Nội dung bài viết nghiên cứu đau bụng cấp trên bệnh nhân có thai đặt ra vấn đề khó khăn trong chẩn đoán và thách thức trong điều trị. Viêm ruột thừa cấp, viêm túi mật cấp và tắc ruột là những bệnh ngoại khoa thường gặp nhất. Trước kia có thai là chống chỉ định tuyệt đối mổ nội soi, tuy nhiên với những hiểu biết ngày càng tường tận về sinh lý, phẫu thuật nội soi được sử dụng ngày càng nhiều để chẩn đoán và xử trí các bệnh lý nói trên.
Trang 1KẾT QUẢ BƯỚC ĐẦU PHẪU THUẬT CẮT RUỘT THỪA NỘI SOI
TRÊN BỆNH NHÂN CÓ THAI
Nguyễn Tấn Cường*, Đỗ Hữu Liệt*, Trần Chánh Tín*
TÓM TẮT
Đặt vấn đề: Đau bụng cấp trên bệnh nhân có thai đặt ra vấn đề khó khăn trong chẩn đoán và thách
thức trong điều trị Viêm ruột thừa cấp, viêm túi mật cấp và tắc ruột là những bệnh ngoại khoa thường gặp nhất Trước kia có thai là chống chỉ định tuyệt đối mổ nội soi, tuy nhiên với những hiểu biết ngày càng tường tận về sinh lý, phẫu thuật nội soi được sử dụng ngày càng nhiều để chẩn đoán và xử trí các bệnh lý nói trên
Phương pháp: Chúng tôi hồi cứu 35 trường hợp có thai được mổ vì chẩn đoán viêm ruột thừa tại khoa
Ngoại tổng quát, bệnh viện Chợ Rẫy trong thời gian từ tháng 05-2000 đến tháng 01-2003 Có 27 trường hợp mổ hở và 8 trường hợp mổ nội soi Trong 8 trường hợp mổ nội soi, có 2 trường hợp con so, 6 là con rạ Tuổi thai phụ trung bình là 27±3,54 (từ 24 đến 33 tuổi), tuổi thai trung bình là 26,75±8,43 tuần (từ 10 đến 37 tuần) Có 1 trường hợp ở tam cá nguyệt đầu của thai kỳ (10 tuần), 2 trường hợp ở tam cá nguyệt thứ hai (đều 24 tuần) và 5 trường hợp ở tam cá nguyệt thứ ba (26,27,30,36 và 37 tuần) Ba trocar được sử dụng để cắt ruột thừa: 2 trocar 10mm và 1 trocar 5mm Trong 8 trường hợp, có 7 viêm ruột thừa không biến chứng và 1 trường hợp viêm phúc mạc toàn thể Ruột thừa được cho vào một condom và mang ra ngoài qua lỗ trocar quanh rốn Trong 27 trường hợp mổ hở, đường mổ Mac Burney và Jalaguier được sử dụng thường nhất
Kết quả Không có nhiễm trùng vết mổ trong 8 trường hợp mổ nội soi, trong khi có 1 trường hợp nhiễm
trùng trong nhóm mổ hở Nhóm mổ nội soi có 1 trường hợp tăng cơn gò tử cung sau mổ nhưng không có sẩy thai, trong khi nhóm mổ hở có 1 trường hợp ra huyết âm đạo, 2 tăng cơn gò tử cung, 1 thai lưu trước khi mổ ruột thừa, 1 sinh non sau mổ Không có sự khác biệt trong thời gian nằm viện giữa 2 nhóm
Kết luận Mổ nội soi cắt ruột thừa trên bệnh nhân có thai không đưa đến biến chứng trên người mẹ và
thai nhi Lợi điểm nổi bật của mổ nội soi so với mổ hở là khi chẩn đoán không chính xác vẫn có thể xử trí được thương tổn mà không cần phải chuyển đổi vết mổ như trong mổ hơ
SUMMARY
THE INITIAL RESULTS OF LAPAROSCOPIC APPENDECTOMY IN PREGNANCY
Nguyen Tan Cuong, Đo Huu Liet, Tran Chanh Tin * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 7 * Supplement of
No 1 2003: 105 - 112
Background: The acute abdomen in the pregnant patient poses a difficult diagnostic and therapeutic
challenge to the surgeon Appendicitis, cholecystitis, and bowel obstruction account for the majority of the abdominal pain syndromes which require surgical intervention Once an absolute contraindication in pregnancy, laparoscopy has been increasingly used in the last several years for the treatment of these disorders during pregnancy due to better understanding in physiology
Methods: We overviewed 35 pregnant patients being operated due to acute appendicitis in the
department of General surgery of Cho Ray hospital from May 2001 to January 2003 Eight were performed laparoscopically and twenty seven by open appendectomy Among laparoscopic group, 2 were nulli-gravida
* Bộ môn Ngoại tổng quát - Đại học Y dược TP Hồ Chí Minh
Trang 2and 6 were multi-gravida The mean age of patient was 27±3,54y.o (range: 24-33), the mean gestational age was 26,75±8,43 weeks (range:10-37) One patient was in the first trimester (10 weeks), two were in the second trimester (both were 24 weeks), five were in the third trimester (26,27,30,36,37 weeks) of gestation
A three-port exploratory laparoscopy is performed with placement of two 10mm and one 5mm port Among
8 laparoscopic appendectomy, 7 were non-complicated appendicitis and one was general peritonitis The appendice was placed into a condom and extracted through the periumbilicus port Among the open appendectomy group, the McBurney gridiron and right lower paramedian incision were most commonly used
Results: There was no incisional infection in the laparoscopic group while there was one infection in the
open group Laparoscopy resulted in increasing the uterus contraction in one case without any premature delivery, while in the open group there was 1 case with abnormal vaginal bleeding, 2 with increasing uterus contraction, 1 fetal loss prior to appendectomy, and 1 premature abortion There was no difference in hospital stay between the two groups
Conclusions: Laparoscopic appendectomy in pregnancy didn’t result in increased maternal and fetal
morbidity The prominent advantage of laparoscopy was the unecessity to convert to open surgery or changing the incision line when incorrect diagnosis being made
Đau bụng rất thường gặp trên bệnh nhân có
thai Các tình trạng đau bụng liên quan đến thai kỳ
như các thay đổi sinh lý do có thai, thai ngoài tử
cung, sẩy thai là thường gặp nhất Rất may là cấp
cứu bụng ngoại khoa hiếm xảy ra trong thai kỳ,
trong đó gặp nhiều nhất là viêm ruột thừa cấp, kế
đến là viêm túi mật cấp và tắc ruột Tình trạng bụng
cấp cứu trên bệnh nhân có thai đặt ra vấn đề rất khó
trong chẩn đoán và điều trị Các triệu chứng của
bụng ngoại khoa cấp như buồn nôn, ói, chán ăn
cũng là triệu chứng của có thai Tử cung to sẽ làm
thay đổi giải phẫu, đẩy các tạng khác khỏi vị trí
thông thường và ngăn không cho mạc nối lớn di
chuyển đến vùng bị viêm Tăng bạch cầu đáp ứng
với tình trạng nhiễm trùng có thể qui là do tình
trạng có thai Phẫu thuật viên chẳng những phải
chữa trị người mẹ mà còn phải bảo tồn sự sống của
thai nhi Chẩn đoán và điều trị trễ vì e ngại phẫu
thuật không cần thiết sẽ đưa đến tỉ lệ biến chứng
cao, đúng như Balber đã viết trong một nghiên cứu
năm 1903:” tử vong do viêm ruột thừa trên bệnh
nhân có thai là tử vong do chẩn đoán trễ” Do đó
chẩn đoán sớm và can thiệp phẫu thuật chính xác sẽ
là thiết yếu cho việc cứu sống cả mẹ và thai nhi
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP
Trong thời gian từ tháng 05-2000 đến tháng
01-2003, 8 bệnh nhân có thai chẩn đoán là viêm ruột thừa cấp được mổ nội soi tại bệnh viện Chợ Rẫy, trong đó 2 là con so, 6 là con rạ Tuổi thai phụ trung bình là 27±3,54 (từ 24 đến 33 tuổi), tuổi thai trung bình là 26,75±8,43 tuần (từ 10 đến 37 tuần) Có 1 trường hợp ở tam cá nguyệt đầu của thai kỳ (10 tuần), 2 trường hợp ở tam cá nguyệt thứ hai (đều 24 tuần) và 5 trường hợp ở tam cá nguyệt thứ ba (26,27,30,36 và 37 tuần) Tất cả bệnh nhân đều đau hố chậu phải, 7 bệnh nhân có bạch cầu tăng
>10.000/mm3, 6 bệnh nhân có sốt (>380C) Siêu âm bụng chỉ cho thấy có 1 trường hợp có dấu hiệu trực tiếp nghĩ đến viêm ruột thừa (dấu hiệu “hình bia”, “dấu ngón tay” không xẹp khi ấn đầu dò trên thành bụng), 7 trường hợp còn lại chỉ thấy các dấu hiệu gián tiếp (dịch ở hố chậu phải, các quai ruột ở hố chậu phải dãn và mất nhu động v.v ) Tất cả đều được gây mê nội khí quản và đặt thông tiểu với ống Foley Trocar đầu tiên 10mm được đặt trên hay dưới rốn tùy theo chiều cao tử cung và theo phương pháp mở của Hasson CO2 được bơm vào với áp lực không quá 12mmHg Hai trocar còn lại gồm 1 trocar 10mm và 1 trocar 5mm được đặt theo nguyên tắc hướng về phía ruột thừa tạo nên một hình tam giác mà vị trí thay đổi tùy theo chiều cao tử cung (hình
Trang 31): trocar thứ 2 đặt ở hạ sườn phải, trocar thứ 3 đặt ở
giữa rốn và xương mu khi thai kỳ ở tam cá nguyệt
đầu và di chuyển lên trên ở giữa 2 trocar đầu khi
thai kỳ từ 6 tháng trở lên
Hình 1 – Sự thay đổi vị trí đặt trocar theo tuổi thai
a khi thai ở tam cá nguyệt đầu b khi thai từ tam cá
nguyệt thứ hai trở đi
KẾT QUẢ
Trong thời gian từ tháng 05-2000 đến tháng
01-2003, 35 trường hợp có thai được mổ vì chẩn đoán
là viêm ruột thừa, trong đó 8 trường hợp được mổ
nội soi và 27 trường hợp mổ hở Thời gian đau trung bình là 27,63±28,74 giờ (từ 5 giờ đến 96 giờ) ở nhóm mổ nội soi và 26,80 ±24,38 giờ (từ 4 đến 96 giờ) ở nhóm mổ hở Tất cả các trường hợp mổ nội soi đều được gây mê nội khí quản trong khi chỉ phân nữa trường hợp mổ hở được gây mê nội khí quản (13/27), phân nữa gây tê vùng (14/27) Thời gian mổ trung bình trong nhóm mổ nội soi là 65±20,69 phút (từ 45 đến 110ph), trong nhóm mổ hở là 63,26±27,85ph (từ 25 đến 150ph) Tất cả các bệnh nhân trong nhóm mổ nội soi đều được dùng thuốc để giảm cơn co tử cung (Spasfon hoặc Salbutamol toạ dược hoặc kết hợp cả hai), trong khi nhóm mổ hở có 22/27 (81,5%) dùng thuốc này Tất cả các trường hợp viêm ruột thừa đều chưa vỡ, chỉ trừ một trường hợp trong nhóm mổ nội soi có ruột thừa hoại tử vỡ gây viêm phúc mạc toàn thể Bệnh nhân 33 tuổi, con rạ, thai 26 tuần, đau bụng trước nhập viện
4 ngày, sốt 390C, bạch cầu 12.000/mm3, siêu âm không thấy dấu hiệu trực tiếp của viêm ruột thừa, chỉ thấy có dịch ở 2 hố chậu, ấn đau khắp bụng Bệnh nhân được chẩn đoán trước mổ là viêm phúc mạc khu trú do viêm ruột thừa và chỉ định mổ nội soi Có nhiều mủ đục và giả mạc ở 2 hố chậu và cả dưới gan, ruột thừa hoại tử đã vỡ ở đoạn giữa Mạc treo ruột thừa được cột với chỉ Vicryl 1-0 và cắt đốt với móc gắn điện đơn cực Gốc ruột thừa mủn, được cột với 1 mối chỉ Vicryl 1-0 và cắt Ruột thừa được cho vào một condom và mang ra qua lỗ trocar rốn sau khi đã rửa bụng với nhiều lít nước muối và dẫn lưu từ rãnh đại tràng phải xuống cùng đồ Douglas Sau mổ ống dẫn lưu còn ra ít dịch hồng và rút vào ngày thứ 4 Bệnh nhân có cơn gò tử cung tăng từ sau mổ đến ngày thứ 5 và dứt sau đó, xuất viện sau mổ 7 ngày.Như vậy, trong nhóm mổ nội soi có 1/8 trường hợp tăng cơn gò tử cung sau mổ, không có trường hợp nào ra huyết âm đạo và không có trường hợp nào sẩy thai Trong nhóm mổ hở có 1 trường hợp thai chết lưu trước khi mổ cắt ruột thừa, 2 trường hợp tăng cơn gò sau mổ, 1 ra huyết âm đạo và 1 trường hợp sinh non song thai 27 tuần Không có tai biến và biến chứng trong nhóm mổ nội soi, trong khi trong nhóm mổ hở có 1 trường hợp bị
a
b
Trang 4nhiễm trùng vết mổ Nhóm mổ nội soi có thời gian
nằm viện trung bình là 4,38 ngày (từ 3 đến 7 ngày),
nhóm mổ hở có thời gian nằm viện trung bình là
4,38 ngày (từ 2 đến 11 ngày)
Bảng 1- Tóm tắt tình trạng bệnh nhân
Phương pháp cắt ruột thừa p Nộisoi Mổ hở
N=8 N=27
Tuổi thai phụ
(năm)
27.63 ± 3.54 25.96 ± 5.12 >0,05
Tuổi thai (tuần) 26.75 ± 8.43 19.69 ± 7.64 >0,05
Thời gian đau (giờ 27.63 ± 28.74 26.8 ± 24.4 >0,05
Nhiễm trùng toàn
thân
Chẩn đoán trong
mổ phù hợp
08(100%) 26 (96.3%) >0,05 Thời gian mổ trung
bình (phút)
71.9 ± 20.7 63.3 ± 27.9 >0,05 Trung tiện sau mổ
(ngày)
2±0,00 1,84 ±0,37 >0,05 Thể ruột thừa sung
huyết
bình thường 1(viêm phúc mạc
toàn thể)
6
Biến chứng liên
quan đến mẹ
0 1
- Nhiễm trùng vết
mổ
Biến chứng liên
quan đến thai nhi
- tăng cơn gò tử
cung
1 2
- thai lưu (trước
mổ RT)
0 1 Thời gian nằm
viện (ngày)
4,38±1,51 4,38±2,17 >0,05
Tất cả bệnh nhân trong nhóm mổ nội soi đều có
chẩn đoán chính xác là viêm ruột thừa, trong khi
nhóm mổ hở có một trường hợp chẩn đoán trước
mổ là viêm ruột thừa cấp, nhưng chẩn đoán sau mổ
là viêm phúc mạc nguyên phát Bệnh nhân 21 tuổi,
con so, thai 27 tuần, đau bụng trước nhập viện 12
giờ, sốt, bạch cầu 19.000/mm3, đa nhân trung tính
90,5%; siêu âm ghi nhận có dịch vùng hố chậu phải, hông trái và hạ sườn trái, có 2 thai sống 27 tuần trong tử cung (song thai) Đầu tiên bệnh nhân được mở bụng theo đường mổ Mac Burney, ghi nhận có dịch đục và giả mạc ở vùng tiểu khung, ruột thừa bình thường không viêm, chỉ kiểm tra được 40cm đoạn cuối hồi tràng Vết mổ được kéo dài lên đến hạ sườn phải, gan, dạ dày, tụy bình thường, ghi nhận dịch đục và giả mạc vùng thượng vị và hạ sườn trái, vẫn không đánh giá được tình trạng ruột non, đại tràng trái do tử cung quá to (song thai), phẫu thuật viên quyết định mổ thêm vết mổ đường giữa trên rốn dài 10cm không tìm thấy tổn thương của đại tràng Bệnh nhân được rửa bụng và đặt 2 ống dẫn lưu ở vùng hông phải và dưới gan Sau mổ 10 giờ bệnh nhân chuyển dạ, sinh non 2 thai còn sống, cân nặng mỗi thai nhi là 1,4kg Bệnh nhân xuất viện sau mổ 6 ngày Không biết rõ tình trạng của 2 trẻ sơ sinh vì sau mổ được chuyển sang bệnh viện
phụ sản để chăm sóc tiếp
BÀN LUẬN
Đau bụng do nguyên nhân ngoại khoa trên bệnh nhân có thai tương đối ít gặp Người bác sĩ phẫu thuật gặp khó khăn trước hai chọn lựa: hoặc tiến hành một cuộc mổ không cần thiết, hoặc chẩn đoán và điều trị chậm trễ khiến gia tăng biến chứng nơi người mẹ và có thể gây sẩy thai Sự thay đổi triệu chứng chủ quan và thực thể trên bệnh nhân có bụng ngoại khoa do sự thay đổi vị trí giải phẫu và sinh lý trong thai kỳ góp thêm phần lầm lẫn gây nên sự chậm trễ hơn nữa trong chẩn đoán
Chẩn đoán viêm ruột thừa luôn luôn khó khăn trên phụ nữ đang tuổi sinh sản Tỉ lệ chẩn đoán sai viêm ruột thừa là 5-15% ở nam giới trong khi ở phụ nữ đang tuổi sinh sản là 22-47% (1,2) Một nghiên cứu tại Hoà Lan năm 1997 (3) trên 351 bệnh nhân chẩn đoán viêm ruột thừa chia làm 3 nhóm: nhóm I gồm 203 bệnh nhân nữ đang lứa tuổi sinh sản
(16-50 tuổi), nhóm này lại chia thành 2 nhóm: Ia (42 bệnh nhân) mổ hở cắt ruột thừa, nhóm Ib (161 bệnh nhân) được nội soi ổ bụng chẩn đoán trước khi mổ hở cắt ruột thừa, nhóm II gồm 23 bệnh nhân nữ
ở tuổi mãn kinh (>50 tuổi), nhóm III gồm 137 bệnh
Trang 5nhân nam (> 16 tuổi) Nhóm Ia có tỉ lệ chẩn đoán
đúng viêm ruột thừa là 62%, nhóm Ib có tỉ lệ chẩn
đoán đúng là 56% (số chẩn đoán sai đa số do bệnh lý
phụ khoa dù trước đó đã được khám bởi bác sĩ
chuyên khoa phụ sản); tuy nhiên nhóm Ia có ruột
thừa bình thường qua giải phẫu bệnh là 38% trong
khi nhóm Ib chỉ là 5% (vì khi soi ổ bụng chẩn đoán
không phải ruột thừa viêm cấp thì không cắt ruột
thừa) Nhóm II có tỉ lệ chẩn đoán đúng là 96% và
nhóm II là 92% Như vậy khi bệnh nhân có thai thì
chẩn đoán viêm ruột thừa còn khó khăn hơn nữa
Viêm ruột thừa là nguyên nhân thường gặp nhất
trong mổ cấp cứu trên bệnh nhân có thai Tần suất
gặp phải là 1/1500 thai phụ và chia đều cho các tam
cá nguyệt Khoảng 10% ruột thừa đã vỡ và có đến
1/3 kết quả giải phẫu bệnh ruột thừa là bình thường
Tỉ lệ sẩy thai sau mổ là 1,5% khi ruột thừa viêm
chưa có biến chứng, nhưng tăng lên đến 35% nếu
ruột thừa vỡ(4)
Soi ổ bụng đóng góp một mô thức
chẩn đoán và điều trị mới vào các bệnh lý khác nhau
ở vùng bụng và vùng tiểu khung Do sự thành công
của phẫu thuật nội soi trên các bệnh nhân không có
thai, ngày nay người ta mở rộng chỉ định thêm vào
các bệnh nhân mang thai Đã có thời mang thai là
chống chỉ định tuyệt đối mổ nội soi(5)
, trong những năm gần đây soi ổ bụng đã được sử dụng an toàn
trong điều trị các bệnh vùng tiểu khung trên bệnh
nhân có thai Nghiên cứu của Mazze và Kallen có lẽ
liên quan đến một số lượng bệnh nhân lớn nhất
được mổ trong tam cá nguyệt đầu(6) Soi ổ bụng
cũng giúp xác định nguyên nhân của đau bụng,
tránh được tình trạng chậm trễ trong chẩn đoán(7)
Thai phụ có thể thụ hưởng được những lợi ích của
phẫu thuật nội soi: phục hồi sớm sau mổ, ít đau, ít
cần dùng thuốc giảm đau sau mổ, có thể ăn uống
sớm Ở phương Tây, hầu hết bệnh nhân xuất viện
trước 3 ngày(8) Trong nghiên cứu của chúng tôi, có
5/8 bệnh nhân xuất viện trước 4 ngày, 1 bệnh nhân
xuất viện ngày thứ 5, 1 vào ngày thứ 6 và 1 vào ngày
thứ 7 (bệnh nhân này có viêm phúc mạc toàn thể,
sau mổ có tăng cơn gò tử cung do đó phải nằm viện
lâu hơn để theo dõi tình trạng thai nhi) Do ít có
kinh nghiệm trong điều trị bệnh nhân có thai, các
bác sĩ điều trị có khuynh hướng giữ bệnh nhân lâu hơn để theo dõi, do đó trong cả 2 nhóm mổ nội soi và mổ hở số ngày điều trị đều gần như nhau (4,38 ngày)
Theo một nghiên cứu năm 1996(8), trong y văn có 47 trường hợp có thai được mổ nội soi, trong đó
40 là cắt túi mật, 6 cắt ruột thừa và 1 cắt u nang buồng trứng Đa số phẫu thuật thực hiện trong tam cá nguyệt thứ hai (39 trường hợp), 4 trường hợp trong tam cá nguyệt đầu và 3 trường hợp trong tam cá nguyệt cuối Phương pháp đặt trocar đầu tiên theo kiễu Hasson đuợc áp dụng trong 29 trường hợp, sử dụng kim Veress trong 18 trường hợp còn lại Tử cung to do thai kỳ và thai nhi là 2 yếu tố phải quan tâm khi mổ nội soi trên bệnh nhân có thai Đáy tử cung sẽ ngang mức xương mu khi thai được
12 tuần và đến ngang rốn khi thai 20 tuần, do đó có nguy cơ sẽ gây tổn thương tử cung và các mạch máu trên thành tử cung cũng như thai nhi khi chọc kim Veress để bơm khí CO2 mù (9) Việc này có thể đưa đến tràn khí trong thành tử cung và thuyên tắc khí Có tác giả khuyên nên đâm kim Veress qua khoảng liên sườn 7 bên trái hoặc đâm kim vào vùng rốn nhưng đầu kim hướng lên hạ sườn phải để tránh đâm trúng tử cung(10)
Cũng có tác giả đề nghị phương pháp nâng thành bụng để mổ nội soi(11) Tuy nhiên, theo chúng tôi, việc đặt trocar đầu tiên ở vùng rốn và quanh rốn theo phương pháp hở của Hasson- rạch da và cân từng lớp, đặt trocar đầu tù dưới quan sát trực tiếp bằng mắt – là an toàn hơn cả và được áp dụng thường qui trong mổ nội soi hàng ngày tại bệnh viện Chợ Rẫy Trocar đầu tiên được đặt ở vị trí trên hoặc dưới rốn điều chỉnh tùy theo chiều cao tử cung, khi thai từ 20 tuần trở lên thì có khuynh hướng đặt cao hơn lên trên vùng thượng vị Tử cung to có thể cản trở tầm quan sát và việc đưa dụng cụ vào ổ bụng do đó người cầm camera phải đưa kính soi vượt vừa quá tầm của tử cung (sử dụng kính soi nghiêng 30o và tư thế đầu thấp, nghiêng trái giúp cho tử cung đổsang tráisẽ giúp quan sát manh tràng và ruột thừa rõ ràng hơn và thao tác dễ dàng hơn) Tránh đụng chạm, đẩy hoặc kéo tử cung quá nhiều Do áp lực ổ bụng đã cao do tử cung to nên
Trang 6việc bơm khí có thể gặp khó khăn và ổ bụng có thể
không dãn đủ rộng cho cuộc mổ, nhất là trong tam
cá nguyệt cuối của thai kỳ Hiện tại chưa xác định
được giới hạn cuối cùng của thai kỳ có thể mổ nội
soi an toàn Mặc dù trong giai đoạn đầu, mổ nội soi
được khuyến cáo chỉ nên áp dụng cho thai phụ
trong tam cá nguyệt thứ 2, vì chưa rõ tác dụng của
CO2 lên thai nhi trong tam cá nguyệt đầu, là giai
đoạn quan trọng hình thành các cơ quan của sự
sống, còn trong tam cá nguyệt cuối thì tử cung quá
to có thể gây khó khăn cho cuộc mổ Nhưng gần đây
có nhiều báo cáo cho thấy có thể mổ cắt túi mật nội
soi ở thai 25, 28(12) và 31 tuần(13).Trong nghiên cứu
này, chúng tôi đã mổ cắt ruột thừa nội soi trên 3
bệnh nhân có thai 30, 36 và 37 tuần an toàn, không
có biến chứng trên cả mẹ lẫn con và cả 3 trường
hợp đều sinh đúng hạn kỳ với con khoẻ mạnh Một
vấn đề phải lưu tâm là ảnh hưởng của CO2 bơm vào
ổ bụng làm tăng áp lực ổ bụng vốn đã cao do có thai
CO2 gây tăng thán huyết cấp tính ở mức độ vừa phải
và toan hô hấp trên người mẹ, phôi thai hấp thu CO2
từ máu mẹ qua động mạch tử cung(14) và vì pH máu
của thai cũng ngang bằng pH của máu mẹ nên
cũng có sự toan huyết nhẹ ghi nhận ở phôi thai
May mắn là tình trạng toan huyết này có thể điều
chỉnh bởi sự tăng thông khí của người mẹ, hơn nữa
có một khoảng thời gian trống giữa tình trạng toan
huyết và sự gia tăng áp suất phần CO2 cuối kỳ thở ra
(end-tidal CO2 value) do đó pO2 ở thai rất ít thay
đổi(14) Do đó theo dõi sát tình trạng huyết động của
thai phụ với máy đo CO2 trong máu mẹ
(capnography) và tốt hơn là khí máu động mạch là
điều cần thiết Việc theo dõi này thường là ngoài khả
năng hiện có về trang thiết bị ở nhiều cơ sở y tế của
chúng ta Do áp lực trong ổ bụng đã cao sẵn vì tử
cung to, nên áp lực đến 15mmHg thường không gây
hại cho phôi thai Thử nghiệm trên cừu có thai cho
thấy khi thay CO2 bằng N2O cũng không gây ảnh
hưởng gì có hại(15)
Theo dõi tim thai trong mổ liên tục là điều cần thiết, nếu tim thai nhanh lên hay
chậm lại có thể phải xả hết CO2 ra Tham vấn ý kiến
của bác sĩ sản khoa là điều cần thiết, nhất là khi thai
phụ ở cuối tam cá nguyệt thứ hai hay đầu tam cá
nguyệt thứ ba có dấu hiệu doạ sẩy thai Tốt nhất là nên có một nữ hộ sinh trong phòng mổ để theo dõi tim thai Để tránh gây hại cho thai trong giai đoạn tạo phôi, không nên mổ phiên trong tam cá nguyệt đầu Tương tự, phẫu thuật vùng bụng và gây mê toàn thân có thể gây sẩy thai ở tam cá nguyệt cuối,
do đó nếu cần phẫu thuật nên tiến hành trong tam cá nguyệt thứ hai vì giai đoạn tạo phôi đã hoàn thành và tử cung không to đến độ có thể cản trở cuộc mổ Nếu có thể điều trị bảo tồn thì nên dời phẫu thuật đến sau khi sinh Về mặt chẩn đoán, soi
ổ bụng là phương pháp chẩn đoán duy nhất giúp quan sát trực tiếp ruột thừa và khẳng định có viêm ruột thừa không Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh khác như CT scan hay siêu âm chỉ cho ta hình ảnh gián tiếp Nếu ruột thừa không viêm, nó giúp chẩn đoán các bệnh lý khác gây đau hố chậu phải như viêm phần phụ, thai ngoài tử cung, thủng dạ dày Quan trọng hơn cả, trong nhiều trường hợp nó giúp ta xử trí các tổn thương này mà không cần phải chuyển sang mổ mở Nếu mở bụng đường Mac Burney nhưng lại phát hiện ra một thủng dạ dày bị chẩn đoán nhầm là viêm ruột thừa, phẫu thuật viên khi mổ mở đành phải đóng đường mổ Mac Burney và chuyển sang mổ đường giữa trên rốn Bệnh nhân sẽ chịu hai đường mổ Nhưng nếu cũng bệnh nhân đó được mổ nội soi, ta chỉ cần thay đổi vị trí trocar và khâu lỗ thủng, rửa bụng cũng qua nội soi
Trong nghiên cứu của chúng tôi, không có sự khác biệt giữa hai nhóm bệnh nhân có thai mổ nội soi và mổ hở về các yếu tố tuổi của thai phụ, của thai kỳ, tình trạng nhiễm trùng trước mổ, các thể viêm của ruột thừa, các biến chứng liên quan đến thai phụ và thai nhi Tuy nhiên trong nhóm mổ hở có 1 trường hợp nhiễm trùng vết mổ khiến kéo dài thời gian nằm viện đến 11 ngày trong khi không có trường hợp nào nhiễm trùng vết mổ trong nhóm mổ nội soi Trong một nghiên cứu khác trước đây(16), khi so sánh giữa 2 nhóm mổ nội soi (n=19) và mổ hở cắt ruột thừa (n=24), chúng tôi nhận thấy mổ nội soi có tỉ lệ nhiễm trùng vết mổ thấp hơn (2/19=10,5%) so với mổ hở (3/24=12,5%) nhưng sự khác biệt không có ý nghĩa về phương diện thống
Trang 7kê Tỉû lệ nhiễm trùng vết mổ thấp hơn mổ hở, do
(1), ruột thừa được rút qua lòng trocar và không hề
chạm vào vết mổ, và (2), vết trocar nội soi không
làm xé cơ Nếu xảy ra, nhiễm trùng vết mổ nội soi
cũng chỉ như nhiễm trùng một vết đặt dẫn lưu và
không gây các hậu quả có thể có của nhiễm trùng
vết mổ hở như bung thành bụng hay thoát vị qua
vết mổ Dính vùng hố chậu phải sau mổ cắt ruột
thừa có thể gây đau kéo dài, gây vô sinh hay tắc
ruột Theo de Wilde, tỉû lệ dính vùng hố chậu phải
sau mổ nội soi là không đáng kể nếu so với mổ mở
Cũng trong nghiên cứu trên, có sự khác biệt có
ý nghĩa giữa thời gian có trung tiện (18,3 giờ trong
nhóm mổ nội soi; 26,7 giờ trong nhóm mổ hở) và
thời gian nằm viện (3,6 ngày trong nhóm mổ nội
soi và 6,1 ngày trong nhóm mổ hở) Từ khi áp dụng
camera có vi mạch điện tử, cùng với sự phát triển
nhanh chóng của phẫu thuật nội soi, cắt ruột thừa
qua nội soi ngày càng trở nên phổ biến và giúp đưa
ra hướng giải quyết các tồn tại của mổ mở, đó là: tỷ
lệ chẩn đoán sai từ 15 – 30%, tỷ lệ nhiễm trùng vết
mổ từ 5 – 10%, dính ruột sau mổ gây đau và gây vô
sinh Ưu điểm của mổ nội soi chính là khi chẩn
đoán sai, thay vì phải mở rộng vết mổ hoặc chuyển
đổi thành một vết mổ khác, chúng ta vẫn có thể tiếp
tục xử trí qua nội soi các thương tổn vùng trên rốn
hoặc hố chậu trái Điển hình là trong nhóm 27
trường hợp mổ hở, có một trường hợp viêm phúc
mạc nguyên phát, phẫu thuật viên đã mở rộng vết
mổ Mac Burney lên đến vùng hạ sườn phải vẫn
không xác định được nguyên nhân, phải mở thêm
một vết mổ thứ hai ở vùng thượng vị Hậu quả là đã
đưa đến sanh non 2 thai 27 tuần mà rất tiếc chúng
tôi không có điều kiện theo dõi tiếp vì chuyển sang
bệnh viện phụ sản Đó là chưa kễ nguy cơ tiềm tàng
về sau người mẹ có thể bị dính ruột và thoát vị vết
mổ
Khi đã thành thạo với cắt ruột thừa viêm cấp,
phẫu thuật viên có thể mở rộng chỉ định sang các
trường hợp viêm phúc mạc ruột thừa Các phẫu
thuật viên có kinh nghiệm có thể mổ thành công
qua nội soi khoảng 75% các trường hợp viêm phúc
mạc Cần xác định rõ đầu và gốc ruột thừa để lấy
được toàn bộ ruột thừa Do ruột thừa thường hoại tử mủn nát, dễ vỡ, ta nên dùng babcock hay một cái kẹp ruột không sang chấn để kẹp ruột thừa Chỉ một phần nhỏ ruột thừa sót lại cũng có thể gây áp-xe tồn lưu Kính nội soi giúp quan sát rõ hố chậu, túi cùng Douglas cũng như các nơi khác trong ổ bụng nên việc hút sạch mủ, mô hoại tử và việc rửa bụng sẽ thuận lợi hơn Nếu ruột thừa nung mủ căng to, cho ruột thừa vào bao cao su trước khi rút ra Nên đặt dẫn lưu qua các lỗ đặt trocar Trong nghiên cứu của chúng tôi, có 1 trường hợp viêm phúc mạc toàn thể trên bệnh nhân thai 27 tuần được mổ nội soi Sau mổ diễn biến bình thường, mặc dù có tăng cơn gò tử cung nhưng bệnh nhân không bị sẩy thai, không nhiễm trùng vết mổ cũng như không bị áp xe tồn lưu, chứng tỏ qua mổ nội soi chúng ta có thể rửa sạch ổ bụng và ít gây đụng chạm đến tử cung hơn là trong mổ hở
KẾT LUẬN
Phẫu thuật nội soi có thể sử dụng an toàn trên bệnh nhân có thai để chẩn đoán và điều trị viêm ruột thừa cùng các biến chứng của nó Phẫu thuật nên được tiến hành bởi một phẫu thuật viên nội soi có kinh nghiệm Theo dõi sát sao tình trạng của mẹ và thai là điều thiết yếu Nên thay đổi vị trí đặt các lỗ trocar theo tuổi thai để tránh tổn thương tử cung và thai Mổ nội soi trên bệnh nhân có thai không đưa đến sẩy thai trong nghiên cứu của chúng tôi cũng như không gây biến chứng trên người mẹ Lợi ích của mổ nội soi so với mổ hở là khi chẩn đoán sai chúng ta không cần phải chuyển đổi vết mổ, do đó giảm thiểu nguy cơ nhiễm trùng, thoát vị vết mổ trên người mẹ và giảm nguy cơ sẩy thai
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 Addiss DG, Shaffer N, Fowler BS, Tauxe RV (1990) The epidemiology of appendicitis and appendectomy in the United States Am J Epidemiol 132(5):910-925
2 Andersson RE, Hugander A, Thulin AJ (1992) Diagnostic accuracy and perforation in appendicitis association with age and sex of the patient and with appendicectomy rate Eur J Surg 158(1): 37-41
3 P.J.Borstein, R.V Gordijn, Q.A.J Eijsbouts, M.A.Cuesta (1997) Acute appendicitis- a clearcut case in men, a guessing game in young women A prospective study on the role of laparoscopy Surg Endosc 11:923-927
Trang 84 Kamerer WS (1979) Non-obstetric surgery during
pregnancy Med Clin North Am 63:1157-1163
11 Edelman DS (1994) Alternative laparoscopic technique for cholecystectomy during pregnancy Surg Endosc 8:794-796
5 Gadacz TR, Talamini MA (1991) Traditional versus
laparoscopic cholecystectomy, Am J Surg 161:336-338 12 Elerding SC (1993) Laparoscopic cholecystectomy in
pregnancy Am J Surg 165625-627
6 Mazze RI, Kallen B (1989) Reproductive outcome after
anesthesia and operation during pregnancy Am J
Obstet Gynecol 161:1178-1185
13 Pucci RO, Seed RW (1991) Case report of a laparoscopic cholecystectomy in the third trimester pregnancy Am J Obstet Gynecol 165:401-402
7 Spirtos NM, Eienkop SM, Spirtop TW, Poliakin RI,
Hibbard LT (1987) Laparoscopy- a diagnostic aid in
case stent of suspected appendicitis Am J Obstet
Gynecol 156:90-94
14 Hunter JG (1992) 1991 Scientific session and post-graduate course: advances in laparoscopic general surgery Surg Endosc 6:47-56
8 A.T.Gurbuz, M.E Peetz (1997) The acute abdomen in
the pregnant patient, is there a role for laparoscopy?
Surg Endosc 11:98-102
15 Hunter JG, Swanstrom L, Thornburg K (1995) Carbon-dioxide pneumoperitoneum induces fetal acidosis in a pregnant ewe model Surg Endosc 9:272-279
9 Barnett MB, Lui DTY (1974) Complication of
laparoscopy during early pregnancy Br Med J 23:238
16 Nguyễn tấn Cường, Nguyễn hoàng Bắc, Nguyễn hoàng Định (1998) Phẫu thuật cắt ruột thừa qua soi ổ bụng Ngoại khoa, tập XXXIII, 6-phần 2: 52-58
10 Reich H, Hunter JG (1992) Is it safe to perform
laparoscopic appendectomy during pregnancy?
Laparosc Focus1:11-12