Nội dung bài viết với mục đích về tăng đường huyết có tác dụng xấu trên bệnh nhân xuất huyết não. Nghiên cứu này nhằm xác định mối liên quan giữa đường huyết lúc nhập viện với thể tích máu chảy vào não thất và tỷ lệ tử vong tại bệnh viện ở bệnh nhân xuất huyết não.
Trang 1VỚI THỂ TÍCH MÁU VÀO NÃO THẤT VÀ TỶ LỆ TỬ VONG
TẠI BỆNH VIỆN Ở BỆNH NHÂN XUẤT HUYẾT NÃO
Nguyễn Hữu Tín*, Lê Tự Phương Thảo*
TÓM TẮT
Mục đích: Tăng đường huyết có tác dụng xấu trên bệnh nhân xuất huyết não. Nghiên cứu này nhằm xác
định mối liên quan giữa đường huyết lúc nhập viện với thể tích máu chảy vào não thất và tỷ lệ tử vong tại bệnh viện ở bệnh nhân xuất huyết não.
Đối tượng và phương pháp: Tất cả bệnh nhân xuất huyết não ‐ não thất tự phát trên lều lần đầu nhập vào
Khoa Nội Thần kinh, Bệnh viện Nhân Dân Gia Định từ tháng 03/2012 đến tháng 06/2013 có đủ tiêu chuẩn được đưa vào nghiên cứu. Các thông tin về lâm sàng, cận lâm sàng, hình ảnh học sọ não và kết cục của bệnh nhân tại thời điểm xuất viện được ghi nhận. Đường huyết được đo lúc nhập viện. Phân tích hồi qui logistic và hồi qui tuyến tính đa biến được dùng để xác định liên quan giữa đường huyết lúc nhập viện với thể tích máu vào não thất và tỷ lệ tử vong tại bệnh viện. Dùng đường cong ROC tính chỉ số Youden cực đại để xác định mức đường huyết có ý nghĩa tiên lượng tử vong tại bệnh viện với độ nhạy và độ đặc hiệu lý tưởng nhất.
Kết quả: Có 116 bệnh nhân được đưa vào nghiên cứu. Mức đường huyết trung bình lúc nhập viện là 9,66
± 3,14 mmol/l (3,4 – 25 mmol/l). Đường huyết lúc nhập viện tương quan tuyến tính với thể tích máu vào não thất (B = 0,035; 95% CI: 0,016 – 0,055; P = 0,001) và là yếu tố tiên lượng tử vong tại bệnh viện (OR = 1,355; 95% CI: 1,096 – 1,676; P = 0,018).
Kết luận: Tăng đường huyết sau xuất huyết não liên quan với thể tích máu chảy vào não thất và là yếu tố
tiên lượng tử vong tại bệnh viện.
Từ khóa: Xuất huyết não, tăng đường huyết, xuất huyết trong não thất.
ABSTRACT
CORRELATION BETWEEN ADMISSION GLUCOSE LEVEL WITH INTRAVENTRICULAR BLOOD VOLUME AND IN‐HOSPITAL MORTALITY
IN PATIENTS WITH INTRACEREBRAL HEMORRHAGE
Nguyen Huu Tin, Le Tu Phuong Thao * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 17 ‐ No 6 ‐ 2013: 46 ‐ 50
Objective: Hyperglycemia after spontaneous intracerebral hemorrhage (ICH) is associated with poor
outcome. This study aimed to determine the association between admission hyperglycemia with intraventricular blood volume and in‐hospital mortality in patients with intracerebral hemorrhage.
Methods: Patients diagnosed first‐ever supratentorial spontaneous intracerebral hemorrhage with blood
into ventricles admitted to the Neurological Department of Gia Dinh People Hospital from April 2012 to Jun
2013 were enrolled in study. Clinical, radiographic, laboratory and outcome at discharge were collected. Logistic and linear regression analyses were used to identify the association between admission hyperglycemia with intraventricular extention blood and with in‐hospital mortality. Receiver operating characteristic analysis was used to identify the glucoe level with optimal sensitivity and specificity for in‐hospital mortality.
Results: 116 patients were included in the analysis. Mean admission glucose level was 9.66 ± 3.14 mmol/l
* Khoa Nội Thần kinh ‐ Bệnh viện Nhân Dân Gia Định
Tác giả liên lạc: ThS.BS.Nguyễn Hữu Tín ĐT : 0905.253.565 Email : drnguyenhuutin@gmail.com
Trang 2(3.4 – 25 mmol/l). Admission glucose level was linear correlation with intraventricular extention blood volume (B = 0.035; 95% CI: 0.016 – 0.055; P = 0.001) and was independent predictor of in‐hospital mortality (OR = 1.355; 95% CI: 1.096 – 1.676; P = 0.018).
Conclusions: Admission hyperglycemia after spontaneous intracerebral hemorrhage is associated with
severity of intraventricular extention and was independent predictor of in‐hospital mortality.
Key Words: Intracerebral hemorrhage, hyperglycemia, intraventricular hemorrhage
ĐẶT VẤN ĐỀ
Xuất huyết não (XHN) là bệnh lý thường
gặp, chiếm 10‐15% trong tai biến mạch máu não
ở Mỹ và Châu Âu. Ở Việt Nam và các nước
Châu Á chiếm tỷ lệ cao hơn đến 30‐40%(6). XHN
có tỷ lệ tử vong cao, chỉ khoảng 38% sống sót
trong năm đầu. Tăng đường huyết (ĐH) thường
gặp ở bệnh nhân XHN, chiếm khoảng 43‐59% và
là yếu tố tiên lượng xấu(3,1,4,8). XHN được coi là
nguyên nhân gây tăng đường huyết gián tiếp,
thông qua cơ chế thần kinh – nội tiết. Sinh lý
bệnh và các yếu tố nguy cơ của tăng đường
huyết đi kèm XHN vẫn còn chưa được biết rõ(3).
Trên thế giới đã có một số công trình nghiên cứu
về ảnh hưởng của mức đường huyết lúc nhập
viện lên diễn tiến lâm sàng, hình ảnh học sọ não
và tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân XHN tự phát. Ở
Việt Nam còn ít công trình nghiên cứu về vấn đề
này. Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu này
nhằm xác định mối liên quan giữa đường huyết
lúc nhập viện với thể tích máu chảy vào não thất
và tỷ lệ tử vong tại bệnh viện ở bệnh nhân XHN
tự phát trên lều.
ĐỐI TƯỢNG ‐ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối tượng nghiên cứu
Các bệnh nhân nhập vào Khoa Nội Thần
kinh Bệnh viện Nhân Dân Gia Định, trên 16 tuổi,
được chẩn đoán XHN tự phát lần đầu, chụp CT.
scan sọ não thấy có hình ảnh khối máu tụ trên
lều, kèm chảy máu vào não thất được đưa vào
nghiên cứu. Loại trừ các bệnh nhân XHN do
chấn thương, do u não, nhồi máu não chuyển
dạng xuất huyết, chảy máu dưới nhện, tiền sử
XHN hay nhồi máu não.
Phương pháp nghiên cứu
Phương pháp cắt ngang mô tả, kết hợp
phương pháp đoàn hệ vừa tiến cứu vừa hồi cứu.
Cỡ mẫu được tính dựa trên công thức tính cỡ mẫu cho phương pháp phân tích hồi qui đa biến: n > 104 + m. Với n là cỡ mẫu cần thiết tối thiểu, m là số biến độc lập sẽ đưa vào phân tích. Trong nghiên cứu này dự định có 10 biến được đưa vào phân tích, do đó n > 104 + 10 = 114. Bệnh nhân được làm các xét nghiệm thường qui, glucose máu lúc nhập viện, chụp
CT. scan sọ não và được theo dõi và điều trị theo phác đồ mới nhất của Hội Tim mạch/ Hội Đột quị Hoa Kỳ(8).Tình trạng ý thức được đánh giá bằng thang điểm hôn mê Glasgow (GCS: Glasgow Coma Scale). Thể tích khối máu tụ (KMT) trong não được tính theo phương pháp R.U. Kothary: V = ½ ABC, với C đã được hiệu chỉnh. Thể tích máu trong não thất được tính dựa vào điểm IVHS (Intraventricular hemorrhage score): V = eIVHS/5(4). Kết cục của bệnh nhân được đánh giá tại thời điểm xuất viện có tử vong hay không tử vong.
Số liệu được thu thập và xử lý dựa vào phần mềm SPSS 16,0. Các biến định tính được trình bày dưới dạng các tỷ lệ phần trăm. Các biến định lượng được trình bày dưới dạng trung bình ± độ lệch chuẩn (M ± SD). Phép kiểm định χ2 được dùng để so sánh hai tỷ lệ, phép kiểm định T được dùng để so sánh hai trung bình. Phân tích hồi qui tuyến tính và hồi qui logistic đa biến được dùng để xác định liên quan giữa đường huyết lúc nhập viện với thể tích máu tràn vào não thất và tỷ lệ tử vong tại bệnh viện. Dùng đường cong ROC tính chỉ số Youden cực đại để xác định mức đường huyết
có ý nghĩa tiên lượng tử vong với độ nhạy và
độ đặc hiệu lý tưởng nhất. Khác biệt có ý nghĩa thống kê khi p < 0,05.
KẾT QUẢ
Trang 306/2013 có 116 bệnh nhân đủ tiêu chuẩn được
đưa vào nghiên cứu. Tuổi trung bình 59,9 ± 13,3
(38 – 92 tuổi), có 41 bệnh nhân nữ (chiếm 35,3%).
Tiền sử đái tháo đường gặp ở 14 bệnh nhân
(chiếm 12,1%). Thể tích máu chảy vào não thất
trung bình 26,93 ± 30,92 ml. Mức đường huyết
trung bình lúc nhập viện 9,66 ± 3,14 mmol/l (3,4
– 25 mmol/l). Phân tích đơn biến giữa nhóm
sống và nhóm tử vong thấy có khác biệt về các
yếu tố: thể tích khối máu tụ, thể tích máu vào
não thất, mức độ lệch đường giữa, đường huyết
lúc nhập viện, huyết áp tâm thu lúc nhập viện,
điểm GCS lúc nhập viện (Bảng 1).
Bảng 1: Một số đặc điểm chungcủa mẫu nghiên cứu
và giữa hai nhóm tử vong và không tử vong qua
phân tích đơn biến
Yếu tố
Toàn bộ mẫu (n = 116)
Nhóm sống (n = 44;
37,9%)
Nhóm tử vong (n = 72;
62,1%)
P
Tuổi 59,9 ± 13,3 61,2 ± 12,6 59,2 ± 13,8 0,447
Giới (35,3%) Nữ 41 (40,9%) Nữ 18 Nữ 23 (31,9) 0,217
Tiền sử ĐTĐ 14 (12,1%) 3 (6,8%) (15,3%) 11 0,143
VKMT (ml) 39,19 ± 45,19 15,1 ± 14,2 53,9 ± 51,0 0,000
VMNT (ml) 26,93 ± 30,92 10,7 ± 15,8 36,8 ± 33,6 0,000
Lệch đường
giữa (cm) 0,6 ± 0,6
0,27 ± 0,31
0,80 ± 0,60 0,000
ĐH lúc nhập
viện(mmol/l) 9,66 ± 3,14
7,61 ± 2,23
10,92 ± 3,41 0,000
HA tâm thu
(mmHg) 179,4 ± 36,3
170,0 ± 36,0
185,1 ± 35,6 0,029
HA tâm
trương(mmHg) 97,5 ± 16,3 94,3 ± 13,4 99,4 ± 17,6 0,101
Điểm GCS 8,4 ± 4,1 11,4 ± 3,5 6,7 ± 3,4 0,000
(ĐTĐ: Đái tháo đường; VKMT: Thể tích khối máu tụ; V‐
MNT: Thể tích máu trong não thất)
Qua phân tích hồi qui tuyến tính đa biến
với hiệu chỉnh các yếu tố tuổi, giới, tiền sử đái
tháo đường, VKMT, mức độ lệch đường giữa
thấy đường huyết lúc nhập viện có liên quan
tuyến tính với thể tích máu chảy vào não thất
(Bảng 2).
Bảng 2: Các yếu tố liên quan đến tăng đường huyết
qua phân tích hồi qui tuyến tính đa biến
Yếu tố P Hệ số hồi qui (B) chuẩn hóa (β) Hệ số hồi qui 95% CI
Tiền sử
GCS 0,003 -0,239 -0,287 -0,394 - -0,084
HA tâm
Di lệch
Phân tích hồi qui logistic đa biến để xác định các yếu tố tiên lượng tử vong tại bệnh viện. Sau
đó chỉ các biến có ý nghĩa được đưa vào phân tích tiếp để hiệu chỉnh OR thấy đường huyết lúc nhập viện có giá trị tiên lượng tử vong. Các yếu
tố khác cũng có giá trị tiên lượng tử vong bao gồm điểm GCS lúc nhập viện và thể tích khối máu tụ.
Bảng 3: Các yếu tố tiên lượng tử vong tại bệnh viện
qua phân tích đa biến
Yếu tố P OR (hc) 95% CI
HA tâm thu
HA tâm trương
0,787 0,735
…
…
…
…
ĐH lúc nhập viện 0,018 1,355 1,096 – 1,676
Dùng đường cong ROC để tính chỉ số Youden cực đại: J = max (Se + Sp – 1), chúng tôi lấy điểm cắt ở mức đường huyết là 8,4 mmol/l có ý nghĩa tiên lượng tử vong với độ nhạy Se = 77,8% và độ đặc hiệu Sp = 72,7% (hình 1).
Trang 4Hình 1: Đường cong ROC để tìm giá trị đường
huyết có ý nghĩa tiên lượng tử vong. Diện tích dưới
dường cong là 9,97.
BÀN LUẬN
Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy có mối
liên quan giữa tăng đường huyết lúc nhập viện
với tỷ lệ tử vong sớm tại bệnh viện ở bệnh nhân
XHN tự phát. Chúng tôi cũng xác định được
mức đường huyết 8,4 mmol/l có giá trị tiên
lượng tử vong với độ nhạy và độ đặc hiệu lý
tưởng nhất. Điểm cắt cho mức đường huyết của
các nghiên cứu trước đây thay đổi từ 6 – 10
mmol/l(3). Yannick Be1jot và cs (2012) nghiên
cứu trên 465 bệnh nhân bị XHN lần đầu thấy ở
nhóm đường huyết lúc nhập viện cao ( ≥ 8,6
mmol/l) đi kèm với khả năng hồi phục chức
năng kém lúc xuất viện và tăng tỷ lệ tử vong sau
1 tháng(11). Geoffrey Appelboom và cs (2011)
nghiên cứu 104 bệnh nhân XHN tự phát thấy
tăng đường huyết lúc nhập viện làm tăng tỷ lệ
tử vong tại bệnh viện cũng như tỷ lệ tử vong sau
3 tháng(1). R Fogelholm và cs (2005) nghiên cứu
trên 329 bệnh nhân XHN thấy đường huyết cao
lúc nhập viện làm tăng tỷ lệ tử vong ở thời điểm
28 ngày trong cả 2 nhóm có đái tháo đường và
không có đái tháo đường(3). Điều này ngược với
nhồi máu não lỗ khuyết. Ở bệnh nhân nhồi máu
não lỗ khuyết, tăng đường huyết ở mức vừa
phải (8 – 12 mmol/l) có kết cục tốt hơn bệnh
nhân có mức đường huyết bình thường(2,7,10). Cơ chế chưa được biết rõ.
XHN làm phá vỡ hàng rào máu não, nhu mô não tiếp xúc với mức đường huyết cao đưa đến chuyển hóa glucose yếm khí, gây tích tụ lactate, làm mô não nhiễm acid, hình thành các gốc tự
do, phóng thích các acid amin kích thích (excitatory amino acids), làm các ion canxi đi vào
tế bào quá nhiều. Đường huyết cao làm giảm lưu lượng máu não, giảm cung cấp oxy cho não, làm gia tăng phù não, tăng áp lực nội sọ, làm chết các tế bào thần kinh quanh khối máu tụ(1,9). Điều này giải thích mối liên quan giữa tăng đường huyết và tỷ lệ tử vong. Cần có những nghiên cứu sâu hơn nữa, với cỡ mẫu lớn hơn nữa để xác định mức đường huyết tối ưu cần phải can thiệp điều trị bằng insulin ngay để dự phòng những tổn thương tế bào thần kinh trung ương do tăng đường huyết gây nên.
Chúng tôi cũng xác định mối liên quan giữa đường huyết lúc nhập viện với thể tích máu vào não thất, tiền sử ĐTĐ và điểm GCS lúc nhập viện. Có mối liên quan tuyến tính dương giữa đường huyết lúc nhập viện với thể tích máu vào não thất. Nghiên cứu của chúng tôi cũng phù hợp với kết quả nghiên cứu của Geoffrey Appelboom và cs(1).
Cơ chế của tăng đường huyết do máu vào não thất chưa được biết rõ, có thể do dãn não thất tạo nên một phản ứng mạnh mẽ hoạt hóa
hệ giao cảm phóng thích các Catecholamine, Cortisol và các Cytokin viêm. Một cơ chế khác
là máu vào não thất làm hoạt hóa bất thường trục hạ đồi – tuyến yên – tuyến thượng thận thông qua việc phóng thích các sản phẩm từ quá trình thoái hóa máu và các chất gây viêm vào hệ thống não thất gây kích thích các cấu trúc ở vùng hạ đồi(1). Ngược lại, tăng đường huyết có thể là yếu tố làm xuất hiện cũng như làm tăng thể tích máu chảy vào não thất(5). Bởi
vì mức đường huyết cao lúc nhập viện đi kèm với mức độ nặng của đột quị, nên các tác giả đưa ra giả thuyết rằng đường huyết cao lúc nhập viện là kết quả của XHN nặng.
Trang 5Qua nghiên cứu này chúng tôi thấy rằng
tăng đường huyết sau xuất huyết não liên
quan với thể tích máu chảy vào não thất và là
yếu tố tiên lượng tử vong tại bệnh viện. Tuy
nhiên cần có những nghiên cứu sâu hơn để
khẳng định thêm.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 Appelboom G, Piazza MA, Hwang BY et al (2011). Severity of
intraventricular extension correlates with level of admission
glucose after intracerebral hemorrhage. Stroke, 42: 1883‐1888.
2 Bruno A, Biller J, Adams HP Jr, et al (1999). Acute blood glucose
level and outcome from ischemic stroke. Trial of ORG 10172 in
Acute Stroke Treatment (TOAST) Investigators.
Neurology,52(2):280‐284.
3 Fogelholm R, Murros K, Rissanen A, Avikainen S (2005).
Admission blood glucose and short term survival in primary
intracerebral haemrrhage: a population based study. J Neurol
Neurosurg Psychiatry, 76: 349‐353.
4 Hen H, Dar NS, Barreto AD, Morales MM, Martin‐Schild S,
Abraham AT, Walker KC, Gonzales NR (2009). The IVH Score:
A novel tool for estimating intraventricular hemorrhage
volume: Clinical and research implications. Critical Care
Medicine, Volume 37,Issue 3:969‐e1.
5 Hoàng Khánh (2004). Dịch tễ học tai biến mạch máu não.Trong:
Daniel D. Trương, Lê Đức Hinh, Nguyễn Thi Hùng. Thần kinh
học lâm sàng, 159‐171. Nhà xuất bản y học,TP Hồ Chí Minh.
6 Kimura K, Iguchi Y, Inoue T, Shibazaki K, Matsumoto N, Kobayashi K et al (2007). Hyperglycemia independently increases the risk of early death in acute spontaneous intracerebral hemorrhage. J Neurol Sci, 255:90–94.
7 Mandava P, Lutsep HL (2013). Hyperglycemia and
emedicine.medscape.com/article/1162340‐
overview#aw2aab6b4. Updated: Jun 10, 2013.
8 Morgenstern LB et al (2010). Guidelines for the Management of Spontaneous Intracerebral Hemorrhage: A Guideline for Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke, 41:2108‐2129.
9 Song EC, Chu K, Jeong SW, Jung KH, Kim SH, Kim M, et al (2003). Hyperglycemia exacerbates brain edema and perihematomal cell death after intracerebral hemorrhage. Stroke,34: 2215–2220.
10 Uyttenboogaart M, Koch MW, Stewart RE, Vroomen PC, Luijckx GJ, De Keyser J. (2007). Moderate hyperglycaemia is associated with favourable outcome in acute lacunar stroke. Brain,130:1626‐1630.
11 Yannick B, Aboa‐Eboulé C, Hervieu M et al (2012). The deleterious effect of Admission hyperglycemia on survival and functional outcome in patients with intracerebral hemorrhage. Stroke, 43: 243‐245.
Ngày nhận bài báo: 15/8/2013 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 25/9/2013 Ngày bài báo được đăng: 10/12/2013