Mục tiêu nghiên cứu của bài viết nhằm đánh giá hiệu quả gây mê đặt mask thanh quản sử dụng TCI-propofol kết hợp TCI-sufentanil Ce 0,2 ng/ml để phẫu thuật chi trên. Mời các bạn cùng tham khảo nội dung chi tiết của tài liệu.
Trang 1188
ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ CỦA SUFENTANIL TRUYỀN KIỂM SOÁT
NỒNG ĐỘ ĐÍCH KHI GÂY MÊ BỆNH NHÂN ĐẶT MASK THANH QUẢN ĐỂ PHẪU THUẬT CHI TRÊN
Bạch Ngọc Anh*; Nguyễn Quốc Kính**
TÓM TẮT
60 bệnh nhân (BN) phẫu thuật chi trên chia làm 2 nhóm Cả 2 nhóm đều sử dụng TCI-propofol để khởi mê và duy trì mê Nhóm 1 sử dụng TCI-sufentanil Ce = 0,2 ng/ml Nhóm 2 sử dụng liều tiêm bolus sufentanil 0,2 µg/kg bằng bơm tiêm sufentanil điện liều 0,2 µg/kg/giờ Đánh giá thay đổi tần số tim, huyết áp qua các thời điểm nghiên cứu; xác định Ce sufentanil, Ce propofol, PSI tại thời điểm
BN thở lại và thời điểm tỉnh (OAA/S = 5) Kết quả: có sự khác biệt về tần số tim, huyết áp giữa
2 nhóm nghiên cứu Tần số tim, huyết áp tại thời điểm đặt mask thanh quản, thời điểm rạch da, thời điểm đóng da của nhóm 1 không khác biệt so với trước mổ hay thời điểm trước khi đặt mask thanh quản (p > 0,05) Xác định thời điểm BN thở lại Ce sufentanil = 0,098 ± 0,008 ng/ml, Ce propofol
= 0,94 ± 0,1 µg/ml, PSI = 57,9 ± 3,9 và thời điểm BN tỉnh (OAA/S) Ce sufentanil = 0,074 ± 0,005 ng/ml, Ce propofol = 0,7 ± 0,1 µg/ml, PSI = 79,5 ± 2,9 Sử dụng TCI-sufentanil Ce = 0,2 ng/ml khi gây mê BN đặt mask thanh quản để phẫu thuật chi trên đạt ổn định về huyết động
* Từ khóa: Kiểm soát nồng độ đích; Gây mê; Sufentanil; Mask thanh quản
EVALUATION OF EFFicacy OF TARGET-CONTROLLED
CONCENTRATION on ANESTHESIA WITH SUFENTANIL
IN upper extremities SURGERY SUMMARY
60 patients undergoing extremitas superior surgery were randomly divided into 2 groups Both
2 groups using TCI - propofol for induction and maintenance of consciousness Group 1 used sufentanil TCI Ce = 0.2 ng/ml for induction and maintenance of consciousness Group 2 used a bolus injection of sufentanil 02 µg/kg for induction and maintenance anesthesia with sufentanil syringe electrical dose 0.2 µg/kg/hour Evaluate the change of heart rate, blood pressure through the time of the study; determine sufentanil Ce, Ce propofol, PSI at the time of the patient rebreathing and the awaking (OAA/S = 5) Results: there were differences in heart rate, blood pressure between 2 groups In group 1, there was no difference in heart rate, blood pressure at the time of LMA insert, time of skin incision, time of end surgery compared to the time pre-surgery or the time before set Donors (p > 0.05 ) Identifying patients at breathing sufentanil Ce = 0.098 ± 0.008 ng/ml, propofol
Ce = 0.94 ± 0.1 µg/ml, PSI = 57.9 ± 3.9; at the time the patient awake (OAA/S = 5) Ce sufentanil = 0,074 ± 0,005 ng/ml, Ce propofol = 0,7 ± 0,1 µg/ml, PSI = 79,5 ± 2,9 Conclusions: Use of TCI-sufentanil Ce = 0.2 ng/ml in patients under anesthesia undergoing surgery laryngeal mask achieved hemodynamic stability
* Key words: Target-controlled concentration; Anesthesia; Sufentanil; Laryngeal mash
* Bệnh viện Việt Đức
Người phản hồi: (Corresponding): Nguyễn Quốc Kính (nguyenquockinh@yahoo.com)
Ngày nhận bài: 25/12/2013; Ngày phản biện đánh giá bài báo: 20/1/2014
Ngày bài báo được đăng: 21/1/2014
Trang 2ĐẶT VẤN ĐỀ
Sufentanil được phát hiện vào năm 1975
và sử dụng rộng rãi trong hai thập niên qua
với vai trò là một opioid tổng hơp, mang lại
sự ổn định về mặt huyết động, thời gian
bán thải ngắn so với fentanyl Ở Việt Nam,
thuốc giảm đau họ morphin (sufentanil) thường
được dùng tiêm ngắt quãng và truyền liên
tục qua bơm tiêm điện, có thể gây giảm đau
không đủ hoặc quá mức cần thiết dẫn đến
BN lâu thở lại hoặc ức chế hô hấp sau mổ
Kỹ thuật TCI-sufentanil giúp kiểm soát nồng
độ thuốc theo giai đoạn gây mê
Kể từ khi sử dụng tại Việt Nam năm
2008, đã có nhiều nghiên cứu đánh giá hiệu
quả của kỹ thuật TCI-propofol [1, 2]…,
nhưng chưa có nghiên cứu nào đánh giá
hiệu quả sử dụng TCI-sufentanil phối hợp
TCI-propofol Do đó, chúng tôi tiến hành
nghiên cứu này nhằm:
- Đánh giá hiệu quả gây mê đặt mask
thanh quản sử dụng TCI-propofol kết hợp
TCI-sufentanil Ce 0,2 ng/ml để phẫu thuật
chi trên
- Xác định Ce của sufentanil, Ce propofol
và PSI ở thời điểm BN bắt đầu thở lại và
thời điểm BN tỉnh
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP
NGHIÊN CỨU
1 Đối tượng nghiên cứu
BN có chỉ định phẫu thuật vùng vai và tay
* Tiêu chuẩn lựa chọn: phẫu thuật theo
chương trình, tuổi 18 - 60, ASA I - II, không
suy gan, suy thận, kết quả xét nghiệm trong
giới hạn cho phép, chấp nhận tham gia
nghiên cứu
* Tiêu chuẩn loại trừ: BN mắc bệnh tim
phổi cấp và mạn tính, béo phì, BN có chống
chỉ định với propofol, sufentanil
* Tiêu chuẩn đưa ra khỏi nghiên cứu:
phẫu thuật kéo dài > 3 giờ; phẫu thuật có biến chứng như tổn thương mạch máu, giảm khối lượng tuần hoàn và tai biến gây mê
2 Phương pháp nghiên cứu
* Thiết kế nghiên cứu: nghiên cứu can thiệp,
thử nghiệm lâm sàng, ngẫu nhiên, đối chứng,
mù đơn
* Tiến hành nghiên cứu: lựa chọn 60 BN
theo tiêu chuẩn Chia BN ngẫu nhiên thành
2 nhóm bằng nhau Cả 2 nhóm được gây
mê toàn thân và kiểm soát hô hấp bằng mask thanh quản với phác đồ TCI-propofol như nhau và không dùng thuốc giãn cơ, trong đó: tiền mê: tiêm tĩnh mạch midazolam 0,03 mg/kg trước 10 phút; khởi mê: cả 2 nhóm đều sử dụng propofol-TCI khởi mê và duy trì mê
+ Nhóm 1: sử dụng sufentanil-TCI khởi
mê và duy trì mê Đặt nồng độ đích tại não ban đầu của sufentanil là 0,2 ng/ml Khi sufentanil đạt được nồng độ mong muốn, đặt chạy propofol với Cp ban đầu 3,5 µg/ml Sau khi Ce của propofol đạt 3,5 µg/ml mà chưa đủ điều kiên đặt mask thanh quản, tăng thêm 0,5 µg/ml mỗi 2 phút đến khi đủ điều kiện đặt mask thanh quản, tiến hành đặt mask thanh quản
+ Nhóm 2: sử dụng liều bolus sufentanil,
duy trì mê bằng chạy bơm tiêm điện sufentanil Khởi mê bằng tiêm bolus sufentanil liều 0,2 µg/kg Sau 5 phút, đặt chạy propofol-TCI như nhóm I Duy trì mê bằng sufentanil bơm tiêm điện liều 0,2 µg/kg/giờ
- Thoát mê: 2 nhóm đều ngừng sufentanil
15 phút trước khi kết thúc phẫu thuật
2 nhóm đều ngừng propofol 5 phút trước khi kết thúc phẫu thuật
Trang 3190
* Đánh giá nghiên cứu theo từng mục
tiêu:
- Đánh giá hiệu quả gây mê dựa trên
tiêu chí: tổng lượng thuốc sufentanil và
propofol khởi mê, tổng lượng thuốc sufentanil
và propofol trong gây mê, thời gian mất tri
giác, thời gian đạt được điều kiện đặt mask
thanh quản, đáp ứng của BN khi đặt mask
thanh quản, thay đổi tần số tim trong giai
đoạn khởi mê, duy trì mê và thoát mê,
thay đổi huyết áp (huyết áp tâm thu, huyết áp tâm trương, huyết áp trung bình) trong giai
đoạn khởi mê, duy trì mê và thoát mê
- Xác định Ce sufentanil, Ce propofol và PSI khi BN bắt đầu thở lại; Ce sufentanil,
Ce propofol và PSI khi BN tỉnh (đạt OAA/S = 5)
* Phân tích và xử lý số liệu: bằng phần
mềm SPSS 16.0, tính tỷ lệ %, giá trị trung bình, độ lệch chuẩn, so sánh 2 tỷ lệ, p < 0,05
có ý nghĩa thống kê
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ BÀN LUẬN
Trong nghiên cứu của chúng tôi, không có sự khác biệt về tuổi, giới, chiều cao, cân
nặng, tỷ lệ ASA giữa 2 nhóm nghiên cứu (p > 0,05)
Bảng 1: Lượng thuốc dùng khi khởi mê và gây mê
Sufentanil khởi mê (µg) X ± SD
(Min - Max)
13,4 ± 1,8 (10,4 - 16,2)
11,9 ± 1,6 (8,6 - 15,4) < 0,05 Propofol khởi mê (mg) X ± SD
(Min - Max)
120,4 ± 15,3 (96 - 148)
132,6 ± 16,4 (102 - 167) < 0,05 Sufentanil gây mê (µg) X ± SD
(Min - Max)
41,5 ± 6,5 (29,9 - 53,8)
29,5 ± 7,2 (17,8 - 47,6) < 0,05 Propofol gây mê (mg) X ± SD
(Min - Max)
827,5 ± 180,3 (565 - 1369)
902,8 ± 145,2 (668 - 1348) < 0,05
Lượng thuốc sufentanil propofol khác nhau giữa 2 nhóm có ý nghĩa (p < 0,05), nhóm 1
sử dụng sufentanil nhiều hơn nhóm 2, nhóm 1 sử dụng propofol ít hơn nhóm 2
Bảng 2: Tần số tim theo nhóm nghiên cứu tại các thời điểm
(n = 30)
T 0 (trước khi khởi mê) X ± sd
(min - max)
75,5 ± 9,5 (60 - 93)
78,1 ± 7,9 (63 - 93)
> 0,05
T 1 (khi mất tri giác) X ± sd
(min - max)
67,2 ± 7,5 (59 - 94)
71,6 ± 7,3 (63 - 84)
> 0,05
T 2 (đủ điều kiện đặt mask thanh quản) X ± sd
(min - max)
66,8 ± 6,4 (56 - 79)
69,8 ± 7,1 (56 - 83)
> 0,05
Trang 4(1) (2) (4) (5) (6)
T 3 (đặt mask thanh quản) X ± sd
(min - max)
65,4 ± 6,5 (53 - 80)
73,8 ± 6,4 (62 - 86) < 0,05
T 4 (sau đặt mask thanh quản 5 phút) X ± sd
(min - max)
63,3 ± 5,9 (52 - 74)
69,5 ± 6,2 (55 - 80) < 0,05
T 5 (bắt đầu phẫu thuật) X ± sd
(min - max)
63,2 ± 6,0 (54 - 78)
73,1 ± 7,4 (58 - 84) < 0,05
T 6 (kết thúc phẫu thuật) X ± sd
(min - max)
65,2 ± 7,3 (53 - 83)
75,7 ± 7,0 (61 - 86) < 0,05
T 7 (bắt đầu thở lại) X ± sd
(min - max)
65,7 ± 6,7 (56 - 82)
72,6 ± 5,9 (57 - 82) < 0,05 T8 (BN tỉnh, OAA/s = 5) X ± sd
(min - max)
74,6 ± 8,6 (58 - 87)
79,5 ± 5,0 (66 - 89) < 0,05
Tại thời điểm ban đầu (t0), tần số tim của
tất cả BN đều trong giới hạn bình thường
Tại thời điểm T1, T2, tần số tim đều giảm
so với ban đầu Tần số tim của 2 nhóm
đều giảm tương đương nhau (p > 0,05),
do đều chịu tác dụng ức chế tim mạch của
sufentanil - propofol Nhóm 1 giảm nhiều
hơn nhóm 2
Tại thời điểm đặt T3, T5, T6 tần số tim
của 2 nhóm khác biệt có ý nghĩa thống kê
(p < 0,05) Tần số tim ở nhóm 1 hầu như
không khác biệt so với thời điểm T2, T4;
tần số tim ở nhóm 2 tăng có ý nghĩa so với thời điểm T2, T4 Cùng độ mê như nhau, với giá trị PSI như nhau, tần số tim ở nhóm
1 ổn định hơn, BN không bị kích thích khi đặt mask thanh quản hay khi rạch da, đóng da
Tại tất cả các thời điểm, tần số tim của nhóm 1 đều thấp hơn nhóm 2, tuy nhiên đều ổn định trong mức giới hạn Điều này liên quan đến sử dụng lượng thuốc sufentanil
ở nhóm 1 nhiều hơn có ý nghĩa so với nhóm 2
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
BTD-Sufentanil TCI-Sufentanil
T8
Hình 1: Diễn biến tần số tim qua các thời điểm
BTD-sufentanil TCI-sufentanil
Trang 5192
Bảng 3: Huyết áp trung bình theo nhóm nghiên cứu tại các thời điểm
+
p
T 0
X ± SD (Min - Max) 88,9 ± 8,2 (75 - 106) 89,8 ± 8,9 (75 - 108) > 0,05
T 1
X ± SD (Min - Max) 74,8 ± 6,9 (65 - 94) 75,3 ± 7,7 (66 - 94) > 0,05
T 2
X ± SD (Min - Max) 73,1 ± 6,7 (66 - 98) 74,8 ± 7,1 (63 - 93) > 0,05
T 3
X ± SD (Min - Max) 75,0 ± 6,2 (64 - 90) 79,9 ± 10,3 (65 - 118) < 0,05
T 4
X ± SD (Min - Max) 73,2 ± 5,7 (62 - 83) 74,4 ± 9,0 (59 - 90) > 0,05
T 5
X ± SD (Min - Max) 77,3 ± 6,5 (67 - 94) 84,9 ± 10,0 (63 - 122) < 0,05
T 6
X ± SD (Min - Max) 83,8 ± 7,0 (65 - 97) 93,9 ± 8,3 (84 - 127) < 0,05
T 7
X ± SD (Min - Max) 86,4 ± 8,1 (68 - 103) 91,7 ± 8,0 (76 - 116) < 0,05
T 8
X ± SD (Min - Max) 97,3 ± 7,7 (80 - 109) 101,1 ± 9,6 (85 - 126) > 0,05
Huyết áp trung bình của nhóm 1 ở thời điểm T3, T5, T6, T7 khác biệt có ý nghĩa thống kê
so với nhóm 2 (p < 0,05) Không có sự khác biệt huyết áp trung bình tại các thời điểm T0,
T1, T2, T4 (p > 0,05)
Huyết áp tại các thời điểm T0, T1, T2, T4 của 2 nhóm tương đương nhau (p > 0,05) Liều
lượng thuốc gây mê khác nhau nên có sự khác biệt về huyết áp giữa 2 nhóm mà phép
thống kê trong nghiên cứu của chúng tôi không chỉ ra điều đó được
0
20
40
60
80
100
120
BTD-Sufentanil TCI-Sufentanil
T8
Hình 2: Diễn biến huyết áp trung bình qua các thời điểm
Tại thời điểm T3, T5, T6, huyết áp của nhóm 1 không khác biệt so với thời điểm trước đặt
và sau đặt mask thanh quản (p > 0,05), trong khi đó huyết áp của nhóm 2 tăng lên có ý
nghĩa (p < 0,05) so với 2 thời điểm T2, T4, mặc dù BN đã đạt độ mê phẫu thuật cần thiết
BTD-sufentanil TCI-sufentanil
Trang 6Huyết ỏp của nhúm 1 thấp hơn nhúm 2, khỏc biệt cú ý nghĩa thống kờ (p < 0,05) Huyết ỏp
của nhúm 1 ổn định qua cỏc thời điểm nghiờn cứu
Bảng 4: Ce sufentanil, Ce propofol, PSI
theo nhúm nghiờn cứu
(ng/ml)
0,089 ± 0,008
Ce propofol
(àg/ml)
(ng/ml)
0,074 ± 0,005
Ce propofol
(àg/ml)
Nhúm 1 với nồng độ đớch tại nóo lần lượt
là 0,94 ± 0,1 àg/ml (thời điểm T6); 0,7 ± 0,1
àg/ml (thời điểm T8) thấp hơn tương ứng
ở nhúm 2 là 1,1 ± 0,1 àg/ml và 0,86 ±
0,1 àg/ml
Kết quả của chỳng tụi ở cả 2 nhúm đều
thấp hơn nhiều so với nghiờn cứu của
Han P [5] với Ce propofol tương ứng tại
cỏc thời điểm là 2,11 ± 0,51 àg/ml và 1,81 ±
0,41 àg/ml
Chỉ số PSI của 2 nhúm nghiờn cứu tại
thời điểm T7 khỏc biệt cú ý nghĩa thống kờ
(p < 0,05) Tuy nhiờn, theo chỳng tụi, sự
khỏc biệt này khụng cú ý nghĩa vỡ tất cả cỏc
giỏ trị PSI của 60 BN tại thời điểm T7 đều
trong cựng khoảng giới hạn 50 - 70, đú là
khoảng giới hạn đỏnh giỏ bệnh ở trạng thỏi
mất tri giỏc
- Nồng độ tại nóo của sufentanil tại thời
điểm T7, T8
Trong nghiờn cứu của chỳng tụi, nồng
độ tại nóo của sufentanil khi BN thở lại là
0,089 ± 0,008 ng/ml, tương đương với nghiờn cứu của Han P [6] (0,089 ± 0,013 ng/ml)
Theo cỏc nghiờn cứu trước đú, khi BN thở lại, Ce sufentanil phụ thuộc nhiều vào tớnh chất phẫu thuật, như nghiờn cứu của Ahonen, BN phẫu thuật bắc cầu chủ vành [5]: Ce sufentanil = 0,208 ± 0,051 ng/ml; hay nghiờn cứu của Jacobs trờn BN mắc bệnh bộo phỡ [7]: Ce sufentanil = 0,13 ± 0,04 ng/ml;
chỉ số này phụ thuộc vào bản thõn người bệnh
Tại thời điểm BN tỉnh (OAA/S = 5):
Ce sufentanil = 0,074 ± 0,005 ng/ml thấp hơn so với nghiờn cứu của Hans P [6]
(0,087 ± 0,013 ng/ml) hay Ahonen [5]
(0,103 ± 0,025 ng/ml)
KẾT LUẬN
* Về hiệu quả gõy mờ:
Khụng cú BN cử động khi đặt mask thanh quản ở nhúm TCI-sufentanil Tần số tim, huyết ỏp ổn định qua cỏc thời điểm cú nhiều kớch thớch như thời điểm đặt mask thanh quản, rạch da, đúng da kết thỳc phẫu thuật khi sử dụng TCI-sufentanil
* Khi thở lại và khi tỉnh:
Khi BN thở lại, Ce sufentanil là 0,098 ± 0,008 ng/ml; Ce propofol 0,094 ± 0,1 àg/ml;
thời gian BN thở lại: 17,8 ± 5,3 phỳt
Khi BN tỉnh, Ce sufentanil 0,074 ± 0,005 ng/ml; Ce propofol 0,7 ± 0,1 àg/ml; thời gian
BN thoỏt mờ: 30,1 ± 5,8 phỳt
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 Hoàng Văn Bách, Nguyễn Quốc Kính, Công Quyết Thắng Khởi mê tĩnh mạch bằng kỹ
thuật TCI-propofol kết hợp theo dõi độ mê bằng
Trang 7194
Entropy Tạp chí Y học Thực hành 2011, số 5
(764), tr.11
2 Hoàng Văn Bách, Nguyễn Quốc Kính,
Công Quyết Thắng So sánh gây mê hô hấp
bằng sevofluran với gây mê tĩnh mạch bằng
propofol truyền kiểm soát nồng độ đích d-ới sự
điều khiển của điện não số hóa bằng entropy
Tạp chí Y học Thực hành 2011, số 5 (764), tr.139
3 Nguyễn Văn Chừng và CS Đánh giá ban
đầu hiệu quả của sufentanil trong gây mê cân
bằng Tạp chí Y học TP Hồ Chí Minh 2009,
tập 13, phụ bản số 1, tr.435-440
4 Almetwalli R.R The optimal effect-site
concentration of sufentanil for laryngeal mask
insertion during induction with target-controlled
propofol infusion at 4.0 μg/ml Euro J Anaesthesiology
2013, Vol 30 p261
5 Ahonen J, Olkkola K.T, Hynynen M, Seppala T, Ikavalko H, Remmerie B, Salmenpera
M Comparison of alfentanil, fentanyl and
sufentanil for total intravenous anaesthesia with propofol in patients undergoing cononary artery bypass surgery Br J Anaesth 2000, 85 (4), pp.533-540
6 Hans P, Lamy MM, Brichant JF, Cantraine
F, Coussaert E, Byttebier G and Lamy ML
Emergence from target-controlled anesthesia with propofol and sufentanil in patients undergoing intracranial surgery Acta Anaesthesiol Belg
1998, 49 (1), pp.13-19
7 Jacobs S, Pattyn P, Mortier E.P, Struys M.M Influence of intraoperative opioid on
postoperative pain and pulmonary function after laparoscopic gastric banding: Remifentanil TCI
vs Sufentanil TCI in morbid obesity Br J Anaesth
2007, 99(3), pp.404-411