Áp lực trong sọ bình thường ở vị trí nằm ngửa là 10-15mmHg, đo ở vị trí ngang mực lỗ Monro. Tăng áp lực trong sọ liên hệ trực tiếp với các thành phần chứa trong sọ. Để tìm hiểu sâu hơn về vấn đề này mời các bạn tham khảo Bài giảng Hội chứng tăng áp lực trong sọ do TS. BS Lề Điền Nhi biên soạn.
Trang 11
HỘI CHỨNG TĂNG ÁP LỰC TRONG SỌ
TS BS Lề Điền Nhi ĐHYK Phạm Ngọc Thạch
Sinh lý bệnh:
Áp lực trong sọ bình thường ở vị trí nằm ngửa là 10-15mmHg, đo ở vị trí ngang
mực lỗ Monro Tăng áp lực trong sọ liên hệ trực tiếp với các thành phần chứa trong
sọ Thành phần trong sọ gồm có:
- Não: tế bào thần kinh chiếm thể tích 500-700ml, mô thần kinh đệm
700-900ml
- Dịch não tủy: 100-150ml
- Máu: 100-150ml
- Khoang ngoại bào: 100-150ml (200ml)
Tăng áp lực trong sọ có thể do:
- Tăng thể tích các thành phần bình thường trong sọ Có thể do:
Não:
o Phù não
o Tăng áp lực trong sọ lành tính
Dịch não tủy:
o Tràn dịch não thất
Thể tích máu:
o Giãn mạch máu não do ưu thán (Chú thích: thán là CO 2 )
- Một thương tổn choán chỗ: u não, abscess não, máu tụ trong sọ
LƯU LƯỢNG MÁU NÃO:
Trong khoảng sinh lý bình thường của huyết áp, não duy trì một lưu lượng máu não
không đổi, gọi là sự tự điều chỉnh Sau khi bị các thương tổn não nặng (Ví du:ï xuất
huyết dưới nhện) khả năng tự điều chỉnh bị tổn thương và áp lực tưới máu não tùy
thuộc vào áp lực động mạch trung bình Lưu lượng máu não bình thường độ
800ml/phút (20% cung lượng tim)
Áp lực tưới máu não phụ thuộc vào áp lực động mạch toàn thân trung bình và áp
lực trong sọ
Trang 2
2
Vì vậy, để duy trì áp lực tưới máu não trong trường hợp tăng áp lực trong sọ, thì
huyết áp toàn thân phải tăng
TỤT NÃO:
Ba loại tụt não chính là:
1 Tụt não qua lều tiểu não
2 Tụt não qua lỗ chẩm
3 Tụt não dưới liềm não
Tụt não qua lều tiểu não:
Làm xê dịch não, hồi móc
của thùy thái dương lọt qua lỗ
của lều tiểu não gây chèn ép
thần kinh III và não giữa, ban
đầu gây giãn đồng tử cùng
bên và chèn ép bó tháp ở nền
cuống não (Crus cerebri) gây
liệt ½ người đối bên Tuy vậy,
thân não bị xê dịch ra bên có
thể làm nền cuống não đối
bên cũng bị chèn ép vào bờ
sắc chắc của lều tiểu não gây
ra liệt ½ người cùng bên tổn thương Tương tự, động mạch não sau có thể bị xoắn
vặn, làm thiếu máu não đưa đến mù nửa bên (hemianopia) Chèn ép thân não và
hệ thống lưới kích hoạt làm trạng thái trí giác xấu đi đưa đến hôn mê, tăng huyết
áp và nhịp tim chậm (đáp ứng Cushing) và suy hô hấp, thường biểu hiện qua nhịp
thở Cheyne-Stokes
Tụt não qua lỗ chẩm:
Tăng áp lực trong sọ ở hố sau làm tụt hạnh nhân tiểu não vào lỗ chẩm và chèn ép
hành tủy Nếu diễn tiến chậm dần dần thì bệnh nhân có thể phát triển dấu tư thế
bất thường ở gáy Trẻ bị u não hố sau có thể có dấu hiệu ưỡn gáy Cứng cổ là do
kích thích màng cứng quanh lỗ chẩm Chèn ép hành tủy có thể gây ra suy hô hấp
nhanh, gây ngưng thở hoặc bất thường nhịp thở và tần số thở (ví dụ nhịp thở
Cheyne-Stokes) Các điều này có thể xảy ra mà không có rối loạn đáng kể nào về
tình trạng tri giác Tụt hạnh nhân tiểu não gây chèn ép có thể làm yếu liệt chi đột
ngột và rối loạn cảm giác
Tăng áp lực trong sọ dần dần về sau gây thoát vị thân não vào lỗ chẩm, làm rách
các động mạch xuyên tưới máu cho thân não và gây chảy máu trong (Duret
hadmorrhage) Các cấu trúc trong sọ tụt xuống dưới với tăng áp lực trong sọ gây
Hình: tụt não: một khối choán chỗ trên liều tiểu não có thể
di lệch các não thất bên với: (3) Tụt não dưới liềm não: hồi viền tụt xuống dưới liềm não; (1) Tụt não qua liều tiểu não: Hồi móc tụt qua lỗ của lều tiểu não; (2) Thân não bị tụt xuống dưới; (6) Tụt não qua lỗ chẩm: tăng áp lực trong sọ hố sau làm tụt hạnh nhân tiểu não vào lỗ chẩm
Chú thích: Trong hình của thầy chỉ có (1), (2), (3), (6) hình
này lấy trên mạng nên hơi khác.
Trang 33
tổn thương kéo căng cuống tuyến yên, đưa đến đái tháo nhạt Với thoát vị não dần
dần và sự phá hủy của thân não, đồng tử thay đổi từ giãn và cố định sang kích
thước trung bình và không phản xạ với ánh sáng Hiện tượng này đưa dần đến chết
não
TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG CỦA TĂNG ÁP LỰC TRONG SỌ:
Các triệu chứng chính: nhức đầu, buồn nôn, ói mửa, ngủ gà, phù gai thị
- Nhức đầu: nhức đầu trong tăng áp lực trong sọ thường gia tăng vào lúc thức
dạy, buổi sáng sớm, giảm sau khi ói Áp lực trong sọ khi ngủ có lẽ do giãn
mạch máu vì ứ đọng CO2 Nguyên nhân nhức đầu trong tăng áp lực trong sọ
do kéo căng các mạch máu nhạy cảm với đau và chèn ép màng cứng nhạy
cảm với đau ở đáy sọ
- Buồn nôn và nôn: thường nặng về buổi sáng sớm
- Tình trạng ngủ gà: là dấu hiệu lâm sàng qua trọng, là điềm báo của diễn
tiến xấu rất nhanh về thần kinh, đừng bao giờ bỏ qua một cách đơn giản, cho
là bệnh nhân buồn ngủ
- Phù gai thị: dấu hiệu chắc chắn của tăng áp lực trong sọ, do sự truyền áp lực
trong sọ bị tăng dọc theo bao dưới nhện của dây thần kinh thị giác Người có
kinh nghiệm thấy được tĩnh mạch võng mạc mất nhịp đập bình thường và
tĩnh mạch bị ứ phù Khi áp lực trong sọ tăng cao, soi đáy mắt thấy đầu thần
kinh thị bị phù, bờ gai thị bị mờ, nhiều hơn nữa sẽ có những đốm xuất huyết
dọc theo mạch máu và xuất tiết dịch ở võng mạc Tăng áp lực trong sọ kéo
dài sẽ dẫn đến teo gai thị thứ phát
- Phản xạ Cushing: khi tăng áp lực trong sọ, để duy trì áp lực tưới máu não
không đổi, có sự gia tăng huyết áp toàn thân để bù lại, kết hợp với mạch
chậm (nhịp tim chậm) Cushing là tên của phẫu thuật viên thần kinh tài giỏi,
Harvey Cushing, người đầu tiên đã mô tả phản xạ này
- Liệt dây thần kinh VI, dẫn đến nhìn đôi có thể xảy ra trong tăng áp lực trong
sọ, do kéo căng dây thần kinh VI bởi sự xê dịch xuống phía dưới của thân
não
- Ở trẻ con, tăng áp lực trong sọ làm thóp trước căng phồng
ĐO ÁP LỰC TRONG SỌ:
Chỉ định đo áp lực trong sọ:
- Chấn thương sọ não
- Sau phẫu thuật trong sọ nặng, đo áp lực trong sọ để theo dõi và xử trí, đặc
biệt sau phẫu thuật ở hố sọ sau để theo dõi tràn dịch não thất
- Để chẩn đoán tăng áp lực nội sọ lành tính
Trang 44
Áp lực nội sọ bình thường có đường cơ bản giữa 10-15mmHg với nhịp đập nhỏ do
hô hấp và nhịp tim Biên độ bình thường do thay đổi nhịp tim và hô hấp độ
3-5mmHg Khi tăng áp lực trong sọ thì áp lực mạch sẽ tăng, gây ra sống áp lực bất
thường:
- “Sóng bình nguyên”: Sóng “A” là áp lực >50mmHg, kéo dài ít nhất 5 phút,
thường là đến 20 phút, có lẽ do tăng lưu lượng máu não và tăng thể tích máu
não
- Sóng “B”: độ cao nhỏ hơn, kéo dài khoảng 1-2 phút
Đặt dụng cụ đo áp lực trong sọ: trong não thất, trong nhu mô não, dưới màng nhện,
dưới màng cứng, ngoài màng cứng
Biến chứng chính của đặt dụng cụ đo áp lực trong sọ là nhiễm trùng, tùy theothoi27
gian lưu dụng cụ đo lâu ngày hay không
XỬ TRÍ TĂNG ÁP LỰC TRONG SỌ:
Điều trị tăng áp lực trong sọ tùy thuộc vào nguyên nhân: ví dụ mổ lấy khối choán
chỗ (u não), hoặc đạt shunt nếu bị tràn dịch não thất
Trong trường hợp khẩn, khi bệnh nhân hôn mê và suy hô hấp, nếu cần phải hỗ trợ
hô hấp và đặt nội khí quản Trong khi chờ đợi điều trị nguyên nhân gây tăng áp lực
trong sọ, có thể điều trị tạm thời bằng cách tăng thông khí (giúp giảm CO2 máu
động mạch và làm giảm bớt giãn mạch) và dùng thuốc lợi tiểu (Mannitol hoặc
Furosemide)
TĂNG ÁP LỰC NỘI SỌ LÀNH TÍNH:
Tăng áp lực nội sọ lành tính, còn được gọi là “giả u não”, là một bệnh lý mà tăng
áp lực nội sọ có diễn biến tự giới hạn, thường xảy ra ở phụ nữ béo phì Tuy nói là
lành tính nhưng bệnh cũng có thể gây mù mắt do phù gai thị nặng Cơ chế bệnh
sinh chưa biết rõ
Nguyên nhân:
Thường gặp ở những phụ nữ trẻ, béo phì, đang sử dụng thuốc tránh thai hoặc kinh
nguyệt không đều Một số các trường hợp tìm được nguyên nhân như:
- Thiểu năng tuyến cận giáp
- Dùng quá nhiều sinh tố A (dùng trị mụn)
- Thiếu máu ác tính
- Phản ứng với thuốc: Tetracycline, Sulfamethoxazole, thuốc tránh thai
- Do tắc xoang tĩnh mạch
Triệu chứng lâm sàng:
Phần lớn các bệnh nhân là phụ nữ mập mạp, có các triệu chứng:
Trang 55
- Nhức đầu: nặng hơn về buổi sáng, gia tăng khi ho, rặn, cúi khom người
- Rối loạn nhìn: phù gai thị, teo gai thị thứ phát, nhìn đôi do liệt thần kinh sọ
VI
- Một biến chứng ít gặp của tăng áp lực nội sọ lành tính là rò dịch não tủy ở
mũi tự phát, thường phối hợp với hội chứng hố yên trống
Chẩn đoán:
CT scan và MRI não không tìm thấy nguyên nhân của phù gai thị giác và não thất
thường nhỏ hơn bình thường
Chụp DSA hoặc chụp tĩnh mạch MRI có thể thực hiện để loại trừ nguyên nhân tắc
1 xoang tĩnh mạch não
Nếu CT scan và MRI đều không tìm thấy khối choán chỗ thì có thể chọc dò cột
sống thắt lưng lấy dịch não tủy Dịch não tủy bình thường Nếu có nghi ngờ về
chẩn đoán, đôi khi có thể đo và theo dõi áp lực dịch não tủy
Điều trị:
Thường là bệnh tự giới hạn, có thể đáp ứng với điều trị nội khoa đơn thuần:
- Giảm cân (bệnh nhân thường mập mạp)
- Ngưng các loại thuốc có thể gây ra bệnh này, ví dụ thuốc tránh thai đường
uống, tetracycline
- Dùng thuốc lợi tiểu
- Dùng thuốc acetazolamide (làm giảm sự sản xuất dịch não tủy)
Đo nhuệ độ thị giác, thị trường (đặc biệt là kích thước lớn của điểm mù) và chụp
ảnh đáy mắt để theo dõi diễn tiến bệnh
Nếu các phương thức điều trị trên không hiệu quả, có thể điều trị với glycerol hoặc
steroids (tuy vậy cá thuốc này có thể làm mập)
Các chỉ định điều trị phẫu thuật:
- Tiếp tục bị phù gai thị nặng dù đã điều trị nội khoa như trên
- Không nhìn thấy (thị lực giảm nhiều)
- Nhức đầu dữ dội dù có dùng điều trị nội khoa
Các phương pháp phẫu thuật:
- Mổ giải áp bao thần kinh thị giác
- Mổ đặt shunt thắt lưng-phúc mạc