Bài viết nêu lên một số đặc điểm tổn thương đường mật và kết quả điều trị nội soi tán sỏi mật qua da bằng điện thủy lực tại Bệnh viện Quân y 103. Mời các bạn cùng tham khảo nội dung chi tiết của tài liệu.
Trang 1117
ĐÁNH GIÁ 5 NĂM (2007 - 2012) KẾT QUẢ NỘI SOI TÁN SỎI QUA DA
BẰNG ĐIỆN THỦY LỰC TRONG ĐIỀU TRỊ SỎI ĐƯỜNG MẬT
Bùi Tuấn Anh*; Nguyễn Quang Nam*
TÓM TẮT
Nghiên cøu tiến cứu mô tả theo dõi dọc không đối chứng 75 bệnh nhân (BN) được điều trị
sỏi đường mật (SĐM) bằng phương pháp tán sỏi qua da (TSQD) tại Bệnh viện Quân y 103 Kết
quả cho thấy: có 34 BN nam, 41 BN nữ, tuổi trung bình 50,29 ± 15,52; 32 BN (42,67%) có tiền
sử mổ sỏi mật ≥ 1 lần, hình ảnh tổn thương đường mật chủ yếu dạng nề + xung huyết và giả
mạc: 65,33%; viêm chít hẹp đường mật chiếm 40%; số lần tán sỏi trung bình: 1,3 lần/BN; thời
gian tán sỏi trong một lần: ngắn nhất: 20 phút, dài nhất: 240 phút; tỷ lệ hết sỏi đạt 89,33%
Không có tử vong và biến chứng nặng
Phương pháp nội soi tán sỏi mật qua da bằng điện thủy lực (ĐTL) là phương pháp ít xâm hại,
an toàn và hiệu quả trong điều trị SĐM
* Từ khóa: Sỏi đường mật; Nội soi tán sỏi qua da; Điện thủy lực
Evaluation of PERCUTANEOUS TRANSHEPATIC
electrohydraulic LITHOTRIPSY RESULTS
FOR 5 YEARs (2007 - 2012) SUMMARY
A prospective, descriptive and longitudinal study was conducted on 75 cases of biliary
stones treated by percutaneous transhepatic lithotripsy from 2007 to 2012 at 103 Hospital The
results showed that 34 patients were males, 41 females; mean age: 50 29 ± 15.52; 32 cases
had undergone biliary stones surgery for at least one time (42.67%); the biliary injury was oedema in
almost of cases (65.33%); stenosis of bile duct: 40%; operative mean times of percutaneous
transhepatic lithotripsy: 1.3; time of percutaneous transhepatic lithotripsy: 20 - 240 minutes;
success rate: 89.33% There were no deaths and serious complications in the study group
Percutaneous transhepatic lithotripsy is minimally invasive, safe and effective for biliary stones
* Key words: Biliary stones; Percutaneous transhepatic lithotripsy; Electrohydraulics
ĐẶT VẤN ĐỀ
Sỏi đường mật là một bệnh lý hay gặp
ở nước ta với nhiều biến chứng nặng
Cho đến nay, nhiều phương pháp chẩn
đoán và điều trị hiện đại được áp dụng nhằm góp phần cải thiện đáng kể kết quả điều trị SĐM Tuy nhiên, tỷ lệ sót sỏi sau
mổ và sỏi tái phát còn khá cao, đặc biệt,
* Bệnh viện Quân y 103
Người phản hồi (Corresponding): Bùi Tuấn Anh (buituananhdr@gmail.com)
Ngày nhận bài: 19/12/2013; Ngày phản biện đánh giá bài báo: 6/03/2014
Ngày bài báo được đăng: 12/03/2014
Trang 269
đối với những trường hợp sỏi trong gan
gây biến chứng như tổn thương đường
mật, viêm chít hẹp đường mật, khiến bệnh
cảnh lâm sàng đa dạng và khó khăn trong
điều trị
Những năm gần đây, kỹ thuật điều trị
SĐM bằng phương pháp TSQD ngày
càng được áp dụng phổ biến và mang lại
hiệu quả cao, đây là phương pháp can
thiệp ít xâm hại Tuy nhiên, kỹ thuật này
mới được áp dụng tại một số cơ sở trong
cả nước, chưa có nhiều công trình nghiên
cứu về TSQD Do đó, bài viết nêu lên một
số đặc điểm tổn thương đường mật và kết
quả điều trị nội soi tán sỏi mật qua da
bằng ĐTL tại Bệnh viện Quân y 103
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP
NGHIÊN CỨU
1 Đối tượng nghiên cứu
75 BN SĐM được điều trị nội soi TSQD
(qua đường hầm Kehr hoặc xuyên gan
qua da) bằng ĐTL tại Bệnh viện Quân y
103 từ 2007 - 2012
2 Phương pháp nghiên cứu
- Máy móc và trang thiết bị phục vụ
nghiên cứu:
+ Máy siêu âm Aloka SSD 2000 (Nhật
Bản), đầu dò hình quạt 3,5 Mhz và đầu dò
tròn 5,5 Mhz
+ Ống soi mềm đường mật CHF-P20
(Hãng Olympus), đường kính 4,9 mm
Giàn máy nội soi đường mật và nguồn tán
sỏi ĐTL EL27-Compact, bộ dụng cụ nong
chít hẹp đường mật, các máy móc và
dụng cụ lấy sỏi khác
- Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận
lâm sàng: tuổi, giới, tiền sử sỏi mật và
bệnh kết hợp, các triệu chứng đau hạ
sườn phải, sốt, vàng da, các xét nghiệm,
siêu âm và X quang đường mật
- Nghiên cứu tổn thương đường mật: viêm đường mật, chít hẹp đường mật (theo tiêu chuẩn của S.K.Lee), giãn đường mật, áp xe đường mật
- Phương pháp nội soi tán sỏi mật qua
da bằng ĐTL:
+ Tán sỏi xuyên gan qua da: đặt dẫn lưu đường mật xuyên gan qua da, nong đường hầm xuyên gan qua da tới đường kính đủ vừa với ống soi, soi đường mật bằng ống mềm và tán sỏi bằng ĐTL + Tán sỏi qua đường hầm Kehr: sau
mổ đặt Kehr ống mật chủ 3 - 5 tuần, đường hầm Kehr đã tạo lập chắc chắn, tiến hành nội soi theo đường hầm này vào ống mật và tán sỏi bằng ĐTL
+ Các kỹ thuật phối hợp: bơm rửa đường mật, nong chít hẹp đường mật + Thống kê các chỉ số: khả năng tiếp cận sỏi của ống soi, thời gian và số lần tán sỏi
- Đánh giá kết quả điều trị: tỷ lệ hết sỏi (dựa vào lâm sàng, X quang, siêu âm và nội soi đường mật), tỷ lệ sót sỏi, nguyên nhân còn sỏi, một số xét nghiệm sau điều trị, tỷ lệ biến chứng và tử vong
- Xử lý số liệu: theo chương trình Epi.info tại Học viện Quân y
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
1 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng
75 BN SĐM, gồm 34 BN nam, 41 BN nữ, tuổi trung bình 50.29 ± 15.52 (từ 21 - 87 tuổi) 32/75 BN (42,67%) có tiền sử mổ sỏi mật ≥ 1 lần Ngoài ra, 18/75 BN (24%) có tiền sử đã từng điều trị nội khoa hoặc đã được xử trí bằng thủ thuật như chọc dẫn lưu giảm áp đường mật mà không điều trị ngoại khoa, 3 BN (4%) đã phẫu thuật cắt
dạ dày và 4 BN (5,33%) mắc các bệnh
Trang 370
mạn tính kết hợp như tiểu đường, bệnh
tim mạch
- Triệu chứng lâm sàng hay gặp nhất:
đau hạ sườn phải: 62/75 BN (82,67%), sốt
34/75 BN (45,33%), vàng da: 47/75 BN
(62,67%)
2 Các tổn thương đường mật
* Sỏi mật:
- Vị trí sỏi mật (xác định trên siêu âm, X
quang và bằng nội soi đường mật): sỏi
trong gan đơn thuần: 21/75 BN (28%) Sỏi
trong gan kết hợp với SĐM ngoài gan:
42/75 BN (56%), còn lại SĐM ngoài gan
12/75 BN (16%)
- Vị trí sỏi trên cây đường mật: sỏi ống
mật chủ (OMC): 54/75 BN (72%), sỏi ống
gan chung: 3/75 BN (4%), sỏi ống gan
phải: 22/75 BN (29,33%), sỏi ống gan trái:
24/75 BN (32%) Ở trong gan, mức phân
thùy và hạ phân thùy gặp nhiều nhất là sỏi
ở ống hạ phân thùy II: 41/75 BN (54,67%),
tiếp đến, sỏi ở ống hạ phân thùy III: 29/75
BN (38,67%), ít nhất là sỏi ở ống hạ phân
thùy IV: 3/75 BN (4%) Các vị trí còn lại
khác trong ống gan dao động từ 16 - 25%
* Viêm đường mật:
- Hình ảnh tổn thương viêm đường mật
qua nội soi: nề + xung huyết: 19/75 BN
(25,33%); nề + xung huyết + giả mạc:
30/75 BN (40%); nề + xung huyết + giả
mạc + mủ: 4/75 BN (5,33%); nề + xung
huyết + giả mạc + mủ + ổ áp xe: 3/75 BN
(4%)
3 BN có ổ áp xe gặp ở hạ phân thùy
VII, hạ phân thùy VIII và phân thùy sau
* Chít hẹp đường mật: gặp ở 30/75 BN
(40%), trong đó, chít hẹp nặng 8 BN và
nhẹ 12 BN Vị trí hẹp đường mật ngoài
gan 6 BN, trong gan 24/30 BN (80%) Các
ống mật thường thấy hẹp theo thứ tự: ống
mật phân thùy (8 BN) hay hạ phân thùy
(11 BN), ống gan trái (6 BN), vùng cơ Oddi (5 BN)
3 Phương pháp nội soi TSQD bằng ĐTL
* Kỹ thuật nội soi TSQD:
- Tán sỏi xuyên gan qua da: 50 BN
- Tán sỏi qua đường hầm Kehr:
25 BN
* Kết quả tiếp cận sỏi theo vị trí đường mật:
Bảng 1: Kết quả tiếp cận sỏi theo vị trí
đường mật
TÇn suÊt
Tû lÖ
%
TÇn suÊt
Tû lÖ
% Trong gan đơn
thuần
Trong và ngoài gan 37 49,33 5 6,67 Ngoài gan đơn
thuần
Các trường hợp không tiếp cận được hết vị trí sỏi là do lỗi kỹ thuật dẫn lưu (4 BN) kết hợp với chít hẹp ống mật (2 BN) hoặc gập góc ống mật (2 BN)
* Số lần và thời gian tán sỏi: 55/75 BN
(73,33%) chỉ tán 1 lần, nội soi tán sỏi 2 lần: 16/75 BN (21,33%), tán sỏi 3 lần 3/75
BN (4%) và 4 lần: 1 BN (1,33%) Trung bình nội soi TSQD: 1,3 lần/BN Thời gian 1 lần soi tán sỏi ngắn nhất 20 phút, dài nhất
240 phút
4 Kết quả nội soi tán sỏi mật qua da bằng ĐTL
- Tỷ lệ hết sỏi: 67/75 BN (89,33%)
Tỷ lệ còn sót sỏi: 8/75 BN (11,67%), trong
Trang 471
đó, sỏi trong gan đơn thuần 13 BN, sỏi
trong gan kết hợp với sỏi ngoài gan 38 BN
- Trong 75 BN, sỏi trong gan có 55/75
BN (73,33%) hết sỏi và 8/75BN còn sỏi
- Trong số 30 BN có chít hẹp đường
mật, 4 BN còn sót sỏi
BÀN LUẬN
Trong số BN SĐM, có 63/75 BN (84%)
là sỏi trong gan đơn thuần và kết hợp
Đồng thời có tới 42,67% BN có tiền sử mổ
mật cũ và 24% đã từng điều trị nội khoa
hoặc được xử trí bằng thủ thuật như chọc
dẫn lưu giảm áp đường mật Ngoài ra, có
tiền sử mổ cắt dạ dày hay các bệnh mạn
tính kết hợp Đây là những yếu tố chính
để chỉ định các kỹ thuật ít xâm hại là nội
soi TSQD bằng ĐTL nhằm tránh rủi ro và
khó khăn có thể gặp do phẫu thuật
Qua nội soi đường mật, hình ảnh của
viêm đường mật rất đa dạng, trong đó,
hay gặp nhất là hình ảnh niêm mạc đường
mật phù nề, xung huyết và có giả mạc,
thậm chí có mủ và ổ áp xe Hình ảnh viêm
rõ nhất là các vị trí có sỏi và vùng bóng
Vater Vì vậy, khi thấy một vùng ống mật
bị viêm, có nhiều giả mạc, có thể phía sau
có sỏi
Tỷ lệ chít hẹp của chúng tôi là 40%,
tương đương với số liệu của một số tác
giả Việt Nam như: Đặng Tâm (2004) [2]:
40,7%, Trần Đình Thơ (2006) [3] và Bùi
Tuấn Anh (2008) [1]: 32,5%, song thấp
hơn so với số liệu của Y.Y.Jan (Đài Loan)
(1995) [4] và S.K.Lee (Hàn Quốc) (2001)
[5] với tỷ lệ chít hẹp đường mật > 80%
Chít hẹp đường mật vừa là hậu quả
của sỏi, của viêm đường dẫn mật tái diễn,
kéo dài, lại vừa là nguyên nhân tạo sỏi gây
tắc nghẽn và ứ đọng Chít hẹp đường mật
còn gây khó khăn lớn cho lấy sỏi, là nguyên
nhân chủ yếu của sót sỏi Tỷ lệ tái phát sỏi
luôn rất cao ở những BN này Nghiên cứu
của S.K.Lee (2001) [5] thấy: tỷ lệ tái phát
sỏi trong gan sau 24 tháng ở trường hợp không hẹp hoặc hẹp ống mật nhẹ là 28%, trong khi với hẹp nặng là 100%
* Về kỹ thuật nội soi TSQD:
- Tán sỏi bằng ĐTL cho kết quả làm vỡ sỏi tốt Không có trường hợp nào sỏi không vỡ khi dùng loại năng lượng phá sỏi này Chú ý điều chỉnh đầu dây tán sỏi đúng vị trí để tránh tổn thương đường mật
và tăng hiệu quả làm vỡ sỏi
- Lấy các mảnh sỏi vỡ bằng cách đẩy chúng xuống tá tràng nhờ áp lực của luồng nước tưới rửa hoặc bằng dụng cụ
2 BN hẹp đường mật vùng Oddi, không thể đưa ống soi qua, sỏi đã được tán nhỏ, nhưng không xuống được tá tràng, chúng tôi phải dùng sonde Dormia lấy một phần theo đường hầm ra ngoài Khi soi lại lần sau thấy niêm mạc đường mật vùng Oddi không còn viêm nữa, ống soi đưa được xuống tá tràng và các mảnh sỏi được bơm đẩy xuống ruột một cách dễ dàng
- Dẫn lưu liên tục nước tưới rửa ra ngoài: áp dụng kỹ thuật dẫn lưu liên tục dịch tưới rửa ra ngoài giúp BN không phải chịu một lượng nước lớn dịch rửa vào ruột khiến thời gian mỗi lần tán sỏi lâu hơn, do đó giảm thiểu đáng kể số lần tán sỏi, rút ngắn thời gian điều trị
Tỷ lệ hết sỏi của chúng tôi là 89,33%, sót sỏi 10,67% Riêng đối với sỏi trong gan, 55/63 BN (87,3%) hết sỏi Kết quả này cao hơn số liệu của một số tác giả: Trần Bảo Long (2004): 62,8% hết sỏi trong gan bằng phẫu thuật, Trần Đình Thơ (2006) [3]: 64,2% lấy hết sỏi trong gan bằng mổ mở có siêu âm và nội soi trong
mổ và tương đương với kết quả của Đặng Tâm (2004) [2]: 84,7% và sỏi trong gan là 82,8 - 84,2%
Một số tác giả nước ngoài như Y.Y.Jan (1995), Otani K (1999), S.K.Lee (2001), M.H Huang (2003) [4, 5, 6] công bố tỷ lệ
Trang 572
hết sỏi của nội soi tán sỏi xuyên gan qua
da từ 80 - 94% Với kết quả nói trên, không
có biến chứng đáng kể và không có tử vong,
cho thấy hiệu quả của phương pháp nội soi
TSQD bằng ĐTL đã góp phần đáng kể
trong việc hạn chế tỷ lệ sót sỏi, đặc biệt,
sỏi trong gan, một vấn đề khó khăn nhất
trong điều trị SĐM hiện nay
Hạn chế chủ yếu của nội soi TSQD phụ
thuộc vào vị trí và tính chất tạo đường
hầm (xuyên gan qua da hoặc qua đường
hầm Kehr) Đối với xuyên gan qua da, cần
thêm thời gian (10 - 14 ngày) để nong và
tạo đường hầm vững chắc, đối với đường
hầm Kehr, phụ thuộc rất nhiều vào vị trí
đặt Kehr của phẫu thuật viên để tránh tạo
gấp góc đường mật Bên cạnh đó, phẫu
thuật viên cũng đóng vai trò quan trọng,
đòi hỏi phải sử dụng thành thạo máy móc,
nắm vững giải phẫu của đường mật và có
kinh nghiệm trong điều trị sỏi mật
KẾT LUẬN
- Đặc điểm tổn thương đường mật qua
nội soi cho thấy các hình ảnh của viêm
đường mật rất đa dạng, trong đó, hay gặp
nhất hình ảnh niêm mạc đường mật phù
nề, xung huyết và có giả mạc, thậm chí có
mủ và ổ áp xe Hình ảnh viêm rõ nhất là vị
trí có sỏi và vùng bóng Vater Tỷ lệ sỏi trong
gan đơn thuần và kết hợp: 84% Tỷ lệ chít
hẹp đường mật: 40%, trong đó, chít hẹp
thường ở đường mật trong gan 80%
- Phương pháp nội soi tán sỏi mật qua
da (xuyên gan qua da hoặc qua đường hầm Kehr) bằng ĐTL được áp dụng chủ yếu cho BN có SĐM trong gan, sỏi tái phát, sỏi sót và có bệnh lý kết hợp 89,33% hết sỏi và 10,67% còn sỏi Biến chứng không đáng kể và không có tử vong Đây là những kết quả khả quan cho thấy hiệu quả và tính an toàn của phương pháp
ít xâm hại này, góp phần hạn chế đáng kể
tỷ lệ sót sỏi, đặc biệt sỏi trong gan
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 Bùi Tuấn Anh Nghiên cứu kỹ thuật dẫn
lưu mật xuyên gan qua da trong điều trị SĐM Luận án Tiến sỹ Y học Học viện Quân y 2008
2 Đặng Tâm Xác định vai trò của phương
pháp tán sỏi mật qua da bằng ĐTL Luận án Tiến sỹ Y học Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh
2004
3 Trần Đình Thơ Nghiên cứu ứng dụng
siêu âm kết hợp với nội soi đường mật trong
mổ để điều trị sỏi trong gan Luận án Tiến sỹ Y học Trường Đại học Y Hà Nội 2006
4 Jan Y.Y et al Percutanuos transhepatic
cholangioscopic lithotomy for hepatolithiasis:
long-term results Gast Endos 42/1995, pp.1-5
5 Lee S.K et al Percutanuos transhepatic
cholangioscopic treatment for hepatolithiasis:
An evaluation of long-term results and risk factors
for recurence Gas Endos 53/2001, pp.18-23
6 Otani K et al Comparison of treatment
for hepatolithiasis: hepatic resection versus cholangioscopic lithotomy The American Colllege
of Surgeon 189/1999, pp.177-182