Nội dung bài viết trình bày huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới ngày càng được phát hiện nhiều, biến chứng nặng là tử vong do thuyên tắc phổi. Nghiên cứu nhằm mục tiêu xác định đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng để chẩn đoán sớm, đánh giá hiệu quả các phương pháp điều trị, phòng ngừa thuyên tắc tĩnh mạch sâu.
Trang 1CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH SÂU
CHI DƯỚI TẠI BỆNH VIỆN BÌNH DÂN
Hồ Khánh Đức*, Nguyễn Ngọc Bình, Trần Công Quyền
TÓM TẮT
Đặt vấn đề: Huyết khối tĩnh mạch sâu (HK-TMS) chi dưới ngày càng được phát hiện nhiều Biến chứng
nặng là tử vong do thuyên tắc phổi Di chứng suy TM sâu hậu huyết khối gây nhiều phiền toái trong sinh hoạt
và lao động cho người bệnh Chẩn đoán sớm và điều trị kịp thời là mối quan tâm hàng đầu của các nhà lâm sàng Ngoài ra cần biết các yếu tố nguy cơ để có phương pháp phòng ngừa thích hợp
Mục tiêu: Xác định đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng để chẩn đoán sớm Đánh giá hiệu quả các phương
pháp điều trị, phòng ngừa thuyên tắc tĩnh mạch sâu
Phương pháp nghiên cứu: Tiền cứu các trường hợp HK-TMS điều trị tại BV Bình Dân từ 1/2008 đến
6/2009
Kết quả: Từ 1/2008 đến 6/2009, tại khoa Lồng ngực-Mạch máu Bv Bình Dân đã tiếp nhận và điều trị 95
TH HK-TMS Đa số các bệnh nhân có độ tuổi > 40 (81%), nữ nhiều hơn nam (1,1lần) Các yếu tố nguy cơ gây bệnh thường gặp là nghề nghiệp đòi hỏi đứng lâu (23%), suy TM sâu (17%), ung thư (13,3%) trong đó có 2 TH phát hiện ung thư sau tắc TM sâu, hậu sản (2,85%), tai biến mạch máu não (3%), bệnh hệ thống (3%), nhiễm trùng (3%), rối loạn yếu tố đông máu (7%)… Các triệu chứng lâm sàng chính giúp chẩn đoán: phù cứng ấn không lõm (>90%); đau chân, đau cách hồi, tê chân (>90%); tăng nhiệt độ chân bệnh (>90%), dãn các tĩnh mạch nông Siêu âm Doppler màu dễ thực hiện và cho độ chính xác cao với hình ảnh dãn tĩnh mạch sâu, không đè xẹp bằng đầu dò, 100% test D-dimer (+) Điều trị nội khoa với heparine trọng lượng phân tử thấp, băng ép chân kết hợp với kháng vitamine K cho kết quả tốt Phòng ngừa tái phát với kháng vit K 3-6 tháng Theo dõi trung bình 6 tháng, tỉ lệ tái phát 12%, không có ca tử vong do thuyên tắc phổi, suy TM sâu hậu huyết khối 10%
Kết luận: HKTMS ngày càng được quan tâm nhiều hơn Tỉ lệ bệnh được phát hiện sớm ngày càng cao nhờ
các phương tiện chẩn đoán tốt Vấn đề đặt ra hiện nay là, điều trị và phòng ngừa làm sao đem lại hiệu quả để giảm tần suất bệnh, giảm tỉ lệ tái phát, biến chứng và dư chứng
Từ khóa: Huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới
ABSTRACT
DIAGNOSIC – TREATMENT OF DEEP VENOUS THROMBOSIS OF THE LOWER LIMBS AT BINH
DAN HOSPITAL
Ho Khanh Duc, Nguyen Ngoc Binh, Tran Cong Quyen
* Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 16 - Supplement of No 1 - 2012: 57 - 65
Background: The incidence of deep venous thrombosis (DVT) diseases is actually increasing in Vietnam
The important complication is pulmonary embolism (PE) which is the leading cause of preventable in-hospital mortality The chronic venous insufficiency post-thrombosis reduce the quality of life of the patient Early diagnosis is needed for an appropriate treatment and a prevention.
Objectives: we study the clinical characteristic of DVT and estimate the result of the treatment at Binh Dan
* Bệnh Viện Bình Dân
Tác giả liên lạc: BS Hồ Khánh Đức ĐT:0906559409 Email hkduc@yahoo.com
Trang 2hospital
Method: It is a descriptive study All patients having DVT admitted and treated at BinhDan hospital from
1/2008 to 6/2009 are analysed
Results: In 18 months, 95 DVT patients were treated Almost were over 40 yo (81%), female/ male: 1.2 The
risk factors include age > 40 years, long time standing (23%), incompetent deep veins (17%), cancer (13.3%), pregnancy and the postpartum period (2.85%), protein C – protein S deficiency (7%), presence of acute infectious disease (3%), systematic disease (3%)… Edema, pain, tenderness, paresthesia, warmth and erythema, superficial dilatation vein of the legs are the common signs Thrombus and deep vein dilatation with no collapse by compression were found on US Doppler (100%) D-dimer testing were positives for all the patients As treatment,
we use the Low –molecular-weight-heparin (LMWH) associated with anti-vitamin K and the stockings For prevention of recurrence, patients were recommended to take stocking No 2 or 3 and anti-vitamin K for 3-6 months In the follow-up (Middle time = 6 months), the recurrent rate is 12% and deep vein insufficiency postthrombotic is 5% No major complication and pulmonary embolism
Conclusion: Nowadays, the DVT is more and more paid attention With the development of laboratory
studies such as D-dimers testing, Duplex Ultrasound…, it can be discovered early Prevention of the DVT for the high risk patients, early detection and appropriate treatment are recommended for reducing the PE, the deep vein insufficiency and the recurrent rate
Keyword: Deep venous thrombosis
ĐẶT VẤN ĐỀ
Huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới là điểm
khởi phát đầu tiên của biến chứng thuyên tắc
phổi Theo thống kê, khoảng 80% trường hợp
thuyên tắc phổi được tìm thấy có nguồn gốc từ
huyết khối tĩnh mạch sâu (HK-TMS) chi dưới(4,6)
Chẩn đoán HK-TMS trước khi có biến chứng là
điều quan tâm hàng đầu của các nhà lâm sàng
Không có phương pháp chẩn đoán nào chứng
tỏ sự thành công vượt trội trong vòng 50 năm
qua(4) Mặc dù được điều trị triệt để nhưng biến
chứng thuyên tắc phổi và di chứng suy tĩnh
mạch hậu huyết khối vẫn thường gặp Mặc dù
có những biện pháp phòng ngừa tốt nhưng tần
suất HK-TMS không giảm một cách có ý
nghĩa(4,5) Do đó điều quan trọng là cần biết được
các yếu tố nguy cơ để có những biện pháp
phòng ngừa có hiệu quả, cần nắm vững các
triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng để có
chẩn đoán sớm và chính xác, cũng như các biện
pháp điều trị thích hợp để tránh các biến chứng
có thể dẫn đến tử vong
Mục tiêu nghiên cứu
Xác định các yếu tố nguy cơ gây huyết khối
tĩnh mạch sâu chi dưới
Tìm hiểu các dấu hiệu lâm sàng và cận lâm sàng giúp chẩn đoán chính xác
Các phương pháp điều trị và kết quả điều trị
PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Tiền cứu mô tả tất cả các trường hợp HK-TMS nhập viện và điều trị tại khoa lồng ngực mạch máu Bv Bình Dân 1/2008-6/2009 theo dõi
6 tháng
KẾT QUẢ
Trong 18 tháng, tại khoa Lồng ngực-mạch máu Bv Bình Dân đã tiếp nhận và điều trị 95 trường hợp HK-TMS chi dưới
Bảng 1: Giới tính
Bảng 2: Tuổi
Bảng 3: Phân bố độ tuổi
Trang 331-40 8 8,4%
Bảng 4: Yếu tố nguy cơ
Yếu tố nguy cơ Số TH Tỉ lệ
Bảng 5: Triệu chứng lâm sàng
Triệu chứng Số TH Tỉ lệ
Bảng 6: Vị tri tắc (siêu âm Doppler màu)
Vị trí tắc Số TH Tỉ lệ
Bảng 7: Chân bị bệnh
Bảng 8: Các xét nghiệm huyết học
Xét nghiệm
Bảng 9: Điều trị
Điều trị Số TH Tỉ lệ
Heparine trọng lượng phân tử thấp (tiêm
Bảng 10: Kết quả điều trị
Tốt (chân hết phù, mềm,
- HK tắc hoàn toàn:22% Biến chứng
- Xuất huyết tiêu hóa
- Tràn máu màng phổi
3 (3,15%)
2 (2,1%)
1 (1,05%)
Tử vong
- Suy kiệt / k đại tràng
1 (1,05%)
1 Tái phát
Suy TM hậu HK
12 (12,6%)
10 (10,5%)
BÀN LUẬN Dịch tễ học
Giới tính
Nghiên cứu của chúng tôi ghi nhận có sự chênh lệch về giới tính giữa nam và nữ Số bệnh nhân nữ cao gấp 1,2 lần so với nam Nghiên cứu của Lê Nữ Hòa Hiệp tại Bv Bình Dân (1992-1998) lại cho thấy tỉ lệ nam nhiều hơn nữ (1,2 lần)(9).Một nghiên cứu hồi cứu của chúng tôi tại
Bv Bình Dân từ 2000- 2005 cho thấy tỉ lệ nữ cao hơn nam là 1,7 lần(7) Một số nghiên cứu tại Châu Âu cho thấy tần suất mắc bệnh ở nữ cao hơn nam, 4-6% ở nam và 14-17% ở nữ(2,5) Nghiên cứu tại Đức cũng cho kết luận tương tự, 3% ở nam và 8% ở nữ(5) Điều này có thể giải thích như sau, ngoài các yếu tố nguy cơ khác giống phái nam, ở nữ còn có các yếu tố nguy cơ rất thường gặp khác như mang thai, dùng
Trang 4hormone thay thế, dùng thuốc ngừa thai…Do
đó khả năng mắc bệnh ở nữ cao hơn nam Một
số nghiên cứu tại Pháp cho thấy việc sử dụng
thuốc ngừa thai có oestrogen làm tăng tần suất
mắc bệnh ở nữ lên đến 3,2 lần(4)
Tuổi
Độ tuổi trung bình của các bệnh nhân trong
nghiên cứu là 50,72 với tỉ lệ người từ 40-60
chiếm 46%, trên 60 tuổi chiếm 30% Lê Nữ Hòa
Hiệp (1998) cũng nhận xét là bệnh chủ yếu ở
người lớn tuổi với tỉ lệ > 40 là 52%(9) Như vậy
bệnh lý này thường xảy ra ở những người lớn
tuổi (>40) và đặc biệt là trên 60 tuổi Y văn thế
giới ghi nhận tuổi già là một yếu tố nguy cơ
bệnh lý Tuổi > 40 và đặc biệt là > 60 tuổi thì khả
năng mắc bệnh sẽ tăng từ 2-3 lần so với người
trẻ tuổi(4,5) Một nghiên cứu tại Pháp kết luận
rằng tần suất mắc bệnh tăng cao trong khoa nội
là do tăng số bệnh nhân lớn tuổi(6) Người lớn
tuổi thường có những bệnh lý nội khoa kèm
theo như tim mạch, tiểu đường, ít vận động,
ung thư và đây là những yếu tố nguy cơ cao
Đối với người trẻ tuổi khi bị HK-TMS, cần truy
tìm các bệnh tiềm ẩn như ung thư, rối loạn đông
máu(5,6)…Trong nghiên cứu bệnh nhân nhỏ tuổi
nhất (24 tuổi) bị bệnh lupus
Tần suất bệnh
Trong 18 tháng, chúng tôi đã tiếp nhận và
điều trị 95 TH, trong khi đó Lê Nữ Hòa Hiệp
chỉ ghi nhận có 63 TH trong 6 năm
(1992-1998)(9) Trung bình mỗi năm chúng tôi điều
trị trên 50TH Như vậy số lượng bệnh nhân
không giảm mà còn tăng dần trong những
năm gần đây Số lượng BN đông hơn có thể
một phần là do khả năng chẩn đoán của
chúng ta ngày càng tốt hơn Nghiên cứu tại
Đức (1999) cho thấy tần suất mắc bệnh hàng
năm là 1,6‰(5) Nghiên cứu tại 16 bệnh viện ở
Massachusette (Mỹ-1998) ghi nhận tần suất là
0,9‰ trong tổng số bệnh nhân nhập viện,
trong đó tỉ lệ thuyên tắc phổi là 0,23‰(1)
Các yếu tố nguy cơ
Các yếu tố nguy cơ liên quan đến phẫu thuật
Nhằm mục đích chẩn đoán, điều trị và phòng ngừa tốt nhất, các nhà lâm sàng đã phân tích nguy cơ HK-TMS trên bệnh nhân được phẫu thuật thành 3 nhóm nguy cơ: thấp; trung bình; cao HK-TMS có thể xuất hiện trước mổ, trong lúc mổ và ngay sau mổ (sau 10 ngày) (20% trong ngoại tổng quát, 25% đối với phẫu thuật chấn thương chỉnh hình) Nếu tính HK-TMS xuất hiện sau mổ 1 tháng, nguy cơ tăng đến 30%(8) Nghiên cứu hồi cứu của chúng tôi năm
2005 (4 năm)ghi nhận tỉ lệ HK-TMS xuất hiện sau mổ (<30 ngày) là 15,78% đối với phẫu thuật tổng quát, 9,21% đối với phẫu thuật chấn thương chỉnh hình(7) Nguy cơ HK-TMS trên bệnh nhân sau phẫu thuật là do sự tăng fibrine máu sau mổ, không vận động… Trong nghiên cứu này, tỉ lệ HKTMS sau mổ là 3,2% Tỉ lệ giảm dần do BN được khuyên vận động sớm sau mổ, một số TH nguy cơ cao có thể dùng thuốc kháng đông để phòng ngừa
Các yếu tố nguy cơ liên quan đến sản khoa, dùng thuốc ngừa thai
Mang thai và sinh nở làm tăng nguy cơ HK-TMS ở người phụ nữ lên đến 6 lần so với những người phụ nữ khác cùng độ tuổi không dùng thuốc ngừa thai Tần suất hàng năm là 1‰ thai phụ(4,5,6) Nguy cơ HK-TMS tăng cao trong 3 tháng giữa và 3 tháng cuối Nguy cơ càng tăng khi thai phụ có tiền căn bệnh lý TM,dãn TM, béo phì(12) HK-TMS xảy ra do sự chèn ép TM của thai ở vùng tiểu khung Nghiên cứu của chúng tôi có 3,2% thai phụ khi mang thai và sau sanh
bị HK-TM sâu
Số lượng phụ nữ dùng thuốc ngừa thai đường uống có oestrogen nhiều làm tăng nguy cơ huyết khối lên 4-6 lần và nguy cơ tử vong tăng đến 7 lần(13) Khi các bệnh nhân này được phẫu thuật nguy cơ huyết khối sẽ tăng cao hơn 3,2 lần(4,13) Do đó các nhà lâm sàng khuyến cáo nên dừng thuốc ngừa thai 4 tuần
oestrogène của thuốc được cho là tác nhân gây bệnh chính Nguy cơ gây bệnh tương ứng với liều thuốc Nguy cơ thấp khi dùng liều <
Trang 550µg oestrogen Dùng oestrogen tự nhiên
trong điều trị hormone thay thế ở phụ nữ mãn
kinh thường làm giảm nguy cơ huyết khối,
nhất là dùng bằng đường dưới da(4,12)
Ung thư và HK-TMS
Ung thư là tác nhân gây bệnh viêm tắc TM
xanh (Plegmasia cerulea dolens hay plébite
bleue) là tình trạng hoại tử chi do tắc hoàn
toàn TM sâu và các nhánh bên, viêm tắc TM
di chuyển (plébite migrante), viêm tắc TM tái
phát Một HK-TMS không rõ yếu tố khởi phát
cần gợi ý đến một ung thư tiềm ẩn Điều đó
yêu cầu phải thực hiện các chẩn đoán sinh
học, chẩn đoán hình ảnh để tầm soát ung
thư(11) Các mẫu tử thiết tìm thấy thuyên tắc
phổi trên các bệnh nhân ung thư ghi nhận tầm
quan trọng của các vị trí ung thư: đặc biệt là
tụy, kế đến là phổi, đại tràng, tử cung, tiền
liệt tuyến, cơ quan tiết niệu-sinh dục, vú; ít
hơn là ung thư đường tiêu hóa khác, huyết
học… Một bệnh lý ung thư biết trước đó gây
biến chứng tắc TM có biểu hiện lâm sàng ít
nhất là 10% trường hợp(4,11) Trong nghiên
cứu, tỉ lệ ung thư chiếm khá cao trong các yếu
tố nguy cơ (14,7%), trong đó ung thư đại
-trực tràng chiếm tỉ lệ cao nhất (>50% các loại)
Hóa trị phối hợp làm tăng nguy cơ Trong các
bệnh lý về máu, người ta ghi nhận tỉ lệ cao
trong hội chứng tăng sinh tủy(4) Trong nghiên
cứu có 1 trường hợp HK-TMS trên bệnh nhân
tăng tiểu cầu (>500.000)
Các yếu tố nguy cơ liên quan đến sự ứ trệ dòng
chảy
Ứ trệ dòng chảy TM là một trong các yếu tố
nguy cơ rất quan trọng Tuy nhiên, nguy cơ này
có những biện pháp phòng ngừa phù hợp và rất
hiệu quả Ứ trệ dòng chảy TM gặp trong trường
hợp suy TM, suy tim, không vận động(4) Gần
đây yếu tố nghề nghiệp được chú ý quan trọng
như là một yếu tố nguy cơ gây bệnh Các nghề
nghiệp đòi hỏi phải đứng lâu, ngồi lâu hàng giờ
như công nhân dệt may, vi tính, y khoa…có
nguy cơ cao bị bệnh Trong nghiên cứu, có 23%
bệnh nhân có nghề nghiệp phải đứng hoặc ngồi
lâu, chiếm tỉ lệ cao nhất Đi máy bay đường dài cũng là yếu tố nguy cơ cao Trước đây, chúng tôi gặp 2TH sau khi đi máy bay trên 18 giờ Tuy nhiên trong nghiên cứu này chúng tôi không ghi nhận TH nào 5 TH ghi nhận BN trước đó ngồi lâu không vận động hàng giờ (ngồi chơi game, xem truyền hình…)
Suy TM mạn tính chi dưới ngày càng nhiều, làm tăng tỉ lệ HKTMS.Có 16,8% trường hợp ghi nhận có tiền căn được chẩn đoán và điều trị suy
TM sâu chi dưới Như vậy yếu tố nguy cơ liên quan đến tình trạng ứ trệ dòng chảy TM (ít vận động, nghề nghiệp, suy TM sâu mạn tính) chiếm
tỉ lệ cao nhất trong nghiên cứu (45%) Tuy nhiên các yếu tố nguy cơ này có thể phòng ngừa được
Rối loạn các yếu tố đông máu
Hiện tượng tăng đông có thể gặp trong các
TH khiếm khuyết yếu tố tăng đông như giảm protein C, protein S, giảm antithrobin III…Các
TH này hiếm gặp Trong nghiên cứu, chúng tôi thử các yếu tố đông máu trên cho các BN và ghi nhận có 8 TH (8,4%) bị giảm các yếu tô đông máu trên
Một số yếu tố nguy cơ khác cũng được ghi nhận trong nghiên cứu và y văn thế giới, các BN
bị bệnh hệ thống như lupus ban đỏ, hội chứng thận hư, các bệnh lý tim mạch, tiểu đường kèm theo, nhiễm trùng… Theo Ninet, nguy cơ tắc
TM sâu cao gấp 2,4 lần trên bệnh nhân bị suy
TM, 2,5 lần trên bệnh nhân có bệnh lý tim mạch, tiểu đường, thận(10)… Đặc biệt chúng tôi có 3 BN trẻ tuổi bị HIV bị HKTMS Đây cũng là điều đáng lưu ý trên các BN HIV
Vị trí huyết khối
Trong nghiên cứu, chúng tôi nhận thấy chân trái bị huyết khối nhiều gấp 2,3 lần chân phải Y văn thế giới cũng cho thấy tỉ lệ chân trái bị bệnh cao hơn chân phải (2-3lần)(2,5) Vị trí huyết khối thường gặp nhất là từ TM khoeo, sau đó lan lên đùi và chậu > 50% Điều này phù hợp với cơ chế tạo huyết khối bắt đầu từ TM khoeo và lan dần
về trung tâm Ngoài ra tỉ lệ huyết khối TM gần trung tâm khá cao, >50% huyết khối TM chậu Điều này cho thấy nguy cơ lan xa và gây thuyên
Trang 6tắc phổi cao nếu không được điều trị kịp thời
Theo Boccalon, đối với HK-TMS gần trung tâm
không điều trị, nguy cơ thuyên tắc phổi là
40-50%, tử vong 4%; đối với HK-TMS ở xa không
điều trị, nguy cơ thuyên tắc phổi là 0-4% trong
đó tử vong < 1%(3)
Triệu chứng lâm sàng
Khám lâm sàng rất quan trọng Các dấu hiệu
lâm sàng có thể gợi ý một chẩn đoán tắc TM sâu
sai lầm dẫn đến việc sử dụng thuốc kháng đông
vô ích và nguy hiểm, hoặc bỏ sót chẩn đoán dẫn
đến biến chứng thuyên tắc phổi Do đó việc tìm
các dấu chứng đặc hiệu để có chẩn đoán đúng là
điều rất quan trọng Trong thể điển hình, các
dấu hiệu sau có thể gợi ý chẩn đoán như
Đau chân
Đau xuất hiện một cách tự nhiên và đột
ngột; bệnh nhân đau vùng bắp chân (tắc đùi
khoeo), đau mặt trong đùi hay vùng bẹn (tắc
chậu-đùi) Dấu hiệu Homan, đau bắp chân khi
duỗi cẳng chân, thường không đặc hiệu Đau do
tình trạng tăng áp lực trong lòng TM Tuy nhiên
triệu chứng này cũng có thể gợi ý các chẩn đoán
khác như đau gân cơ, xương khớp, thần
kinh(4,5,6)… Chúng tôi ghi nhận có 96% biểu hiện
đau chân Đặc biệt có 1 bệnh nhân than phiền
đau khi đi lại (đau cách hồi), 2 TH BN chỉ có
điểm đau ở bẹn (Hk TM chậu) và 10 trường hợp
tê chân (10%)
Phù chân
Toàn bộ chân, một bên hay hai bên Phù có
tính chất cứng, ấn không lõm Tuy nhiên triệu
chứng này cũng có thể gặp trong các bệnh lý
khác như viêm xương khớp, phù bạch huyết,
loạn dưỡng mỡ, chèn ép TM từ bên ngoài do
bệnh lý hạch bạch huyết, ung thư vùng chậu,
suy tim phải(4,5,6)…Trong nghiên cứu có 96%
TH.Có 3 bệnh nhân không có phù chân, chỉ có
đau ở bẹn và bắp chân
Dấu hiệu viêm
Biểu hiện bởi tăng nhiệt độ da, đỏ da Các
dấu hiệu này cũng gặp trong các bệnh lý khác
như viêm mô tế bào, viêm hạch bạch
huyết…Khi khám lâm sàng, chúng tôi so sánh
sự tăng nhiệt độ của chân bệnh so với chân lạnh qua cảm nhận khi sờ(4,5,6) Chúng tôi có 100% TH nhiệt độ chân bệnh tăng hơn so với chân lành, 7
TH (7,4%) da có màu đỏ với những đốm xuất huyết dưới da
Dãn TM nông
Không đặc hiệu, có thể gặp trong bệnh suy
TM mạn nguyên phát hay do sự chèn ép TM từ bên ngoài(4) Chúng tôi chỉ có 15 TH (15,8%) có dấu hiệu dãn TM nông
Các dấu hiệu này có thể xuất hiện riêng lẽ Khi cùng xuất hiện với nhau, khả năng chẩn đoán đúng sẽ cao hơn Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy các dấu hiệu lâm sàng rất thường gặp là đau chân (có thể đau cách hồi), phù cứng
ấn không lõm, tăng nhiệt độ da
Cận lâm sàng
Như chúng ta đã biết các giới hạn của các dấu hiệu lâm sàng trong chẩn đoán tắc TMS, tất
cả các nghi ngờ lâm sàng cần được xác định và kiểm chứng bằng các xét nghiệm cận lâm sàng
để tránh chẩn đoán lầm dẫn đến việc dùng thuốc kháng đông vô ích và nguy hiểm hoặc bỏ sót chẩn đoán dẫn đến biến chứng thuyên tắc phổi có thể tử vong(4) Hiện nay, ngày càng có nhiều các phương pháp chẩn đoán cận lâm sàng chính xác như các phương pháp chẩn đoán hình ảnh giúp phát hiện huyết khối và vị trí của nó (chụp TM cản quang, siêu âm Doppler màu), xét nghiệm sinh học phát hiện sự hiện diện của huyết khối (định lượng D-dimer)
Trong nghiên cứu, tất cả các trường hợp đều được chẩn đoán bằng siêu âm Doppler màu Đây là phương pháp cận lâm sàng không xâm lấn, dễ thực hiện, và chính xác Tuy nhiên nó phụ thuộc vào kinh nghiệm của người thực hiện Chúng tôi thực hiện siêu âm lúc chẩn đoán ban đầu, kiểm tra trong quá trình điều trị, trước lúc xuất viện và 1-3 tháng sau
D-dimer là test nhanh có thể phát hiện được
sự hiện diện của huyết khối trong cơ thể BN Nếu test âm tính, ta có thể gần như chắc chắn
Trang 7loại trừ HKTMS Do đó trong thực hành, các TH
nghi ngờ qua lâm sàng và siêu âm chúng tôi
thực hiện D-dimer test để khẳng định chẩn
đoán Trong nghiên cứu, tất cả các TH thử
D-dimer test đều cho kết quả dương tính,phù hợp
với kết quả siêu âm Doppler
Dựa vào các dấu hiệu lâm sang thường gặp
và các phương pháp chẩn đoán cận lâm sang quan trọng trong nghiên cứu cũng như tham khảo trong y văn, chúng tôi thiết lập phác đồ chẩn đoán
Phác đồ chẩn đoán
Điều trị Tất cả bệnh nhân sau khi có chẩn đoán xác định qua khám lâm sàng và siêu âm đều được bắt đầu điều trị ngay với heparin.Có thể bắt đầu điều trị với heparin chuẩn truyền TM (TTM), sau đó chuyển sang heparin trọng lượng phân tử thấp (TLPTT) tiêm dưới da (DD) (32%); hoặc có thể bắt đầu ngay từ đầu heparin TTPTT với liều điều trị (68%) Nhiều nghiên cứu trên thế giới cho thấy kết quả điều trị tốt như nhau giữa heparin chuẩn TTM và heparin TLPTT tiêm DD Phối hợp kháng vitamin K (AVK) ngay từ đầu và tiếp tục trong 3 tháng -1 năm giúp giảm tỉ lệ tái phát (5-10%)(4) Chúng tôi phối hợp điều trị AVK trong 100% TH Hiện nay tại khoa lồng ngực - mạch máu Bv Bình Dân, phác đồ điều trị là Heparin TLPTT (Fraxiparin, Enoxaparin) phối hợp với AVK (Sintrom), sau đó tiếp tục AVK từ 3 tháng đến 6 tháng Nếu huyết khối nằm cao trong TM chậu chung, nguy cơ gây thuyên tắc phổi cao, chúng tôi thường bắt đầu điều trị bằng Heparin chuẩn truyền TM rồi sau đó chuyển sang heparin TLPTT 100% các TH đều được điều trị với băng thun hay vớ TM Triệu chứng nghi ngờ HKTMS Khám lâm sàng Triệu chứng không rõ Triệu chứng rõ D-dimer test Siêu âm Doppler TM Âm tính Dương tính hay nghi ngờ Âm tính Dương tính Loại trừ Siêu âm Doppler TM D-dimer test Chẩn đoán xác định Âm tính Dương tính Âm tính Dương tính Điều trị Loại trừ Chẩn đoán xác định
chụp TM cản quang)
Trang 8Kết quả điều trị cho thấy 96% TH điều trị tốt,
không có biến chứng Thời gian điều trị trung
bình là 10 ngày Các bệnh nhân xuất viện với
triệu chứng lâm sàng cải thiện (chân hết đau,
mềm xẹp), siêu âm kiểm tra còn ít huyết khối
(78%), còn huyết khối tắc lòng mạch nhưng có
tuần hoàn bàng hệ (22%) Trong quá trình điều
trị, có 2 TH (2,1%) bị xuất huyết tiêu hóa và 1 TH
(1,05%) bị tràn máu màng phổi P sau chọc dò
màng phổi trên BN bị K màng phổi Đây là các
biến chứng do điều trị thuốc kháng đông
Những trường hợp này, chúng tôi ngưng thuốc
kháng đông, kiểm tra TQ, TCK và sau đó bắt
đầu điều trị lại khi các kết quả đông máu ổn
định
Nghiên cứu có 12 TH (12,6%) bị tái phát BN
nhập viện lại sau 1-6 tháng, triệu chứng lâm
sàng nhẹ hơn so với lần trước, siêu âm huyết
khối vẫn ở vị trí cũ Trong đó có 3 TH nhập viện
lại vì huyết khối TM chân đối bên Trong 3 TH
này có 2 TH bị ung thư, 1 TH bị suy TM sâu 2
chân mạn tính Có TH tái phát 4 lần, đây là BN
lớn tuổi, ít vận động và không tuân thủ điều trị
Theo Boccalon tỉ lệ tái phát đối với những
trường hợp không điều trị là 20-40%; điều trị 15
ngày với heparin là 5-10%; 2-3% sau 3 tháng
điều trị với AVK; 5-10% sau 1 năm (điều trị AVK
3 tháng) Tuy nhiên trong trường hợp có tiền
căn bị nhiều lần, tỉ lệ tái phát ở những bệnh
nhân này lên đến 10-20%(3,4) Tỉ lệ bệnh nhân bị
suy TM sâu sau huyết khối là 10%
Trong nghiên cứu có 1 TH tử vong (1,05%)
do suy kiệt trên BN ung thư đại tràng giai đoạn
cuối Không có TH nào bị thuyên tắc phổi Y
văn thế giới ghi nhận tỉ lệ tử vong do biến
chứng thuyên tắc phổi là 0-4%(4,5,6) Tỉ lệ thuyên
tắc phổi của chúng tôi rất thấp Trong nghiên
cứu hồi cứu trong 5 năm với trên 200 TH tại Bv
Bình Dân, chỉ có 1 TH bị thuyên tắc phổi Như
vậy, phác đồ điều trị trên rất hiệu quả, đã cho
kết quả tốt, ít biến chứng và không có TH nào bị
thuyên tắc phổi Chúng tôi chưa phải áp dụng
các biện pháp xâm lấn khác như phẫu thuật, đặt
phễu TM chủ dưới hoặc dùng tiêu sợi huyết
KẾT LUẬN
Ngày nay, HKTMS đã được chú ý hơn tại nước ta Các phương tiện chẩn đoán ngày càng hiện đại và được trang bị ở nhiều bệnh viện nên nhiều BN đã được chẩn đoán sớm và được điều trị sớm Từ đó giảm được các biến chứng của bệnh
Yếu tố nguy cơ hàng đầu có thể gây HKTMS
là sự ứ trệ dòng chảy TM, do đứng ngồi lâu, suy
TM chân, hậu phẫu Yếu tố này có thể phòng ngừa bằng cách tăng cường vận động, mang vớ
TM Ung thư là yếu tố gây HKTMS cao, có thể phòng ngừa bằng cách dùng thuốc kháng đông đường uống là kháng vitamin K
Các triệu chứng lâm sàng chính giúp chẩn đoán là phù cứng chân, tăng nhiệt độ chân, dãn
TM nông Cần phối hợp với siêu âm Doppler màu, D-dimer test để khẳng định chẩn đoán Ngoài ra cần tầm soát ung thư trên các BN này Phác đồ điều trị với heparin phối hợp kháng vitamin K, mang vớ tĩnh mạch hiệu quả, ít biến chứng
Tỉ lệ tái phát cao trên các BN ung thư, không tuân thủ điều trị… Điều đó lưu ý phác đồ điều trị phòng ngừa và hướng dẫn các phương pháp tập luyện phòng tái phát ở nhóm BN này
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 Anderson FA (1991) A population based perspective of the
hospital incidence and case fatality rates of deep vein thrombosis and pulmonary embolism The Worcester DVT study Arch Intem Med: 84-95
2 Angle N, Freischiag JA (2003) Deep vein thrombosis Venous Disease, Sabiston-Testbook of Surgery, 17th Edition: 1764-1785
3 Boccalon H (1996) Guide pratique d’Angiologie, Le Généraliste, Collection Médiguides Paris: La Gazette Médicale: 1672-1680
4 Boccalon H (1997) Thromboses veineuses des membres inférieurs et de la vein cave inférieure Encyclopédie Médicale Chirurgie, Cardiologie, Angéiologie: 1985-1992
5 Bounameaux H, Ramelet.A.A, Monti M (1999) Deep vein thrombosis of the lower limbs Phlebology The Guide, Elsevier: 195-210
6 Franco A, Bosson J-L, Carpentier P,H (1998) Thrombose veineuse profonde des membres inférieurs Pathologie veineuse Médecine vasculaire: 28-43
7 Ho Khanh Duc, Van Tan (2006) Characteristic and result of treatment of deep venous thrombosic of the lower limbs at Binh Dan hospital from 1/2000 to 12/2005, 7th International congress
of the Asian Society for vascular surgery Malaysia: 84-90
8 Huber O, Bounameaux H (1992) Postoperative pulmonary
Trang 9embolism after hospital discharge An underestimated risk Arch
Surg: 560-572
9 Lê Nữ Hòa Hiệp, Văn Tần (1998) Bước đầu điều trị huyết khối
tình mạch sâu tại BV Bình Dân Sinh hoạt khoa học kỹ thuật BV
Bình Dân: 46-50
10 Ninet J (1992) Évaluation des facteurs de risques préoperatoire
Ann Fr Anesth Réamination: 356-378
11 Prandoni P, Lensing AW (1991) Deep vein thrombosis and the
incidence of susequent symptomatic cancer N Engl J Med:
251-256
12 Treffers PE (1983) Epidemiological observations of thromboembolic disease during pregnancy and in the puerperium in 56022 women Int J Gynecol Obstet: 84-96
13 Vessey M, Mand D, Smith A (1986) Oral contraceftives and venous thromboembolism: finding in a large prospective study.BR Med J: 436-450