Đề tài với mục tiêu nghiên cứu nhằm xác định mối liên hệ giữa kháng thể kháng CCP với tình trạng nha chu trên bệnh nhân viêm khớp dạng thấp. Nghiên cứu cắt ngang mô tả khảo sát tình trạng nha chu và sự hiện diện của kháng thể kháng CCP thực hiện trên 100 bệnh nhân viêm khớp dạng thấp đến khám và điều trị tại bệnh viện Chợ Rẫy.
Trang 1MỐI LIÊN HỆ GIỮA KHÁNG THỂ KHÁNG CCP VỚI TÌNH TRẠNG NHA CHU
TRÊN BỆNH NHÂN VIÊM KHỚP DẠNG THẤP
Trần Hà Phương Thảo*, Nguyễn Bích Vân**, Hoàng Đạo Bảo Trâm**, Lê Anh Thư***, Hoàng Tử Hùng**
TÓM TẮT
Mối liên hệ giữa viêm nha chu (VNC) và các yếu tố toàn thân ngày càng được quan tâm trong nghiên cứu về
cơ chế bệnh sinh cũng như các ứng dụng trong can thiệp điều trị
Mục tiêu: Nghiên cứu xác định mối liên hệ giữa kháng thể kháng CCP với tình trạng nha chu trên bệnh
nhân VKDT
Phương pháp: Nghiên cứu cắt ngang mô tả khảo sát tình trạng nha chu và sự hiện diện của kháng thể
kháng CCP thực hiện trên 100 bệnh nhân VKDT đến khám và điều trị tại bệnh viện Chợ Rẫy
Kết quả - Kết luận: (1) Tình trạng nha chu ở bệnh nhân VKDT xấu hơn tình trạng nha chu ở người dân
trong cộng đồng (p < 0,05); (2) Bệnh nhân VKDT có kháng thể kháng CCP có tình trạng nha chu kém hơn bệnh nhân VKDT không có kháng thể kháng CCP (p < 0,05); (3) Có mối tương quan thuận giữa nồng độ kháng thể kháng CCP với chỉ số mất bám dính lâm sàng của mô nha chu (p = 0,02; r = 0,22) và với mức độ trầm trọng của VNC (p = 0,003; r = 0,298)
ABSTRACT
RELATIONSHIP BETWEEN ANTI-CYCLIC CITRULLINATED PEPTIDE ANTIBODIES
AND PERIODONTAL CONDITION OF RHEUMATOID ARTHRITIS PATIENTS
Tran Ha Phuong Thao, Nguyen Bich Van, Hoang Dao Bao Tram, Le Anh Thu, Hoang Tu Hung
* Y Hoc TP Ho Chi Minh Vol 18 - Supplement of No 2 - 2014: 180 - 184
The relationship between periodontitis (PD) and systemic factors was focused in many studies that investigated pathogenic mechanism and treatment of PD
Purpose: This study was performed to determine the relationship between anti-cyclic citrullinated peptide
antibodies and periodontal condition on rheumatoid arthritis patients
Methods: A cross-sectional study was conducted on 100 rheumatoid arthritis patients at Cho Ray hospital
All subjects were evaluated for periodontal condition and anti-cyclic citrullinated peptide antibodies
Results-Conclusions: Periodontitis (PD) prevalence among RA patients were higher than that of the
general population (p<0.05), while periodontal condition of the positive ACPA RA patients was worse than that of the negative ACPA RA patients (p=0.02) Moreover, ACPA concentration is directly proportional to the clinical loss of attachment (p = 0.02; r = 0.220) and the severity of periodontitis (p = 0.02; r = 0.22)
ĐẶT VẤN ĐỀ
Kháng thể kháng CCP được xem là chất chỉ
điểm của bệnh VKDT(8) Với độ nhạy và độ đặc
hiệu cao, xét nghiệm miễn dịch huỳnh quang
tìm kháng thể kháng CCP được dùng trong chẩn
đoán bệnh Ở những trường hợp bị VKDT giai
đoạn sớm, kháng thể kháng CCP rất có giá trị trong chẩn đoán xác định và tiên lượng bệnh Kháng thể kháng CCP cũng hiện diện trong mô nha chu viêm, men PAD (Peptidyl Arginine
Deiminase) tiết ra từ vi khuẩn P gingivalis có
trong mảng bám tạo protein citrullin từ đó cơ thể đáp ứng miễn dịch tạo kháng thể kháng CCP
Trang 2Giả thuyết về mối quan hệ giữa VNC và VKDT
qua con đường citrullin - hóa đã được đề cập
trong nhiều bài báo(3,5) Mục tiêu của nghiên cứu
là xác định mối liên hệ giữa kháng thể kháng
CCP với tình trạng nha chu trên bệnh nhân
VKDT Với các mục tiêu cụ thể sau: (1) Xác định
tình trạng nha chu trên bệnh nhân VKDT; (2) So
sánh tình trạng nha chu trên bệnh nhân VKDT có
kháng thể kháng CCP với bệnh nhân VKDT không có
kháng thể kháng CCP; (3) Xác định mối tương
quan giữa kháng thể kháng CCP với tình trạng
nha chu trên bệnh nhân VKDT
ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Nghiên cứu cắt ngang mô tả có phân tích,
thực hiện trên 100 bệnh nhân thỏa mãn tiêu chí
chọn mẫu, được chọn vào mẫu theo phương
pháp chọn mẫu thuận tiện
Tiêu chí lựa chọn: là người tình nguyện tham
gia nghiên cứu, được chẩn đoán xác định VKDT
theo tiêu chuẩn của ACR/EULAR 2010 bởi các
bác sĩ chuyên khoa Cơ Xương Khớp
Tiêu chí loại trừ: bệnh nhân có ít hơn 4 răng
(không tính răng cối lớn thứ ba), khả năng tự vệ
sinh răng miệng bị hạn chế, đã từng điều trị nha
chu trong vòng 3 tháng trước nghiên cứu, đang
trong thời kỳ thai nghén, có các bệnh toàn thân
kèm theo như: đái tháo đường, bệnh mạch vành,
béo phì, loãng xương, các bệnh tự miễn khác, hội
chứng Sjögren, bệnh lý ác tính đang dùng thuốc
ức chế miễn dịch hay hóa trị,…
Phương pháp đánh giá
Chỉ số mảng bám (PlI) / Chỉ số nướu (GI)
Theo thang điểm của Loe và Silness 1964(9)
Đo tại 4 vị trí (nướu mặt ngoài, gai nướu
ngoài gần, gai nướu ngoài xa, nướu mặt trong)
Độ sâu túi khi thăm dò (PPD) / Mức độ mất
bám dính lâm sàng (CAL)
Đo ở 6 vị trí (ngoài gần, ngoài giữa, ngoài xa,
trong gần, trong giữa, trong xa)
PPD được tính từ viền nướu đến đáy túi nha
chu / CAL được tính từ đường nối men-xê măng
đến đáy túi nha chu Không khám các răng có phục hình cố định hoặc răng mọc chen chúc
Chảy máu khi thăm khám (BOP)
Xác định có hay không chảy máu nướu ngay sau khi thăm khám tại 6 vị trí ở mỗi răng (ngoài gần, ngoài giữa, ngoài xa, trong gần, trong giữa, trong xa); tính phần trăm vị trí chảy máu khi thăm dò
Mức độ VNC
Theo trung tâm kiểm soát và phòng ngừa bệnh Hoa kỳ (CDC) và hội nha chu Hoa Kỳ (APP):
- VNC trung bình: ≥ 2 vị trí điểm tiếp cận (không trên cùng một răng) có mất bám dính
lâm sàng ≥ 4 mm hoặc ≥ 2 vị trí điểm tiếp cận
(không trên cùng một răng) có độ sâu túi nha chu ≥ 5 mm
- VNC nặng: ≥ 2 vị trí điểm tiếp cận (không trên cùng một răng) có mất bám dính lâm sàng ≥
6mm và ≥ 1 vị trí điểm tiếp cận có độ sâu túi nha
chu ≥ 5mm
- Không VNC: Không phải VNC trung bình
và nặng
Kháng thể kháng CCP
Được định lượng (U/ml) bằng máy phân tích hóa sinh Maplab plus-Italy 5/2009
Phương pháp xử lý số liệu
Số liệu được nhập và xử lý bằng phần mềm SPSS 16.0
Kiểm soát sai lệch thông tin
Chuyên gia nha chu tập huấn và chuẩn hóa cách khám cho nghiên cứu viên Độ thống nhất giữa nghiên cứu viên và người tập huấn được đánh giá dựa tỉ lệ phần trăm nhất trí.Trong nghiên cứu này, tỉ lệ phần trăm nhất trí đối với chỉ số nướu đạt 80%, độ sâu túi khi thăm dò đạt 83% và mất bám dính lâm sàng đạt 89% Độ kiên định của điều tra viên được đánh giá trên 10 bệnh nhân VKDT tại khoa Nội Cơ Xương Khớp bằng cách khám lặp lại 2 lần cách nhau 1 giờ trên
10 bệnh nhân VKDT: chỉ số nướu đạt 81,2 %, độ
Trang 3sâu túi thăm dò đạt 84%, mất bám dính lâm sàng
đạt 90,4%
Vấn đề y đức
Bệnh nhân được giải thích rõ ràng về nghiên
cứu và cách thức thực hiện; quyền được chọn
lựa tham gia hay không tham gia nghiên cứu và
quyền được dừng tham gia nghiên cứu bất cứ
khi nào
KẾT QUẢ
Tỉ lệ VNC trong cộng đồng là 20%(11) thấp
hơn tỉ lệ VNC ở bệnh nhân VKDT là 53%, sự
khác biệt có ý nghĩa thống kê (p<0,05)
Tỉ lệ VNC ở bệnh nhân VKDT là 53%, trong
đó bệnh nhân có kháng thể kháng CCP dương
tính có tỉ lệ VNC cao hơn bệnh nhân có kháng
thể kháng CCP âm tính (62,3% so với 38,5%), sự
khác biệt giữa các tỉ lệ có ý nghĩa thống kê (p =
0,02) (bảng 1)
Bảng 1: Tình trạng nha chu theo kháng thể kháng
CCP
Tình trạng nha
chu
Kháng thể kháng CCP
p (X 2 )
Âm tính Dương tính
0,02
Tỉ lệ bệnh nhân có kháng thể kháng CCP
dương tính càng tăng khi mức độ VNC càng
nặng Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p = 0,043)
(bảng 2)
Bảng 2: Kháng thể kháng CCP theo mức độ nặng nhẹ
VNC
Kháng thể
kháng CCP Không VNC
VNC trung bình
VNC nặng p (X
2 )
0,043
Trung vị nồng độ kháng thể kháng CCP như
sau: 19 (5-179) ở nhóm không VNC; 180,4
(16-702,5) ở nhóm VNC trung bình và 647
(199,5-2091) ở nhóm VNC nặng Mức độ VNC càng
nặng thì nồng độ kháng thể kháng CCP càng
tăng Sự khác biệt ý nghĩa thống kê (p < 0,01)
(bảng 3) So sánh tỉ lệ VNC giữa các nhóm nồng
độ kháng thể kháng CCP cho thấy, bệnh nhân có nồng độ kháng thể kháng CCP càng cao thì tỉ lệ không VNC càng thấp; trong khi đó, tỷ lệ VNC trung bình và nặng càng tăng Sự khác biệt giữa các tỷ lệ có ý nghĩa thống kê (p = 0,03) (bảng 3)
Bảng 3: Mức độ nặng nhẹ VNC theo nồng độ kháng
thể kháng CCP
Mức độ nặng nhẹ VNC
Nồng độ kháng thể kháng CCP (U/ml) Giá trị
p (X 2 )
< 25 25-1000 > 1000
0,03
Nồng độ kháng thể kháng CCP có mối tương quan thuận với chỉ số mất bám dính lâm sàng (p
= 0,02; r = 0,22) (bảng 4) Hơn nữa, Nồng độ kháng thể kháng CCP có mối tương quan thuận với mức độ nặng nhẹ VNC (p = 0,003; r = 0,298)
Bảng 4: Tương quan nồng độ kháng thể kháng CCP
với chỉ số nha chu
Chỉ số nha chu Nồng độ kháng thể kháng CCP
Hệ số tương quan Giá trị p
*Hệ số tương quan Spearman, có ý nghĩa ở mức p < 0,05
BÀN LUẬN
Sự không đồng bộ trong sử dụng hệ thống phân loại VNC gây khó khăn cho việc so sánh tỉ
lệ VNC giữa nghiên cứu này với nghiên cứu khác Chúng tôi sử dụng phân loại theo định nghĩa trường hợp của AAP năm 2003, kết quả cho thấy tỉ lệ VNC ở bệnh nhân VKDT là 53% Nghiên cứu của Josheph R.(7) sử dụng phân loại VNC theo Armitage G.C.(2), có 100% bệnh nhân VKDT có VNC Nghiên cứu của Okada M.(12), tỉ
lệ VNC ở bệnh nhân VKDT là 70% với định nghĩa VNC là có ít nhất 1 vị trí có độ sâu túi lớn hơn 3 mm và mất bám dính từ 3 mm trở lên Sở
dĩ, các nghiên cứu này có tỉ lệ VNC cao hơn kết quả của chúng tôi vì các tác giả có tiêu chuẩn định nghĩa VNC thấp hơn; ngoài ra, cỡ mẫu
Trang 4khác nhau và đặc điểm dân cư mỗi vùng khác
nhau cũng đưa đến tỉ lệ nha chu khác nhau giữa
các nghiên cứu Ở đây, chúng tôi muốn nhấn
mạnh về tỉ lệ VNC ở bệnh nhân VKDT trong
nghiên cứu này là 53%, đây là tỉ lệ VNC tương
đối cao và cần phải xem xét lại tình trạng nha
chu ở đối tượng VKDT Theo nghiên cứu của
Nguyễn Cẩn (1998)(11), tỉ lệ VNC toàn bộ trong
dân số chung là 20% Như vậy, tỉ lệ VNC ở bệnh
nhân VKDT trong nghiên cứu này cao hơn tỉ lệ
VNC toàn bộ trong dân số chung, sự khác biệt có
ý nghĩa thống kê (p < 0,05) Tra cứu từ các thư
viện điện tử, nghiên cứu về tương quan giữa
tình trạng nha chu và kháng thể kháng CCP
trong huyết thanh hiện nay rất ít Một nghiên
cứu có giá trị ở Mỹ của Dissick A.(6) đã chứng
minh rằng có mối liên quan giữa kháng thể
kháng CCP và tình trạng nha chu; theo Dissick
A., đây là nghiên cứu đầu tiên về mối liên hệ
giữa kháng thể kháng CCP với tình trạng VNC ở
bệnh nhân VKDT Bên cạnh đó, báo cáo của
Molitor J.A.(10) và Ancuta C.(1) cũng cho thấy có
cùng mục tiêu nghiên cứu, họ sử dụng kháng
thể kháng CCP huyết thanh để phân tích mối
liên hệ với tình trạng nha chu; tuy nhiên, chúng
tôi không tìm thấy toàn văn để phân tích và so
sánh chi tiết với kết quả nghiên cứu của chúng
tôi Nhìn chung, kết quả thu được từ nghiên cứu
của chúng tôi phù hợp với kết quả nghiên cứu
của cả ba tác giả nêu trên và góp phần ủng hộ
cho giả thuyết về mối liên hệ giữa hai bệnh qua
con đường citrullin - hóa Trong nghiên cứu của
chúng tôi, trị số chỉ số nha chu ở nhóm có kháng
thể kháng CCP âm tính thấp hơn nhóm có kháng
thể kháng CCP dương tính Mặc dù sự khác biệt
này không có ý nghĩa thống kê, nhưng cũng cho
thấy xu hướng những bệnh nhân có kháng thể
kháng CCP dương tính có tình trạng nha chu
nặng nề hơn bệnh nhân có kháng thể kháng CCP
âm tính Khi tìm mối tương quan giữa nồng độ
kháng thể kháng CCP và chỉ số nha chu, chúng
tôi thấy có mối tương quan thuận giữa nồng độ
kháng thể kháng CCP với chỉ số mất bám dính
lâm sàng (r = 0,22; p = 0,02) Có thể phát biểu, khi
nồng độ kháng thể kháng CCP càng cao thì trị số chỉ số mất bám dính lâm sàng càng tăng hay ngược lại Theo nghiên cứu của Dissick A., ở nhóm bệnh nhân VKDT có kháng thể kháng CCP dương tính, có 56% bị VNC từ trung bình đến nặng, 31% có VNC nhẹ và 14% không có VNC Ngược lại, ở nhóm bệnh nhân có kháng thể kháng CCP âm tính có 22% VNC trung bình đến nặng, 22% VNC nhẹ và 56% không VNC Ông kết luận, tỷ lệ VNC ở bệnh nhân có kháng thể kháng CCP dương tính cao hơn bệnh nhân
có kháng thể kháng CCP âm tính Kết quả nghiên cứu của chúng tôi phù hợp với kết quả của Dissick A., tỷ lệ VNC ở nhóm có kháng thể kháng CCP dương tính là 62,3% cao hơn nhóm
có kháng thể kháng CCP âm tính là 38,5% (p = 0,02) Khi phân ra các nhóm nồng độ kháng thể kháng CCP và mức độ nặng nhẹ VNC, chúng tôi nhận thấy có mối tương quan thuận giữa nồng
độ kháng thể CCP và mức độ nặng nhẹ VNC r = 0,298; p = 0,003) Chúng tôi cho rằng, người có kháng thể kháng CCP dương tính thì khả năng
bị VNC cao hơn người có kháng thể kháng CCP
âm tính Nếu xét về mức độ nặng nhẹ VNC, khuynh hướng VNC càng nặng thì tỉ lệ dương tính với kháng thể kháng CCP càng tăng Hơn nữa, so sánh nồng độ kháng thể kháng CCP giữa những bệnh nhân có mức độ VNC khác nhau cho thấy nồng độ kháng thể kháng CCP càng cao thì VNC càng nặng (p < 0,01) Kết quả này tương
tự với nghiên cứu của Molitor J.A.(10), nồng độ kháng thể kháng CCP ở người bị VNC vừa và nặng cao hơn người bị VNC nhẹ (p = 0,04) Ancuta C ghi nhận rằng bệnh nhân VKDT có VNC khu trú hoặc toàn bộ tiến triển thì nồng độ kháng thể kháng CCP cao hơn; có mối tương quan thuận giữa VNC với nồng độ kháng thể kháng CCP(1) Nhiều nghiên cứu đã ghi nhận có mối liên hệ giữa sự hiện diện của kháng thể kháng CCP với mức độ tiên lượng bệnh VKDT(4) Các bệnh nhân có tình trạng VNC càng nặng có tiên lượng kém hơn về bệnh VKDT Tuy nhiên, trong nghiên cứu này, chúng tôi không đưa ra kết luận về mối quan hệ nhân quả giữa VNC và
Trang 5VKDT, do nghiên cứu dừng lại ở thiết kế cắt
ngang mô tả và không xác định trình tự xuất
hiện bệnh VNC và VKDT
KẾT LUẬN
Nghiên cứu khảo sát về tình trạng nha chu
và sự hiện diện của kháng thể kháng CCP trên
100 bệnh nhân VKDT Kết quả nghiên cứu cho
phép đưa ra những nhận định sau: (1) Tình
trạng nha chu ở bệnh nhân VKDT xấu hơn tình
trạng nha chu ở người dân trong cộng đồng (p <
0,05); (2) Bệnh nhân VKDT có kháng thể kháng CCP
có tình trạng nha chu kém hơn bệnh nhân VKDT
không có kháng thể kháng CCP (p < 0,05); (3) Có
mối tương quan thuận giữa nồng độ kháng thể
kháng CCP với chỉ số mất bám dính lâm sàng
của mô nha chu (p = 0,02; r = 0,22) và với mức độ
trầm trọng của VNC (p = 0,003; r = 0,298)
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 Ancuta C, Iordache C, Ancuta E et al., Periodontal status in
patients with rhematoid arthritis Ann Rheum Dis,
2009,68(3):413
2 Armitage GC Development of a classification system for
periodontal diseases and conditions Ann Periodontol,
1999,4(1):1-6
3 Bartold PM, Marshall RI, Haynes DR, Periodontitis and
rheumatoid arthritis: a review J Periodontol, 2005,76
(11):2066-74
4 Bongi SM, Manetti R, Melchiorre D et al, Anti-cyclic citrullinated peptide antibodies are highly associated with severe bone lesions in rheumatoid arthritis anti-CCP and bone damage in RA Autoimmunity, 2004,37(6-7):495-501
5 De Pablo P, Chapple IL, Buckley CD et al, Periodontitis in systemic rheumatic diseases Nat Rev Rheumatol, 2009,5(4):218-24
6 Dissick A, Redman RS, Jones M et al, Association of periodontitis with rheumatoid arthritis: a pilot study J Periodontol, 2010,81(2):223-30
7 Joseph R, Rajappan S, Nath SG et al, Association between chronic periodontitis and rheumatoid arthritis: a hospital-based case-control study Rheumatol Int, 2013,33(1):103-9
8 Lê Anh Thư, Bệnh viêm khớp dạng thấp Nhà xuất bản y học,
Hà Nội, 2009:32-58
9 Loe H (1967), The Gingival Index, the Plaque Index and the Retention Index Systems J Periodontol, 1967,38(6):610-6
10 Molitor JA, Alonso A, Wener MH et al (2009), Moderate to Severe Adult Periodontitis Increases Risk of Rheumatoid Arthritis in Non-Smokers and Is Associated with Elevated ACPA Titers: The ARIC Study Arthritis & Rheumatism, 2009,60(10):16-21
11 Nguyễn Cẩn, Khảo sát và phân tích tình hình bệnh nha chu tại ba tỉnh phía Nam và Thành phố Hồ Chí Minh phương hướng điều trị và dự phòng Luận án phó tiến sĩ khoa học, Đại học Y Dược TP.HCM, 1997
12 Okada M, Kobayashi T, Ito S et al, Antibody responses to periodontopathic bacteria in relation to rheumatoid arthritis in Japanese adults", J Periodontol, 2011,82(10):1433-41
Ngày nhận bài báo: 11/02/2014 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 19/02/2014 Ngày bài báo được đăng: 20/03/2014