Bài viết nghiên cứu tiến hành trên 124 bệnh nhân (BN) tăng huyết áp (THA) nguyên phát, chia BN làm 2 nhóm: nhóm nghiên cứu - 82 BN THA ≥ 60 tuổi và nhóm chứng - 42 BN THA < 60 tuổi. BN được ghi Holter điện tim 24 giờ.
Trang 1Ở NGƯỜI CAO TUỔI TĂNG HUYẾT ÁP NGUYÊN PHÁT
BẰNG GHI HOLTER ĐIỆN TIM 24 GIỜ
Đào Đức Tiến*; Lê Thị Ngọc Hân**; Nguyễn Oanh Oanh**
TÓM TẮT
Nghiên cứu tiến hành trên 124 bệnh nhân (BN) tăng huyết áp (THA) nguyên phát, chia BN làm 2 nhóm: nhóm nghiên cứu: 82 BN THA ≥ 60 tuổi và nhóm chứng: 42 BN THA < 60 tuổi BN được ghi Holter điện tim 24 giờ Kết quả: 80,5% BN THA cao tuổi có rối loạn nhịp trên thất; 12,2% BN có cơn nhịp nhanh trên thất; 14,6% BN có rung nhĩ cơn Số lượng ngoại tâm thu trên thất 24 giờ, tỷ lệ rối loạn nhịp trên thất ở nhóm BN THA cao tuổi đều cao hơn rõ so với nhóm BN THA tuổi < 60 (p < 0,05) 78,3% BN cao tuổi THA giai đoạn III có rối loạn nhịp trên thất 85,0% BN THA cao tuổi
có phì đại thất trái có rối loạn nhịp trên thất Tỷ lệ rối loạn nhịp trên thất ở nhóm THA có phì đại thất trái lệch tâm cao hơn so với nhóm phì đại thất trái đồng tâm Ở 11 BN có giảm phân số tống máu thất trái (EF% < 50%): 81,8% có ngoại thâm thu trên thất, 45,5% có cơn nhịp nhanh trên thất, 63,6% có rung nhĩ cơn Các tỷ lệ này đều cao hơn rõ so với nhóm BN chưa có giảm phân số tống máu thất trái, p < 0,05
* Từ khóa: Tăng huyết áp nguyên phát; Rối loạn nhịp trên thất; Holter điện tim 24 giờ
STUDY OF THE SUPRAVENTRICULAR ARRHYTHMIAS
IN ELDERLY HYPERTENSIVE PATIENTS BY HOLTER ECG
Summary
We investigated the arrhythmias in elderly hypertensive patients by analyzing 24h ECG recordings
124 patients with essential hypertension were divided into two groups: (1) elderly group (defined
as ≥ 60 years old) including 82 patients, and (2) young group (< 60 years old) including 42 patients The results showed that 80.5% of the elderly hypertensive patients had supraventricular arrhythmias; 12.2% had supraventricular tachycardia and 14.6% had atrial fibrillation The number of premature beats and the incidence of supraventricular arrhythmias was higher in elderly group than in young group (p < 0.05) Supraventricular arrhythmias were found in 78.3% of elderly patients with JNC
6 third stage hypertension Supraventricular arrhythmias were also found in 85.0% of the elderly hypertensive patients with left ventricular hypertrophy, and the incidence of supraventricular arrhythmias in eccentric left ventricular hypertrophy is higher than in concentric left ventricular hypertrophy In 11 patients with EF < 50%, 81.8% had supraventricular premature beats; 45.5% had supraventricular tachycardia and 63.6% had atrial fibrillation And these arrhythmias are less frequent
in patients with normal EF
* Key words: Essential hypertension; Supraventricular arrhythmias; Holter ECG
* Bệnh viện 175
** Bệnh viện 103
Người phản hồi (Corresponding): Nguyễn Oanh Oanh (oanha2103@yahoo.com)
Ngày nhận bài: 13/6/2013; Ngày phản biện đánh giá bài báo: 10/9/2013
Ngày bài báo được đăng: 27/9/2013
Trang 2ĐẶT VẤN ĐỀ
Tăng huyết áp là bệnh lý tim mạch khá
phổ biến ở nhiều quốc gia trên thế giới, là
một trong những vấn đề quan trọng đối với
sức khỏe cộng đồng Tổ chức Y tế Thế giới
(WHO) năm 2003 ước tính THA chiếm
8 - 18% dân số và là nguyên nhân gây
4,5% bệnh lý nguy hiểm khác trên toàn cầu
Ở Việt Nam, THA có xu hướng ngày càng
tăng và tỷ lệ mắc bệnh gia tăng ở người
cao tuổi
THA nếu không được điều trị hợp lý sẽ
ảnh hưởng tới các cơ quan đích (tim, não,
thận, mắt, mạch máu) gây ra biến chứng
với những mức độ khác nhau Đối với tim,
THA gây phì đại thất trái, vữa xơ mạch
vành, nhồi máu cơ tim, suy tim và rối loạn
nhịp tim Trong đó, phì đại thất trái xuất hiện
sớm nhất và thúc đẩy phát triển nhanh các
biến chứng khác, đặc biệt là suy tim và rối
loạn nhịp tim Rối loạn nhịp tim ở BN THA
thường tiến triển âm thầm, những rối loạn
nhịp phức tạp có thể ảnh hưởng tới chất
lượng cuộc sống cũng như tính mạng BN
[1, 5, 7]
Holter điện tim là một kỹ thuật không
xâm nhập, theo dõi điện tim liên tục cả khi
nghỉ và khi hoạt động, nhằm phát hiện
những bất thường trên điện tim như rối loạn
nhịp trên thất, rối loạn nhịp thất, biến đổi
khoảng QT [5, 11] Việc phát hiện các rối
loạn nhịp tim bằng Holter điện tim sẽ giúp
bác sỹ lâm sàng có thái độ điều trị và dự
phòng tốt hơn cho BN THA để tránh biến
chứng, đặc biệt là đột tử do rối loạn nhịp
phức tạp
Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu
này nhằm mục tiêu:
- Nghiên cứu đặc điểm rối loạn nhịp trên
thất ở người cao tuổi THA nguyên phát
bằng ghi Holter điện tim 24 giờ
- Nghiên cứu mối liên quan giữa một số đặc điểm lâm sàng, siêu âm tim với rối loạn nhịp trên thất ở người cao tuổi THA nguyên phát
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP
NGHIÊN CỨU
1 Đối tượng nghiên cứu
124 BN THA nguyên phát được theo dõi
và điều trị tại Bệnh viện 103 và Bệnh viện
175 từ 02 - 2010 đến 02 - 2011, chia BN làm 2 nhóm:
Nhóm nghiên cứu: 82 BN THA ≥ 60 tuổi Nhóm chứng: 42 BN THA < 60 tuổi
* Tiêu chuẩn chọn BN:
Lựa chọn BN THA nguyên phát theo tiêu chuẩn của WHO/ISH (2003): BN có trị số huyết áp tâm thu ≥ 140 mmHg và/hoặc huyết áp tâm trương ≥ 90 mmHg, đo huyết
áp tại bệnh viện theo đúng hướng dẫn của Hội Tim mạch Việt Nam (2001) [1, 11]
* Tiêu chuẩn loại trừ:
- THA thứ phát
- THA có các bệnh lý cấp tính hoặc ác tính kèm theo
- THA kèm theo các bệnh lý tim mạch khác như hẹp, hở van tim, bệnh cơ tim nguyên phát…
- THA kèm theo bệnh phổi - phế quản mạn tính
- THA kèm theo rối loạn điện giải
- BN đã đặt máy tạo nhịp vĩnh viễn
- BN đang điều trị các thuốc ảnh hưởng tới nhịp tim như thuốc chẹn bêta, digitalis, cordaron mà không thể ngừng thuốc do yêu cầu điều trị
- BN từ chối tham gia nghiên cứu
- Kết quả Holter điện tim của BN có nhiều tín hiệu nhiễu tạp, thời gian theo dõi
< 20 giờ
Trang 32 Phương pháp nghiên cứu
Nghiên cứu tiến cứu, mô tả cắt ngang có
so sánh đối chứng Trình tự nghiên cứu
bao gồm những bước sau:
- Hỏi bệnh và khám lâm sàng, đo huyết
áp theo mẫu bệnh án nghiên cứu
- Tiến hành làm các xét nghiệm thường
quy: xét nghiệm máu, nước tiểu, X quang
tim phổi, điện tim 12 đạo trình
- Siêu âm tim: thực hiện siêu âm kiểu
TM, 2D, Doppler màu theo hướng dẫn của
Hội Tim mạch học Việt Nam, đo các thông
số: LA, Dd, Ds, IVSd, IVSs, LPWd, LPWs,
EF%, LVM, LVMI, RWT
- Ghi Holter điện tim 24 giờ Nếu BN
đang dùng các thuốc ảnh hưởng đến nhịp
tim (thuốc chẹn kênh canxi, chẹn β, thuốc
chống rối loạn nhịp ) thì phải ngừng thuốc
trong khoảng thời gian bằng 5 lần thời gian
bán huỷ hoặc đổi sang thuốc hạ áp không
ảnh hưởng đến nhịp tim trước khi làm
Holter điện tim
* Các tiêu chuẩn chẩn đoán sử dụng
trong nghiên cứu:
- Tiêu chuẩn chẩn đoán độ THA theo
WHO/ISH (2003)
- Tiêu chuẩn chẩn đoán giai đoạn THA
theo WHO/ISH (1993)
- Chẩn đoán thay đổi hình thái tim: dựa
vào kết quả nghiên cứu các thông số siêu
âm tim trên đối tượng người lớn bình thường
của Phạm Gia Khải (1996):
+ Giãn nhĩ trái: LA ≥ 35 mm
+ Tăng độ dày thành sau thất trái cuối
tâm trương: LPWd ≥ 10 mm
+ Tăng độ dày vách liên thất cuối tâm
trương: IVSd ≥ 10 mm
+ Tăng đường kính thất trái cuối tâm
trương: Dd ≥ 50 mm
+ Phì đại thất trái được xác định theo tiêu chuẩn Framingham khi: LVMI > 131 g/m2
ở nam và > 100 g/m2 ở nữ
Chẩn đoán phì đại thất trái đồng tâm:
BN có phì đại thất trái và RWT > 0,42
Chẩn đoán phì đại thất trái lệch tâm:
BN có phì đại thất trái và RWT < 0,42
- Tiêu chuẩn giảm chức năng tâm thu thất trái: EF < 50% (theo phương pháp Teicholz)
- Một số tiêu chuẩn chẩn đoán Holter điện tim theo Minnesota (1982):
+ Chậm xoang: ≤ 50 chu kỳ/phút
+ Nhanh xoang: ≥ 100 chu kỳ/phút
+ Ngừng xoang: thời gian ≥ 2,5 giây
+ Ngoại tâm thu: nhát bóp đến sớm > 40%
+ Cơn nhịp nhanh thất hoặc trên thất khi
có > 3 nhát bóp đến sớm, liên tục của phức
bộ thất hoặc nhĩ
* Xử lý số liệu:
Sử dụng các thuật toán thống kê trong y học, phần mềm SPSS 11.6 for Windows và phần mềm Statistica 5.0
Giá trị p < 0,05 được coi là có ý nghĩa thống kê
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ
BÀN LUẬN
1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu
29.3
4.8
73.2 54.8
0 10 20 30 40 50 60 70 80
Đái tháo đường RLCH lipid
Nhóm NC Nhóm chứng
Biểu đồ 1: Yếu tố nguy cơ của
2 nhóm nghiên cứu
§¸i th¸o ®-êng RLCH lipid
Nhãm NC
Nhãm chøng
Trang 473,2% BN THA trong nhóm nghiên cứu
có tình trạng rối loạn chuyển hóa lipid, ở
nhóm chứng chỉ có 54,8% BN (sự khác biệt
có ý nghĩa thống kê, p < 0,05) Kết quả này
cho thấy rối loạn lipid máu là một dấu hiệu
thường gặp và là yếu tố nguy cơ quan
trọng Nghiên cứu này có kết quả tương tự
như Phạm Gia Khải (1998) gặp 65,6% BN
THA có rối loạn chuyển hóa lipid [2]
24 BN THA tuổi > 60 (29,3%) kèm theo
bệnh đái tháo đường, trong khi chỉ có 2 BN
đái tháo đường ở nhóm chứng (4,8%)
Bảng 1: Mức độ THA của đối tượng
nghiên cứu
NHÓM
MỨC ĐỘ THA
≥ 60 TUỔI (n = 82)
< 60 TUỔI (n = 42)
p
Nhóm nghiên cứu và nhóm chứng có
tỷ lệ về THA độ I tương đương nhau
(p > 0,05) THA độ III ở nhóm nghiên cứu
cao hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm
chứng (p < 0,05)
Bảng 2: Giai đoạn THA của đối tượng
nghiên cứu
NHÓM
GIAI ĐOẠN
≥ 60 TUỔI (n = 82)
< 60 TUỔI
Phân loại THA theo giai đoạn: THA giai
đoạn 2 chiếm tỷ lệ nhiều nhất (53,7% ở
nhóm nghiên cứu và 54,8% ở nhóm chứng,
p > 0,05) 28,0% BN THA tuổi ≥ 60 đã có
biến chứng nặng thuộc giai đoạn 3 của bệnh,
cao hơn có ý nghĩa so với tỷ lệ tương ứng
11,9% ở nhóm BN THA < 60 tuổi (p < 0,05)
73,2% nhóm nghiên cứu có phì đại thất trái, trong đó phì đại thất trái đồng tâm 53,6% và phì đại thất trái lệch tâm 19,5%
Các thông số này so với nhóm chứng đều lớn hơn có ý nghĩa thống kê (p < 0,05 - 0,01)
Bảng 3: Đặc điểm rối loạn nhịp trên thất
của các đối tượng nghiên cứu
NHÓM RỐI LOẠN NHỊP TRÊN THẤT
THA ≥ 60 TUỔI (n = 82)
THA < 60 TUỔI (n = 42) p
Ngoại tâm
thất 24 giờ
Số lượng
753,39 ± 1527,83
214,59 ±
Cơn nhịp nhanh
Trên Holter điện tim, số lượng và tỷ lệ ngoại tâm thu trên thất gặp với tỷ lệ cao ở nhóm BN THA tuổi ≥ 60, sự khác biệt so với nhóm chứng có ý nghĩa thống kê, p < 0,01
Mayet J (1997) nghiên cứu 26 BN THA có tuổi trung bình 61, nhận thấy ngoại tâm thu trên thất 24 giờ là 639 ± 590, có sự tương đồng với kết quả nghiên cứu của chúng tôi trên nhóm BN cao tuổi [8]
12,2% BN THA tuổi cao có cơn nhịp nhanh trên thất và 14,6% có rung nhĩ cơn, kết quả này cao hơn so với nhóm chứng, nhưng khác biệt chưa có ý nghĩa thống kê
73.2
45.2 53.6
35.7 19.5 9.5
0
10
20
30
40
50
60
70
80
Phì đại thất trái lệch tâm
Nhóm nghiên cứu Nhóm chứng
Phì đại
Biểu đồ 2: Đặc điểm phì đại thất trái ở
các đối tượng nghiên cứu
Trang 5Bảng 4: Mối liên quan giữa rối loạn nhịp trên thất với mức độ THA
RỐI LOẠN NHỊP
TRÊN THẤT
p
> 0,05
Không có sự khác biệt về tần suất phát hiện các rối loạn nhịp trên thất trên Holter điện tim 24 giờ theo mức độ THA, p > 0,05
Bảng 5: Mối liên quan giữa rối loạn nhịp trên thất với giai đoạn THA
RỐI LOẠN NHỊP
TRÊN THẤT
p
> 0,05
Không có sự khác biệt về tần suất phát hiện rối loạn nhịp trên thất trên Holter điện tim
24 giờ theo giai đoạn THA, p > 0,05
Bảng 6: Mối liên quan giữa rối loạn nhịp trên thất với đường kính nhĩ trái
RỐI LOẠN NHỊP
ĐƯỜNG KÍNH NHĨ TRÁI (LA)
p
Rối loạn nhịp
trên thất
Ngoại tâm thu trên thất
Trên siêu âm, 33 BN (40,2%) THA cao
tuổi có tăng đường kính nhĩ trái (40,2%)
93,9% số BN này có ngoại tâm thu trên thất
với số lượng ngoại tâm thu trên thất là
1.191,95 ± 2.339,53, cao hơn rõ rệt so với
nhóm BN THA cao tuổi nhưng chưa có giãn
nhĩ trái, p < 0,01
Tỷ lệ gặp rối loạn nhịp tim ở nhóm có
giãn nhĩ trái cũng cao hơn so với nhóm
không có giãn nhĩ trái, đặc biệt, những rối
loạn nhịp nặng như rung nhĩ cơn (24,2% so
với 8,2%), cơn nhịp nhanh trên thất (21,2%
so với 6,1%) Baguet (2006) nhận thấy ở
BN THA có rung nhĩ, 67% giãn nhĩ trái [3] Galinier và CS (2002) thấy 40% BN rung nhĩ có tiền sử THA [6] Ciaroni S (2000) theo dõi 97 BN THA trong thời gian 25 ± 3 tháng, nhận thấy rung nhĩ xuất hiện với tỷ lệ 19,5% và có mối liên quan giữa rung nhĩ với tăng kích thước nhĩ trái [4] Rizzo và CS (2000) cho rằng mức độ rối loạn nhịp trên thất và thất tỷ lệ thuận với kích thước buồng nhĩ trái [9]
Trang 6Biểu đồ 3: So sánh tỷ lệ ngoại tâm thu trên thất ở BN THA cao tuổi có
Dd bình thường với Dd tăng
Nhóm BN THA tuổi cao có tăng đường kính thất trái cuối tâm trương (Dd) khi theo dõi
Holter điện tim liên tục 24 giờ phát hiện thấy các rối loạn nhịp trên thất cao hơn có ý nghĩa
so với nhóm BN không có tăng Dd cả về số lượng và tần suất, p < 0,05
Bảng 7: Mối liên quan giữa rối loạn nhịp với phì đại thất trái
RỐI LOẠN NHỊP
PHÌ ĐẠI THẤT TRÁI
p
Rối loạn nhịp
trên thất
Ngoại tâm thu trên thất
Nhóm BN THA phì đại thất trái có rối loạn nhịp trên thất nhiều hơn so với nhóm BN
không có phì đại thất trái cả về số lượng (p < 0,01) và tần suất (p < 0,05)
Bảng 8: Mối liên quan giữa rối loạn nhịp trên thất với nhóm nghiên cứu có phì đại thất
trái lệch tâm so với phì đại thất trái đồng tâm
RỐI LOẠN NHỊP
PHÌ ĐẠI THẤT TRÁI
p
Rối loạn nhịp
trên thất
Ngoại tâm thu trên thất
93,9% BN phì đại thất trái lệch tâm có rối loạn nhịp trên thất, nhiều hơn so với BN
phì đại thất trái đồng tâm (81,8%, p < 0,05) Kết quả này cũng thấy tương tự ở tần suất
71.4
93.9
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
NNT trên thất
THA có Dd bình thường
THA có Dd tăng
Trang 7Schannwel (1998) [10], Ciaroni.S (2000) [4]
Bảng 9: Mối liên quan giữa rối loạn nhịp trên thất với phân số tống máu (EF%)
RỐI LOẠN NHỊP
p
Rối loạn
nhịp trên
thất
Ngoại tâm thu trên thất
THA tuổi ≥ 60 có phân số tống máu thấp < 50% có số lượng nhịp ngoại thâm thu trên thất nhiều hơn rõ so với nhóm BN chưa có giảm chức năng tâm thu, p < 0,001
KẾT LUẬN
Nghiên cứu Holter điện tim 24 giờ trên
82 BN THA tuổi ≥ 60, so sánh với nhóm
BN THA < 60 tuổi, chúng tôi rút ra một số
kết luận:
1 Đặc điểm rối loạn nhịp trên thất ở
BN THA cao tuổi
- Rối loạn nhịp trên thất: 80,5% BN
THA cao tuổi có rối loạn nhịp trên thất với
số lượng ngoại tâm thu trên thất 24 giờ là
753,39 ± 1.527,83; 12,2% BN có cơn nhịp
nhanh trên thất, 14,6% BN có rung nhĩ cơn
- Số lượng ngoại tâm thu trên thất 24 giờ,
tỷ lệ rối loạn nhịp trên thất ở nhóm BN
THA cao tuổi đều cao hơn rõ so với nhóm
BN THA tuổi < 60 (p < 0,05)
2 Mối liên quan giữa một số đặc
điểm lâm sàng, siêu âm tim với rối loạn
nhịp trên thất ở BN THA tuổi ≥ 60
- 78,3% BN cao tuổi THA giai đoạn III
có rối loạn nhịp trên thất
- Biến đổi hình thái nhĩ trái và thất trái
(tăng đường kính nhĩ trái, thất trái, tăng
độ dày vách liên thất và độ dày thành sau
thất trái) làm gia tăng tỷ lệ rối loạn nhịp
trên thất ở BN THA cao tuổi Đặc biệt, 85,0% BN tăng huyết áp cao tuổi có phì đại thất trái có rối loạn nhịp trên thất Tỷ
lệ rối loạn nhịp trên thất ở nhóm THA có phì đại thất trái lệch tâm cao hơn so với nhóm phì đại thất trái đồng tâm
- BN có giảm phân số tống máu thất trái (EF% < 50%): 81,8% có ngoại tâm thu trên thất, 45,5% có cơn nhịp nhanh trên thất, 63,6% có rung nhĩ cơn Các tỷ lệ này đều cao hơn rõ so với nhóm BN chưa có giảm phân số tống máu thất trái, p < 0,05
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 Nguyễn Phú Kháng Lâm sàng Tim mạch
Nhà xuất bản Y học 2001
2 Phạm Gia Khải, Nguyễn Lân Việt và CS
Đặc điểm dịch tễ học bệnh tăng huyết áp tại Hà Nội Tạp chí Tim mạch học 1998, 16, tr.258-282
3 Baguet JP, Erdine S, Mallion JM et al
European Society of hypertension scientific Newsletter: update on hypertension management: Hypertension and dysrhythmias Journal of Hypertension 2006, 24, pp.409-411
4 Ciaroni S, Cuenoud L, Bloch A et al
Clinical study to investigate the predictive
Trang 8parameters for the onset of atrial fibrillation in
patients with essential hypertension American
Heart Journal 2000, 139, pp.814-819
5 Crawford MH, Bernstein SJ, Deedwania
PC et al ACC/AHA Guidelines for ambulatory
electrocardiography A report of the American
college of Cardiology/American Heart association
task force on practice guidelines (Committee
to revise the Guidelines for ambulatory
electrocardiography) Developed in collaboration
with the North American Society for pacing and
electrophysiology Journal of the American
College of Cardiology 1999, 34, pp.912-948
6 Galinier M, Pathak A, Fallouh V et al
Holter EKG for the hypertensive heart disease
Annales de Cardiologie et d'Angeiologie 2002,
51, pp.336-340
7 Lohman JE ACC/AHA task force report:
guidelines for ambulatory electrocardiography
Circulation 1989, 80, pp.1098-1100
8 Mayet J, Chapman N, Shahi M et al The
effects on cardiac arrhythmias of antihypertensive therapy causing regression of left ventricular hypertrophy American Journal of Hypertension
1997, 10, pp.611-618
9 Rizzo V, Maio FD, Campbell SV et al
Left ventricular function, cardiac dysrhythmias, atrial activation, and volumes in nondipper hypertensive individuals with left ventricular hypertrophy American Heart Journal 2000,
139, pp.529-536
10 Schannwell CM, Schoebel FC, Badiian
M et al Diastolic function parameters and
atrial arrhythmias in patients with arterial hypertension Dtsch Med Wochenschr 1998,
123, pp.957-964
11 Whitworth JA World Health Organization
(WHO)/International Society of Hypertension (ISH) statement on management of hypertension Journal of Hypertension 2003, 21,.pp.1983-1992