Mục đích: Đánh giá tình hình phẫu thuật cắt khối tá tụy tại khoa ngoại tổng quát trong vòng 4 năm ở những bệnh nhân có bệnh lý ở đầu tụy và quanh nhú Vater. Phương pháp: Nghiên cứu hồi cứu trên 72 bệnh nhân có bệnh lý vùng đầu tụy và quanh bóng Vater được phẫu thuật cắt bỏ khối tá tụy từ tháng 4/1997 tới tháng 10/2001. Đánh giá và phân tích kết quả tỉ lệ tử vong và biến chứng sớm của phẫu thuật.
Trang 1PHẪU THUẬT CẮT KHỐI TÁ TỤY CHO BỆNH ĐẦU TỤY
VÀ QUANH BÓNG VATER
Nguyễn Minh Hải*, Hồ Sĩ Minh*, Hồ Cao Vũ*
TÓM TẮT
Mục đích: Đánh giá tình hình phẫu thuật cắt khối tá tụy tại khoa ngoại tổng quát trong vòng 4 năm ở
những bệnh nhân có bệnh lý ở đầu tụy và quanh nhú Vater
Phương pháp: Nghiên cứu hồi cứu trên 72 bệnh nhân có bệnh lý vùng đầu tụy và quanh bóng Vater
được phẫu thuật cắt bỏ khối tá tụy từ tháng 4/1997 tới tháng 10/2001 Đánh giá và phân tích kết quả tỉ lệ tử vong và biến chứng sớm của phẫu thuật
Kết quả: Tỉ lệ tử vong sau mổ nói chung ở 8/72 (11%) bệnh nhân, nhưng trong đó tỉ lệ tử vong liên
quan tới biến chứng phẫu thuật như xì rò miệng nối chỉ ở 2 bệnh nhân (2.8%) (1 rò tụy và 1 rò mật), 6 bệnh nhân khác chết do các nguyên nhân như suy gan và suy thận (3), tim mạch (1), khác (2) Tỉ lệ biến chứng chung là 32% (trong đó rò miệng nối tụy 4 (5.5%), rò mật 5 (6.9%), rò dạdày-ruột 1 (1.4%), chảy máu tiêu hóa 3 (4.2%), chảy máu qua dẫn lưu 4 (5.5%)
Kết luận: Tỉ lệ tử vong liên quan tới biến chứng tại miệng nối tụy đã giảm nhiều so với trước đây dường
như do tiến bộ về kỹ thuật phẫu thuật và tình trạng chăm sóc, hồi sức tốt hơn Tuy nhiên, cần đánh giá tình trạng bệnh nhân trước mổ tốt hơn nữa để có chỉ định phẫu thuật hợp lý và chính xác, tránh lạm dụng kỹ thuật dễ dẫn tới tỉ lệ tử vong cao do các biến chứng chung sau một phẫu thuật lớn và thời gian mổ kéo dài
SUMMARY
WHIPPLE PROCEDURE IN PATIENTS WITH DISEASES OF THE HEAD OF
PANCREAS AND PERIAMPULLARY AREA
Nguyen Minh Hai, Ho Si Minh, Ho Cao Vu * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 7 * Supplement of No 1 *
2003: 75 - 80
Background: The study aimed at evaluating short-term outcomes of Whipple procedure in patients with
diseases of the head of pancreas and periampullary area
Methods: Between April 1997 and October 2001, 72 patients with diseases of the head of pancreas and
periampullary area underwent pancreaticoduodenectomy at the General Surgery Department, Cho Ray hospital, were analyzed
Results: The overall perioperative mortality rate was 11% (8/72), but it was only 2.8% (2/72) for
pancreatic and biliary fistula Six rest patients were death because of hepatic failure, renal failure and cardiac complications The overall perioperative morbidity rate was 32% Among those, pancreatic fistula was 5.5%, biliary fistula 6.9%, gastrojejunal anstomotic leak 1.4%, Digestive bleeding 4.2% and bleeding from operating field 5.5%
Conclusions: The perioperative mortality and morbidity rates related to pancreatic fistula were much
lower than before It might be argued that better preoperative preparation, intensive postoperative care and major progresses in surgical technique lead to the improved results of Whipple procedure However, the preoperative status of patient should be better evaluated to make precise operative indications in order to reduce the overall mortality and morbidity rates
* BS khoa ngoại tổng quát – Bệnh viện Chợ Rẫy
Trang 2ĐẶT VẤN ĐỀ
Phẫu thuật cắt khối tá tụy (Whipple procedure)
cho bệnh lý vùng đầu tụy và quanh bóng vater đã có
những thay đổi nhiều về tỉ lệ tử vong trong vòng 10
năm gần đây Theo nhiều nghiên cứu trong thập
niên 90 cho thấy tỉ lệ tử vong sau mổ gặp từ 0% tới
15%(7) Ở những trung tâm lớn chuyên phẫu thuật
về tụy tỉ lệ này < 5 %(3,7,8) Chính vì vậy, phẫu thuật
cắt khối tá tụy ngày càng được tiến hành nhiều hơn
so với những năm của thập niên 70-80 Tuy nhiên,
biến chứng của phẫu thuật này vẫn còn cao từ 30%
tới 50% cho dù có nhiều tiến bộ về kỹ thuật phẫu
thuật, hồi sức, gây mê và chăm sóc sau mổ(3,7,8)
Trước năm 1997, phẫu thuật whipple đã được tiến
hành tại khoa Ngoại tổng quát Bệnh viện Chợ Rẫy,
tuy nhiên, phẫu thuật này chưa trở thành thường
qui bởi vì tỉ lệ tử vong, biến chứng còn cao sau mổ
và những khó khăn về kỹ thuật của phẫu thuật Vì
vậy, phẫu thuật nối đường mật và đường tiêu hóa
được chọn lựa nhiều hơn trong thời gian này Từ
năm 1997 tới nay, phẫu thuật Whipple đã được tiến
hành thường xuyên hơn với tất cả những bệnh nhân
có chỉ định phẫu thuật triệt để Mục đích của đề tài
nghiên cứu này nhằm đánh giá, phân tích kết quả
sớm như tỉ lệ tử vong, biến chứng sau mổ của phẫu
thuật để rút ra được những kinh nghiệm giúp ích
nhiều hơn cho việc lựa chọn, chỉ định cũng như kỹ
thuật phẫu thuật để hy vọng sẽ giảm được tỉ lệ tử
vong và biến chứng trong thời gian tới
SỐ LIỆU VÀ PHƯƠNG PHÁP
Đây là nghiên cứu hồi cứu ở tất cả các bệnh
nhân có bệnh lý vùng đầu tụy và quanh bóng Vater
được cắt khối tá tụy từ tháng 4/1997 tới tháng
10/2001 tại khoa ngoại tổng quát Bệnh viện
Chợ Rẫy Tổng số bệnh nhân là 80, nhưng hồ sơ đầy
đủ có 72 trường hợp, tuổi từ 24 tới 81, trong đó:
Dấu hiệu vàng da gặp ở 55 bệnh nhân (70%) và
không vàng da ở 17 bệnh nhân (30%) Những
trường hợp không vàng da gặp ở u đầu tụy nhưng khối u phát triển lên phía trước nên không chèn ép vào ống mật chủ và u ở móc tụy, u tá tràng D2, D3
U bóng vater thường gây vàng da sớm và gặp ở hầu hết các bệnh nhân
Phẫu thuật Whipple cổ điển thực hiện ở 32 bệnh
nhân, bảo tồn môn vị: 40, nạo hạch triệt để: 18
Kỹ thuật phẫu thuật
Phẫu thuật cắt khối tá tụy đơn thuần được mô tả như phẫu thuật Whipple kinh điển Phẫu thuật cắt khối tá tụy kèm nạo hạch triệt để bao gồm cắt khối tá tụy và lấy các hạch từ cuống gan, động mạch gan chung, thân tạng, quanh động tĩnh mạch chủ, mạc treo tràng trên và cuống thận phải thành một khối Đề tài nạo hạch triệt để chúng tôi bắt đầu nghiên cứu từ 2 năm nay sau khi đã tương đối thuần thục trong phẫu thuật Whipple kinh điển(6) Sau khi cắt khối tá tụy, nối tụy-dạ dày ở 16 bệnh nhân và nối tụy-ruột ở 56 bệnh nhân, trong đó nối tụy-ruột kiểu tận –bên là 33 và tận tận là 23 (bảng 1) Trong phương pháp nối kiểu tận tận chúng tôi thường dùng phương pháp khâu lồng tụy vào trong lòng ruột khoảng 2 cm
Bảng 1: Phương pháp nối mỏm tuỵ còn lại
Phương pháp nối
Số BN Tận-bên Tận-tận Đặt stent
ống tụy*
Tụy-ruột 56 33 23 30
* Chúng tôi thường đặt stent ống tụy khi ống tuỵ không giãn, kích thước < 4 ly.Trong các trường hợp đặt stent ống tụy có 4 trường hợp ống được đưa
ra ngoài thành bụng, còn các trường hợp khác ống để trong lòng ruột một đoạn khoảng 3cm và được khâu cố định bằng chỉ chromic 3/0 Trong một số trường hợp nối tụy-ruột bên bên, khi ống tụy giãn, chúng tôi chỉ nối ống tụy với ruột Tất cả các miệng nối tụy, mật, dạ dày thực hiện trên 1 quai ruột ở 37 trường hợp, còn 35 trường hợp khác chúng tôi thực hiện kiểu Roux en Y Khi thực hiện miệng nối mật-ruột chúng tôi đã đặt stent qua miệng nối và cố định ngoài thành bụng trong 4 trường hợp vì ống mật chủ < 0.5 cm và thành rất mỏng Bảo tồn môn vị được chỉ định cho những trường hợp u bóng Vater
Trang 3và một số trường hợp u nhỏ ở đầu tụy Chúng tôi
không chẩn đoán chính xác viêm tụy mạn trước mổ
trong 4 trường hợp
KẾT QUẢ
Bảng 2: Tỉ lệ tử vong và biến chứng sớm sau mổ
liên quan tới phẫu thuật
Hướng điều trị Biến
chứng số ca(%) Mổ lại Điều trị nội Tử vong(%)
Bục miệng
nối
DD-ruột
Chảy máu
tiêu hóa
Chảy máu
qua dẫn
lưu
Rò miệng
nối Roux
en Y
Tỉ lệ biến chứng chung liên quan tới phẫu thuật
Whipple là 25% và tỉ lệ tử vong do xì rò miệng nối là
2.8%, trong đó rò tụy ở 1 ca (1.4%) và rò mật
1ca(1.4%) Trong 2 trường hợp rò mật có 1 ca bục
miệng nối ống mật chủ-ruột non ngay ngày thứ 2
sau mổ khả năng do khi khâu đã cứa đứt thành ống
mật chủ nhưng ống dẫn lưu không ra dịch mật dẫn
tới viêm phúc mạc toàn thể Bệnh nhân này tử vong
sau mổ lần 2
Bệnh nhân thứ 2 rò mật vào ngày thứ 7 sau mổ
đã được mổ lại đặt kehr qua miệng nối và khâu lại
chỗ xì, bệnh nhân xuất viện ổn định
Bảng 3: Tỉ lệ biến chứng rò tụy và phương pháp
nối
Phương pháp nối Số ca Rò tụy Mổ lại Tử vong
Trong số 4 trường hợp rò tụy, có 1 trường hợp rò
miệng nối tụy-dạ dày nhưng không gây viêm phúc
mạc, được điều trị bảo tồn, bệnh nhân tử vong ngày
thứ 20 sau mổ do chảy máu và tình trạng suy kiệt
3 trường hợp còn lại đều gặp ở kiểu nối tận bên Chúng tôi không gặp trường hợp nào ở kiểu nối tận tận (khâu lồng mỏm tụy vào ruột)
Bảng 4: Những biến chứng khác của phẫu thuật
dẫn tới tử vong không liên quan tới miệng nối
Biến chứng Tử vong
Nếu tính cả 2 ca tử vong do xì rò miệng nối thì
tỉ lệ của chúng tôi là 8/72 bệnh nhân (11%)
Bảng 5: Tỉ lệ tử vong và biến chứng liên quan tới
tình trạng vàng da
Tình trạng vàng
da Billirubin Số ca
Không vàng da vàng da <10m 10-20mg >20mg
Biến chứng N=72 N=17(30
%) 55(70%)
12(22%
) 17(30%) 26(47%)
Chảy máu
6* 1 5 1 1 3 Suy thận 1(1.4
%)
1 1 Suy gan 1(1.4
%)
1 1
HC gan thận
1(1.4
%)
1 1 Tim
mạch
1(1.4
%)
1 1 Khác 2(2.8
%)
2 2 Tổng số 23(32
%) 2(11.8%) 21(38%) 3(25%) 5(29%) 13(50%)
*Có 1 bệnh nhân vừa chảy máu tiêu hóa sau mổ và chảy máu qua dẫn lưu
Bảng 5 cho thấy bệnh nhân có tắc mật gặp biến chứng nhiều hơn so với bệnh nhân không có tắc mật (38% so với 11.8%) và dường như khi tình trạng tắc mật với billirubin > 20 mg%, tỉ lệ tử vong và biến chứng gặp gần gấp đôi so với khi billirubin <20
mg %
Trang 4Bàn luận
Rò miệng nối tụy và tử vong
Trede, một phẫu thuật viên nổi tiếng về tụy của
Đức đã từng ví von phẫu thuật Whipple như là “
Cadillac của các phẫu thuật vùng bụng” nhưng cũng
cho rằng “ đó không thực sự là Cadillac mà là cuộc
đua của ô tô thể thức I” Theo một thăm dò ở 4622
ca cắt khối tá tụy trong 2 thập niên (1960-1983), tỉ
lệ tử vong trung bình là 17.7%(8) Trong thời kỳ
1960-1970 tỉ lệ tử vong từ 20 tới 40% và tỉ lệ biến
chứng từ 40-60% đã khiến cho nhiều tác giả khuyên
nên quên đi phẫu thuật này(2) Trong vòng 10 năm
gần đây tỉ lệ tử vong đã giảm đáng kể < 5% ở nhiều
trung tâm, nhưng tỉ lệ biến chứng sau mổ vẫn còn
cao từ 30% tới 50%(2,7,8) Tỉ lệ tử vong và biến chứng
gần như tương tự đối với các loại ung thư quanh
bóng vater(7) Biến chứng đáng sợ nhất trong phẫu
thuật cắt khối tá tụy là xì miệng nối tụy, đồng thời
cũng là nguyên nhân chính gây tử vong Miệng nối
tụy được coi là “ Gót chân Achille của phẫu thuật
Whipple” (8) Rò miệng nối tụy gặp từ 3% tới 53%,
trong đó tử vong là từ 7 %tới 80%
(bảng 6) (8)
Bảng 6: Tỉ lệ rò miệng nối tụy-ruột sau phẫu thuật
Whipple (8)
Tác giả Trung tâm Số ca Rò
tụy(%)
Mổ lại(%)
Tử vong (%)
Braash &
Gray
tâm
Papachristou Sloan
Kettering
Pichlmayr Hannover 49 5(10) - 4(80)
Crist &
Cameron
Johns
Hopkins
68 12(18) 1(8) 0 Bakkevold Bergen
university 81
2(3) - 1(50)
Tỉ lệ rò miệng nối tụy của chúng tôi tương đối
thấp (5.5%) so với các tác giả khác Trong 4 trường
hợp rò tụy này, có 1 trường hợp rò miệng nối tụy- dạ
dày dẫn tới tử vong (25%) Không có trường hợp nào
nối tụy-ruột tận tận kiểu khâu lồng tuỵ vào ruột có rò miệng nối này Trong một nghiên cứu tiền cứu so sánh trước đây của chúng tôi trên 34 ca giữa nối tụy-dạ dày và tụy-ruột, chúng tôi không thấy có sự khác biệt có ý nghĩa giữa 2 phương pháp này(4) Tuy nhiên, kiểu nối tuỵ-ruột tận tận và miệng nối dạ dày ruột trên quai Roux en Y là phương pháp ưa thích của chúng tôi Vì kiểu nối này sinh lý hơn và tránh trào dịch mật và tụy vào dạ dày Mặt khác, nếu có rò tụy hay rò mật thì chúng tôi vẫn có thể cho bệnh nhân ăn được bằng đường miệng Ở điều kiện Việt Nam thì không có con đường nào nuôi dưỡng tốt hơn và rẻ hơn là đường tiêu hóa khi có những biến chứng xì rò miệng nối tụy hay mật Nếu không có viêm phúc mạc và bệnh nhân vẫn có thể ăn được thì bệnh nhân sẽ sống Khi rò miệng nối tụy-dạ dày thì khả năng điều trị nội khoa khó hơn so với rò miệng nối tụy-ruột 3 ca rò miệng nối tụy-ruột của chúng tôi được điều trị nội khoa như dùng Sandostatin, bù nước và điện giải, không có ca nào phải mổ lại Khi ống tụy không giãn, nên đặt stent trong ống tụy Nhiều nghiên cứu khẳng định rằng rò tụy tăng cao có ý nghĩa thống kê ở bẹânh nhân có nguy cơ cao như: tuổi trên 65, ống tụy không giãn, tụy mềm, lượng máu mất trong mổ và kinh nghiệm của phẫu thuật viên Marcus(1995) gặp dò tụy ở nhóm này tới 36%, trong khi đó ở nhóm nguy cơ thấp tỉ lệ dò tụy chỉ có 2%
Rò miệng nối ống mật chủ hỗng tràng
Trong y văn ít thấy nhấn mạnh tới rò miệng nối đường mật với đường tiêu hóa trong phẫu thuật cắt khối tá tụy nhưng chúng tôi gặp ở 5 bệnh nhân (6.9%), trong đó có 1 ca tử vong do bục miệng nối ngay ngày thứ 2 sau mổ khả năng do gây tổn thương đường mật khi khâu nối Tránh đốt điện ở thành ống mật chủ để đảm bảo tốt mạch máu nuôi dưỡng Trong những trường hợp ống mật chủ < 0.5
cm, thành mỏng nên đặt ống stent qua miệng nối và cố định ngoài thành bụng và nên dùng chỉ PDS 4-5/0 để khâu miệng nối này
Trang 5Biến chứng chảy máu
Cũng thường gặp sau cắt khối tá tụy do liên
quan tới tình trạng rối loạn chức năng gan và
Billirubin máu cao Chúng tôi gặp chảy máu qua dẫn
lưu thường ở trong 48 giờ đầu sau mổ ở 4 bệnh
nhân (5.5%) Cần lưu ý cầm máu kỹ ở các diện cắt
và các nhánh nhỏ đổ về tĩnh mạch cửa
Các yếu tố nguy cơ và tỉ lệ tử vong
Tỉ lệ tử vong nói chung của chúng tôi gặp ở 8
bệnh nhân (11%), nhưng trong đó chỉ có 2 ca (2.8%)
tử vong do xì, bục miệng nối 6 ca (8.3%) tử vong
còn lại liên quan tới tình trạng toàn thân và tình
trạng chức năng gan của bệnh nhân Tỉ lệ tử vong
này không liên quan tới miệng nối nhưng liên quan
nhiều tới nhiều yếu tố như tình trạng toàn thân,
chức năng gan, các bệnh lý khác của bệnh nhân và
tình trạng mất máu, thời gian kéo dài ca mổ Nếu
chúng tôi đánh giá tốt tình trạn g bệnh nhân trước
mổ để chọn chỉ định phẫu thuật và thời gian mổ
thích hợp có lẽ sẽ giảm tối thiểu được tỉ lệ tử vong ở
những trường hợp này Bệnh nhân thường vào viện
với tình trạng vàng da (70%) kéo dài, Billirubin và
muối mật tăng cao trong máu là nguyên nhân dẫn
tới những rối loạn chức năng gan và ảnh hưởng tới
tình trạng toàn thân bệnh nhân Có nhiều nghiên
cứu cho rằng Billirubin máu tăng không là yếu tố
độc lập ảnh hưởng tới các biến chứng và tử vong (1)
Tuy nhiên, nhiều nghiên cứu cho thấy Bilirubin
máu tăng, khối u ác tính và thiểu dưỡng là những
yếu tố nguy cơ cao dẫn tới các biến chứng nặng nề
như suy thận, suy gan, hội chứng gan thận, rối loạn
chức năng đông máu, chảy máu và chậm lành vết
thương (1) Bảng 5 cho thấy bệnh nhân có tắc mật
gặp biến chứng nhiều hơn so với bệnh nhân không
có tắc mật (38% so với 11.8%) và dường như khi
tình trạng tắc mật với billirubin > 20 mg% tỉ lệ tử
vong và biến chứng gặp gần gấp đôi (50%) so với khi
billirubin <20 mg % Vậy, có cần dẫn lưu đường mật
trước mổ để giảm Bilirubin trong máu? Vấn đề này
hiện nay vẫn còn nhiều tranh luận Một số nghiên
cứu cho rằng dẫn lưu đường mật xuyên gan qua da
không giảm biến chứng trong và sau mổ mà còn
làm kéo dài thời gian chỉ định phẫu thuật, thời gian nằm viện(1,9) Mặt khác dẫn lưu đường mật xuyên gan qua da còn có những biến chứng riêng như chảy máu, nhiễm trùng Một nghiên cứu khác thông báo dẫn lưu đường mật qua đường nội soi tiêu hóa trước mổ làm giảm biến chứng và thời gian nằm viện(9) Theo chúng tôi, khi bilirubin > 20 mg % nên dẫn lưu đường mật trước mổ Trong 6 bệnh nhân tử vong không liên quan tới xì rò miệng nối thì 5 bệnh nhân có bilirubin > 20 mg % Theo những nghiên cứu gần đây về các chỉ số nguy cơ, các tác giả đưa ra các chỉ số như: khối u ác tính, Hematocrit< 30%, Albumin<30g/l, Creatinine > 130 μmol/l, Bun>= 20mg/l và bilirubin > 200 μmol/l (bảng7)(1)
Bảng 7: Các yếu tố nguy cơ trong tắc mật
Tỉ lệ tử vong (%) Tác giả Yếu tố nguy cơ Có mặt Vắng mặt
Pitt *
Bilirubin TP > 10 mg/
Dixon
Blamey
Bonnel
Bilirubin > 10 mg/100
ml
24 13
Tỉ lệ tử vong liên quan tới số lượng các yếu tố nguy cơ:
0-2 yếu tố, tử vong 0%, 3 yếu 4%, 4 yếu tố-7%, 5 yếu tố-44%, 6 yếu tố-6tố-7%, 8 yếu tố-100%
+ Yếu tố nguy cơ độc lập (Multiple logistic regression)
Trang 6# Yếu tố nguy cơ độc lập (Linear discriminant
analysis)
2 Cooperman AN M, Pancreatic and periampullary carcinoma, Maingot’s abdominal operation, vol II,
Ninth edition, 1997, 1633-1671
3 Howard M, Pancreatoduodenectomy with skeletonisation of vessels for cancers of the pancreas and adjacent organs, Surgical diseases of the pancreas,
Williams & Wilkins, 1999, 529-556
# Yếu tố nguy cơ độc lập (Multivariate, logistic
regression)
sánh nối tụy vào dạ dày và nối tụy ruột non trong phẫu thuật Whipple Báo cáo tại hội ngoại khoa toàn quốc
12/2000
Kết quả ở 72 trường hợp của chúng tôi cho thấy,
tỉ lệ biến chứng liên quan tới rò miệng nối tụy là
tương đối thấp (5.5%), chỉ có 1 trường hợp rò tụy
dẫn tới tử vong Tuy nhiên, tỉ lệ tử vong chung còn
cao (11%) do tình trạng suy gan, suy thận và các
biến chứng tim mạch Cần đánh giá tình trạng bệnh
nhân trước mổ tốt hơn để có chỉ định phẫu thuật và
thời gian mổ thích hợp, hạn chế được tỉ lệ tử vong
Khi Bilirubin máu > 20 mg %, nên dẫn lưu đường
mật trước mổ Miệng nối tụy là “ gót chân Achille
của phẫu thuật Whipple”, nhưng cũng phải hết sức
lưu ý đối với miệng nối mật ruột, đặc biệt khi ống
mật chủ không giãn
5 Nguyễn Minh Hải, Nguyễn Hoàng Định, Bùi Văn Ninh,
Nạo hạch triệt để trong cắt khối tá tụy ở bệnh nhân ung thư quanh bóng Vater, Báo cáo tại hội ngoại khoa
toàn quốc 12/2000
6 Nguyễn Minh Hải, Phạm Kim Hiếu, Tôn Thất Quỳnh
Aùi, Nối tụy vào dạ dày trong phẫu thuật cắt khối tá tụy, ngoại khoa 2000, 3, 17-20
cancers, Are there differences? The surgical clinics of
the North America, Vol 81, WB Saunders company,
2001, 543-555
8
Tred M, Carter DC, The complications of pancreatoduodenectomy and their management, surgery
of the pancreas, Churchill Livingston, 1997, 675-691
9 Tung-Ping Poon R, Fan S, Opinions and commentary
on treating pancreatic cancer, The surgical clinics of
the north America, Vol 81, WB Saunders company,
2001, 627
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 Bornman PC, Krige FEF, Surgical palliation of
pancreatic and periampullary tumors, Surgery of the
pancreas, Churchill Livingston, 1997, 533-550