Nghiên cứu với mục tiêu nhằm đánh giá tình trạng dữ trữ chất sắt và chiến lược điều trị thiếu máu ở bệnh nhân BTM chưa điều trị thay thế thận, đồng thời khảo sát vai trò đánh giá tình trạng dinh dưỡng của định lượng transferrin huyết thanh ở đối tượng bệnh nhân này.
Trang 1TRONG ĐÁNH GIÁ TÌNH TRẠNG DINH DƯỠNG
Ở BỆNH NHÂN BỆNH THẬN MẠN CHƯA ĐIỀU TRỊ THAY THẾ THẬN
Trần Văn Vũ*, Trần Thị Bích Hương**, Đặng Vạn Phước***
TÓM TẮT
Đặt vấn đề: Transferrin huyết thanh (HT) là chỉ số đánh giá tình trạng dinh dưỡng hữu ích với độ
nhạy cao do có thời gian bán hủy ngắn. Tuy nhiên, vai trò chẩn đoán tình trạng dinh dưỡng của định lượng transferrin HT có thể trở nên kém tin cậy dưới tác động của các yếu tố ngoài dinh dưỡng như tình trạng thừa hoặc thiếu chất sắt, liệu pháp erythropoietin (EPO) trong điều trị thiếu máu ở bệnh nhân bệnh thận mạn (BTM). Việc đánh giá các yếu tố ảnh hưởng này ở bệnh nhân BTM chưa điều trị thay thế thận hiện nay chưa được nghiên cứu tại Việt Nam.
Mục tiêu: Đánh giá tình trạng dữ trữ chất sắt và chiến lược điều trị thiếu máu ở bệnh nhân BTM chưa
điều trị thay thế thận, đồng thời khảo sát vai trò đánh giá tình trạng dinh dưỡng của định lượng transferrin HT
ở đối tượng bệnh nhân này.
Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu tiền cứu và mô tả cắt ngang được thực hiện trên 467 bệnh nhân
BTM chưa điều trị thay thế thận tại khoa Thận bệnh viện Chợ Rẫy trong năm 2011. Tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân được đánh giá bằng định lượng albumin HT và định lượng transferrin HT.
Kết quả: Trong số 467 bệnh nhân BTM chưa điều trị thay thế thận, có 230 bệnh nhân nữ (49,3%) và 237
bệnh nhân nam (50,7%), tỷ lệ nam: nữ = 1,03:1, tuổi trung vị và khoảng tứ vị là 46 (32 – 60). Transferrin HT tương quan mạnh với albumin HT với hệ số tương quan r = 0,571, r 2 = 0,326 (p < 0,001). Ngoài ra, transferrin
HT còn tương quan nghịch với ferritin HT với hệ số tương quan r = ‐0,401, r 2 = 0,160 (p < 0,001). Tình trạng tăng ferritin HT rất phổ biến với 227 bệnh nhân chiếm 48,6% dân số nghiên cứu, trong đó có 34,9% bệnh nhân được bổ sung EPO. Đây là các yếu tố ngoài dinh dưỡng có thể ảnh hưởng làm giảm độ đặc hiệu của định lượng transferrin HT trong chấn đoán SDD ở đối tượng bệnh nhân này. Tỷ lệ SDD xác định bằng định lượng transferrin HT là 52,9%. Tỷ lệ SDD thay đổi theo tiến triển BTM, dao động trong khoảng từ 11,7% đến 34,4%.
Kết luận: Tỷ lệ SDD xác định bằng định lượng transferrin HT gia tăng có ý nghĩa từ BTM giai đoạn 4 gợi
ý nguy cơ SDD gia tăng khi eGFR < 30 ml/phút/1,73 m 2 da. Các yếu tố ảnh hưởng đến vai trò đánh giá tình trạng dinh dưỡng của transferrin HT là tình trạng tăng dự trữ sắt, liệu pháp bổ sung EPO được chúng tôi ghi nhận là khá phổ biến ở bệnh nhân BTM chưa điều trị thay thế thận. Vì vậy, chúng tôi đề nghị cần cân nhắc khi
sử dụng định lượng transferrin HT như là chỉ số đánh giá tình trạng dinh dưỡng đơn độc trên đối tượng bệnh nhân này.
Từ khóa: suy dinh dưỡng, bệnh thận mạn, albumin, transferrin
ABSTRACT
THE ROLE OF SERUM TRANSFERRIN LEVEL AS THE NUTRITIONAL INDICATOR IN NON‐
DIALYSIS CHRONIC RENAL DISEASE PATIENTS
Tran Van Vu, Tran Thi Bich Huong, Dang Van Phuoc
* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 17 ‐ Supplement of No 3 ‐ 2013: 174 ‐ 182
Background: Quantification of serum transferrin is a useful tool in nutritional status assessment with high
* Khoa Thận, Bệnh viện Chợ Rẫy, TP Hồ Chí Minh; ** Bộ môn Nội, Đại học Y dược, TP Hồ Chí Minh.
*** Đại học Quốc Gia, TP Hồ Chí Minh
Trang 2sensitivity due to the short half‐life. However, the role of serum transferrin level as the nutritional indicator in non‐dialysis chronic kidney disease patients are limited because of non‐nutritional factors affecting serum transferrin levels such as iron deficiency, iron overload, EPO therapy
Objective: To overall the prevalence of high serum ferritin levels and the treatment strategies for anemia of
non‐dialysis chronic kidney disease (CKD) patients. To assess the role of serum transferrin level as the nutritional marker in this population.
Methods: This is a cross‐sectional study undertaken at Nephrology Department of Cho Ray Hospital in
2011, 467 non‐dialysis dependent CKD patients were enrolled in this study. The prevalence of malnutrition in these patients was assessed by serum albumin, serum transferrin.
Results: Of the 467 non‐dialysis dependent CKD patients, 230 were females (49.3%) and 237 males
(50.7%), giving a male to female ratio of 1.03:1, median age: 46 (30 – 60). Serum transferrin statistically significant correlated with serum albumin (r = 0.571, r 2 = 0.326, p < 0.001). In addition, serum transferrin showed significant correlated with serum ferritin (r = ‐0.401, r 2 = 0.160, p < 0.001). High serum ferritin level was common observation in non‐dialysis CKD patients, accounted for 48.6% of patients. In addition, there is 34.9% of patients received EPO therapy. These are non‐nutritional factor that directly affected serum transferrin levels. The prevalence of malnutrition determined by serum transferrin level was 52.9% which varied across stage of CKD, ranged from 11.7% to 34.4% according to stage 1 to stage 5.
Conclusion: Prevalence of malnutrition increased significant in stage 4 suggested there are increased risk of
malnutrition when eGFR falls below 30 ml/min/1.73 m 2 Condition of evaluate serum ferritin that is highly prevalent, affected the levels of serum transferrin. Hence, we suggested that serum transferrin might be unreliable
if used as a single nutritional assessment in nondialysis dependent CKD population.
Keywords: Malnutrion, CKD (Chronic Kidney Disease), albumin, transferrin.
ĐẶT VẤN ĐỀ
Suy dinh dưỡng là vấn đề thường gặp và là
nguy cơ tử vong ở bệnh nhân BTM. Việc điều trị
SDD chỉ có hiệu quả nếu phát hiện sớm trước
khi bệnh nhân bước vào giai đoạn SDD nặng.
Theo Fouque D (2007) SDD nặng có liên quan
đến sự gia tăng nguy cơ tử vong gấp 5 lần trong
vòng 6 tháng theo dõi, vì vậy cần phải ngăn
chặn và hạn chế tối đa các trường hợp tiến triển
đến SDD mức độ nặng(6). Vấn đề đặt ra là làm
sao có thể chẩn đoán sớm SDD ở bệnh nhân
BTM trong khi chỉ số thường xuyên được dùng
để đánh giá SDD là albumin HT, chỉ giảm khi
bệnh nhân đã vào SDD nặng. Transferrin là một
glycoprotein có vai trò vận chuyển sắt trong cơ
thể, transferrin được tổng hợp tại gan và có thời
gian bán hủy ngắn khoảng 8 ngày (so với
albumin là 20 ngày) và vì vậy transferin HT
được kỳ vọng như là chỉ số đánh giá tình trạng
dinh dưỡng nhạy hơn albumin HT(13). Khuyến
cáo của KDOQI 2000 cho thấy transferrin HT có
độ đặc hiệu thấp trong chẩn đoán tình trạng dinh dưỡng ở cộng đồng dân số lọc thận hay thẩm phân phúc mạc, tuy nhiên transferrin HT
có thể hữu ích hơn ở những bệnh nhân BTM chưa lọc thận và không được điều trị EPO hoặc không được điều trị bổ sung chất sắt(9). Nghiên cứu của chúng tôi được thực hiện trên đối tượng bệnh nhân BTM chưa lọc thận, thỏa mãn một trong các điều kiện thích hợp để sử dụng transferrin HT trong đánh giá tình trạng dinh dưỡng. Tại Việt Nam hiện nay chưa có tác giả nào đề cập cũng như nghiên cứu về vai trò của transferrin HT trong đánh giá tình trạng dinh dưỡng ở bệnh nhân BTM chưa lọc thận. Do vậy, chúng tôi thực hiện đề tài này nhằm mục tiêu: 1/ đánh giá tỷ lệ SDD ở bệnh nhân BTM chưa điều trị thay thế thận bằng albumin HT và transferrin HT; 2/ khảo sát tỷ lệ thiếu máu và chiến lược điều trị thiếu máu trong cộng đồng dân số này; 3/ khảo sát sự hiện diện của các yếu tố ngoài dinh dưỡng có thể ảnh hưởng đến vai trò đánh giá tình trạng dinh dưỡng của transferrin HT.
Trang 3Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu tiền cứu, mô tả cắt ngang.
Đối tượng nghiên cứu
Tiêu chí chọn bệnh
Gồm những bệnh nhân được chẩn đoán
BTM ở cả 5 giai đoạn theo phân loại của KDOQI
(2001), chưa điều trị thay thế thận và đồng ý
tham gia nghiên cứu tại khoa Nội Thận bệnh
viện Chợ Rẫy.
Tiêu chí loại trừ
Tiểu đạm 24 giờ >3g, C reactive Protein (CRP
huyết thanh) > 10 mg/L; Bệnh nhân đang dùng
các thuốc amiodarone, oestrogens và thuốc ngừa
thai đường uống, corticosteroid, androgens,
kháng viêm non‐steroid liều cao, cường tuyến
thượng thận, bệnh Hodgkin, bệnh cường giáp,
bệnh gan nặng; Bệnh nhân và gia đình không
đồng ý tham gia nghiên cứu.
Phương pháp nghiên cứu
Thu thập số liệu
Dân số nghiên cứu được tiến hành đánh giá
tình trạng dinh dưỡng lần lượt bằng các phương
pháp sinh hóa được thực hiện tại phòng xét
nghiệm bệnh viện Chợ Rẫy.
Albumin HT: Kỹ thuật xét nghiệm định
lượng albumin HT bằng phương pháp so màu
với chất thử là brommocresol green, giá trị bình
thường của albumin HT quy định trong khoảng:
3,5 – 5,5 g/dL. Chẩn đoán SDD theo albumine
khi định lượng albumin HT < 3,5g/dL; SDD nhẹ,
trung bình khi albumin HT từ 2,8 đến < 3,5g/dL;
SDD nặng khi albumin HT < 2,8g/dL.
Transferrin HT: kỹ thuật xét nghiệm định
lượng transferrin HT bằng phương pháp đo độ
đục thông qua phản ứng miễn dịch, giá trị bình
thường của transferrin HT quy định trong
khoảng: 200 – 360 mg/dL. Chẩn đoán SDD theo
transferrin khi định lượng transferrin HT <
200mg/dl; SDD nhẹ ‐ trung bình: 100 ‐ 199
mg/dL; SDD nặng: < 100 mg/dL.
Ferritin HT: kỹ thuật xét nghiệm định lượng
ferritin HT bằng phương pháp so màu thông qua phản ứng men – miễn dịch. Giá trị bình thường ferritin HT được quy định như sau: Nam = 20 – 400 ng/mL; Nữ = 6 – 180 ng/mL.Chẩn đoán tăng ferritin khi định lượng ferritin HT ở nam > 400 ng/mL, ở nữ > 180 ng/mL.
Đánh giá phân loại BTM: Theo KDOQI năm
2002, BTM được phân ra làm 5 giai đoạn dựa vào độ thanh lọc créatinine ước đoán (eClcr) tính bằng công thức Cockcroft Gault có hiệu chỉnh theo 1,73 m2 da: BTM giai đoạn 1 (eClcr ≥ 90 ml/phút/1,73m2 da); BTM giai đoạn 2 (eClcr = 60 – 89 ml/phút/1,73m2 da); BTM giai đoạn 3 (eClcr
= 30 – 59 ml/phút/1,73m2 da); BTM giai đoạn 4 (eClcr = 15 – 29 ml/phút/1,73m2 da); BTM giai đoạn 5 (eClcr < 15 ml/phút/1,73m2 da).
Chẩn đoán thiếu máu: Theo WHO, thiếu máu
được định nghĩa là khi Hb < 13 g/dL ở nam và
Hb < 12 g/dL ở nữ.
Các định nghĩa khác dùng trong nghiên cứu:
Bệnh cầu thận bao gồm viêm cầu thận mạn, hội chứng thận hư, viêm thận do lupus đỏ hệ thống.
Tổng kết xử lý số liệu
Số liệu nghiên cứu được thu thập và xử lý thống kê bằng phần mềm SPSS 16.0 gồm: Dùng phép kiểm Kolmogorov ‐ Smirnov để khảo sát xem phân phối chuẩn hay không. Các biến định lượng có phân phối không chuẩn sẽ được trình bày dưới dạng trung vị và khoảng
tứ vị. Các biến định tính được trình bày dưới dạng tần số và tỷ lệ phần trăm. Để so sánh giữa hai biến định lượng có phân phối không chuẩn dùng phép kiểm Kruskal Wallis. Để so sánh sự khác biệt giữa các biến định tính, chúng tôi dùng phép kiểm chi bình phương.
Để khảo sát mối tương quan giữa các biến số định lượng không có phân phối chuẩn, chúng tôi dùng hệ số tương quan Spearman, p < 0,05 được xem là có ý nghĩa thống kê.
Trang 4Đặc điểm của mẫu nghiên cứu
Dân số nghiên cứu bao gồm 467 bệnh nhân
BTM chưa điều trị thay thế thận. Trong đó có
230 bệnh nhân nữ (49,3%) và 237 bệnh nhân
nam (50,7%), tỉ số nam: nữ là 1,03:1, tuổi trung vị
và khoảng tứ vị là 46 (30 – 60). Dùng phép kiểm
Kolmogorov – Smirnov để khảo sát tính chuẩn
của các biến số cho thấy tất cả các biến số đều
không có phân phối chuẩn được trình bày dưới
dạng trung vị và khoảng tứ phân vị.
Bệnh căn nguyên
Nguyên nhân gây BTM ghi nhận qua nghiên
cứu nhiều nhất là bệnh cầu thận (40%) kế đến là
tăng huyết áp (18,6%), đái tháo đường type 2
(13,5%), những nguyên nhân khác (sỏi thận, lao
thận, suy tim ) chiếm 7,7%, ngoài ra có 20,1%
bệnh nhân không rõ nguyên nhân.
Phân loại bệnh thận mạn
Có sự khác biệt có ý nghĩa của nồng độ creatinine huyết thanh giữa nam và nữ (p = 0,001) nhưng độ lọc cầu thận ước đoán theo công thức Cockroft Gault thì không có sự khác biệt có ý nghĩa giữa 2 giới (p = 0,993). Bệnh nhân được phân bố đều ở cả 5 giai đoạn BTM: Giai đoạn 1 có 89 bệnh nhân (44 nam, 45 nữ); Giai đoạn 2 có 96 bệnh nhân (49 nam, 47 nữ); Giai đoạn 3 có 94 bệnh nhân (49 nam, 45 nữ); Giai đoạn 4 có 93 bệnh nhân (46 nam, 47 nữ); Giai đoạn 5 có 95 bệnh nhân (49 nam, 46 nữ).
Albumin huyết thanh
Albumin HT là chỉ số đánh giá tình trạng dinh dưỡng được chúng tôi sử dụng làm chỉ số tiêu chuẩn để so sánh và đánh giá chỉ số transferrin HT trong nghiên cứu (bảng 1).
Bảng 1: Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu.
Tuổi 46 (32 - 60) 47 (32 - 59) 45 (32 - 61) 0,959 Định lượng CRP HT (mg/dL) 1 (1,0 - 2,7) 1 (1,0 - 3,0) 1 (0,8- 2,2) 0,542 Đạm niệu 24 giờ (g/24 giờ) 0,25 (0 - 1,3) 0,28 (0 - 1,4) 0,23 (0- 1,2) 0,594 Định lượng albumin HT (g/dl) 4,4 (3,8- 4,6) 4,4 (3,9- 4,7) 4,3(3,8- 4,6) 0,043 Định lượng transferrin HT (mg/dL) 197 (162 - 231) 195 (162 - 227,5) 198 (162,5 - 234) 0,497
Nồng độ transferrin HT tương ứng với từng mức độ ferritin HT:
Ferritin HT < 500 ng/mL 212,5 (184,3 - 245,8) 207,5 (174,8 - 241,3) 216,5 (190,5 - 252) 0,095 Ferritin HT > 500 ng/mL 178,0 (146,0 - 211,0) 179,0 (143,0 - 212,0) 173 (146,8 -210,8) 0,852
Nhận xét: Nồng độ Hb, ferritin và albumin HT thấp hơn có ý nghĩa ở nữ so với nam trong khi
nồng độ transferrin HT không có sự khác biệt giữa 2 giới.
Đặc điểm của định lượng transferrin HT
theo giai đoạn BTM
Chúng tôi nhận thấy định lượng transferrin
HT suy giảm theo tiến triển BTM và sự suy giảm
này có ý nghĩa bắt đầu từ giai đoạn 4 của BTM
(biểu đồ 1).
Biểu đồ 1. Định lượng transferrin HT theo giai đoạn
bệnh thận mạn.
Trang 5Số trường hợp albumin HT < 3,5 g/dL (n,%) 58 (12,4) 27 (11,4) 31 (13,5) 0,494
Số trường hợp transferrin HT < 200 mg/dL (n,%) 247 (52,9) 129 (54,4) 118 (51,3) 0,499
Số trường hợp transferin HT < 200 mg/dL theo từng giai đoạn BTM (n,%)*: BTM giai đoạn 1 30 (12,1) 15 (11,6) 15 (12,7) 0,638 BTM giai đoạn 2 29 (11,7) 19 (14,7) 10 (8,5)
BTM giai đoạn 3 41 (16,6) 22 (17,1) 19 (16,1) BTM giai đoạn 4 62 (25,1) 31 (24,0) 31 (26,3) BTM giai đoạn 5 85 (34,4) 42 (32,6) 43 (36,4)
Ghi chú: *Các số liệu tỷ lệ SDD giữa 5 giai đoạn BTM khác biệt có ý nghĩa (p<0,001).
Nhận xét: Tỷ lệ SDD xác định bằng albumin HT là 12,4% trong khi tỷ lệ SDD xác định bằng
transferrin HT là 52,9%, ngoài ra không có sự khác biệt về tỷ lệ SDD giữa 2 giới. Tỷ lệ SDD thay đổi theo tiến triển BTM, dao động trong khoảng từ 11,7% đến 34,4%.
Đánh giá tương quan giữa định lượng
albumin HT và transferrin HT
Chỉ số transferrin HT có mối quan hệ tương
quan mạnh với albumin HT với hệ số tương
quan r = 0,571 (p < 0,001) (bảng 3). Ngoài ra,
transferrin HT cũng có quan hệ tương quan với
ferritin HT.
Bảng 3. Tương quan giữa transferrin HT với
albumin HT và ferritin HT.
quan (r)
Albumin HT 0,571 0,326 < 0,001
Ferritin HT -0,401 0,160 < 0,001
Các yếu tố ảnh hưởng vai trò đánh giá tình
trạng dinh dưỡng của transferrin HT
Tình trạng thiếu máu và các liệu pháp điều trị
thiếu máu
Chỉ số Hemoglobine ở người nữ thấp hơn có
ý nghĩa so với nam, tương ứng với tỷ lệ thiếu
máu ở người nữ nhiều hơn. Chúng tôi ghi nhận được có 287 bệnh nhân thiếu máu (gồm 133 nam, 149 nữ) chiếm 61,5% dân số nghiên cứu, nồng độ Hemoglobin HT suy giảm theo tiến triển của BTM tương ứng với sự gia tăng tỷ lệ thiếu máu theo tiến triển của BTM (bảng 4), (biểu đồ 2). Tỷ lệ bệnh nhân được điều trị bằng erythropoietin và/hoặc thuốc bổ sung sắt chiếm 45,8% dân số.
Tình trạng tăng dự trữ chất sắt
Nồng độ ferritin HT ở nữ thấp hơn có ý nghĩa so với nam. Có 227 bệnh nhân (chiếm 48,6%) có nồng độ ferritin trên 500 ng/mL cho thấy tình trạng dư sắt phổ biến trong dân số nghiên cứu. Nồng độ transferrin HT thấp hơn
có ý nghĩa ở những người có tăng dự trữ chất sắt (thể hiện qua nồng độ ferrtin > 500 ng/ml)
(bảng 4).
Bảng 4. Các yếu tố ảnh hưởng vai trò đánh giá tình trạng dinh dưỡng của định lượng transferrin HT.
Nồng độ Hb HT (g/dL) 11,60 (9,9- 13,5) 12,4 (10,0- 14,1) 11,3 (9,7- 12,4) <0,001
Nồng độ ferritin HT (ng/ml) 286,3 (132,2 - 488,5) 373,8 (196,5 - 551,1) 183,55 (92,8 - 394,8) <0,001
Nồng độ transferrin HT tương ứng với từng mức độ ferritin HT*: Ferritin HT < 500 ng/mL 212,5 (184,3 - 245,8) 207,5 (174,8 - 241,3) 216,5 (190,5 - 252) 0,095
Ferritin HT > 500 ng/ml 178,0 (146,0 - 211,0) 179,0 (143,0 - 212,0) 173 (146,8 -210,8) 0,852
Trang 6theo giai đoạn BTM.
BÀN LUẬN
SDD là biến chứng thường gặp ở đối tượng
bệnh nhân BTM. Trong những năm gần đây,
tầm quan trọng của việc đánh giá dinh dưỡng
trên những đối tượng bệnh nhân này được nhấn
mạnh bởi những nghiên cứu cho thấy tình trạng
SDD kết hợp với sự gia tăng nguy cơ bệnh tật và
tử vong(1,17). Vì vậy, việc đánh giá định kỳ tình
trạng dinh dưỡng và thực hiện các phép đo
thích hợp có vai trò quan trọng trong việc cải
thiện kết quả lâm sàng ở những đối tượng bệnh
nhân này.
Về việc sử dụng albumin huyết thanh làm
chỉ số đánh giá tình trạng dinh dưỡng tiêu
chuẩn
Để tăng độ đặc hiệu của albumin HT, mọi
bệnh nhân đồng thời được làm xét nghiệm định
lượng đạm niệu/24 giờ và định lượng CRP
huyết thanh với kết quả: Không có bệnh nhân
nào có đạm niệu/ 24 giờ > 3g và giá trị CRP của
từng bệnh nhân < 10mg/L. Chứng tỏ các trường
hợp giảm albumin HT trong nghiên cứu do
nguyên nhân SDD, không phải do tình trạng
thất thoát đạm qua nước tiểu hay giảm tổng hợp
albumin do tình trạng viêm (bảng 1).
Vai trò đánh giá tình trạng dinh dưỡng của transferin huyết thanh trong cộng đồng dân số không bệnh thận
Dựa trên phân tích của McFarlane KH và cộng sự (1969)(13) cho thấy nồng độ transferrin
HT được xem là thông số đánh giá dinh dưỡng nhạy hơn albumin HT do có thời gian bán hủy ngắn hơn (chỉ khoảng 8 ngày) và chiếm lượng nhỏ trong huyết thanh, vì vậy sự suy giảm lượng protein cung cấp được thể hiện nhanh chóng qua sự suy giảm rõ rệt nồng độ transferrin HT. Tuy nhiên, bên cạnh các yếu tố ngoài dinh dưỡng ảnh hưởng làm giảm tổng hợp transferrin (tương tự như với albumin) là tình trạng viêm, bệnh lý suy gan…thì nồng độ transferrin HT còn bị ảnh hưởng nặng nề bởi tình trạng chất sắt có trong huyết thanh, bởi vốn
dĩ vai trò chủ yếu của transferrin là vận chuyển chất sắt nên tình trạng thiếu sắt sẽ làm tăng nồng độ transferrin(11) và ngược lại tình trạng dư thừa chất sắt (do dùng thuốc bổ sung sắt) có thể làm giảm nồng độ transferin HT(8).
Có nhiều nghiên cứu về vai trò đánh giá tình trạng dinh dưỡng của định lượng transferrin HT được thực hiện trên các đối tượng bệnh nhân khác nhau cho thấy: Nghiên cứu của Thean K và cộng sự (1988)(19) trên đối tượng bệnh nhân có khối u ác tính đường tiêu hóa ghi nhận trong 10 chỉ số đánh giá tình trạng dinh dưỡng, chỉ duy nhất nồng độ transferrin HT có giá trị tiên đoán kết quả hậu phẫu. Giá trị trung bình của transferrin HT cho bệnh nhân có biến chứng nặng là 162 mg/dl so với 221,2 mg/dl cho những người có hoặc không có biến chứng nhẹ. Bệnh nhân có mức độ transferrin HT < 200 mg/dl tăng nguy cơ biến chứng và tử vong.
Cân bằng Nitơ được xem là tiêu chuẩn vàng trong việc đánh giá sự cung cấp đầy đủ protein cho cơ thể. Trong nghiên cứu của Fletcher JP (1989) thực hiện trên đối tượng bệnh nhân được
hỗ trợ dinh dưỡng qua đường tĩnh mạch. Kết quả nghiên cứu cho thấy chỉ số transferin HT tương quan tốt với cân bằng nito hơn cả chỉ số prealbumin HT. Ngoài ra, những cá nhân có chỉ
Trang 7số transferin HT thấp có sự gia tăng nguy cơ
bệnh tật và tử vong(5).
Nghiên cứu của Asensio A và cộng sự (2004)
2) trên đối tượng bệnh nhân lão khoa nhập viện
cho thấy tỷ lệ SDD là 57,1%. Ngoài ra, sự suy
giảm mỗi 1g/L nồng độ transferrin HT tương
ứng với sự gia tăng nguy cơ tử vong OR = 8,3
(khoảng tin cậy 95%: 3,4 – 20,0).
Nghiên cứu của Guerra LT và cộng sự
(2009)(12) trên đối tượng bệnh nhân ung thư thực
quản cho thấy độ nhạy tốt và sự hữu dụng của
transferrin HT trong việc theo dõi hiệu quả của
liệu pháp hỗ trợ dinh dưỡng.
Tóm lại, trong cộng đồng dân số không bệnh
thận, định lượng transferin HT được chứng
minh là chỉ số đánh giá tình trạng dinh dưỡng
có độ nhạy tốt đồng thời có thể tiên lượng kết
quả trên lâm sàng nên được đề nghị sử dụng
như là công cụ tiên lượng và là chỉ số theo dõi
hiệu quả hỗ trợ dinh dưỡng.
Vai trò đánh giá tình trạng dinh dưỡng của
định lượng transferin huyết thanh trong
cộng đồng dân số bệnh thận mạn
Nhiều nghiên cứu đánh giá tình trạng dinh
dưỡng bằng định lượng transferin HT ở đối
tượng bệnh nhân BTM chưa lọc thận (không có
dấu hiệu của tình trạng viêm, nhiễm trùng và
với tình trạng sắt ổn định) nhận thấy có sự suy
giảm định lượng transferrin HT tương ứng với
sự suy giảm GFR(7,10,16). Kết quả từ nghiên cứu
của chúng tôi tương tự như của tác giả kể trên với định lượng transferrin HT giảm mạnh ở những bệnh nhân BTM giai đoạn 4 và giá trị trung bình của định lượng transferrin HT thấp nhất ở những bệnh nhân BTM giai đoạn 5 (biểu
đồ 1). Điều này góp phần củng cố quan điểm về
sự gia tăng nguy cơ SDD theo tiến triển của BTM, đặc biệt là suy thận mạn giai đoạn cuối.
Bảng 5. Đánh giá mối liên hệ giữa transferrin HT và
chức năng thận.
Định lượng transferin HT được kỳ vọng như
là chỉ số đánh giá tình trạng dinh dưỡng nhạy hơn định lượng albumin HT do có thời gian bán hủy ngắn (khoảng 8 ngày)(13). Nghiên cứu của Neyra NR và cộng sự (2000)(15) thực hiện trên đối tượng bệnh nhân lọc thận cho thấy sự thay đổi 100mg định lượng transferrin HT có thể dự đoán sự thay đổi theo cùng hướng của 120mg định lượng albumin HT (p < 0,0001). Kết luận từ nghiên cứu này cho thấy sự thay đổi định lượng albumin HT có thể dự đoán một cách chắc chắn bởi những thay đổi trước đó của định lượng transferrin HT.
Tuy nhiên, ở đối tượng bệnh nhân BTM việc
sử dụng transferin HT để đánh giá tình trạng dinh dưỡng vấp phải trở ngại lớn đó là tình trạng thiếu máu và liệu pháp erythropoietin kết hợp bổ sung chất sắt gần như bắt buộc thực hiện, dẫn đến những rối loạn tình trạng dự trữ sắt hiện diện phổ biến trong công đồng dân số này. Đây được cho là các yếu tố ngoài dinh dưỡng có thể ảnh hưởng đến định lượng transferrin HT và làm giảm độ đặc hiệu của chỉ
số này trong việc đánh giá tình trạng dinh dưỡng(8,11).
Nhiều nghiên cứu thực hiện trên đối tượng bệnh nhân lọc thận hay bệnh nhân thẩm phân phúc mạc cho thấy độ nhạy và độ đặc hiệu kém của transferrin HT trong việc chẩn đoán dinh dưỡng: Nghiên cứu của Sombolos K và cộng sự (1986)(18) thực hiện trên đối tượng bệnh nhân thẩm phân phúc mạc cho thấy chỉ có 10% bệnh nhân SDD được chẩn đoán bằng chỉ số nitơ có sụt giảm định lượng transferrin HT. Nghiên cứu
Nghiên cứu
(năm)
Số bệnh
nhân
Đối tượng bệnh nhân
Kết quả
Ikizler (1995)
(16) 90 Bệnh nhân
BTM chưa lọc thận
Transferrin HT giảm 16,7 ± 4,1 mg/dl tương ứng với tình trạng giảm mỗi 10ml/phút của eClcre Park GS
(1997) (7)
64 Bệnh nhân BTM trước lọc thận
Giảm transferin HT ở bệnh nhân BTM so với người bình thường Kopple JD
(2000) (10) 1785 Bệnh nhân BTM có
eGFR = 39,8 ± 21,1
Giảm transferin HT giảm ở bệnh nhân có GFR thấp
Nghiên cứu
chúng tôi
467 Bệnh nhân
BTM chưa lọc thận
Transferin HT bắt đầu giảm có ý nghĩa khi eClcre < 30 ml/phút/1,73m 2 da
Trang 8đối tượng bệnh nhân lọc thận và thẩm phân
phúc mạc cho thấy có đến 88% bệnh nhân suy
giảm nồng độ transferrin HT. Và trong nghiên
cứu này, định lượng transferrin HT chỉ cho thấy
mối quan hệ tương quan nghịch với ferritin HT
mà không thể hiện tương quan với các chỉ số
đánh giá khác như trọng lượng và albumin HT.
Dựa theo khuyến cáo của KDOQI (2000) cho
thấy không có đủ bằng chứng để kết luận
transferrin HT là thông số đánh giá tình trạng
SDD nhạy hơn chỉ số albumin HT ở những bệnh
nhân lọc thận. Ngoài ra, độ đặc hiệu thấp của
thông số này giới hạn tính hữu dụng của nó
trong thực hành lâm sàng trên dân số lọc thận
hay thẩm phân phúc mạc. Transferrin HT có thể
hữu ích hơn ở những bệnh nhân BTM chưa lọc
thận và không được điều trị erythropoietin hoặc
không được điều trị bổ sung chất sắt(3,9).
Nghiên cứu của chúng tôi được thực hiện
trên đối tượng bệnh nhân BTM chưa lọc thận,
thỏa mãn một trong các điều kiện thích hợp để
sử dụng transferrin HT trong đánh giá tình trạng dinh dưỡng. Tuy nhiên, việc sử dụng erythropoietin và thuốc bổ sung sắt trong điều trị thiếu máu ở bệnh nhân BTM có thể ảnh hưởng đến vai trò đánh giá tình trạng transferrin HT là vấn đề chúng tôi đặc biệt quan tâm. Kết quả của nghiên cứu chúng tôi cho thấy
các chỉ số Hemoglobine và ferritin máu ở người
nữ thấp hơn nam điều này phù hợp với sinh lý bình thường (bảng 4). Ngoài ra, chúng tôi ghi nhận số lượng bệnh nhân thiếu máu chiếm tỷ lệ lớn là 61,5%, bệnh nhân nữ có tỷ lệ thiếu máu cao hơn bệnh nhân nam. Đồng thời, tỷ lệ bệnh nhân thiếu máu gia tăng theo tiến triển của BTM (p < 0,008) (biểu đồ 2). Kết quả nghiên cứu của chúng tôi tương tự kết quả của nghiên cứu của Bibek Poudel (2013) (bảng 6), tuy nhiên tỷ lệ bệnh nhân thiếu máu trong nghiên cứu chúng tôi cao hơn tỷ lệ ghi nhận được ở các nghiên cứu trên đặc biệt ở các bệnh nhân BTM giai đoạn 5.
Bảng 6. So sánh tỷ lệ thiếu máu theo giới và từng giai đoạn bệnh thận mạn.
BTM giai đoạn 1 6,7 19,1 25,8 11,1 25 17,6 BTM giai đoạn 2 17,7 16,7 34,4 20,0 37,5 27,8 BTM giai đoạn 3 24,5 35,1 59,6 44,4 53,8 43,4 BTM giai đoạn 4 40,9 45,2 86,0 61,1 85,7 74,2 BTM giai đoạn 5 51,6 48,4 100 77,8 83,3 80 Tổng hợp 5 giai đoạn 56,1 66,9 61,5 42,4 54,3 47,9
Trong 287 bệnh nhân thiếu máu có 210 bệnh
nhân (44,9%) được cho uống bổ sung chất sắt,
163 bệnh nhân (34,9%) được chích bổ sung
erythropoietin. Việc bổ sung sắt hoặc bổ sung
EPO được xem là các yếu tố ngoài dinh dưỡng
ảnh hưởng đến định lượng transferrin HT.
Trong đó, việc bổ sung chất sắt sẽ góp phần làm
tăng dự trữ chất sắt biểu hiện qua tình trạng
tăng ferritin, đã được chúng tôi ghi nhận ở 227
bệnh nhân chiếm 48,6% dân số nghiên cứu,
trong đó có 111 nam (23,8%) và 116 nữ (24,8%).
Mặc dù, định lượng transferrin HT có tương
quan mức độ mạnh với chỉ số albumin HT (r =
0,571, p < 0,0001) (bảng 3) với độ nhạy = 82,76%,
độ đặc hiệu = 76,53%. Tuy nhiên định lượng transefrrin HT cũng cho thấy mối tương quan với định lượng ferritin HT với hệ số tương quan
r = ‐0,401, r2 = 0,160 (p < 0,001). Tỷ lệ SDD xác định bằng định lượng transferrin HT là 52,9% (bảng 2) cao hơn so với tỷ lệ SDD xác định bằng định lượng albumin HT là 12,4%. Khi kết hợp với kết quả phân tích từ ferritin HT cho thấy tình trạng gia tăng dự trữ chất sắt chiếm tỷ lệ lớn là 48,6% dân số bệnh nhân, tỷ lệ bệnh nhân được điều trị bằng erythropoietin chiếm 34,9% dân số. Vấn đề đặt ra là chúng tôi không thể phân biệt được tình trạng giảm transferrin HT ở 52,9% bệnh nhân là do SDD hay do nguyên nhân từ
Trang 9có những ảnh hưởng không thể tính được của
việc sử dụng liệu pháp bổ sung erythropoietin
một cách khá phổ biến trong dân số nghiên cứu.
Tất cả những yếu tố ảnh hưởng kể trên góp
phần làm giảm độ đặc hiệu trong chẩn đoán
SDD của transferrin HT. Tóm lại, transferrin HT
tỏ ra kém tin cậy trong việc đánh giá dinh
dưỡng cho bệnh nhân BTM chưa lọc thận tham
gia trong nghiên cứu này. Kết luận này cũng
phù hợp với khuyến cáo tương tự của KDOQI
(2000) dành cho đối tượng bệnh nhân BTM lọc
thận hay thẩm phân phúc mạc.
KẾT LUẬN
Tỷ lệ SDD xác định bằng định lượng
albumin HT rất khác biệt so với định lượng
transferrin HT tương ứng là 12,4% và 52,9%.
Định lượng transferrin HT suy giảm theo tiến
triển của BTM tương ứng với tỷ lệ SDD gia tăng
có ý nghĩa bắt đầu từ giai đoạn 4 của BTM gợi ý
nguy cơ SDD gia tăng khi eGFR < 30
ml/phút/1,73m2 da. Tỷ lệ bệnh nhân thiếu máu
chiếm 61,5% dân số nghiên cứu với chiến lược
điều trị thiếu máu được ghi nhận như sau: 44,9%
bệnh nhân được điều trị bổ sung sắt và 34,9%
bệnh nhân được điều trị bổ sung erythropoietin.
Các yếu tố ngoài dinh dưỡng ảnh hưởng đến vai
trò đánh giá tình trạng dinh dưỡng của
transferrin HT được xác định là tình trạng gia
tăng dự trữ chất sắt chiếm 48,6% dân số nghiên
cứu và chiến lược điều trị thiếu máu bằng cách
bổ sung erythropoietin chiếm 34,9% dân số
nghiên cứu.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 Acchiardo SR, Moore LW, Latour PA (1983), Malnutrition as
the main factor in morbidity and mortality of hemodialysis
patients, Kidney Int, 24, pp.199‐203.
2 Asensio A, Ramos A et al (2004), Prognostic factors for
mortality related to nutritional status in the hospitalized
elderly, Med Clin (Barc), 123(10), pp. 370 ‐ 373.
3 Barosi G, Merlo C, Palestra P et al (1993), Variations in
erythropoiesis and serum ferritin during EPO therapy for
anaemia of end‐stage renal disease, Acta Haematol, 90(1), pp.
13 ‐ 18.
4 Bibek Poudel, Binod Kumar Yadav et al (2013), Prevalence and association of anemia with CKD: A hospistal based crosssectional study from Nepal, Biomedical Research, 24 (1),
pp. 99 ‐ 103.
5 Fletcher JP, Mudie JM (1989), A 2 year experience of a nutritional support service: prospective study of 229 non‐ intensive care patients receiving parenteral nutrition, Aust N Z
J Surg, 59(3), pp. 223 ‐ 228.
6 Fouque D, Guebre‐Egziabher F (2007), An update on nutrition
in chronic kidney disease, Int Urol Nephrol, 39, pp.239–246.
7 Ikizler TA, Greene JH et al (1995), Spontaneous dietary protein intake during progression of chronic renal failure, J Am Soc Nephrol, 6, pp. 1386 ‐ 1391.
8 Jontofsohn R et al (1974), Serumtransferrin, eiweibernahrung und eisenstoffwechsel bei chrornsch hemodialysierten patienten, Kim Wochschr, 52, pp. 398.
9 K/DOQI, National Kidney Foundation (2000), Clinical practice guidelines for nutrition in chronic renal failure, Am J Kidney Dis, 35, pp. 1‐ 140.
10 Kopple JD, Greene T et al (2000), Relationship between nutritional status and the glomerular filtration rate: Results from the MDRD study, Kidney Int, 57, pp. 1688 ‐ 1703.
11 Lane RS (1966), Changes in plasma transferrin levels following administration of iron, Brit J Haematol, 12, pp. 249.
12 LT Guerra, A. R. Rosa, R. F. Romani et al (2009), Serum transferrin and serum prealbumin as markers of response to nutritional support in patients with esophageal cancer, Nutr Hosp, 24(2), pp. 239 ‐ 242.
13 McFarlane HK, J ADCock et al (1969), Biochemical assessment
of protein‐calorie malnutrition, Lancet, 2, pp. 392.
14 Miller DG, Levine S et al (1983), Diagnosis of Protein Calorie Malnutrition in Diabetic Patients on Hemodialysis and
Peritoneal Dialysis, Nephron, 33, pp. 127 ‐132.
15 Neyra NR, Hakim RM et al (2000), Serum transferrin and serum prealbumin are early predictors of serum albumin in chronic hemodialysis patients, J Ren Nutr, 10(4), pp. 184 ‐ 190.
16 Park JS, Jung HH et al (1997), Protein intake and the nutritional status in patients with pre‐dialysis chronic renal failure on unrestricted diet, Korean J Intern Med, 12, pp. 115 ‐ 121.
17 Sharma RK, Sahu KM (2001), Nutrition in dialysis patients, J Indian Med Assoc, 99, pp.206‐213.
18 Sombolos K, Berkelhammer C et al (1986), Nutritional assessment and skeletal muscle function in patients on continuous ambulatory peritoneal dialysis, Peritoneal Dial Bull, 6, pp. 53 ‐ 58.
19 Thean K, Yo SL et al (1988), The use of serum transferrin in the evaluation of protein‐calorie malnutrition in cancer patients, Ann Acad Med Singapore, 17(1), pp. 124 ‐ 128.
Ngày phản biện nhận xét bài báo: 28‐05‐2013