Nghiên cứu được tiến hành với mục tiêu nhằm đánh giá hiệu quả việc giảng dạy IMCI tại ĐHYD TP HCM. Nghiên cứu tiến hành mô tả cắt ngang, thực hiện bằng cách quan sát cuộc khám bệnh để đánh giá kỹ năng và phỏng vấn để đánh giá thái độ của các bác sĩ đã được huấn luyện IMCI trong thời gian từ 2000-2005 tại ĐHYD TPHCM.
Trang 1LƯỢNG GIÁ GIẢNG DẠY XỬ TRÍ LỒNG GHÉP BỆNH TRẺ EM
TẠI ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP HỒ CHÍ MINH
Hoàng Trọng Kim*, Đoàn Thị Ngọc Diệp*, Trần Thị Thanh Tâm*, Đỗ Văn Dũng**, Hồ Thị Tâm*,
Phạm Thị Minh Hồng*, Bùi Quốc Thắng*, Nguyễn Thái Sơn*, Nguyễn Huy Luân*, Đặng Văn Qúy*, Phùng Nguyễn Thế Nguyên*, Nguyễn Thu Tịnh*, Đoàn Tấn Huy Tâm*,
Nguyễn Hoài Phong* Phạm Bích Chi*, Phạm Lê An*, Trần Diệp Tuấn*
TÓM TẮT
Chiến lược xử trí lồng ghép bệnh trẻ em (Integrated Management of Child Illness – viết tắt là IMCI) được triển khai nhằm giảm tỉ lệ tử vong, tỉ lệ mắc bệnh và tăng cường sự phát triển trẻ em ở các nước đang phát triển IMCI đã được giảng dạy tại Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh (ĐHYD TPHCM) từ 1/2000
Mục tiêu: Đánh giá hiệu quả việc giảng dạy IMCI tại ĐHYD TP HCM
Phương pháp: Mô tả cắt ngang, thực hiện bằng cách quan sát cuộc khám bệnh để đánh giá kỹ năng và
phỏng vấn để đánh giá thái độ của các bác sĩ đã được huấn luyện IMCI trong thời gian từ 2000 – 2005 tại ĐHYD TPHCM
Kết quả: Có 215 bác sĩ tham gia nghiên cứu với 84 người được huấn luyện IMCI trong chương trình
đại học (nhóm đại học) và 131 người được huấn luyện trong chương trình sau đại học (nhóm sau đại học) Điểm trung bình về xử trí trẻ bệnh của tất cả các bác sĩ tham gia là 0.554 ± 0.213 Chỉ có 41% BS có thái độ
tốt hoặc trung bình đối với IMCI Nhóm sau đại học có điểm kỹ năng cao hơn nhóm đại học (0.581 ± 0.219
so với 0.514 ± 0.200, p< 0,05) Có sự liên quan thuận giữa điểm thi tốt nghiệp thực hành nhi khoa và điểm
thái độ với điểm kỹ năng IMCI trong đợt lượng giá này
Kết luận: Tỷ lệ các bác sĩ được huấn luyện IMCI tại ĐHYD TPHCM thực hành đúng các kỹ năng
IMCI còn chưa cao như mong đợi
ABSTRACT
EVALUATION OF THE IMCI EDUCATION AT THE UNIVERSITY OF MEDICINE AND
PHARMACY AT HO CHI MINH CITY
Hoang Trong Kim, Doan Thi Ngoc Diep, Tran Thi Thanh Tam, Do Van Dung, Ho Thi Tam, Pham Thi Minh Hong, Bui Quoc Thang, Nguyen Thai Son, Nguyen Huy Luan, Dang Van Quy, Phung Nguyen The Nguyen, Nguyen Thu Tinh, Doan Tan Huy Tam, Nguyen Hoai Phong,
Pham Bich Chi, Pham Le An, Tran Diep Tuan
* Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 12 – Supplement of No 1 - 2008: 1 – 6
Background: The Integrated Management of Child Illness (IMCI) strategy is developed to decrease the
mortality and the morbility, to improve the children’s development in the developing countries The IMCI was implemented at the University of Medicine and Pharmacy at Ho Chi Minh City (UMPH) since 1/2000
In order to improve the results of the training programme in IMCI at the UMPH, Department of Pediatrics carried out an evaluation survey
Objectives: To describe the clinical skills and the attitude of the doctors who were trained in IMCI at UMPH Methods: That is a cross-sectional study in which the skill of approaching and managing the sick child was
* Bộ Môn Nhi, Đại Học Y Dược TP HCM,
** Bộ Môn Thống kê Y học và Dân số, ĐHYD TPHCM
Trang 2evaluated by direct observation, and practitioner's attitude towards IMCI was examined by structured questionnaires The study population were the doctors who were trained in IMCI during 2000-2005 at UMPH
Results: In total, there were 215 practitioners who participated in the study among whom 84 had been
trained in IMCI during their undergraduated study (undergraduated group) and 131 during their post-graduated study (postpost-graduated group) The mean of score of managing sick children of all study practitioners was 0.554 ± 0.213 There were 41% of the study population who had good and average attitude towards IMCI The post-graduated group had higher scores in IMCI skill than the undergraduated one ((0.581 ± 0.219 vs 0.514 ± 0.200, p< 0.05) There were positive relationship between the graduation marks in Pediatrics practice and attitude scores with the scores of IMCI skill in this study
Conclusion: The proportion of the doctors who were trained in IMCI at the UMPH well practiced the
IMCI skills is not high as expected
ĐẶT VẤN ĐỀ:
Hàng năm tại các nước đang phát triển có
đến khỏang 12 triệu trẻ em dưới năm tuổi tử
vong 70% các trường hợp này do các bệnh lý
nhiễm trùng hô hấp, tiêu hóa, sởi, sốt rét và
suy dinh dưỡng Từ năm 1994, Tổ chức Y tế
Thế giới (TCYTTG) và Quĩ Nhi đồng Liên hiệp
Quốc (UNICEF) đã đối phó với các thử thách
này bằng chiến lược Xử trí Lồng ghép Bệnh
Trẻ em (IMCI) đối với chương trình tái đào
tạo(4) Từ 1999, chương trình này được đưa vào
giảng dạy ở các trường đại học và sau đó là các
trường trung học y tế(5,6) Đại học Y Dược TP Hồ
Chí Minh (ĐHYD TPHCM) là một trong năm
trường trên thế giới tham gia giảng dạy IMCI
trong dự án Phát triển Toàn cầu(5) Sau 5 năm
(2000 – 2005), với 1365 sinh viên và 246 bác sĩ
được huấn luyện IMCI, Bộ môn Nhi tiến hành
đánh giá kết quả nhằm góp phần nâng cao chất
lượng giảng dạy chương trình này
ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối tượng nghiên cứu (ĐTNC)
Gồm tất cả bác sĩ (BS) được huấn luyện
IMCI trong chương trình đại học (ĐH) từ 2000
– 2005 và sau đại học (SĐH) từ 2002 – 2005 tại
ĐHYD TPHCM hiện làm công tác chuyên môn
có khám và điều trị trẻ bệnh dưới 5 tuổi ở khu
vực ngoại trú của tất cả các tuyến cơ sở y tế
Phương pháp
Nghiên cứu mô tả cắt ngang Liên hệ với Sở
Y Tế của tất cả các tỉnh thành từ Phú Yên đến Cà Mau để xin danh sách các BS đủ tiêu chuẩn chọn vào Sau đó, liên hệ với các BS này để xác định lại tiêu chuẩn và tìm sự đồng ý tham gia nghiên cứu Đánh giá kỹ năng bằng cách quan sát các
BS xử trí 1 trẻ bệnh từ 1 tuần đến 5 tuổi và phỏng vấn bà mẹ Các bước này được thực hiện với 3 bảng mẫu của TCYTTG Đánh giá thái độ của ĐTNC bằng cách phỏng vấn với bảng mẫu
đã được Bộ Môn Nhi thiết kế Thời gian nghiên cứu từ 6 /2005 điến 6/2006
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Đặc điểm dân số nghiên cứu
Đặc điểm của ĐTNC
Có 218 BS tham gia nghiên cứu, 3 trường hợp bị loại vì dữ kiện thu thập không đầy đủ
Dữ kiện của 215 BS được xử lý kết quả, 84 thuộc nhóm ĐH và 131 thuộc nhóm SĐH 99 ĐTNC là nam Nhóm ĐH tốt nghiệp năm 2000
là 14, năm 2001 là 18, năm 2002 là 16, năm 2003
là 6, năm 2004 là 20 và năm 2005 là 10 Nhóm SĐH tốt nghiệp năm 2002 là 22, năm 2003 là
37, năm 2004 là 29 và năm 2005 là 43
Bảng 1: Phân phối đối tượng nghiên cứu theo cơ sở
y tế
Cơ sở y tế Nhóm
đại học
Nhóm sau đại học
T ng
c ng
Trang 3Cơ sở y tế Nhóm
đại học
Nhóm sau đại học
T ng
c ng
Đặc điểm trẻ bệnh trong nghiên cứu
- Tuổi trung bình của trẻ bệnh trong
nghiên cứu là 25.08 tháng ± 15.42, nhỏ nhất là
2 tháng, lớn nhất là 60 tháng Có 111 trẻ nam
và 104 trẻ nữ
- Lý do khiến bà mẹ mang trẻ đến cơ sở y
tế gồm: ho/ khó thở (ở 155 trẻ), sốt (135 trẻ),
tiêu chảy/nôn ói (91 trẻ), vấn đề về tai (12 trẻ)
và vấn đề khác ở 64 trẻ Một trẻ bệnh có thể
được bà mẹ đưa đến vì một hoặc nhiều vấn đề
khác nhau
Các phân loại của 215 trẻ trong nghiên cứu
bao gồm
Bệnh nặng cần chuyển viện 7 trẻ, viêm
phổi 8 trẻ, tiêu chảy có mất nước 2 trẻ, tiêu
chảy không mất nước 26 trẻ, sốt không giống
sốt rét/ sốt không có nguy cơ sốt rét 45 trẻ, sốt
giống sốt xuất huyết 4 trẻ, sốt – không giống
sốt xuất huyết 97 trẻ, có khả năng mắc sởi 2
trẻ, thiếu máu 6 trẻ
Kết quả luợng giá kỹ năng thực hành
IMCI
Trong tổng số 215 trẻ được khám và điều
trị bởi 215 BS, chỉ có 47% trẻ bệnh được đánh
giá các dấu hiệu nguy hiểm toàn thân Có 74%
trẻ bệnh được hỏi về ho/ hó thở, tiêu chảy và
sốt Chỉ có 25% trẻ bệnh được kiểm tra cân
nặng trong lần khám bệnh này Tỉ lệ kiểm tra
cân nặng ở nhóm SĐH cao hơn nhóm ĐH
(30% so với 15%, p<0,05)
Chỉ có 40% trẻ dưới 2 tuổi được đánh giá
về dinh dưỡng (nhóm SĐH cao hơn nhóm ĐH,
48% so với 27%, p< 0,05) Tất cả các bệnh nhi
đều được kiểm tra về vấn đề tiêm chủng khi
đến khám vì bất kỳ lý do gì
Trong số 98 trẻ không cần chuyển viện,
được điều trị tại nhà và cần cho thuốc kháng
sinh hoặc kháng sốt rét, có 62 trẻ (63%) đã được các BS chỉ định điều trị đúng Tuy nhiên, trong số các trẻ không cần chuyển viện, không cần thuốc kháng sinh và không cần thuốc kháng sốt rét thì có đến 60% bị chỉ định thuốc kháng sinh/ kháng sốt rét không hợp lý
Tỉ lệ các bà mẹ được khuyên cho trẻ uống thêm nhiều dịch và tiếp tục cho ăn trong lúc bị bệnh ở TP HCM là 29/100 (29%), thấp hơn ở các tỉnh, 48/115 (42 %), tính chung là 77/215 (36%) (p < 0.05) Có 53% bà mẹ trả lời được ít nhất 3 dấu hiệu khi nào cần phải trở lại cơ sở y
tế ngay Tỉ lệ này ở bệnh viện ở TP HCM và bệnh viện tỉnh cao hơn ở bệnh viện tuyến quận/huyện và trạm y tế (p<0,05) Khoảng 24% trẻ bệnh được các BS phân loại giống với phân loại của người giám sát Tỉ lệ này ở TP HCM cao hơn ở các tỉnh (p<0,05) Có 64% BS có điểm
kỹ năng IMCI > 0,5 Điểm kỹ năng trung bình của nghiên cứu là 0,55 ± 0,21 Điều này có nghĩa là các BS áp dụng đúng khoảng 55% nội dung IMCI đã được huấn luyện
Bảng 2: Phân bố điểm kỹ năng IMCI của ĐTNC
(Điểm chuẩn = 1)
Điểm T n suất (n=215) Tỉ l %
Đánh giá thái độ của ĐTNC
Khi được phỏng vấn về việc ứng dụng nội dung của phác đồ IMCI, có > 90% số BS trả lời
là có ứng dụng Qua quan sát thực tế, kết quả cho thấy các BS chỉ ứng dụng từ 20% đến 60% các phần khác nhau của phác đồ Khi được hỏi
về tần suất ứng dụng các nội dung của phác
đồ thì “đánh giá” và “tham vấn” là các phần
mà các BS trả lời là đã ứng dụng nhiều nhất (>80%) Phần phân loại, xác định điều trị và điều trị chỉ được sử dụng ở khoảng 50% - 60% ĐTNC Có 2,33% ĐTNC trả lời là không sử dụng phác đồ IMCI
Lý do không sử dụng phác đồ IMCI được các
BS đưa ra, theo thứ tự giảm dần là: số lượng bệnh
Trang 4nhi quá đông, không có thời gian, phác đồ IMCI
không giống với phác đồ tại cơ sở y tế của họ, có
nhiều bệnh lý không được đề cập trong phác đồ,
các khuyến cáo về kháng sinh không phù hợp
thực tế (không sẵn có, không còn nhạy cảm),
không được chấp nhận bởi mẹ bệnh nhi, đồng
nghiệp, thủ trưởng
Có 94% các BS đồng ý hoặc rất đồng về sự
cần thiết của việc giảng dạy IMCI trong trường
đại học 81% cho rằng nên sử dụng phác đồ
IMCI trong lúc khám bệnh nhi tại phòng
khám Tuy nhiên, trên thực tế, không có
trường hợp nào trong nghiên cứu này có sử
dụng quyển phác đồ khi được giám sát 68%
phản đối hoặc rất phản đối về ý kiến cho rằng
“Không cần phải đánh giá chế độ nuôi dưỡng
khi trẻ không nhẹ cân” Có 41% đồng ý với ý
kiến “Cần phải làm mẫu cho bà mẹ tại phòng
khám cách cho trẻ uống thuốc” Có 73% cho
rằng “Cần sử dụng phiếu bà mẹ ở phòng
khám” nhưng trong nghiên cứu này, không có
BS nào dùng phiếu bà mẹ trong lúc khám
bệnh 88% phản đối ý kiến cho rằng “Không
cần phải dành thời gian để nói với bà mẹ về
chế độ ăn và bệnh của trẻ ở phòng khám” Về
thái độ xử trí trước khi chuyển viện, 88% phản
đối ý kiến cho rằng “Trong trường hợp bệnh
nặng, không phải điều trị cấp cứu trước khi
chuyển viện bởi vì sẽ làm chậm trễ việc
chuyển viện” Khi đánh giá chung các phần
khác nhau về thái độ, chỉ có 41% có thái độ tốt
hoặc trung bình với IMCI
Bảng 3: Phân bố về điểm thái độ của đối tượng
nghiên cứu với đối IMCI khi được phỏng vấn (điểm
chuẩn =1)
Điểm T n suấ Tỉ l %
Các yếu tố có liên quan với kỹ năng và
thái độ đối với IMCI
Nhóm SĐH có điểm kỹ năng cao hơn
nhóm ĐH, 0,581 ± 0,219 so với 0,514 ± 0,200 (T
test, p<0,05) Các BS làm việc ở phòng khám của các bệnh viện Nhi Đồng I, Nhi Đồng II và các bệnh viện tỉnh (n=114) có điểm kỹ năng IMCI cao hơn ở các bệnh viện huyện và trạm y
tế (n=101), 0,593 ± 0,207 so với 0,510 ± 0,212 (T test, p<0,01)
Có sự liên quan thuận giữa điểm kỹ năng IMCI trong nghiên cứu và điểm thi lâm sàng nhi khoa trong lúc thực tập chuyên khoa Nhi tại ĐHYD TP HCM (coef, 0,0263, 95% confidence interval: 0,003 - 0,049, R squared: 0,0064)
Có sự liên quan thuận giữa điểm thái độ đối với IMCI và điểm kỹ năng IMCI (coef 0,0284, 95% confidence interval: 0,008 - 0,048, R squared: 0,0014)
Không có sự liên quan giữa điểm kỹ năng IMCI với yếu tố địa lý (tỉnh hay TP HCM), với việc cơ sở y tế đang làm việc có triển khai IMCI hay không cũng như với điểm thi lý thuyết và thực hành IMCI cuối đợt huấn luyện tại ĐHYD TP HCM
BÀN LUẬN Đánh giá kỹ năng thực hành IMCI
Hơn 1/3 số ĐTNC có điểm kỹ năng dưới trung bình Không có BS nào đạt điểm kỹ năng
từ 9 điểm trở lên Điểm kỹ năng trung bình của nghiên cứu là 0,554 ± 0,213 Điều này có nghĩa là các ĐTNC áp dụng đúng khoảng 55% nội dung IMCI đã được huấn luyện Chỉ có 47% ĐTNC kiểm tra 4 dấu hiệu nguy hiểm toàn thân Chỉ có 24% ĐTNC kiểm tra cân nặng khi khám trẻ bệnh dầu tất cả các cơ sở y
tế đều có trang bị cân trẻ em Chỉ có 40% bà mẹ
có con dưới 2 tuổi được các BS hỏi về bú mẹ,
ăn dặm và dinh dưỡng trong lần bệnh này Đa
số BS chỉ quan tâm đến vấn đề nuôi dưỡng trẻ khi bà mẹ than phiền hoặc trẻ có nhẹ cân, thiếu máu mà không xem đây là việc bắt buộc cho trẻ dưới 2 tuổi khi không có chỉ định chuyển viện gấp
Có 7 trẻ cần phải chuyển viện thì 6 trẻ được các BS đánh giá đúng và chuyển trẻ lên
Trang 5tuyến trên Trong số những trẻ không cần
chuyển viện, cần cho kháng sinh và/ hoặc
kháng sốt rét thì có 63% trẻ đã được điều trị
đúng Ngược lại, có đến 60% trẻ không cần
chuyển viện, không cần cho kháng sinh, đã bị
BS chỉ định kháng sinh điều trị tại nhà Điều
này cho thấy chỉ định sử dụng kháng sinh đối
với bệnh nhi điều trị tại nhà khi thì thiếu, khi
lại thừa Vấn đề tham vấn bà mẹ chưa được
các BS quan tâm nhiều, trừ phần tham vấn về
sử dụng ORS trong tiêu chảy
Điểm kỹ năng trong lần giám sát này
không liên quan đến điểm thi IMCI lý thuyết
lẫn thực hành trong lúc được huấn luyện
IMCI, nhưng có liên quan đến điểm thi thực
hành ở cuối đợt thực tập nhi khoa BS nào có
kiến thức và kỹ năng tốt về nhi khoa sẽ có kỹ
năng điều trị tại phòng khám tốt Kết quả này
cũng cho thấy cách lượng giá về kiến thức và
kỹ năng thực hành IMCI chưa phản ánh đúng
năng lực thật sự của học viên Có thể do học
viên được sử dụng phiếu ghi và phác đồ trong
lúc thực tập và trong lúc lượng giá, nhưng
không sử dụng lúc khám bệnh nhi
Một nghiên cứu lượng giá kết quả huấn
luyện IMCI tái đào tạo đã được thực hiện trên
37 nhân viên y tế tại huyện Tam Bình và Bình
Minh, tỉnh Vĩnh Long năm 2005 Kết quả cho
thấy, các ĐTNC đánh giá đúng 37% các trường
hợp, phân loại đúng 4 triệu chứng chính là
60%, xác định điều trị và điều trị đúng là 35%,
tham vấn đúng là 22%, xử trí lồng ghép đúng
là 22% Như vậy, ngay cả ở một địa phương
được triển khai IMCI, được lượng giá thường
kỳ nhưng kết quả cũng không phải là khả
quan Các nhân viên y tế trong nghiên cứu này
cũng không sử dụng phiếu ghi, phiếu bà mẹ,
phác đồ trong khi xử trí trẻ bệnh, mặc dầu
những dụng cụ này luôn sẵn có(3)
Các đánh giá khác về hiệu quả của việc
huấn luyện IMCI tái đào tạo trên thế giới cho
thấy IMCI có góp phần vào việc cải thiện chất
lượng chăm sóc y tế(1) Tuy nhiên, những nơi
cần sự chăm sóc y tế nhiều hơn (vùng nông
thôn, miền núi,…) thì hiệu quả của chương trình này lại ít hơn(2)
Đánh giá thái độ
Thái độ tốt đối với IMCI có nghĩa là ủng hộ việc giảng dạy IMCI trong trường đại học và nhận thấy sự hữu ích của các nội dung được giảng dạy trong chương trình IMCI Cách đánh giá thái độ của BS về IMCI bằng cách phỏng vấn chỉ phản ánh phần nào sự thật, bởi
vì có đến 80 – 90% ĐTNC có trả lời ủng hộ IMCI liên quan đến các nội dung bao gồm sự cần thiết giảng dạy IMCI cho bác sĩ đa khoa,
sử dụng phiếu bà mẹ, điều trị và tham vấn nhưng chỉ có 64% ĐTNC có điểm kỹ năng IMCI > 0,5 Tính điểm chung các phần khác nhau về thái độ, chỉ có 41% ĐTNC có thái độ tốt hoặc trung bình với IMCI Tuy vậy, có sự liên quan thuận giữa điểm thái độ và điểm kỹ năng IMCI trong lần giám sát này
KẾT LUẬN
Có 90% BS trong nghiên cứu trả lời rằng họ
có áp dụng phác đồ IMCI trong công tác chăm sóc trẻ bệnh hàng ngày tại tuyến y tế cơ sở (trạm y tế hoặc phòng khám ngoại trú bệnh viện) Tuy nhiên, chỉ có 64% đạt điểm kỹ năng IMCI ở mức độ trung bình và tốt Các BS áp dụng đúng khoảng 55% nội dung IMCI được huấn luyện Điểm kỹ năng IMCI có liên quan đến điểm thi lâm sàng nhi khoa và không liên quan với điểm thi IMCI trong khi thực tập tại ĐHYD TPHCM 41% BS có thái độ trung bình hoặc tốt đối với IMCI Thái độ đối với IMCI có liên quan thuận điểm kỹ năng IMCI
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 Chopra M, Patel S, Cloete K et al (2005), “Effect of an IMCI intervention on th quality of care across four districts
in Cape Town, South Africa”, Archives od Diseases in Children, 90:379-401
2 Dean Shuey (2005), IMCI in the word, Orientation Conference on IMCI preservice education, Vientianne, Laos
3 Võ Minh Chương, Đòan Thị Ngọc Diệp, 2006, “Khảo sát việc thực hành xử trí trẻ bệnh tại các cơ sở y tế có triển khai chiến lược Xử trí Lồng ghéo bệnh Trẻ em huyện Bình Minh và Tam Bình tỉnh Vĩnh Long”, Luận văn Thạc sĩ, Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh
Trang 64 WHO (1999), “Integrated Management of Chilhood
Illness”
5 WHO, (1999), “Report of an intercountry workshop on
IMCI preservice training” Geneva, 2 -5 November 1999
6 WHO, Regional Office for the Eastern Mediterranean
(2002) “Regional Consultation on IMCI Preservice
Education, Cairo, September 2002
7 WHO (2005), “Technical updates of the guidelines on
Integrated Management of Childhood Illness (IMCI).