Đánh giá kết quả điều trị ngoại khoa bướu giáp thòng trung thất

Phẫu thuật bướu giáp thòng trung thất vẫn còn nhiều khó khăn và tai biến, biến chứng so với phẫu thuật cắt bỏ bướu tuyến giáp thông thường. Vì vậy, nghiên cứu được tiến hành với mục tiêu nhằm đánh giá kết quả điều trị ngoại khoa bướu giáp thòng trung thất.

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ NGOẠI KHOA

BƯỚU GIÁP THÒNG TRUNG THẤT

Trần Minh Bảo Luân*, Nguyễn Hoài Nam**

TÓM TẮT

Đặt vấn đề: Bướu giáp thòng trung thất chiếm tỷ lệ nhỏ (3 – 20%) trong các trường hợp bướu giáp Đa

phần bướu giáp thòng trung thất cắt được dễ dàng qua đường cổ Tuy nhiên, một số trường hợp bướu dính chặt và thòng xuống trung thất sau đòi hỏi phải mở ngực kết hợp hoặc chẽ xương ức Phẫu thuật bướu giáp thòng trung thất vẫn còn nhiều khó khăn và tai biến, biến chứng so với phẫu thuật cắt bỏ bướu tuyến giáp thông thường

Mục tiêu nghiên cứu: Đánh giá kết quả điều trị ngoại khoa bướu giáp thòng trung thất

Phương pháp nghiên cứu: Hồi cứu mô tả

Kết quả nghiên cứu: 16 trường hợp bướu giáp thòng trung thất được phẫu thuật, tuổi trung bình 65,5 ±

7,6 (42 – 78), nam/ nữ: 7/ 9; không triệu chứng lâm sàng 5 trường hợp (31,25%), 90% triệu chứng kéo dài trên

10 năm; 3 trường hợp (18,75%) chèn ép khí quản gây khó thở theo tư thế Kích thước bướu 8,15 ± 2,6 cm (6 – 11); bướu thòng trung thất trước 14 trường hợp, trung thất sau 2 trường hợp; chỉ có 1 trường hợp (6,25%) phải

mở xương ức Thời gian phẫu thuật: 75 ± 18 phút (60 – 135) Tai biến và biến chứng: 1 trường hợp suy cận giáp thoáng qua và 1 trường hợp khàn tiếng thoáng qua; 1 trường hợp phải mở khí quản sau mổ Giải phẫu bệnh: 15 trường hợp phình giáp, 1 trường hợp carcinoma dạng nhú Thời gian nằm viện 2,5 ± 0,5 ngày (2 – 7) Kết quả tốt: 13 trường hợp (81,25%), trung bình 3 trường hợp (18,75%)

Kết luận: Đa phần buớu giáp thòng trung thất thì đường mổ ngang cổ là đủ để bóc tách và cắt được bướu

dễ dàng Phẫu thuật sớm ở những bệnh nhân với bướu kích thước nhỏ, chưa có triệu chứng lâm sàng, cho kết quả tốt hơn, ít tai biến và biến chứng hơn

ABSTRACT

RESULTS OF SURGICAL MANAGEMENT OF SUBSTERNAL GOITER

Tran Minh Bao Luan, Nguyen Hoai Nam

* Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 13 – Supplement of No 1 - 2009: 95 - 98

Objectives: comment on the results of surgical management of substernal goiter at University Medical

Hospital from 2004 – 2007

Method of reseach: Retrospective description

Results: 16 patients with substernal goiter have been managed with surgery from 2004 – 2007 Mean age

65.5 ± 7,6 (42 – 78); 9 male, 7 female; asymtoms: 5 case (31,25%), 90% patients have symtoms for 10 years; 3 case have symtoms of airway compression Mean size of tumors 8,15 ± 2,6 cm (6 – 11); posterior mediastinal substernal goiter 2 case; only 1 case (6.25%) required splitting sternal approach because of malignant lesion Mean duration of surgery: 75 ± 18 phút (60 – 135) 1 case transient hypoparathyroidism, 1 case transient recurrent laryngeal nerve injury, 1 case required to open tracheal postoperation Anapathology: 1 case papillary carcinoma Mean postoperative hospital stay: 2,5 ± 0,5 (2 – 7) Good results: 13 case (81.25%), moderately good results: 3 case (18.75%)

* Bệnh viện Đại Học Y Dược TP.HCM ** Phân môn Ngoại LN – TM, Đại Học Y Dược TP.HCM

Conclusion: Most patients with substernal goiters underwent thyroid resection via a cervical approach

Patients with small tumor, asymtom should be early resection, which proved good results and lesser complications

ĐẶT VẤN ĐỀ

Bướu giáp thòng trong ngực được mô tả đầu

tiên bởi Haller(4), năm 1749, là dạng bướu phát

triển ở bất cứ phần nào của tuyến giáp và chiếm

từ 3 – 20% các trường hợp bướu giáp 98% là từ

cổ thòng xuống trung thất, 75-95% các BGT

còn lại chui xuống trung thất sau: nằm sau “khí

quản, bao cảnh và dây TK quặc ngược”

Khi bướu to dần, sẽ đè ép các cơ quan quan

trọng trong lồng ngực gây nên hội chứng chèn

ép Có đến 10-20% các trường hợp bướu giáp

chìm sau xương ức nhưng không có triệu chứng

Thông thường chỉ cần mở cổ kinh điển là có thể

cắt bướu dễ dàng Tuy nhiên, đôi khi cần phải

chẻ xương ức hoặc mở ngực tuỳ thuộc vào kích

thước, vị trí và mức độ bướu thòng sâu vào

trong lồng ngực, nhất là khi thòng xuống trung

thất sau Các biến chứng nặng trong và sau phẫu

thuật thường xảy ra chủ yếu các trường hợp có

biểu hiện lâm sàng

Tại bệnh viện Đại Học Y Dược từ 2004 – 2007

chúng tôi đã phẫu thuật được 16 trường hợp

bướu giáp thòng trung thất Qua đo, chúng tôi

tiến hành nghiên cứu đánh giá kết quả điều trị

ngoại khoa bướu giáp thòng trung thất

PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Phương pháp nghiên cứu

Hồi cứu mô tả

Đối tượng nghiên cứu

Tất cả các trường hợp bướu giáp thòng trung

thất hơn 50% thể tích bướu chìm sau xương ức

hoặc cực dưới của bướu đến ngang đốt sống N4

được phẫu thuật tại Bệnh viện Đại Học Y Dược

từ năm 2004 – 2007

Đối tượng loại trừ

Các trường hợp bướu thòng trung thất

dưới 50% hoặc cực dưới chưa đến ngang mức

N4, các trường hợp bướu tuyến giáp lạc chỗ trong trung thất

Đánh giá kết quả

Bệnh nhân được ghi nhận về tuổi, giới, triệu chứng lâm sàng, T3, T4, TSH, và CT scan cổ ngực có cản quang Đường mổ ngang cổ kinh điển, chẻ xương ức hay mở ngực kết hợp Các biến chứng và thời gian nằm viện sau mổ Tất cả bệnh nhân đều được theo dõi qua tái khám mỗi tháng trong 3 tháng đầu và thăm hỏi qua điện thoại sau đó

Kết quả tốt: không tai biến, biến chứng

Kết quả trung bình: tai biến, biến chứng nhẹ như suy cận giáp, khàn tiếng thoáng qua, tụ dịch, nhiễm trùng vết mổ

Kết quả xấu: tai biến và biến chứng nặng: chảy máu phải mổ lại, khàn tiếng, suy giáp, suy cận giáp, liệt dây thanh 2 bên phải mở khí quản…

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Tuổi

65,5 ± 7,6 (42 – 78)

Giới

Nam/ nữ = 7 / 9

Triệu chứng lâm sàng

Thời gian phát hiện bướu 90% hơn 10 năm

Xạ hình tuyến giáp

2 trường hợp (CT scan chưa phân biệt được bướu giáp thòng hay u trung thất)

CT scan cổ – ngực

Kích thước phần thòng xuống trung thất 4,5

± 1,3cm

Vị trí bướu thòng trung thất

Chèn ép gây hẹp khí quản 3

FNA

Phẫu thuật

Thời gian phẫu thuật 75 ± 18 phút; 60 – 135

phút

Lượng máu mất trong mổ ≤ 50ml: 100%

Tai biến và biến chứng

Suy cận giáp thoáng qua 1 (tự hồi phục sau

1 tháng)

1 tháng)

Liệt thần kinh quặt ngược 0

Nhiễm trùng vết mổ 0

Viêm phổi hậu phẫu 0

Giải phẫu bệnh

Phình giáp

Thời gian nằm viện trung bình sau mổ

2,5 ± 0,5 ngày

Đánh giá kết quả

BÀN LUẬN

Trong nghiên cứu của chúng tôi, tuổi trung

bình 65 ± 7,6 và thời gian phát hiện bướu 90%

trên 10 năm, kích thước bướu trung bình 8,15 ±

2,6 cm; 87,5% bướu giáp thòng xuống trung

thất trước Điều này cho thấy rằng bướu giáp thòng xuống trung thất đa số có bệnh sử diển tiến đã lâu và bướu phát triển lớn dần trở nên

to và nặng hơn, thêm vào đó tuổi bệnh nhân càng cao thì cơ vùng cổ mất trương lực dần nên bướu giáp chìm từ từ xuống sau xương

ức Vì vậy, đa phần với đường mổ ngang cổ là

đủ để kéo cực dưới của bướu giáp lên khỏi xương ức Tuy nhiên, chúng tôi có 1 trường hợp (6,25%) phải mở xương ức vì bướu dính chặt không thể bóc tách qua đường cổ được, hơn nữa FNA trước mổ là ung thư tuyến giáp cần phải nạo hạch trung thất nên mở xương ức

ở trường hợp này là cần thiết So với các tác

lựa chọn đường mổ chủ yếu dựa vào CT scan cổ ngực có cản quang CT scan giúp chúng ta đánh giá mức độ chìm sâu của bướu và phân biệt bướu giáp chìm sau xương ức hay bướu tuyến giáp lạc chỗ trong lồng ngực được nuôi dưỡng bởi những nhánh mạch máu trong trung thất thay vì động mạch giáp dưới như bướu giáp thòng trung thất Đối với những trường hợp bướu giáp trong lồng ngực thì chẻ xương ức hay

mở ngực được lựa chọn CT scan còn giúp đánh giá mức độ xâm lấn, chèn ép hay đẩy lệch khí quản, giúp bác sĩ gây mê tiên lượng mức độ khó khi đặt nội khí quản cũng như giúp phẫu thuật viên tiên lượng khả năng mở khí quản sau mổ

Về tai biến và biến chứng, chúng tôi có 1 trường hợp suy cận giáp thoáng qua, 1 trường hợp khàn tiếng tự hồi phục sau 1 tháng và 1 trường hợp phải mở khí quản sau mổ; cả 3 trường hợp này đều có triệu chứng khó thở do chèn ép gây hẹp khí quản trước mổ Nghiên

bướu giáp có kích thước lớn & thòng sâu trong trung thất, đến chỗ chia đôi khí phế quản gây chèn ép xung quanh; sau phẫu thuật có 13 trường hợp suy cận giáp thoáng qua, 4 trường hợp khàn tiếng thoáng qua và 1 trường hợp liệt dây thanh Qua đó, chúng tôi nhận thấy tai biến, biến chứng chủ yếu xảy ra trên những

trường hợp có bướu kích thước lớn gây chèn

ép xung quanh Vì vậy, chúng ta nên phẫu

thuật sớm khi chưa biểu hiện lâm sàng Điều

Nghiên cứu của chúng tôi, FNA trước mổ và

giải phẫu bệnh sau mổ đều phù hợp với nhau:

15 trường hợp phình giáp; 1 trường hợp

carcinoma (6,25%) Điều này, một lần nũa khẳng

định vai trò của FNA trước mổ giúp chúng ta

định hướng chọn phương pháp phẫu thuật và

đường mổ phù hợp mà không cần phải tiến

hành sinh thiết lạnh So với các tác giả khác thì tỷ

tương đương (6,25%)

Về kết quả phẫu thuật, nghiên cứu của

chúng tôi kết quả tốt 81,25%; trung bình 18,75%,

không có trường hợp nào tữ vong Theo dõi cho

đến thời điểm hiện tại chưa có trường hợp nào

hiện phẫu thuật 24 trường hợp bướu giáp thòng

trung thất cho kết quả tốt 75%, trung bình 16,7%

và xấu 8,3% Nhìn chung, kết quả phẫu thuật

của chúng tôi tương đương với các tác giả khác

KẾT LUẬN

Bướu giáp thòng trung thất đa phần gặp ở

bệnh nhân lớn tuổi, 90% phát hiện bướu hơn 10

năm nhưng không điều trị nên bướu to và chìm

dần xuống trung thất, chủ yếu trung thất trước

Đối với những trường hợp này thì đường mổ

ngang cổ là đủ để bóc tách và cắt được bướu dễ

dàng Phẫu thuật sớm ở những bệnh nhân có

bướu kích thước nhỏ, chưa có triệu chứng lâm

sàng, cho kết quả tốt hơn, ít tai biến và biến

chứng hơn

TÀI LIỆU THAM KHẢO

local experience” Hong Kong Med J 2005;11:360-5

2 Duane DR., Newland OH and Sabiston D.C., (1995):

“Endocrine Tumors-The Mediastinum” Surg of the chest,

Sabiston-Spencer, 6 Ed W.B Saunder Co Philadelphia: 603

3 Hanks JB (2001): “Substernal Goiter-Thyroid” T of surg.16

Ed., Bauchamp Evers Mattox, W.B Saunder Co., Philadelphia:

613

4 Houck WV., Kaplan A J., Reed C.E David J (2004):

“Intrathoracic Aberrant thyroid: Identification Critical for

Appropriate operative Approach” J American Surgeon Vol

64: 360-363

5 Leight GS (1997): “Substernal Goiter-Nodular Goiter and

Benign and Malignant Neoplasm of The Thyroid” T.of Surg

15 Ed David C Sabiston, W.B Saunders Co Philadelphia: 626-637

6 Nguyễn Công Minh (2004): “Bướu giáp chìm trong lồng

ngực-Lâm sàng và phương thức phẫu thuật” Y học TP Hồ Chí Minh Tập 8 Phụ bản số 1: 55-61

7 Sancho JJ et al: “Increased Mortality and Morbidity Associated With Thyroidectomy for Intrathoracic Goiters Reaching the Carina Tracheae” Arch Surg 2006;141:82-85

8 Shen WT: “Predictors of Airway Complications After Thyroidectomy for Substernal Goiter” Arch Surg 2004;138:656-660