Bài viết đánh giá hiệu quả về mặt hình ảnh mạch não của điều trị thuốc tiêu huyết khối alteplase đường tĩnh mạch ở bệnh nhân nhồi máu não do tắc động mạch não giữa.
Trang 1địa chỉ liên hệ: Mai Duy Tôn, Khoa Cấp cứu, bệnh viện Bạch Mai
Email: tonresident@gmail.com Ngày nhận: 16/01/2015 Ngày ựược chấp thuận: 18/5/2015
ẢNH HƯỞNG CỦA đIỀU TRỊ TIÊU HUYẾT KHỐI ALTEPLASE đƯỜNG TĨNH MẠCH đẾN CÁC KẾT QUẢ MẠCH MÁU VÀ LÂM SÀNG Ở BỆNH NHÂN TẮC đỘNG MẠCH NÃO GIỮA
Mai Duy Tôn 1 , đinh Mạnh Phương 2 , Nguyễn đạt Anh 1
1 Bệnh viện Bạch Mai, 2 Bệnh viện Tuyên Quang Nghiên cứu thực hiện trên 62 bệnh nhân nhồi máu não do tắc ựộng mạch não giữa ựược ựiều trị thuốc tiêu huyết khối alteplase ựường tĩnh mạch trong cửa sổ 270 phút tại Khoa Cấp cứu - bệnh viện Bạch Mai từ tháng 12/2009 ựến tháng 7/2013 nhằm ựánh giá hiệu quả về hình ảnh mạch máu não và mối liên quan ựến mức ựộ hồi phục lâm sàng sau 3 tháng và biến chứng chảy máu nội sọ sau 24 giờ Mức ựộ tái thông mạch não ựạt tỷ lệ 61,3%; nhóm tái thông mạch, mức ựộ hồi phục lâm sàng sau 3 tháng cao gấp 21 lần so với nhóm không có tái thông mạch (p < 0,001) Chảy máu nội sọ sau 24 giờ ở nhóm có tái thông mạch cao hơn nhóm không có tái thông mạch (p < 0,05) Chảy máu nội sọ có triệu chứng chỉ 1,61% Mức ựộ hồi phục lâm sàng tốt sau 3 tháng ựạt tỷ lệ 43,5% Kết quả này cho thấy ựiều trị thuốc tiêu huyết khối alteplase ựường tĩnh mạch ở bệnh nhân nhồi máu não do tắc ựộng mạch não giữa trong vòng 4,5 giờ an toàn và có hiệu quả
Từ khóa: ựộng mạch não giữa, tiêu huyết khối, tái thông mạch não
I đẶT VẤN đỀ
Nhồi máu não do tắc ựộng mạch não giữa
là một bệnh có tiên lượng tử vong và tàn phế rất cao Theo một nghiên cứu, trong hai năm
2007 - 2008, tại khoa Thần kinh Bệnh viện Bạch Mai, những bệnh nhân nhồi máu não do tắc ựộng mạch não giữa ựược ựiều trị nội khoa thường quy thì tỷ lệ tử vong là 15,2%, tàn phế là 76,8% [1] Hiện nay, ở nhiều cơ sở
y tế, ựiều trị bệnh nhân nhồi máu não do tắc ựộng mạch não giữa chủ yếu là ựiều trị nội khoa, bệnh nhân hầu hết không ựược tiếp cận với các phương pháp ựiều trị tắch cực như can thiệp nội mạch lấy huyết khối, ựiều trị thuốc tiêu huyết khối ựường tĩnh mạch Do vậy, tỷ lệ
tử vong c ũng như biến chứng chắc chắn sẽ rất khó ựược cải thiện để làm giảm tỷ lệ tử
vong và di chứng, ựiều trị thuốc tiêu huyết khối ựường tĩnh mạch trong thời gian 270 phút kể
từ khi bệnh nhân xuất hiện triệu chứng khởi phát ựầu tiên là một biện pháp quan trọng nhất đánh giá kết quả ựiều trị cũng như các biến chứng có thể xảy ra phụ thuộc nhiều y ếu
tố như thời gian kể từ khi bệnh nhân khởi phát ựến lúc dùng thuốc, tuổi của bệnh nhân, tăng huyết áp, ựái tháo ựường, mức ựộ tổn thươ ng trên hình ảnh s ọ não, và ựặc biệt là kết quả ựiều trị thường liên quan ựến mức ựộ tái thông mạch não sau khi dùng thuốc tiêu huyết k hối [2; 3] Một số nghiên cứu ựã chứng minh có mối liên quan chặt chẽ giữa mức ựộ tái thông mạc h não sau 24 giờ dùng thuốc tiêu huy ết khối alteplas e ựường tĩnh mạch với kết quả hồi phục lâm sàng s au 3 tháng [2 ;4; 5; 6] Chắnh vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu này nhằm mục tiêu: đánh giá hiệu quả về mặt hình ảnh mạch não của ựiều trị thuốc tiêu huyết k hối alteplase ựường tĩnh mạch ở bệnh nhân nhồi máu não do tắc ựộng mạch não giữa
Trang 2II ðỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP
1 ðối tượng
Bệnh nhân nhồi máu não cấp nhập viện
khoa cấp cứu trong thời gian từ tháng 12/2009
ñến tháng 7/2013 ñáp ứng ñủ các tiêu chuẩn
lựa chọn và loại trừ :
1.1 Tiêu chu*n l-a ch/n
- Tuổi bệnh nhân ≥ 18 tuổi; khởi phát ñột
quỵ rõ ràng < 4,5 giờ trước khi dùng alteplas e;
- Có tắc ñộng mạch não giữa trên chụp cắt
lớp vi tính và cộng hưởng từ mạch não;
- Gia ñình bệnh nhân và/hoặc bệnh nhân
ñồng ý dùng thuốc
1.2 Tiêu chu*n lo2i tr5 (khi có một trong
các tiêu chuẩn sau)
- Các bệnh nhân ñột quỵ não không do tắc
ñộng mạch não giữa
- ðối với các bệnh nhân có thời gian khởi
phát ñột quỵ não sau ba giờ ñầu chúng tôi loại
trừ dựa theo nghiên cứu ECASS III [3], thêm 4
tiêu chuẩn:
+ Các bệnh nhân có tuổi trên 80
+ Các bệnh nhân ñang ñiều trị thuốc chống
ñông ñường uống
+ Các bệnh nhân có ñiểm NIHSS ban ñầu
trên 25 ñiểm
+ Các bệnh nhân có tiền sử ñột quỵ não và
ñái tháo ñường kết hợp
- Chống chỉ ñịnh dùng thuốc alteplase nếu
có một trong các tiêu chuẩn:
+ Các triệu chứng khởi phát của ñột quỵ
não trên 270 phút tính ñến thời ñiểm bắt ñầu
dùng thuốc alteplase hoặc không xác ñịnh
chính xác thời gian
+ ðột quỵ não nhẹ, ñơn thuần hoặc cải
thiện nhanh chóng
+ Khởi phát có dấu hiệu co giật
+ Không chụp cắt lớp vi tính s ọ não không
cản quang và/hoặc chụp cộng hưởng từ sọ
não hoặc có chảy máu não trên chụp cắt lớp
vi tính sọ não và/hoặc chụp cộng hưở ng từ
sọ não
+ Các triệu chứng ñột quỵ não gợi ý ñến chảy máu dưới nhện mặc dù kết quả chụp cắt lớp vi tính sọ não và/hoặc cộng hưởng từ sọ não bình thường
+ Hình ảnh chụp cắt lớp vi tính sọ não và/
hoặc cộng hưởng từ sọ não có nhồi máu não trên 1/3 diện chi phối ñộng mạc h não giữa
+ Khi ñiểm NIHSS trên 24 hoặc dướ i 4
+ Chấn thương hoặc chảy máu tiến triển
+ Tiền sử ñột quỵ não, chấn thươ ng ñầu mức ñộ nặng, nhồi máu cơ tim hoặc phẫu thuật sọ não trong vòng 3 tháng gần ñây
+ Tiền sử chảy máu não; tiền sử chảy máu ñường tiêu hóa, ñường tiết niệu trong 21 ngày
+ Tiền sử chấn thương lớn hoặc phẫu thuật lớn trong 14 ngày gần ñây
+ Chọc dò dịch não tủy hoặc chọc dò ñộng mạch ở những nơi không thể ép ñược trong vòng 7 ngày gần ñây
+ Bệnh lý trong sọ (u, dị dạng ñộng - tĩnh mạch não, túi phình mạch não)
+ Có bất thường về ñường huyết (dưới 2,8 mmo/l hoặc trên 22,2 mmol/l)
+ Số lượng tiểu cầu dưới 100,000/mm3 + Huyết áp không kiểm soát ñược (huyết
áp tâm thu trên 185 mmHg hoặc huyết áp tâm trương trên 110 mmHg)
+ ðiều trị thuốc chống ñông gần ñây với tỷ
lệ INR trên 1,5 lần chứng
2 Phương pháp
Thi6t k6 nghiên c9u: Nghiên cứu tiến
cứu, so sánh trước và sau ñiều trị
Ph;<ng pháp: Bệnh nhân nhồi máu não
do tắc ñộng mạch não giữa cấp ñáp ứng ñủ các tiêu chuẩn lựa chọn và không có các tiêu chuẩn chống chỉ ñịnh sẽ ñược dùng thuốc Actilyse (alteplase) liều 0,6mg/kg Tiêm bolus 15% tổng liều trong 1 phút, 85% lượng thuốc còn lại ñược truyền tĩnh mạch liên tục trong 60
Trang 3phút Sau 24 giờ bệnh nhân ựược chụp hình ảnh sọ và mạch não ựể ựánh giá tái thông mạch, phân loại mức ựộ tái thông mạch não theo tiêu c huẩn MORI gồm 4 mức ựộ [2] : MORI 0: không có tái thông; MORI 1: tái thông mạc h máu rất ắt; MORI 2: tái thông mạch máu một phần; MORI 3: tái thông mạch máu hoàn toàn và biến chứng c hảy máu nội
sọ ựược phân thành bốn mức ựộ theo tiêu chuẩn ECASS [3] gồm: HI1: chảy máu nhỏ dạng chấm, ở vùng rìa của ổ nhồi máu; HI2:
chảy máu dạng c hấm trong ổ nhồi máu, không gây hiệu ứng choán c hỗ; PI1: c ục máu ựông dưới 30% ổ nhồi máu, một số có gây hiệu ứng choán c hỗ nhe; PH2: cục máu ựông trên 30% ổ nhồi máu, có gây hiệu ứng choán
chỗ ựáng k ể (HI1 và HI2 ựược xem là chảy máu não không có triệu chứng, PH1 và PH2 ựược xem là chảy máu não có triệu chứng) đánh giá thang ựiểm tàn phế rankin hiệu chỉnh sau 3 tháng điểm rankin 0 - 1 ựược xem là hồi phục tốt
3 Xử lý số liệu: Số liệu ựược thu thập
theo mẫu bệnh án thống nhất và xử lý theo phương pháp thống kê y học SPSS 17.0
4 đạo ựức nghiên cứu
Bệnh nhân ựược giải thắch về mục ựắch và phương pháp nghiên cứu, chỉ những bệnh nhân ựồng ý tự nguyện tham gia mới ựược ựưa vào ựề tài nghiên cứu Bệnh nhân có quyền từ bỏ không tham gia nghiên cứu tiếp trong bất kì thời ựiểm nào
III KẾT QUẢ
Bảng 1 Hiệu quả tái thông mạch não sau ựiều trị thuốc tiêu huyết khối
Sau ựiều trị thuốc tiêu huyết khối: Tỷ lệ bệnh nhân có tái thông mạch não là 61,3%; Trong ựó tái thông hoàn toàn chiếm 29% Tỷ lệ bệnh nhân không có tái thông mạch máu là 38,7%
Bảng 2 Mức ựộ hồi phục lâm sàng sau 3 tháng
Trang 4Sau 3 tháng, số bệnh nhân ñạt kết quả lâm sàng tốt (mRS 0 - 1) là 43,5% Có 2 bệnh nhân tử
vong, chiếm tỷ lệ 3,2%
Bảng 3 Liên quan giữa mức ñộ tái thông mạch và mức ñộ hồi phục lâm sàng
Tỷ suất chênh (OR) khoảng tin cậy 95%(CI) p
21,1 (4,3 ÷ 104,27)
< 0,001
Bệnh nhân hồi phục lâm sàng tốt sau ba tháng ở nhóm có tái thông mạch máu cao gấp 21,1
lần sơ với nhóm không có tái thông
Bảng 4 Các thể chảy máu nội sọ sau ñiều trị thuốc tiêu huyết khối
16,09
1,61
Bệnh nhân chảy máu não có triệu chứng chiếm tỷ lệ 1,61% Bệnh nhân chảy máu não không
có triệu chứng chiếm tỷ lệ 16,09%
Bảng 5 Liên quan giữa mức ñộ tái thông mạch với chảy máu trong sọ
Tỷ suất chênh (OR) khoảng tin cậy 95%(CI) p
8,2 (0,99 ÷ 69,00) F*:0,039
Biến chứng chảy máu trong sọ sau ñiều tri thuốc tiêu huyết khối ở nhóm có tái thông mạc h
máu cao gấp 8,2 lần so với nhóm không có tái thông mạch máu
Trang 5IV BÀN LUẬN
Sau ñiều trị thuốc tiêu huyết khối 24 giờ, các bệnh nhân ñược chụp cộng hưởng từ hoặc chụp cắt lớp vi tính mạch máu ñể ñánh giá tình trạng tái thông mạch máu Kết quả bảng 1 cho thấy, tỷ lệ tái thông mạch máu não
là 61,3%, trong ñó tái thông hoàn toàn chiếm 29%; còn tỷ lệ bệnh nhân không có tái thông mạch não là 38,7% Kết quả trên gần tương
tự kết quả của Mori trên 58 bệnh nhân tắc ñộng mạch não giữa ñược ñiều trị alteplase liều thấp 0,6 mg/kg, tỷ lệ tái thông mạch máu sau 6 giờ dùng thuốc là 51,7%, sau 24 giờ là 69,0% [2] Còn theo Nguy ễn Huy Thắng thì tỷ
lệ tái thông mạch sau ñiều trị thuốc tiêu huyết khối liều 0,9 mg/kg trên 64 bệnh nhân nhồi máu não do tắc ñộng mạch não giữa là 43,8%, tỷ lệ này thấp hơn so với chúng tôi [4]
Nghiên cứu của Alexandrov trên 60 bệnh nhân tắc ñộng mạch não giữa ñoạn M1 và ñoạn M2 ñiều trị thuốc tiêu huyết khối ñườ ng tĩnh mạc h và theo dõi tái thông mạc h bằng siêu âm doppler xuyên sọ Kết quả có 30% ñạt tái thông hoàn toàn, 48% tái thông một phần
và 22% không có tái thông mạc h [5]
Theo Wunderlich, tỷ lệ tái thông hoàn toàn
và một phần ñối với bệnh nhân tắc ñộng mạch não giữa sau ñiều trị thuốc tiêu huyết khối 24
giờ là 61%, tác giả cũng cho rằng việc tái thông mạch máu não sau 24 giờ làm cải thiện kết quả tại thời ñiểm 30 ngày [6] Nghiên cứu của chúng tôi cũng thấy sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về kết quả phục hồi lâm sàng tốt sau ba tháng giữa nhóm bệnh nhân có tái thông mạch máu so với nhóm không có tái thông Ở nhóm có tái thông, tỷ lệ bệnh nhân
có mức ñộ hồi phục lâm sàng tốt tương ứng với ñiểm mRS 0 - 1 là 65,8%, cao gấp 21,1 lần nhóm không có tái thông mạch máu (p < 0,001) (bảng 3)
Tất cả các bệnh nhân ñều ñược theo dõi sau ba tháng ñể ñánh giá khả năng hồi phục lâm sàng Kết quả ở bảng 2 cho thấy, tỷ lệ bệnh nhân có kết quả lâm sàng tốt (có ñiểm Rankin sửa ñổi 0 - 1) là 43,5% Có hai bệnh nhân tử vong, chiếm tỷ lệ 3,2%, nguyên nhân
tử vong của hai bệnh nhân này ñều không liên quan ñến biến chứng c ủa ñiều trị thuốc tiêu huyết khối alteplase Cả hai bệnh nhân ñều tắc ñộng mạch não giữa ñoạn M1, không có tái thông mạch máu, và có mức ñộ tàn tật nặng (mRS = 5), phải mở khí quản sau ñó tử vong trong bệnh cảnh viêm phổi bệnh viện và sốc nhiễm khuẩn
Khi so sánh với nghiên cứu trong nước và quốc tế trình bày dưới:
Bảng 6 Mức ñộ hồi phục lâm sàng sau ba tháng giữa các nghiên cứu
Như vậy, tỷ lệ hồi phục tốt sau ba tháng với ñiểm Rankin sửa ñổi 0 - 1 ở bệnh nhân ñột quỵ não do tắc ñộng mạch não giữa trong nghiên cứu của chúng tôi gần tương tự như của Mori nhưng cao hơn của Nguyễn Huy Thắng
Trang 6Trong nghiên cứu này cĩ 65,8% bệnh nhân
trong nhĩm tái thơng mạch máu cĩ kết quả
phục hồi lâm sàng tốt (mRS 0 - 1), so với chỉ
8,3% ở nhĩm khơng cĩ tái thơng mạch máu,
sự khác biệt này cĩ ý nghĩa thống kê
(p < 0,001; OR 21,154; CI 4,292 ÷ 104,269)
(bảng 3) Kết quả này tương tự với kết quả
nghiên cứu của Mori [2], cĩ tỷ lệ phục hồi thần
kinh tốt ở nhĩm cĩ tái thơng mạch là 62,5%, ở
nhĩm khơng tái thơng là 11,8% (p < 0,001; OR
12,5; CI 2,503 ÷ 62,428) Nghiên cứu c ủa
Nguy ễn Huy Thắng [4], tỷ lệ phục hồi thần
kinh tốt ở nhĩm cĩ tái thơng mạch là 39,3%,
cịn ở nhĩm khơng cĩ tái thơng mạch là 2,8%
(p < 0,001), tỷ lệ này thấp hơn so với nghiên
cứu của chúng tơi Biến chứng chảy máu nội
sọ là biến chứng đáng ngại nhất trong điều trị
tiêu huyết khối, trong nghiên cứu cĩ 11 bệnh
nhân cĩ biến chứng chảy máu nội sọ, chiếm tỷ
lệ 17,7%, trong đĩ chỉ cĩ 1 bệnh nhân (1,61%)
cĩ biến c hứng c hảy máu nội sọ cĩ triệu
chứng, bệnh nhân này ở trong nhĩm điều trị
trong vịng 3 giờ đầu
So sánh với các nghiên cứu khác về biến
chứng chảy máu nội sọ cĩ triệu chứng (theo
ECASS III) sau điều trị thuốc tiêu huyết khối ở
bệnh nhân tắc động mạch não giữa.
Như vậy, với liều thấp 0,6 mg/kg trong
nghiên cứu của chúng tơi cĩ 1,61% bệnh
nhân cĩ biến chứng chảy máu nội sọ cĩ triệu
chứng Trái lại, tỷ lệ bệnh nhân tắc động mạch
não giữa cĩ biến chứng chảy máu nội sọ cĩ
triệu chứng với liều điều trị 0,9 mg/kg của
Nguy ễn Huy Thắng là 6,3%
Theo Molina trên 32 bệnh nhân tắc động
mạch não giữa đoạn gần cho thấy bệnh nhân
sau điều trị thuốc tiêu huyết khối mà cĩ biến
chứng chảy máu thể HI thì chính là dấu hiệu
của tái thơng mạch sớm, dẫn tới giảm thể tích
ổ nhồi máu và cải thiện chức năng lâm sàng
sau ba tháng [7]
Khi phân tích các yếu tố liên quan với biến chứng chảy máu trong sọ chúng tơi thấy, chúng tơi cũng thấy cĩ sự khác biệt cĩ ý nghĩa thống kê về tỷ lệ chảy máu giữa nhĩm cĩ tái thơng mạch và nhĩm khơng tái thơng mạch;
Tỷ lệ cĩ biến chứng chảy máu trong sọ ở nhĩm cĩ tái thơng mạch là 26,3%, cao hơn ở nhĩm khơng cĩ tái thơng mạch chiếm tỷ lệ 4,2% (bảng 5)
V KẾT LUẬN
Qua nghiên cứu 62 bệnh nhân tắc động mạch não giữa được điều trị thuốc tiêu huyết khối đường tĩnh mạc h trong 270 phút, chúng tơi rút ra một số kết luận sau:
Mức độ tái thơng mạch não đạt tỷ lệ 61,3%
và cĩ mối liên quan với mức độ hồi phục lâm sàng sau 3 tháng và chảy máu nội sọ s au
24 giờ
Mức độ hồi phục lâm sàng tốt sau 3 tháng đạt tỷ lệ 43,5% Chảy máu nội sọ cĩ triệu chứng là 1,61%
Lời cảm ơn
Nghiên cứu được hồn thành nhờ sự hợp tác của bệnh nhân đã đồng ý tham gia nghiên cứu, đồng thời cĩ sự đĩng gĩp của tập thể bác sỹ, y tá khoa Cấp cứu và khoa Chẩn đốn hình ảnh bệnh viện Bạch Mai
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 Dỗn Thị Huyền, Lê Văn Thính (2009)
Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, hình ảnh học thần kinh và tiên lượng của nhồi máu não khu
vực động mạch não giữa Tạp c hí Y học Bệnh
viện Bạc h Mai, 42, 7 - 14
2 Etsuro Mori, Kazuo Minematsu, Jyoji Nakagawara et al (2010) Effects of 0.6 mg/
kg Intravenous Alteplase on Vascular and Clinical Outcomes in Middle cerebral Artery
Occlusion Strok e, 41, 461 - 465
Trang 7Summary EFFECT OF INTRAVENOUS ALTEPLASE THROMBOLYSIS ON VASCULAR AND CLINICAL OUTCOMES IN MIDDLE CEREBRAL
ARTERY OCCLUSION
The purpose of the study was to evaluate the efficacy of vascular outcomes and the relation to clinical outcomes after 3 months and intracranial hemorrhage complications after 24 hours The study population was composed of 62 ischemic stroke patients with middle cerebral artery occlu-sion treated with intravenous alteplase thrombolysis within 270 minutes from onset at the Emergency Department - Bachmai hospital from 12/2009 to 7/2013 The rate of c erebral vascular recanalization was 61.3%; After 3 months, good clinical outcome was 21 times higher in group with recanalization when compared with group without recanalization (p < 0.001) The intracranial hemorrhage in recanalization group was higher than group without recanalization after 24 hours (p < 0.05) The rate of symptomatic intracranial hemorrhage was only 1.61% The good clinical outcome was 43.5% These results showed that treatment with intravenous alteplase in middle cerebral artery occlusion within 270 minutes was effective and safe
Key words: middle cerebral artery, thrombolysis, recanalization
3 Hacke W, Kaste M, Fieschi C et al (1995) Intravenous thrombolysis with
recom-binant tissue plasminogen activator for acute hemispheric stroke The European
Coopera-tive Acute Stroke Study (ECASS), JAMA, 274,
1017 - 1025
4 T H Nguyen, A T L.Truong, M B
Ngo et al (2010) Patients with Thrombolysed
Stroke in Vietnam have an Excellent Outcome:
Results from the Vietnam Thrombolysis
Regis-try, European Journal of Neurology, 1 - 9
5 Alexandrov A.V, Grotta J.C (2002)
Arterial reocclusion in stroke patients treated
with intravenous tissue plasminogen activator,
Neurology, 59(6), 862 - 867
6 Wunderlich M.T, Goertler M, Poster T,
et al (2007) Recanalization after intravenous
thrombolysis: does a recanalization time
window exist?, Neurology, 68, 1364 - 1368
7 Carlos A., Molina,, Jose Alvarez - Sabin et al (2002) Thrombolysis-Related
Hemorrhagic Infarction : A Marker of Early Reperfusion, Reduced Infarct Size, and Improved Outcome in Patients With Proximal
Middle Cerebral Artery Occlusion, Strok e, 33,
1551 - 1556