10 trường hợp carcinôm tuyến ở ruột trẻ em dưới 15 tuổi được ghi nhận trong vòng 6 năm tại bệnh viện Nhi Đồng I, thành phố Hồ chí Minh. Tuổi phần lớn trên 10, nhưng có 2 ca tuổi rất nhỏ: 2 và 8 tuổi. Tỉ lệ nam / nữ= 1/1. Vị trí thường gặp nhất là đại tràng ngang. 90% trường hợp được chẩn đoán ở giai đoạn rất trễ vì các triệu chứng lâm sàng phần lớn mơ hồ không đặc hiệu khiến bệnh nhi, thân nhân và cả thầy thuốc không chú ý đúng mức. Týp mô học thường gặp là carcinôm nhầy đã xâm lấn và di căn khắp ổ bụng nên điều trị không đem lại kết quả.
Trang 1Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 5 * Phụ bản của Số 4 * 2001
GÓP PHẦN NGHIÊN CỨU CARCINÔM RUỘT Ở TRẺ EM:
BÁO CÁO 10 TRƯỜNG HỢP TẠI BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG I,
THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
Nguyễn Thị Khen*, Trần Thanh Tùng* Bùi Thị Hồng Khang**
TÓM TẮT
10 trường hợp carcinôm tuyến ở ruột trẻ em dưới 15 tuổi được ghi nhận trong vòng 6 năm tại bệnh viện Nhi Đồng I, thành phố Hồ chí Minh Tuổi phần lớn trên 10, nhưng có 2 ca tuổi rất nhỏ: 2 và 8 tuổi Tỉ lệ nam / nữ= 1/1 Vị trí thường gặp nhất là đại tràng ngang 90% trường hợp được chẩn đoán ở giai đoạn rất trễ vì các triệu chứng lâm sàng phần lớn mơ hồ không đặc hiệu khiến bệnh nhi, thân nhân và cả thầy thuốc không chú ý đúng mức
Týp mô học thường gặp là carcinôm nhầøy đã xâm lấn và di căn khắp ổ bụng nên điều trị không đem lại kết quả
SUMMARY
CONTRIBUTION OF INTESTINAL CARCINOMA IN CHILDREN:
REPORT OF 10 CASES AT CHILDREN HOSPITAL NO 1 – HOCHIMINH CITY
Nguyễn Thị Khen, Trần Thanh Tùng, Bùi Thị Hồng Khang
* Y Hoc TP Ho Chi Minh * Special issue of Pathology - Vol 5 - Supplement of No 4 – 2001: 17-20
We report 10 cases of pediatric intestinal carcinoma under 15 years old, over 6 years period (from 6/1995 to 7/2001) in Children Hospital N o I, HoChiMinh city Most cases were over 10 years old, but in two cases patients were very young: 2 and 8 years old The female/male ratio was 1/1 Predilected site was transverse colon 90% cases were diagnosed at very advanced stage The non specific clinical symptoms leaded patients, parents and even physicians to very late diagnosis
Most often histiological features was invasive mucinous carcinoma with widespread metastases into abdominal cavity and therefore the treatment were ineffective
ĐẶT VẤN ĐỀ
U ác loại carcinôm vốn là loại u thường gặp ở
người lớn và sarcôm thường gặp ở trẻ em
Carcinôm ống tiêu hóa là loại u rất hiếm gặp ở trẻ
dưới 15 tuổi, y văn thế giới chỉ ghi nhận một vài
trường hợp(1,2,4,7,9,10,13,14,15,17,18) với tần suất ở người
nhỏ hơn 20 tuổi là 1/10 triệu(2)
Trong những năm gần đây, khoa Giải Phẫu
Bệnh - bệnh viện Nhi Đồng I nhận thấy tần xuất
của loại bệnh lý này gia tăng so với thập niên
trước, do đó chúng tôi muốn đưa ra một số nhận xét
về các đặc điểm lâm sàng và giải phẫu bệnh của
loại u ác vốn rất hiếm hoi ở ruột trẻ em với mong
muốn góp phần làm phong phú thêm kho tàng y văn giải phẫu bệnh
VẬT LIỆU VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Hồi cứu cắt ngang trong 6 năm: từ tháng 6/1995 đến tháng 7/2001 tại khoa Giải Phẫu Bệnh - Bệnh Viện Nhi Đồng I
Các mẫu sinh thiết được mô tả đặc điểm đại thể trước khi cố định trong formol 10% có dung dịch đệm phosphate-acide phosphorique Cắt lọc và xử lý mô với máy tự động, nhuộm Hematoxyline - Eosine, PAS Quan sát dưới kính hiển vi quang học
và phân loại mô học theo R Winston Evans và
* Khoa Giải Phẫu Bệnh BV Nhi Đồng I, TP Hồ Chí Minh
** Bộ môn Giải Phẫu Bệnh, Trung Tâm Đào Tạo &BDCBYT
Trang 2Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 5 * Phụ bản của Số 4 * 2001 Nghiên cứu Y học
Chuyên đề Giải Phẫu Bệnh
2
cộng sự(6), Ackerman và cộng sự(12); phân giai đoạn
tiến triển theo Dukes(16)
Tổng kết tuổi, giới tính, tiền sử cá nhân và gia
đình, triệu chứng lâm sàng, vị trí khối u dựa theo hồ
sơ bệnh án và phiếu xét nghiệm giải phẫu bệnh
So sánh với nghiên cứu của các tác giả khác
trong và ngoài nước
KẾT QUẢ
10 trường hợp carcinôm tuyến ở ruột được chẩn
đoán trong 6 năm (6/1995 – 7/2001)
Tuổi
2t: 1 ca
8t: 1 ca
13t: 2 ca
14t: 5 ca
15t: 1ca
Giới
Nam: 5 ca Nữ: 5 ca
Vị trí
Triệu chứng lâm sàng
Triệu chứng lâm sàng Số ca
Đại thể
Bệnh phẩm Số ca Kích
thước
Dạng u Tổn thương
nền
Đoạn ruột
có u
12cm
6 sùi
2 thâm nhiễm
1 loét thâm nhiễm
1 đa polyp tuyến
1 Hội chứng Peutz Jeghers Sinh thiết u
& mạc nối 2
Vi thể
Týp mô học
- Carcinôm tế bào nhẫn (hình 1): 2 ca
ê
- Carcinôm tuyến dạng nhầøy (hình 2 và 3): 5 ca
- Carcinôm tuyến biệt hóa cao: 2 ca
- Carcinôm tuyến biệt hóa vừa: 1 ca
Độ xâm lấn
Hình 2: Carcinôm nhầy - Nhuộm H&E
Hình 3: Carcinôm nhầy - Nhuộm PAS
Trang 3Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 5 * Phụ bản của Số 4 * 2001
1/10 ca u phát triển trên nền hội chứng Peutz
Jeghers (PJS) có độ xâm lấn B2 theo Dukes
3/10 ca có độ xâm lấn vi thể C2 (tất cả các lớp
của vách ruột,hạch mạc treo có di căn)
6/10 ca không rõ độ xâm lấn, di căn vì quá khả
năng phẫu thuật, hoặc vì phẫu thuật viên không lấy
hạch mạc treo
Bờ giải phẫu: không thấy khối u trong tất cả
các mẩu ruột cắt
BÀN LUẬN
Carcinôm ruột ở trẻ em là loại u hiếm Theo
Bethel và cộng sự(3) trong 44 năm, từ 1952- 1996
chỉ có 3 ca carcinôm tuyến được ghi nhận tại Bệnh
Viện Nhi Đồng Columbus, Mỹ Lewis ghi nhận 8
ca trong 25 năm tại trường Đại học Alabama,
Birmingham, Anh quốc Theo tác giả Angel, tần
xuất ở người < 20 tuổi rất thấp: 1/10 triệu(2) Trong
lô nghiên cứu của Nhi Đồng I, tần xuất này có cao
hơn: 10 ca trong vòng 6 năm, ở lứa tuổi dưới 15
Tuổi thường được ghi nhận: trên 10 tuổi(18),
nhiều nhất là 14 –15 tuổi Y văn thế giới tuổi nhỏ
nhất carcinôm tuyến ở ruột già đuợc báo cáo là 8
tuổi(2) và ở ruột non là 4(8) Chúng tôi có 2/10 ca u
phát triển ở tuổi rất nhỏ: 1 ca 2 tuổi ở hồi tràng và 1
ca 8 tuổi ở ruột già góc gan Còn lại 8/10 ca đều
trên 10t, nhiều nhất là 14 tuổi (5/10 ca), phù hợp
với y văn
Loại u này có ưu thế ở nam rõ rệt, theo
Lewis(14) 87,5% bệnh nhi là nam Kết quả của
chúng tôi khác hơn, tỉ lệ nam / nữ ngang nhau: 5/5
Vị trí thường gặp ở trẻ em là ở đại tràng(1,9)
nhiều nhất là đại tràng ngang(2) và thường do thoái
hóa từ polyp tuyến (adenomatous polyp)(18) hiếm
khi từ juvenile polyp(15) Phù hợp với kết quả trên,
chúng tôi có: 40% ở đại tràng ngang, 30% đại tràng
sigma và trực tràng, 20% ở hồi tràng và10% manh
tràng
Yếu tố nguy cơ
Bệnh Crohn, viêm loét đại tràng mạn, hội
chứng đa polyp gia đình, chế độ ăn không được
khảo sát đầy đủ ở đây Có 2 ca (20%) carcinôm
phát triển trên nền polyp: 1 ca hội chứng Peutz
Jeghers, 1 ca đa polyp tuyến Yamamoto(18) báo
cáo 1 trường hợp carcinôm tuyến trên nền polyp tuyến Cecil(5) cho biết hội chứng Peutz Jeghers làm gia tăng nguy cơ carcinôm tuyến ở ruột non gấp 16 lần
Triệu chứng khởi phát thường mơ hồ, không đặc hiệu: xuất huyết vi thể đường tiêu hóa dưới, đau bụng âm ỉ v.v nên ít được chú ý bởi bệnh nhi, cha mẹ và cả thầy thuốc Triệu chứng lâm sàng lúc được chẩn đoán thường là: xuất huyết tiêu hoá dưới(14), đau bụng, thiếu máu(18), chướng bụng(14) Thời gian trung bình từ khi có triệu chứng đến lúc được chẩn đoán là 3,6 tháng(8) hay 7,5 tháng(2) Đa số trường hợp chẩn đoán trễ ở giai đoạn tắc ruột(17), khối u bụng sờ được trên cơ địa thiếu máu mãn Do đó điều trị phẫu thuật thường không hiệu quả, trong khi hoá trị ít đáp ứng Các bệnh nhi của chúng tôi
đa số có thiếu máu nặng sau một thời gian tiêu đàm máu hoặc tiêu máu 70% số ca được phát hiện và mổ trong bệnh cảnh cấp cứu: bán tắc ruột (50%), lồng ruột (20%); 20% mổ chương trình vì u lổn nhổn ở bụng và 1 ca chẩn đoán lầm với thương hàn và được điều trị nội khoa trong nhiều tháng trước khi được nội soi sinh thiết
Chẩn đoán sớm chủ yếu dựa vào X quang có cản quang và đặc biệt là nội soi ống tiêu hóa(17) Các chất đánh dấu CEA và CA 19-9 trong máu không có giá trị chẩn đoán và theo dõi(2) Đa số bệnh nhi của chúng tôi được chẩn đoán trễ, quá khả năng phẫu thuật và cuối cùng chỉ được sinh thiết khối u
Typ mô học phần lớn là loại u tế bào nhẫn(13), hay dạng nhầy (mucinous)(2) PAS (+) Kết quả của chúng tôi phù hợp: 50% là carcinôm nhầy với rất nhiều chất nhầy bao quanh đám tế bào u, 20% tế bào nhẫn kèm cấu trúc tuyến, 20% tuyến biệt hoá cao, 10% tuyến biệt hóa vừa Ngoài ra 30% ca có vôi hóa kèm theo trong bể nhầy
KẾT LUẬN
U ác loại carcinôm tuyến ở ruột trẻ em dưới 15 tuổi là loại u tương đối hiếm gặp, tuy nhiên tần xuất có khuynh hướng tăng dần trong những năm gần đây Cơ chế bệnh sinh, yếu tố dịch tễ chưa được khảo sát trong lô nghiên cứu này Triệu chứng lâm sàng mơ hồ và không đặc hiệu nên đa số
Trang 4Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 5 * Phụ bản của Số 4 * 2001 Nghiên cứu Y học
Chuyên đề Giải Phẫu Bệnh
4
trường hợp bệnh nhân nhập viện rất trễ, ở giai đoạn
tiến triển xa kèm di căn hạch, di căn mạc nối hoặc
tắc ruột do khối u lớn chèn ép; do đóù việc điều trị
không cho kết quả tốt Đa số trường hợp phẫu thuật
cấp cứu để giải quyết vấn đề tắc ruột và một số
trường hợp phẫu thuật viên chỉ có thể làm sinh thiết
để có được chẩn đoán trước khi bệnh nhân tử vong
Cần chú ý hơn về các triệu chứng: thiếu máu
không rõ nguyên nhân, tiêu máu nhẹ, đau bụng
v.v ở trẻ em để bệnh nhân được làm X quang, nội
soi đường tiêu hóa nhờ đó có chẩn đoán sớm thì
việc điều trị mới mong có kết quả tốt
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 AL DREES K, ABDULLAH A Turcot’s syndrome in an Arab
child Trop Gastroenterol 2000 Jan - Mar, 21(1): 32-4
2 ANGEL CA, PRATT CB Carcinoembryonic antigen and
carbohydrate 19-9 antigen as markers for colorectal carcinôma
in children and adolescents Cancer 1992 Mar 15, 69(6):
1487-91
3 BETHEL CA, BHATTACHARYYA N Alimentary tract
malignancies in children.J Pediatr Sur1997ul, 327 1004-8
4 BORGER JA, BARBOSA J Adenocarcinoma of the rectum in
a 15 year old J Pediatr Surg 1993 28(12): 1592 – 3
5 CECIL Gastrointestinal disease In textbook of medicine, 20th
edition Bennett and Plum 1996, p 657-751
6 ASLEY DJB Epithelial tumors of the small and large intestine
In Evans’ Histological apperances of tumors, fourth edition
Churchill Livingstone 1990, p 655-676
adenocarcinoma matastatic to the ovaries in a 12 year old girl
J Pediatr Hematol Oncol 1998 Sept Oct, 20(5): 498-501
8 GARCIA MARCILLA JA, SANCHEZ BUENO F Primary small bowel malignant tumors Eur J surg Oncol 1994 Dec, 20(6): 630-4
9 GYPS M, WOLLOCH Y Carcinoma of the colon in youngsters: a report of 3 cases Irs J Med Sci 1993 29(11):
730-2
10 HWANG EH, CHUNG WH Adenocarcinoma of the transverse colon in a child with survival; a case report Yonsei Med J 1993 34(3): 287-92
11 LEMERLE J Cancer de l’enfant 1989, p660-661
12 ROSAI J Gastrointestinal tract In Ackerman’s Surgical
628
13 KO YS, LIN LH, CHEN DF Carcinoma of the colon in a child Acta Paediatr Sin 1995 May - Jun; 36(3): 227-30
14 LEWIS CT, RILEY WE Carcinoma of the colon and rectum in patients less than 20 years of age South Med J 1990 Apr, 83(4): 383-5
15 LONGO WE, TOULOUKIAN RJ Malignant potential of juvenile polyposis coli Report of a case and review of the litterature Dis Colon Rectum 1990 Nov, 33(1): 980-4
16 ROBBINS The gastrointestinal tract In Pathologic basis of
disease, fourth edition WB Saunder company, 1989, p 827-910
17 SHAH RS, PIKALE HS Adenocarcinoma of the colon in a child J Postgrad Med 1992 Apr Jun, 38(2): 81-3
18 YAMAMOTO K, TANAKA T Carcinoma of the colon in children: case report and review of the Japanese literature J Gastroenterol 1994 Oct; 29(5): 647-52