Nghiên cứu với mục tiêu nhằm kết quả điều trị u nang ống mật chủ bằng phẫu thuật nội soi cắt nang và nối ống gan chung với tá tràng với phẫu thuật cắt nang và nối ống gan chung với ruột non kiểu Roux-en-Y. Nghiên cứu thử nghiệm phân nhóm ngẫu nhiên đã được tiến hành từ tháng 12/2007 đến tháng 12/2010.
Trang 1Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 3 * 2011 Nghiên cứu Y học
SO SÁNH KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ U NANG ỐNG MẬT CHỦ
BẰNG PHẪU THUẬT NỘI SOI CẮT NANG VÀ NỐI ỐNG GAN CHUNG
VỚI TÁ TRÀNG VÀ CẮT NANG NỐI ỐNG GAN CHUNG
VỚI RUỘT NON KIỂU ROUX-EN-Y
Nguyễn Thanh Liêm*, Phạm Duy Hiền*, Lê Anh Dũng*, Trần Ngọc Sơn*, Vũ Mạnh Hoàn*
TÓM TẮT
Mục tiêu: So sánh kết quả điều trị u nang ống mật chủ bằng phẫu thuật nội soi cắt nang và nối ống gan
chung với tá tràng với phẫu thuật cắt nang và nối ống gan chung với ruột non kiểu Roux-en-Y
Đối tượng phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu thử nghiệm phân nhóm ngẫu nhiên đã được tiến hành
từ tháng 12/2007 đến tháng 12/2010
Kết quả: Trong thời gian nghiên cứu đã có 276 bệnh nhân bị u nang ống mật chủ được phẫu thuật bao gồm
138 bệnh nhân được mổ cắt nang nối ống gan chung với tá tràng và 138 bệnh nhân được mổ cắt nang và nối ống gan chung với ruột non kiểu Roux-en-Y Tuổi trung bình khi mổ không khác nhau có ý nghĩa thống kê giữa hai nhóm (42,7 tháng ± 2,7 so với 51,2 tháng±3,8, p = 0,07) Đường kính u nang ống mật chủ cũng khác nhau không có ý nghĩa thống kế giữa hai nhóm (43,7 cm ± 2,1 so với 46,6 cm±2,3, p = 0,37) Thời gian mổ ngắn hơn có
ý nghĩa trong nhóm mổ cắt nang và nối ống gan chung với tá tràng (152 phút ± 3 so với 210 phút ± 5, p < 0,01)
Tỉ lệ rò miệng nối mật ruột sau mổ là 2,9% ở nhóm nối ống gan chung với tá tràng và 1,4% ở nhóm nối ống gan chung với ruột non Thời gian nằm viện sau mổ không khác nhau giữa hai nhóm Theo dõi sau mổ với thời gian trung bình là 13,7 tháng ± 2,3 thu được ở 227 bệnh nhân (82,2%) bao gồm 116 bệnh nhân nối ống gan chung với tá tràng và 111 bệnh nhân nối ống gan chung với ruột non kiểu Roux-en-Y Tỉ lệ viêm đường mật không khác nhau giữa hai nhóm (2 bệnh nhân trong nhóm nối ống gan chung tá tràng, 1 bệnh nhân trong nhóm nối ống gan chung ruột non), tỉ lệ viêm dạ dày, loét tá tràng cũng khác nhau không có ý nghĩa thống kê giữa hai nhóm
Kết luận: Kết quả sớm và trung hạn sau mổ không khác nhau có ý nghĩa giữa hai phương pháp mổ tuy
nhiên thời gian mổ ngắn hơn có ý nghĩa với kỹ thuật cắt nang và nối ống gan chung với tá tràng
Từ khóa: Phẫu thuật nội soi, u nang ống mật chủ
ABSTRACT
THE COMPARISON OF LAPAROSCOPIC CYSTECTOMY AND HEPATICODUODENOSTOMY VERSUS ROUX-EN-Y HEPATICOJEJUNOSTOMY FOR CHOLEDOCHAL CYST IN CHILDREN
Nguyen Thanh Liem, Pham Duy Hien, Le Anh Dung, Tran Ngoc Son, Vu Manh Hoan
* Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 15 - Supplement of No 3 - 2011: 93 - 96
Objectives: To compare the results of laparoscopic cystectomy and hepaticoduodenostomy versus
Roux-en-Y hepaticojejunostomy for choledochal cyst in children
Methods: An open randomized clinical trial was carried out from December 2007 to December 2010 Results: There were 276 patients 138 patients underwent laparoscopic cystectomy hepaticoduodenostomy
and 138 patients underwent Roux-en-Y hepaticojejunostomy
* Bệnh viện Nhi Trung Ương
Tác giả liên lạc: GS TS BS Nguyễn Thanh Liêm ĐT: (04).38357533, Email: liemnhp@hotmail.com
Trang 2Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 3 * 2011
Chuyên Đề Ngoại Nhi 94
There was no significant difference between the two groups in regards to the patient’s age (42.7 months ± 2.7
vs 51.2 months ± 3.8, p = 0.07), and the diameter of the choledochal cyst (43.7 cm ± 2.1 vs 46.6 cm ± 2.3, p = 0.37) The mean operative time in hepaticoduodenostomy group was significantly shorter than it was in
Roux-en-Y hepaticojejunostomy group (152 ± 3 minutes vs 210 minutes ± 5 minutes, p < 0.01) The anastomotic rate was 2.9% in hepaticoduodenostomy group and 1.4% in Roux-en-Y hepaticojejunostomy group The postoperative hospital stay was not significant between two groups Follow-up with the mean time 13.7 ± 2.3 months was obtained in 116 patients of the hepaticoduodenostomy group and 111 patients in the Roux-en-Y hepaticojejunostomy group The difference of cholangitis (two patients in the hepaticoduodenostomy group and one patient in the Roux-en-Y hepaticojejunostomy group), gastritis, and duodenal bleeding was not significant between the two groups
Conclusions: There were no significant difference in early and intermediate outcomes of laparoscopic
cystectomy and hepaticoduodenostomy versus Roux-en-Y hepaticojejunostomy in the management of choledochal cyst in children However the operative time was significantly shorter in the hepaticoduodenostomy group
Key words: Laparoscopic operation, choledochal cyst
ĐẶT VẤN ĐỀ
Phẫu thuật nội soi cắt nang và nối ống gan
chung với ruột non được Farrelo tiến hành lần
đầu tiên năm 1997(2) Năm 2002, Tan tiến hành
cắt nang nội soi và nối ống gan chung với tá
tràng(6) Kỹ thuật cắt nang và nối ống gan
chung với tá tràng cũng được chúng tôi tiến
hành từ năm 2007(3), mặc dù một số phẫu thuật
viên vẫn cho rằng tỉ lệ viêm đường mật sau
mổ nối ống gan chung – tá tràng cao hơn sau
mổ nối ống gan chung với ruột non Tuy nhiên
cho đến nay kể cả trong mổ mở và mổ nội soi
vẫn chưa có một thử nghiệm tiến hành phân
nhóm ngẫu nhiên nào được thực hiện để so
sánh kết quả của 2 phương pháp
Chính vì vậy từ tháng 12 năm 2007 chúng tôi
đã tiến hành một thử nghiệm lâm sàng phân
nhóm ngẫu nhiên để so sánh kết quả giữa 2 kỹ
thuật này Mục đích của thử nghiệm là nhằm so
sánh kết quả sớm và trung hạn giữa kỹ thuật cắt
nang nội soi nối ống gan chung-ruột non kiểu
Roux-en-Y và nối ống gan chung với tá tràng
PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Một thử nghiệm lâm sàng phân nhóm ngẫu
nhiên đã được tiến hành tại Bệnh viện Nhi
Trung Ương từ tháng 12/2011 đến tháng
12/2012
Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân
Tất cả bệnh nhân được chẩn đoán là u nang ống mật chủ có đường kính ≥ 1 cm, có chức năng đông máu bình thường
Tiêu chuẩn loại trừ
Các bệnh nhân viêm phúc mạc do nang bị thủng, bệnh nhân mổ lại, bệnh nhân teo đường mật
Phương pháp phân nhóm
Bệnh nhân được phân nhóm theo thứ tự vào viện: bệnh nhân có số chẵn được mổ cắt nang và nối ống gan chung với tá tràng, bệnh nhân số lẻ được mổ cắt nang và nối ống gan chung với ruột non
Kỹ thuật mổ
Cả 2 kỹ thuật mổ đã được trình bày trong các báo cáo trước đây(3,4)
Y đức
Đề cương đã được hội đồng y đức Bệnh viện Nhi Trung Ương thông qua
KẾT QUẢ
Từ tháng 12/2007-12/2010 đã có 276 bệnh nhân u nang ống mật chủ được chọn vào nghiên cứu bao gồm 138 bệnh nhân mổ cắt nang nội soi và nối ống gan chung-tá tràng và
138 bệnh nhân mổ cắt nang và nối ống gan chung ruột non kiểu Roux-en-Y Tuổi của bệnh
Trang 3Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 3 * 2011 Nghiên cứu Y học
nhân khi mổ và đường kính trung bình của
nang ống mật chủ được trình bày trong bảng 1:
Bảng 1: Tuổi của bệnh nhân và kích thước nang
Cắt nang + nối ống gan chung
- tá tràng
Cắt nang+ nối ống gan chung -ruột non
P
Tuổi trung
Kích thước nang
trung bình(mm) 43,7 ± 2,1 46,6 ± 2,3 0,37
Các biến chứng trong mổ được trình bày ở
bảng 2:
Bảng 2: Các biến chứng trong mổ
Biến chứng chung -tá tràng Nối ống gan chung -ruột non Nối ống gan
Năm bệnh nhân trong nhóm nối ống gan
chung với tá tràng phải truyền máu trong mổ và
7 bệnh nhân trong nhóm nối ống gan chung với
ruột non phải truyền máu trong mổ Thời gian
mổ trung bình giữa 2 nhóm được trình bày
trong bảng 3
Bảng 3: Thời gian mổ trung bình
Thời gian
mổ(phút)
Nối ống gan-tá tràng
Nối ống
Tối thiểu 70 120
Tối đa 240 505
Hai biến chứng gặp sau mổ là rò mật và rò
tụy (bảng 4) :
Bảng 4: Biến chứng sau mổ
Biến chứng Nối ống gan-tá tràng Nối ống gan ruột non P
Diễn biến sau mổ được trình bày trong bảng
5:
Bảng 5: Diễn biến sau mổ
Diễn biến sau mổ Nối ống gan- tá tràng Nối ống gan -ruột non P
Thời gian từ khi mổ đến
lúc trung tiện (ngày) 2,5± 0,1 2,6±0,1 0,14
Thời gian truyền dịch
Thời gian lưu dẫn lưu ổ
Diễn biến sau mổ Nối ống gan- tá tràng Nối ống gan -ruột non P
Thời gian nằm viện sau
Theo dõi sau mổ thu được ở 227 bệnh nhân bao gồm 116 bệnh nhân cắt nang và nối ống gan với tá tràng và 111 bệnh nhân cắt nang và nối ống gan với ruột non Thời gian theo dõi trung bình là 13,7± 2,3 tháng
Kết quả theo dõi được trình bày ở bảng 6:
Bảng 6: Kết quả theo dõi
Kết quả Nối nang-tá tràng Nối nang-ruột non P
BÀN LUẬN
Kết quả nghiên cứu cho thấy không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa hai nhóm về tuổi bệnh nhân khi mổ và kích thước nang Thời gian mổ trung bình trong nhóm cắt nang và nối ống gan chung tá tràng ngắn hơn
so với nhóm cắt nang và nối ống gan chung với ruột non là 58 phút (bảng 3) Sự khác nhau
có ý nghĩa thống kê Biến chứng xoắn quai ruột chữ Y chỉ gặp trong nối ống gan với ruột non Biến chứng rò mật đều thấp trong cả hai nhóm tuy nhiên cao hơn trong nhóm nối ống gan với tá tràng
Chúng tôi không thấy có sự khác biệt về diễn biến sau mổ và thời gian nằm viện sau mổ giữa hai nhóm
Biến chứng viêm đường mật được cho là có
tỉ lệ cao sau mổ nối ống gan chung với tá tràng tuy nhiên trong nghiên cứu của chúng tôi tỉ lệ viêm đường mật sau mổ đều thấp ở cả hai nhóm
và sự khác nhau không có ý nghĩa thống kê Biến chứng viêm dạ dày do trào ngược dịch mật từ tá tràng lên dạ dày sau nối ống gan với tá tràng đã được nhiều tác giả báo cáo(5,7), tuy nhiên trong nghiên cứu của chúng tôi sự khác nhau về
tỉ lệ viêm dạ dày do dịch mật không khác nhau
có ý nghĩa thống kê giữa hai nhóm Trong khi
Trang 4Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 3 * 2011
Chuyên Đề Ngoại Nhi 96
đó biến chứng loét tá tràng chảy máu chỉ gặp
trong nhóm nối ống gan chung với ruột non
Bismuth cũng đã gặp 2 trường hợp loét tá tràng
sau mổ nối ống gan chung với ruột non kiểu
Roux-en-Y(1) Có lẽ acid dạ dày không được dịch
mật trung hòa ở tá tràng là lí do làm cho loét tá
tràng dễ xảy ra sau nối ống gan với ruột non
kiểu Roux-en-Y
Kết quả nghiên cứu cho thấy tỉ lệ hẹp miệng
nối không khác nhau có ý nghĩa thống kê giữa
hai nhóm Chúng tôi chưa gặp bệnh nhân nào bị
tắc ruột sau mổ do dính ruột tuy nhiên biến
chứng này đã được một số tác giả báo cáo sau
mổ nối ống gan chung với ruột non(5)
Với các kết quả trên, chúng tôi thấy nên nối
ống gan chung với tá tràng sau khi cắt nang cho
các bệnh nhân bị u nang ống mật chủ vì thời
gian mổ ngắn, tránh được các biến chứng loét tá
tràng và tắc ruột sau mổ trong khi đó tỉ lệ viêm
đường mật và viêm dạ dày do trào ngược dịch
mật không khác nhau có ý nghĩa thống kê so với
nhóm nối ống gan với ruột non
KẾT LUẬN
Không có sự khác nhau có ý nghĩa thống kê
về viêm đường mật và viêm dạ dày do trào ngược dịch mật giữa 2 nhóm nối ống gan tá tràng và nối ống gan ruột non Thời gian mổ ở nhóm nối ống gan tá tràng ngắn hơn nhóm nối ống gan ruột non là 58 phút
TÀI LIỆU THAM KHẢO
results of Roux-en-Y hepaticojejunostomy Surg Gynecol Obstet,146:161
cyst: Video-guided laparoscopic treatment Surg Laparosc Endosc,5:354-358
Complete Cyst Excision and Hepaticoduodenostomy for Choledochal Cyst: Early Results in 74 Cases J of Laparoendosc & Advanced Surg Techniques, 19(s1): s87-s90
(2010) Laparoscopic repair for choledochal cyst: lessons learned from 190 cases J of Pediatr Surg, 45: 540 – 544
Roux-en-Y hepaticojejunostomy or hepaticoduodenostomy for biliary reconstruction during the surgical treatment of choledochal cyst: which is better? Pediatr Surg Int 21:5-7
of type I choledochal cyst Surg Endosc,17:1495
Duodenalgastric reflux folloing biliary reconstruction after excision of choledochal cyst Pediatr Surg Int, 21:1-4