Nghiên cứu với mục tiêu nhằm đánh giá kết quả thẫm mỹ và tính dung nạp bi khi đặt bi cơ acrylic vào hốc mắt sau cắt bỏ nhãn cầu trong ung thư nguyên bào võng mạc. Nghiên cứu thực hiện 39 mắt là ung thư nguyên bào võng mạc có chỉ định cắt bỏ nhãn cầu tại bệnh viện Mắt TP. Hồ Chí Minh từ 1/9/2010 đến 30/9/2011.
Trang 1ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ BƯỚC ĐẦU ĐẶT BI CƠ SAU CẮT BỎ NHÃN CẦU TRONG UNG THƯ NGUYÊN BÀO VÕNG MẠC
Nguyễn Công Kiệt*, Nguyễn Bình Phương Hiếu
TÓM TẮT
Mục tiêu: Đánh giá kết quả thẫm mỹ và tính dung nạp bi khi đặt bi cơ acrylic vào hốc mắt sau cắt bỏ nhãn cầu trong ung thư nguyên bào võng mạc
Phương pháp: Nghiên cứu tiền cứu can thiệp lâm sàng loạt ca không nhóm chứng, với 39 mắt là ung thư nguyên bào võng mạc có chỉ định cắt bỏ nhãn cầu tại bệnh viện Mắt Tp Hồ Chí Minh từ 1 tháng 9 năm 2010 đến
30 tháng 9 năm 2011
Kết quả: Sau 1 tháng kết quả thẩm mỹ ở mức độ tốt chiếm 56,41%, thẩm mỹ ở mức độ khá chiếm 30,77%, ở mức độ tạm chiếm 12,82% Sau 3 tháng: kết quả thẩm mỹ ở mức độ tốt chiếm 71,79%, thẩm mỹ ở mức độ khá chiếm 28,21%, không có trường hợp nào ở mức độ tạm Sau 6 tháng: kết quả thẩm mỹ tốt chiếm 76,92%, thẩm
mỹ khá là 23,08%, không có ca nào ở mức độ tạm về thẩm mỹ Nhận xét bước đầu về tính dung nạp bi cơ acrylic
là đạt 100%
Kết luận: Đặt bi cơ acrylic vào hốc mắt sau khi cắt bỏ nhãn cầu trong ung thư nguyên bào võng mạc cho kết quả thẫm mỹ cao và dung nạp bi 100%
Từ khóa: Bi cơ acrylic, dung nạp bi hốc mắt
ABSTRACT
EVALUATING THE RESULTS OF ASSESSMENT TO ATTACT BURRIED MUSCLE CONE - ACRYLIC
IMPLANT AFTER SURGICAL ENUCLEATION IN RETINOBLASTOMA
Nguyen Cong Kiet, Nguyen Binh Phuong Hieu
* Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 17 - Supplement of No 1 - 2013: 281 - 288
Purpose: To evaluate aesthetics and tolerance to attact burried muscle cone - acrylic implant after surgical enucleation in retinoblastoma
Methods: A series of retrospective, interventional, noncomparative, consecutive cases with 39 eye retinoblastoma,which are indicated enucleation at Ho Chi Minh City Eye Hospital from September 1 st , 2010 to September 30 th ,2011
Results: After first month, the rate of excellent aesthetics grade is 56.41%, good aesthetics grade is 30.77%, and fair aesthetics grade is 12.82% After 3 months: excellent aesthetics grade is 71.79%, good aesthetics is 28.21%, with no cases of fair aesthetics grade After 6 months: excellent aesthetics grade is 76.92%, good aesthetics is 23.08%, with no cases of fair aesthetics grade And the tolerence of burried muscle cone - acrylic implant is 100%
Conclusion: Attact the burried muscle cone - acrylic implant after surgical enucleation in retinoblastoma have a high rate of good aesthetics grade and 100% tolerated orbital implant
Key words: Muscle cone-acrylic implant, tolerated orbital implant
Bộ Môn Mắt, Đại Học Y Dược
Trang 2ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thư nguyên bào võng mạc là bệnh lý
ác tính tại mắt Bệnh đứng thứ 4 trong ung thư
trẻ em và đứng thứ nhất trong ung thư tại
mắt Hiện nay dù đã có nhiều tiến bộ trong
việc phát hiện và điều trị bệnh từ giai đoạn
sớm nhưng tỉ lệ bệnh nhân ung thư nguyên
bào võng mạc ở giai đoạn muộn phải cắt bỏ
nhãn cầu vẫn còn nhiều(4,10)
Kết quả thẫm mỹ của việc cắt bỏ nhãn cầu
đơn thuần (không đặt bi) thường xấu do sự bất
động của mắt giả, chảy xệ mi dưới và hõm hốc
mắt Trong ung thư nguyên bào võng mạc còn
xuất hiện thêm sự chậm phát triển hốc mắt dẫn
đến sự xuất hiện gương mặt đồng hồ cát, biến
chứng này càng nặng hơn sau xạ trị Do đó sau
cắt bỏ nhãn cầu phải đặt bi vào trong hốc mắt để
giữ thể tích hốc mắt và cho phép mắt giả nằm
trong cùng mặt phẳng trán với giác mạc mắt còn
lại Mục đích của việc cắt bỏ nhãn cầu và đặt bi
sau đó trong ung thư nguyên bào võng mạc chủ
yếu là để loại bỏ mắt bệnh, ngăn chặn sự xâm
lấn ngoại nhãn và tạo một vẻ thẩm mỹ chấp
nhận được(3,5,9)
Trên thế giới ở những nước Âu- Mỹ việc đặt
chất độn hốc mắt sau phẫu thuật cắt bỏ nhãn cầu
đã được khẳng định, áp dụng rộng rãi và thường
qui do yêu cầu của bệnh nhân(8,9)
Arylic đã được ứng dụng trong cấy ghép
xương, răng và hàm và cho kết quả tốt Tại mắt
chất liệu acrylic được dùng đặt vào hố mắt trong
phẫu thuật cắt bỏ nhãn cầu(9)
Năm 2007, tác giả Lương Thư Hà đã nghiên
cứu đặt bi cơ acrylic sau cắt bỏ nhãn cầu ở người
lớn cho kết quả thành công cao với chi phí phù
hợp cho đại đa số bệnh nhân.Cho tới nay chưa
có nghiên cứu nào ở nước ta về chất liệu bi đặt
vào hốc mắt sau cắt bỏ nhãn cầu ở trẻ em, đặc
biệt là trong ung thư nguyên bào võng mạc(2,5)
Nhu cầu đặt bi sau cắt bỏ nhãn cầu trong
ung thư nguyên bào võng mạc thì nhiều, nhưng
hiệu quả của chất liệu bi chưa được nghiên cứu
rõ ràng Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu
đề tài: “Đánh giá kết quả bước đầu đặt bi cơ acrylic sau cắt bỏ nhãn cầu trong ung thư nguyên bào võng mạc”
ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu tiền cứu can thiệp lâm sàng loạt
ca không nhóm chứng Cở mẫu là 39 ca
Dân số mục tiêu
Là những bệnh nhi ung thư nguyên bào võng mạc có chỉ định cắt bỏ nhãn cầu đặt bi cơ tại khoa nhãn nhi bệnh viện Mắt TPHCM từ 01/9/ 2010 đến 30/09 /2011
Tiêu chuẩn chọn bệnh
Bệnh nhi được chẩn đoán ung thư nguyên bào võng mạc giai đoạn C, D, E (theo hệ thống phân loại mới) Bệnh nhi khám tiền mê ổn Gia đình đồng ý tham gia nghiên cứu
Phương pháp tiến hành
Lựa chọn bệnh nhân thỏa điều kiện nghiên cứu và không có tiêu chuẩn loại trừ cho vào mẫu nghiên cứu.Tiến hành thu thập dữ liệu vào bảng thu thập dữ liệu.Tiến hành phẫu thuật cho bệnh nhân Đánh giá kết quả sau mổ với các mốc thời gian: sau 1 tháng, 3 tháng và 6 tháng Thống kê,
xử lý và phân tích số liệu
Kỹ thuật phẫu thuật
Tách kết mạc và tổ chức dưới kết mạc sát rìa giác mạc, tách kết mạc và tách bao tenon sâu về cực sau ra khỏi nhãn cầu theo một vòng 360º Lần lượt bộc lộ 4 cơ trực theo thứ tự cơ trực trên,
cơ trực dưới, cơ trực trong, cơ trực ngoài Cắt buông 2 cơ chéo lớn và bé Giữ 4 đầu cơ trực bằng chỉ Daffron 6.0 và cắt sát chỗ bám tận của các cơ ra khỏi nhãn cầu Cầm máu bằng thỏi đá
10 phút Luồn các cơ trực vào lỗ bi cơ, và đẩy bi
cơ vào đúng vị trí trong hốc mắt Khâu nối trực tiếp từng cặp cơ trực với nhau (trên-dưới; trong-ngoài) Rồi từng tầng cơ trên- dưới, từng cặp cơ cạnh nhau với nhau Khâu 2 mép của lớp tenon với nhau bằng chỉ vicryl 6.0, mũi chữ U Khâu 2 mép của lớp kết mạc với nhau bằng chỉ vicryl
Trang 38.0, mũi liên tục Tra pde.Tetracyline rồi đặt
khuôn mắt giả vào cùng đồ Băng ép Mắt giả
được lắp sau 1 tháng
Biến số nghiên cứu
Các biến số về hình dạng, thẫm mỹ, vận
động trên mắt phẫu thuật lắp mắt giả đều chia
làm 3 mức độ tốt, khá và tạm được so sánh với
mắt lành làm chuẩn Biến số dung nạp được chia
ra làm 3 mức đối với bi là đẩy, dọa đẩy và không
đẩy Các biến số này dựa trên bảng phân loại của
khoa tạo hình thẫm mỹ bênh viện Mắt thành
phố Hồ Chí Minh
KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN
Bảng 1: Phân bố tuổi và giới trong mẫu nghiên cứu
THÁNG
12 – 24 9 23,08% 6 15.38% 15
24 – 36 7 17,95% 6 15,38% 13
Tuổi khởi phát trung bình là 23,1 ± 12,3 tháng
(khoảng trung vị 20 tháng tuổi, thấp nhất là 8
tháng tuổi, cao nhất là 60 tháng tuổi) Có 8 ca
(20,51%) dưới 12 tháng tuổi, sớm nhất là 8 tháng
tuổi.Tỷ lệ giữa bệnh nhi nam và nữ xấp xỉ bằng
nhau, và bằng 1,05:1 Kiểm định nhị thức với tỷ
lệ 50% cho thấy không có sự khác biệt có ý nghĩa
thống kê Đối chiếu với các tác giả trong và ngoài
nước tập trung cao từ 1-3 tuổi phù hợp với
nghiên cứu của chúng tôi(10,11)
Bảng 2: Các dấu hiệu lâm sàng
Đồng tử trắng
Có
Không
32
7
82,05 17,95
Lé
Có
Không
5
34
12,82 87,18 Trong mẫu nghiên cứu của chúng tôi, hầu
hết các bệnh nhi có đồng tử trắng (82,05%), lé là
12,82% Honavar và cộng sự(5) đồng tử trắng
chiếm 56%, lé 20% Như vậy tuy có sự khác nhau
về tỉ lệ của các dấu hiệu lâm sàng (có lẽ do số lượng mẫu chúng tôi chưa nhiều) nhưng có chung một điểm là đồng tử trắng chiếm đa số, kế đến là lé
Biểu đồ 1: Các giai đoạn của bệnh
Các bệnh nhi cắt bỏ nhãn cầu vào giai đoạn
C (43,59%) và giai đoạn D (41,03%), số ít ở giai đoạn E (15,38%)
Chúng tôi ghi nhận từ 39 ca, có 43,59% giai đoạn C; 41,03% giai đoạn D;15,38% giai đoạn E
Đa số bệnh nhi ở giai đoạn năng, phù hợp với nghiên cứu của tác giả Phạm Thị Chi Lan(10)
Biểu đồ 2: Bề cao khe mi sau mổ ở các thời điểm nghiên cứu
Như vậy, bề cao khe mi ngày càng tốt hơn theo thời gian, và ổn định sau thời gian 6 tháng nghiên cứu là 84,62 %, giảm đi theo thời gian chỉ chiếm tỷ lệ nhỏ 2,56% Qua 6 tháng theo dõi, số bệnh nhi có bề cao khe mi tốt chiếm ưu thế (89,74%), mức độ khá (10,26%) không có mức độ tạm và bề cao khe mi không thay đổi trong suốt thời gian theo dõi Đây là một thành công của phẫu thuật, ở phẫu thuật cắt bỏ nhãn cầu đơn
Trang 4thuần ta thường gặp di chứng này làm mất cân
đối khe mi 2 bên(3,1) Trong đề tài này chúng tôi
coi trọng biến số bề cao khe mi để đánh giá thẩm
mỹ và đó cũng là điểm hài lòng đầu tiên của
người bệnh
Biểu đồ 3: Ghi nhận rãnh mi trên tại các thời điểm
nghiên cứu
Sự xuất hiện rãnh mi trên chênh lệch với
mắt lành phản ánh sự thiếu hụt tổ chức và co
lõm hốc mắt sau mổ(8) Số bệnh nhân sau mổ 6
tháng có kết quả rãnh mi đạt mức độ tốt là
89,74% cùng với thời gian rãnh mi xuất hiện
nhiều hơn (tăng độ sâu) chứng tỏ rằng hốc
mắt có sự co lõm Trong 6 tháng theo dõi thì
hiện tượng co lõm nặng không nhiều, không
có một trường hợp mức độ tạm ngay sau 3
tháng đầu, có 3 ca mức độ tạm ở tháng thứ 6 Trong đề tài này chúng tôi chỉ sử dụng một cỡ
bi, vì thế cũng có sự hạn chế với những hốc mắt rộng bù đắp sự thiếu hụt tổ chức không
đủ sẽ gây khó khăn khi lắp mắt giả, nếu lắp mắt giả dầy lên đỡ lõm mắt thì làm xệ mi dưới còn lắp mắt giả mỏng thì sẽ làm rãnh mi sâu(7)
Biểu đồ 4: Tình trạng mi dưới ở các thời điểm nghiên cứu
Hiện tượng lắp mắt giả lâu ngày gây trễ mi
đã được đề cập đến trong y văn(8) và trong nghiên cứu của chúng tôi cũng thấy vậy Trễ mi gia tăng rõ rệt từ tháng thứ 3 trở đi Đa số trễ mi không nhiều, vì vậy kết quả thẩm mỹ đạt kết quả tốt
Biểu đồ 5: Chuyển động nhìn lên của mắt giả ở các
thời điểm
Biểu đồ 6: Chuyển động nhìn xuống của mắt giả ở các thời điểm
Biểu đồ 7: Chuyển động liếc trong của mắt giả ở các
thời điểm
Biểu đồ 8: Chuyển động liếc ngoài của mắt giả ở các thời điểm
Trang 5Như vậy qua đánh giá và phân tích kết quả
thu được, chúng tôi nhận thấy bề cao khe mi
tương đối cân xứng với mắt lành, sự xuất hiện
rãnh mi, trễ mi trong mẫu nghiên cứu ít và
thường ở khá do hốc mắt đã được bù đắp thiếu
hụt tổ chức, giảm sự co lõm rõ rệt
Sự vận động nhãn cầu được đo trên 4 hướng
chính và được so sánh với mắt lành, phương
pháp phẫu thuật áp dụng chỉ can thiệp vào 4 cơ
trực còn 2 cơ chéo bị cắt bỏ, do đó đây là điểm
yếu trong sự tạo vận động tốt nhất cho mắt giả
và nhất là nó không thể vận động tương đồng
với mắt lành Trong phân tích số liệu chúng tôi
đã thu được kết quả: đã tạo được hiệu ứng
chuyển động đến mắt giả, nhưng sự vận động
này không có sự tương đồng ở đều khắp các
hướng mà ở mỗi hướng có sự đáp ứng khác
nhau: Vận động vào trong có cải thiện tốt nhất
rồi đến vận động liếc ngoài và nhìn xuống, cuối
cùng mới đến vận động nhìn lên Theo chúng tôi
thì vận động vào trong cải thiện hơn vì ngoài tác
dụng của cơ trực trong là kéo mắt vào trong nó
còn được thêm vận động cộng hưởng của cơ trực
trên, trực dưới khi đưa mắt lên, xuống còn tác
dụng xoay mắt vào trong Điều này cũng được
tác giả Lương Thư Hà ghi nhận tương tự(7)
Đối với các bệnh nhân sau mổ, qua tái khám
chúng tôi thường dặn dò tập luyện liếc mắt theo
các hướng với mục đích chống dính, tập luyện
cơ để cơ phát triển
Qua theo dõi, vận động của bi các hướng
rất tốt nhưng nó không truyền được hoàn toàn
đến mắt giả vì đây là kỹ thuật vùi bi dưới kết
mạc, giữa mắt giả và bi không có sự kết nối do
đó sự vận động của mắt giả chịu sự chi phối
của 2 lực: lực ma sát giữa mặt sau của mắt giả
với kết mạc phủ ngoài bi, lực này tương
đương ở các hướng Lực phối hợp hoạt động
của các vòm kết mạc của cùng đồ trên và dưới
do ảnh hưởng của hoạt động cùng hướng của
mi trên, mi dưới khi nhìn lên, nhìn xuống,
nhưng ở vận động hướng ngang thì ít bị ảnh
hưởng của lực này và góc mi trong, ngoài khó
di chuyển được trong vận động này
Có những công trình đã công bố nghiên cứu
về những biến đổi thẩm mỹ sau mổ do thiếu hụt thể tích hốc mắt Việc thay thế nhãn cầu có thể tích = 24 ml bằng 1 bi có V = 18ml sẽ làm xuất hiện rãnh mi trên, người ta cải tiến mẫu mã thay đổi từ bi hình cầu sang bi hình nón nhằm khắc phục hậu quả này hoặc có thể đưa bi có kích cỡ lớn hơn 20ml(8) Trong đề tài này chúng tôi lựa chọn bi hình nón, kích cỡ 16 ml là phù hợp bởi vì với kỹ thuật kết nối cơ – cơ trên bi không nên dùng kích cỡ lớn làm ảnh hưởng đến chất lượng
và hoạt động của cơ, và đối tượng chủ yếu là trẻ
em lớn hơn 5 tuổi
Guillinta và cộng sự(4) cũng đo đạt vận động của mắt giả trong phẫu thuật đặt bi hốc mắt sau cắt bỏ nhãn cầu Kết quả nghiện cứu cho thấy với vận động đứng = 51,3% của mắt lành, với vận động ngang = 49,6% của mắt lành Biên độ chuyển động có tăng lên khi đặt chốt: với vận động ngang tăng lên 86,5% và với vận động đứng tăng 54,3%
Biểu đồ 9: Kết quả thẩm mỹ ở các thời điểm
Qua nghiên cứu trên đã chứng tỏ vận động của mắt giả sau phẫu thuật cắt bỏ nhãn cầu đặt
bi hốc mắt không có độ tương xứng hoàn toàn
mà chỉ bằng 40% đến 60% mắt lành đối với các loại bi Acrylic và bi có lỗ hòa nhập Chính vì thế
mà chúng tôi xây dựng chuẩn để đánh giá tính thẩm mỹ (cân đối hình dạng và cân xứng chuyển động) sau mổ không lấy mức hoàn hảo (100%)
để đánh giá mà chỉ lấy ở mức 60% so với mắt lành là đã đạt loại tốt rồi, đó cũng chính là mức
Trang 6hài lòng mà đa số bệnh nhân cảm nhận và bày tỏ
trên lâm sàng
Bảng 3: Kết quả thẫm mỹ theo thời gian
1 – 3 tháng 3 – 6 tháng Không đổi 26(66,67%) 29(74,37%)
Chi bình phương 19,88 4,32
Tính dung nạp chất liệu
Trong 39 ca nghiên cứu, chúng tôi không ghi
nhận các biến số dọa đẩy và đẩy.Tần số dung
nạp bi được đánh giá là 100% (39 ca)
Tất cả các biến số về thẩm mỹ đều được
đánh giá thông qua mắt giả, vì vậy mắt giả có
một vai trò nhất định trong việc đánh giá kết quả
thẩm mỹ của đề tài Mắt giả cũng cần phải điều
chỉnh theo sự thay đổi của hốc mắt, cùng đồ theo
thời gian để kích thích sự phát triển của mô
Trong quá trình theo dõi, chúng tôi nhận
thấy không có sự xơ co khoang hốc mắt nên việc
lắp mắt giả thuận lợi Tỷ lệ sa mi dưới ít, phần
lớn là ở mức độ khá Như vậy, trễ mi có nhiều
ảnh hưởng đến thẩm mỹ vừa về hình dạng, vừa
về vận động Trên lâm sàng cho thấy với độ trễ
nhỏ nó đã làm con mắt trông xấu đi rất nhiều do
đó khoảng cách giữa các mức đánh giá của trễ
mi rất nhỏ Vậy nên mắt giả có vai trò rất quan
trọng trong đánh giá kết quả phẫu thuật và khả
năng tạo những di chứng sau này Ở Bệnh viện
mắt Tp Hồ Chí Minh, dưới sự giúp đỡ của Hà
Lan, công nghệ sản xuất mắt giả đã tạo nguồn
cung cấp ổn định cho bệnh nhân, đạt chất lượng
tốt về màu sắc, tạo bề nổi cho mắt giả và được
thiết kế cho từng bệnh nhân góp phần không
nhỏ cho thành công của phẫu thuật
Tính dung nạp chất liệu
Việc sử dụng các vật liệu sinh học đã trở
thành điều không thể thiếu trong phẩu thuật
thẩm mỹ và phục hồi hình mặt Những cuộc tìm
kiếm về chất liệu lý tưởng không ngừng diễn ra
cùng với sự phát triển của khoa học và công
nghệ Đó phải là chất liệu không độc, không có tính kháng nguyên, trơ trong dịch thể, không gây ra ung thư, dễ tạo dáng, duy trì được hình dạng, bình ổn theo thời gian và giá cả hợp lý(7,6)
Do đó việc đánh giá sự dung nạp của một chất liệu rất khó khăn trong khi phân tích các biến chứng để đưa nó về một nguyên nhân Chúng tôi chỉ phân tích các biến chứng mà tính chất của chất liệu bi giữ vai trò quan trọng, đó là
hở kết mạc, lộ bi, đẩy bi thông qua 2 mức độ: dọa đẩy và đẩy mà chúng tôi đã định nghĩa ở trên Nhưng trong quá trình theo dõi của đề tài chúng tôi chưa ghi nhận được trường hợp nào và điều này cũng được tác giả Lương Thư Hà ghi nhận tương tự(7)
Theo Patel(9) chất liệu acrylic bền, tin cậy như các loại bi có lổ khác
Như vậy, với kết quả đã thu được, chúng tôi nhận thấy đã lựa chọn đúng chất liệu và kỹ thuật
mổ, bước đầu đạt được kết quả nhất định, đáp ứng nhu cầu thực tế
KẾT LUẬN
Đặt bi cơ acrylic vào hốc mắt sau khi cắt bỏ nhãn cầu trong ung thư nguyên bào võng mạc cho kết quả thẫm mỹ cao và dung nạp bi 100%
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 Colen TP, et al (2000), "Comparison of artificial eye amplitudes with acrylic and hydroxyapatite spherical enucleation
implants", Ophthalmology, 107(10), pp.1889-94
2 Cheng GY, et al (2007), "Review of 1375 enucleations in the
TongRen Eye Centre, Beijing", Eye, 22(11), pp.1404-1409
3 Christmas NJ, et al (2000), "Evaluation of efficacy and complications: primary pediatric orbital implants after
enucleation", Arch Ophthalmol, 118(4), pp.503-6
4 Guillinta P, et al (2003), "Prosthetic motility in pegged versus
unpegged integrated porous orbital implants", Ophthal Plast
Reconstr Surg, 19(2), pp.119-22
5 Honavar SG, et al (2001), "Intraocular surgery after treatment
of retinoblastoma", Arch Ophthalmol, 119(11), pp.1613-21
6 Kaltreider SA (2000), "The Ideal Ocular Prosthesis: Analysis of
Prosthetic Volume", Ophthalmic Plastic & Reconstructive Surgery, 16(5), pp.388-392
7 Lương Thư Hà (2007), "Đánh giá kết quả phẫu thuật gắn cơ
vào implant hốc mắt chất liệu acrylic", Tạp chí Y họcTp Hồ Chí
Minh,tập 11, phụ bản 3, pp.7-11
8 Mawn LA, Jordan DR, and Gilberg S (1998), "Scanning electron
microscopic examination of porous orbital implants", Can J
Ophthalmol, 33(4), pp.203-9
Trang 79 Pate V et al (2009), "Features and Management of an Acute
Allergic Response to Acrylic Ocular Prostheses", Orbit, 28(6),
pp.339-341
10 Phạm Thị Chi Lan (1998) Chẩn đoán ung thư nguyên bào võng
mạc trong điều kiện Việt Nam, 1998, Nhà xuất bản Y học
11 Ticho BH (2000), "Enucleation: Indication, methods, and
prosthetic options", The journal of the American society of
ophthalmic registered nurses, 15(1), pp.23-26