,80
31,90 ± 7,20
< 0,05
Kích thước thất trái cuối tâm thu (mm/m²)
23,5 ± 5,8
21,3 ± 6,1
> 0,05
Tỷ lệ hở van ba lá nặng tăng theo thời gian sau phẫu thuật Điều này phụ thuộc vào yếu tố nào? Chúng tôi sử dụng thuật toán phân tích hồi quy tuyến tính đa biến để đánh giá mối liên quan giữa biến phụ thuộc (biến kết quả) và biến độc lập (biến tác động) Kết quả phân tích cho thấy có 4 biến độc lập với hở van ba lá nặng là rung nhĩ, kích thước nhĩ trái, kích thước thất phải, áp lực động mạch phổi
Tuy nhiên, rung nhĩ chịu tác động của nhiều yếu tố nhiễu như sử dụng thuốc vận mạch, điều trị Maze trong mổ hay rối loạn nhịp khác Vì vậy, biến này bị loại bỏ Các biến
Trang 4kích thước nhĩ trái, kích thước nhĩ phải, áp
lực động mạch phổi là những biến liên tục,
tuyến tính Chia từng biến thành nhiều trị số
(như yếu vị, vị trí 15, trung vị, vị trí 17, vị trí
thứ 25), căn cứ theo giá trị trung bình của
mỗi biến, xác định ngưỡng liên quan mạnh
nhất với hở van ba lá nặng Kết quả cho
thấy ở vị trí trung vị với kích thước nhĩ trái
36 mm, kích thước thất phải 13 mm, ở vị trí
yếu vị n17, 18 là 78 mmHg
Bảng 5:
KHOẢNG TIN CẬY 95%
p
Kích thước nhĩ trái 1,10 1,02 - 1,18 < 0,001
Kích thước thất phải 1,65 1,42 - 1,94 < 0,05
ALĐMPTT 1,17 1,03 - 1,20 < 0,05
Nhĩ trái ≥ 39 mm(¹) 6,80 < 0,005
Thất phải ≤ 13 mm(²) 3,4 < 0,05
ALĐMPTT ≤ 78 mmHg(³) 7,65 < 0,005
Từ kết quả phân tích hồi quy tuyến tính,
chúng tôi nhận thấy có ba yếu tố tăng nặng
hở van ba lá sau mổ thay van hai lá là nhĩ
trái trước mổ đo trên siêu âm ≥ 39 mm, thất
phải trước mổ đo bằng siêu âm ≤ 13 mm,
ALĐMPTT ≤ 78 mmHg
Để kiểm chứng nhận xét trên, chia BN
quan sát thành 4 nhóm Nhóm 1: không có
yếu tố liên quan hở nặng van ba lá, nhóm 2:
có 1 trong 3 yếu tố (¹), (²), (³), nhóm 3 có 2
trong 3 yếu tố (¹), (²), (³) và nhóm 4: có cả 3
yếu tố (¹), (²), (³) Kết quả thấy rằng tỷ lệ hở
van ba lá nặng ở nhóm I, II, III, IV lần lượt lµ
0%, 40%, 80%, 96%, sự khác biệt có ý nghĩa
thống kê
BÀN LUẬN
Trong nghiên cứu này, ở BN thay van hai lá do thấp tim không tiến hành sửa van
ba lá là những BN hở van mức độ nhẹ vừa Tuy nhiên, sau mổ (đến tháng thứ 8), 70,96%
BN tiến triển hở nặng van ba lá Trong đó, chủ yếu là giãn vòng van (47,40 ± 4,26 mm) Các nghiên cứu trên thế giới cũng thấy: giãn vòng van là đặc trưng của hở 3 lá [1, 4] Theo Fukuda, có sự bất thường hình thái vòng van như giãn, dẹt, tròn
Khi không có rối loạn hoạt động của van nhân tạo, yếu tố dự báo cho hở nặng van
ba lá là nhĩ trái giãn, thất phải giãn ít, áp lực động mạch phổi tâm thu thấp Theo Sagie: tăng áp lực động mạch phổi, giãn thất không phải là điều kiện tiên quyết gây hở nặng van
ba lá [2]
Những BN không có vấn đề về hậu phẫu thay van hai lá như bất thường hoạt động của van nhân tạo, tái hẹp-hở, chúng tôi đã xác định được 3 yếu tố dự báo hở nặng van
ba lá sau mổ: nhĩ trái trước mổ đo trên siêu
âm ≥ 39 mm, thất phải trước mổ đo bằng siêu âm ≤ 13 mm, ALĐMPTT ≤ 78 mmHg Matsuyama nghiên cứu thấy nhĩ trái giãn
> 60 mm là yếu tố dự báo hở van ba lá nặng sau thay van hai lá Theo số liệu trên, hầu hết hở van ba lá sau mổ là cơ năng, tổn thương thực thể chiếm tỷ lệ rất nhỏ Vì vậy, khi thất phải càng giãn, áp lực động mạch phổi càng cao, là những thành phần cơ năng tăng nặng hở van 3 lá Sau thay van hai lá
sẽ cải thiện được hai yếu tố đó, hở van ba
lá sẽ giảm Điều này giải thích vì sao hở van 3 lá nặng chủ yếu là do cơ năng, BN có thất phải ít giãn, áp lực động mạch phổi tâm thu trước mổ không cao, thường bị hở van
ba lá nặng sau mổ, những BN thất phải giãn nhiều, áp lực động mạch phổi tăng cao,
Trang 5mức độ hở van ba lá sẽ giảm hơn sau mổ
Nhận xét này tương tự của Fukuda, Ton-Un
Nghiên cứu này cũng cho thấy ảnh hưởng
của hở van ba lá sau mổ đến mức độ suy
tim giữa nhóm hở nặng và không hở nặng
van ba lá Kết quả này tương tự như nghiên
cứu của Groves [4], Boyaci và Song [2]
Điều này đã thay đổi quan điểm có nên sửa
van ba lá trong phẫu thuật thay van hai lá
hay không? Nhiều nghiên cứu trên thế giới
và trong nước cũng khuyến cáo nên sửa
van ba lá ở BN thay van hai lá có kèm theo
hở van ba lá nặng [1, 3, 6] Hiện nay, sửa
van ba lá đã trở thành kỹ thuật thường quy
cho vòng van ba lá giãn > 35 mm với kết
quả siêu âm trước mổ: nhĩ trái ≥ 39 mm,
thất phải ≤ 13 mm, ALĐMPTT ≤ 78 mmHg
KẾT LUẬN
Qua nghiên cứu 55 trường hợp phẫu
thuật thay van hai lá không kèm sửa van ba
lá trong mổ, chúng tôi nhận thấy:
- Ở những BN phẫu thuật thay van hai lá
có kèm hở van ba lá mà không sửa chữa
van ba lá trong mổ, hở van ba lá sẽ nặng
lên theo thời gian
- Có 3 yếu tố dự báo hở van ba lá nặng
ở BN sau mổ thay van hai lá: nhĩ trái giãn,
thất phải giãn ít, AL§MPTT không cao
- Hở nặng van ba lá sau mổ thay van hai
lá ảnh hưởng trực tiếp đến mức độ suy tim của BN Vì vậy, các phẫu thuật viên nên cân nhắc chỉ định sửa van ba lá trong phẫu thuật thay van hai lá
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 Song H, Kang DH, Kim JH et al Percutaneous
mitral valvuloplasty versus surgical treatment in mitral stenosis with severe tricuspid regurgitation Circulation 2007,116 (11 Suppl), pp.I246-I250
2 Sagie A, Schwammenthal E, Palacios IF et al
Significant tricuspid regurgitation does not resolve after percutaneous balloon mitral valvotomy J Thorac Cardiovasc Surg 1994, 108, pp.727-735
3 Fukuda S, Gillinov AM, Song JM, et al
Echocardiographic insights into atrial and ventricular mechanisms of functional tricuspid regurgitation
Am Heart J 2006, 152, pp.1208-1214
4 Ton-Nu TT, Levine RA, Handschumacher
MD et al Geometric determinants of functional
tricuspid regurgitation: insights from 3-dimensional echocardiography Circulation 2006, 114,
pp.143-149 14 Tei C, Pilgrim JP, Shah PM, et al
5 Kirklin, Barratt-Byes Mitral valve disease with
or without tricuspid valve disease Cardiac Surgery Chirchill Livingston USA 2003, pp.485-553
6 Matsuyama K, Masumoto M, Sugita T et al
Predictors of tricuspid regurgitation after mitral valve surgery Ann Thorac Surg 2003, 75, pp.1826-1828