Nội dung đề tài nghiên cứu nhằm báo cáo về 2 trường hợp dinh dưỡng trong điều trị tràn dịch dưỡng trấp và cụ thể là 1 trường hợp tràn dịch dưỡng trấp màng phổi, lymphoma đang được hóa trị; 1 trường hợp tràn dịch dưỡng trấp đa màng, lao màng bụng với tiền sử phẫu thuật thắt ống ngực cách đây 3 năm, tác giả mong muốn tóm tắt lại những vấn đề về dinh dưỡng trong bệnh lý này.
Trang 1NHÂN 2 TRƯỜNG HỢP DINH DƯỠNG TRONG ĐIỀU TRỊ TRÀN DỊCH DƯỠNG TRẤP
Doãn Uyên Vy*, Lưu Ngân Tâm**
TÓM TẮT
Tràn dịch dưỡng trấp xuất hiện với tần suất thấp (1 - 4%), gây nhiều khó khăn trong điều trị Dịch dưỡng trấp từ hệ bạch huyết rò vào các khoang cơ thể như khoang màng phổi, bụng là nguyên nhân gây ra nhiễm trùng, rối loạn nước điện giải, giảm đạm máu hay suy dinh dưỡng Điều trị bảo tồn luôn là biện pháp đầu tiên như dẫn lưu, kháng sinh, bồi hoàn nước điện giải và chăm sóc dinh dưỡng Dinh dưỡng qua đường tĩnh mạch hoàn toàn, kèm với nhịn ăn thường được ưa dùng trong lâm sàng với mục đích làm giảm tiết lượng dịch rò, bồi hoàn chất dinh dưỡng, tuy nhiên tỉ lệ thành công chỉ chiếm khoảng 60 – 80 % Trong khi dinh dưỡng qua đường tiêu hóa lại
ít được quan tâm, dù vẫn an toàn và hiệu quả trong điều trị bệnh lý này
Nhân 2 trường hợp tràn dịch dưỡng trấp: 1 trường hợp tràn dịch dưỡng trấp màng phổi, lymphoma đang được hóa trị; 1 trường hợp tràn dịch dưỡng trấp đa màng, lao màng bụng với tiền sử phẫu thuật thắt ống ngực cách đây 3 năm, chúng tôi mong muốn tóm tắt lại những vấn đề về dinh dưỡng trong bệnh lý này
Từ khóa: tràn dịch dưỡng trấp, MCT, dinh dưỡng tĩnh mạch
ABSTRACT
NUTRITIONAL THERAPY IN CHYLE LEAKAGE: 2 CASE REPORT
Doan Uyen Vy, Luu Ngan Tam
* Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 18 - Supplement of No 2 - 2014: 378-383
The incidence of chyle leakage is low (1 – 4%), it causes significant management and treatment challenges Chylous fluid which is from lymphatic vessels leaks to cavities such as thoracic cavity, abdominal cavity, it can lead to increase infection, electrolyte disorders, hypoalbuminemia, or malnutrition Conservative treatment is always the first choice including drainage, antibiotics, replace fluid and electrolyte, and nutritional care Total parenteral nutrition and fasting prefer to choose in treatment Goal of nutrition therapy are to decrease production
of chyle, maintain nutrients However, the rate of success of total parenteral nutrition was 80%, while enteral nutrition is also safe and effective in these cases but it is less mention
Thanks to 2 cases of chyle leakage: 1 case of chylous effusion, lymphoma with chemical treatment; 1 case of chylous ascites, chylous effusion and chylopericardium, abdomial tuberculosis with history of ligation of the thoracic duct 3 years ago, we reviewed every aspect of nutrition in these cases
Key words: chyle leakage, MCT, parenteral nutrition
ĐẶT VẤN ĐỀ
Tràn dịch dưỡng trấp xuất hiện với tần suất 1
- 4%, thường xảy ra sau chấn thương hay sau
phẫu thuật vùng ngực, bụng Tình trạng này là
do tổn thương hệ bạch huyết, dẫn đến dịch
dưỡng trấp xuất hiện trong khoang màng phổi,
bụng Điều trị phẫu thuật chỉ được đặt ra khi
điều trị nội khoa thất bại (như dẫn lưu, kháng sinh điều trị nhiễm trùng, cân bằng nước điện giải, thuốc giảm tiết và chăm sóc dinh dưỡng) Trong khi dinh dưỡng hoàn toàn qua đường tĩnh mạch thường được các nhà lâm sàng ưa dùng nhằm làm giảm tối đa lượng dịch rò, thì tỉ lệ thành công lành đường rò chiếm 60 – 80%(1,4)
Trang 2Bên cạnh đó dinh dưỡng qua đường tiêu hóa
bằng chế độ ăn giàu năng lượng, đạm, ít béo
hoặc với tỉ lệ béo chuỗii trung bình (MCT -
Medium Chain Triglyceride) lại ít được chú ý
đến trong thực hành lâm sàng, dù phương pháp
này vẫn an toàn và hiệu quả trong nhiều trường
hợp chiếm tỷ lệ 50%(10)
Nhân 2 trường hợp được theo dõi và chăm
sóc dinh dưỡng chúng tôi không gì hơn ngoài
mục đích là đưa ra những chứng cứ về tính an
toàn, hiệu quả và hạn chế của các biện pháp
chăm sóc dinh dưỡng
TỔNG QUAN BỆNH LÝ TRÀN DỊCH
DƯỠNG TRẤP
Ảnh hưởng của bệnh đến tình trạng dinh
dưỡng
Thông thường biến chứng liên quan đến
tràn dịch dưỡng trấp là suy dinh dưỡng, giảm
miễn dịch, và có thể làm giảm thể tích, rối loạn
điện giải, giảm albumin huyết tương, giảm
lympho bào, và nhiễm trùng(9) Tràn dịch
dưỡng trấp kéo dài có thể làm tăng mất dịch,
làm giảm thể tích, hạ natri máu, hạ calci, và
toan chuyển hóa(14) Sự thiếu hụt các vitamin
tan trong béo cũng xảy ra do mất chất béo qua
dịch dưỡng trấp mà trong đó có triglyceride
cao và cholesterol thấp(14) Một lượng lớn
protein mất qua dịch dưỡng trấp nhiều nên
làm dịch thay đổi và tăng chuyển hóa Mất
protein nhiều làm giảm miễn dịch do giảm tế
bào T và giảm miễn dịch tế bào trung gian,
làm tăng nguy cơ nhiễm trùng(14)
Tiêu chuẩn chẩn đoán tràn dịch dưỡng trấp
Các biểu hiện: khó thở, đau ngực, nhịp tim
nhanh Đôi khi sau phẫu thuật, thấy dịch dẫn
lưu ra màu trắng đục
Xét nghiệm: đo lượng chylomicron trong
dịch dẫn lưu, nếu > 4%, triglyceride >100 mg/dl
cho phép chẩn đoán dịch dưỡng trấp(6) Đếm tế
bào lynpho thấy >50% có thể cũng phản ánh dịch
dưỡng trấp trong dẫn lưu
Biện pháp điều trị
Điều trị bao gồm dẫn lưu, nghỉ ngơi tại giường, chế độ dinh dưỡng thích hợp Phương pháp nuôi dưỡng bệnh nhân thật sự cho đến này vẫn còn nhiều bàn cãi như nhiều trường hợp chỉ
sử dụng bằng dinh dưỡng tĩnh mạch hòng làm giảm lượng dịch rò hay giúp làm đóng lỗ rò hay một số nghiên cứu lại cho thấy chế độ ăn không béo hay dùng acid béo chuỗi trung bình (MCT) hay các sản phẩm nuôi ăn qua đường tiêu hóa với thành phần MCT cao cũng cho những kết quả như phòng ngừa suy dinh dưỡng, giảm lượng dịch rò Song điều trị bằng dinh dưỡng
có thể góp phần làm đóng kín các đường rò 80% các trường hợp Mục dích của dinh dưỡng điều trị là làm giảm dịch dưỡng trấp, bù dịch và điện giải, cải thiện tình trạng dinh dưỡng(12)
TRƯỜNG HỢP LÂM SÀNG Trường hợp 1
- Bệnh nhân nữ, 56 tuổi, nhập viện 27/12/2012, nhập viện vì khó thở ngày càng nhiều và đau bụng thượng vị 6 tháng nay Bệnh nhân nhập bệnh viện Phạm Ngọc Thạch được chẩn đoán: tràn dịch dưỡng trấp màng phổi 2 bên (đang đặt dẫn lưu)/ U sau phúc mạc và được chuyển bệnh viện Chợ Rẫy để tiếp tục điều trị
- Tại bệnh viện Chợ Rẫy: M 100 l/p, HA 100/60 mmHg, Thở 20l/p
+ Dịch dẫn lưu màng phổi màu trắng đục như sữa, dẫn lưu bên phải ra 1000ml/24 giờ, bên trái ra 600 ml/24 giờ
+ Kết quả CTscan bụng: có nang gan phải, nhiều hạch sau phúc mạc, quanh bó mạch chủ, tổn thương phía trước khối mạch sau phúc mạc, nghĩ hạch mạc treo, theo dõi lymphoma Bệnh nhân được mổ sinh thiết u sau phúc mạc và kết quả giải phẫu bệnh là lympho dòng tế bào B lớn lan tỏa, độ ác trung bình
+ Kết quả sinh hóa: dịch dẫn lưu màng phổi
là dưỡng trấp (+), triglyceride/ dịch màng phổi là
236 mg/dl, LDH 334 U/L, protein/dich màng
Trang 3phổi 1,5 g%, cell block dịch vàng, dịch phản ứng
viêm xuất tiết
CA 19.9 2,54 IU/ml, CEA < 0,2 ng/ml,
Albumin/máu 3,1 g%, prealbumin 26,9 mg/ml,
Triglyceride/máu 188 mg%
Các xét nghiệm khác trong giới hạn bình
thường
+ Chẩn đoán Lymphoma Tế bào B lớn, tràn
dịch dưỡng trấp màng phổi 2 bên
+ Điều trị: dẫn lưu màng phổi; hóa trị đợt 1,
ceftazidime 2g/ ngày, và thuốc hỗ trợ khác Chế
độ ăn: cơm thông thường do bệnh viện cung cấp
(1700- 1800 kcal, 50-54g đạm, 50-52g béo, 280-
283g đường)
+ Diễn tiến:
Từ 27/12/2012 đến 25/1/2013 (26 ngày): Dịch
dẫn lưu màng phổi đục như sữa, tổng lượng
dịch ra 2 bên màng phổi thay đổi mỗi ngày dao
động ở mức từ 1000 đến 1600ml Hàng ngày ăn
khoảng 1/2 suất cơm bệnh viện
Kết quả xét nghiệm: Albumin /máu 2,9 g%,
Prealbumin 7,5 mg/ml
Dịch màng phổi: trắng đục, Protein 1,5 g%, tế
bào nhiều, N 0%, L 89%, TBLV 4%, TBTH 5%
Na 125 mmol/l, K+ 2,9 mmol/l, Cl 91 mmol/l,
Ca 2,2 mmol/l
Điều trị: quá trình theo dõi tràn dịch dưỡng
trấp vẫn chưa cải thiện, thay đổi từ 800 - 1000ml
/ngày Bệnh nhân có tình trạng suy dinh dưỡng,
rối loạn điện giải
Từ 25/1 đến 6/2 (14 ngày): Có hội chẩn dinh
dưỡng
Tình trạng dinh dưỡng: Thể trạng gầy, teo cơ
vừa, không phù Cân nặng ước khoảng 46 kg
Chỉ định nhịn ăn hoàn toàn (theo yêu cầu
của bác sĩ điều trị tại khoa) và nuôi bằng dinh
dưỡng tĩnh mạch toàn phần (1 túi nutriflex lipid
và glucose 20% 500ml, 1400kcal)
Dịch dưỡng trấp giảm, trong dần và ngừng
tiết Rút dẫn lưu màng phổi 2 bên và bệnh nhân
tiếp tục đợt hóa trị đợt 2 và xuất viện sau 40 ngày điều trị
Trường hợp 2
Bệnh nhân nữ, 30 tuổi, nhập viện ngày 7/12/2012 Lý do vào viện: bụng báng to, khó thở nhẹ, phù chân nhiều
Tiền sử: Đã được điều trị lao màng bụng 2 lần, mỗi đợt điều trị 8 tháng (SRH2E) (đợt cuối vào tháng 1/2012) và có bụng báng to không giảm
Tràn dịch dưỡng trấp và đã được mổ mở ngực thắt ống ngực và làm dính màng phổi vào năm 2008
+ Tình trạng lúc nhập viện: M 90 l/p, HA 90 /69 mmHg, thở 20 lần/p
Da niêm nhạt, phổi có rale nổ 2 bên, bụng báng to
+ Cận lâm sàng:
CTscan ngực bụng: có tràn dịch màng phổi 2 bên, xẹp phổi thụ động 2 bên, tràn dịch màng tim, tràn dịch màng bụng lượng nhiều, ổ tụ dịch vùng hội âm phải Ống ngực từ vị trí túi dưỡng trấp đến chỗ đổ về tĩnh mạch dưới đòn trái thấy
rõ hình dạng ống ngực, không bất thường hình dạng, kích thước
Siêu âm tim: có dãn buồng tim phải và động mạch phổi, tăng áp động mạch phổi nhẹ, EF 78%, có tràn dịch màng ngoài tim lượng ít, tập trung ở thành sau thất trái d = 7 mm, thành sau nhĩ phải d = 10 mm
X quang phổi có thâm nhiễm 2 bên, tràn dịch màng phổi 2 bên
Dịch màng bụng có màu đỏ sậm, để lâu lắng
có lớp đục như sữa ở trên bề mặt Xét nghiệm dịch màng bụng có màu đỏ, hồng cầu nhiểu, tế bào nhiều, L 84%, N 2%, Tế bào liên võng 14%, LDH 107 U/L, ADA 9,5 U/L, protein 4.6 g%, Albumin 2,4 g%, Glucose 164 mg%, Triglyceride
1012 mg%
Dịch màng phổi có màu đỏ, Tế bào 2600, L 85%, hồng cầu +++, glucose 1,3 mmol/l, protein 53,8/69 U/L, LDH 1098/128 U/L
Trang 4Albumin/máu 3,2 g%, Protid/máu 5,7 g%,
prealbumin/máu 18,1 mg/ml, triglyceride máu
208 mg%, CA 15.3 9,86 IU/ml, Cyfra 21.1 là 1, 21
ng/ml
Các xét nghiệm cơ bản khác ban đầu có giới
hạn bình thường
+ Chẩn đoán: tràn dịch đa màng chưa rõ
nguyên nhân, theo dõi tràn dịch dưỡng trấp do
rò ống ngực – Viêm phổi Tăng áp phổi
+ Điều trị:
Từ 7/12 đến 18/12 (11 ngày): kháng sinh
Cefsul –S 4g/ngày x 7 ngày, sau đó đổi kháng
sinh Tienam 2g/ngày, và Digoxin, Imdur,
Spiromide, Nexium
Tình trạng bệnh nhân bụng vẫn báng to, thở
mệt, ăn kém (½ phần cháo thịt của bệnh viện,
uống sữa vinamilk 150ml/ngày)
Ngày 19/12: Hội chẩn dinh dưỡng
Tỉnh, không khó thở; thể trạng gầy, teo cơ
nặng, chân phù (+++) Ăn uống dưới
1000kcal/ngày (1/2 suất cháo bệnh viện, 150ml
sữa tươi vinamilk) Bụng báng đang được tiếp
tục dẫn lưu
Chỉ định chế độ ăn: cháo thịt nạc, béo < 5%,
ăn lạt (1500kcal, 60g, sodium < 2500mg/ ngày)
Bổ sung dinh dưỡng tĩnh mạch (Aminoplasmal
10% 250 ml + cernervit 1 lọ)
Sau đó được đặt pigtail dẫn lưu dịch màng
bụng, dịch ra trắng đục
Điều trị khác không thay đổi gì thêm
Ngày 20- 27/12:
Ăn uống cải thiện hơn (khoảng 2/3 suất cháo
bệnh viện), dịch dẫn lưu ra ít dần
Điều trị không thay đổi gì thêm
Phối hợp về dinh dưỡng chế độ ăn giàu đạm,
không béo, ăn lạt, và kết hợp dinh dưỡng tĩnh
mạch sau 1 tuần nằm viện Sau một tuần tình
trạng bệnh nhân tràn dịch dưỡng trấp có cải
thiện và được xuất viện sau 21 ngày điều trị
BÀN LUẬN
Rõ ràng qua 2 trường hợp tràn dịch dưỡng trấp có thể thấy rằng chăm sóc dinh dưỡng bệnh nhân đã được chỉ định từ khi bắt đầu và trong suốt quá trình điều trị Một trường hợp được dinh dưỡng ngay từ đầu là chế độ ăn cơm thông thường, sau đó là chỉ định dinh dưỡng tĩnh mạch toàn phần Trường hợp thứ 2 là chế độ cháo thông thường bệnh viện, sau đó được đổi sang chế độ cháo giàu đạm và rất ít béo, phối hợp với dinh dưỡng tĩnh mạch Kết quả: cả hai giảm lượng dịch rò và được xuất viện về
Tuy nhiên cả hai trường hợp đều có tình trạng suy dinh dưỡng mức độ vừa và nặng Là kết quả của cân bằng năng lượng âm (ăn uống ít
so với mất chất dinh dưỡng do dị hóa và rò dưỡng trấp lượng cao) Đồng thời chế độ ăn thật
sự là chưa phù hợp với tình trạng bệnh lý như chế độ ăn thông thường với lượng đạm 11 - 12% tổng năng lượng, lượng béo chiếm 25 - 30% tổng năng lượng, thay vào đó phải là chế độ ăn giàu đạm 13 - 14% tổng năng lượng, béo thấp (<5% tổng năng lượng) hay cung cấp bằng acid béo chuỗi trung bình (MCT- Medium Chain Triglyceride), giảm Natri, theo khuyến nghị của Hội Dinh dưỡng lâm sàng Mỹ (ASPEN 2008) Thật vậy sau quá trình tiêu hóa nhờ các acid dạ dày, men tụy, ruột thì tinh bột đường ở dạng phần lớn glucose (một ít fructose và galactose); protein ở dạng di hoặc tripeptide hoặc acid amin được hấp thu tại ruột non vào hệ thống tĩnh mạch cửa đến gan để tham gia quá trình chuyển hóa, trong khi đó các chất béo triglyceride chuỗi dài có trong thức ăn sẽ được hấp thu vào hệ bạch huyết, nhưng acid béo chuỗi trung bình (MCT) lại được hấp thu trực tiếp vào hệ tĩnh mạch cửa
Vì vậy, chế độ ăn ít béo hay thay bằng acid béo MCT không những làm giảm tiết dịch dưỡng trấp, mà còn phòng ngừa thiếu hụt các chất, phục hồi được tình trạng suy dinh dưỡng, tăng cường chức năng miễn dịch (tăng tiết IgA cho cơ thể), trong khi dinh dưỡng tĩnh mạch chi phí cao, ít được cung cấp đầy đủ cho người bệnh (7,3) Dinh dưỡng qua đường tĩnh mạch thường được
Trang 5áp dụng khi dinh dưỡng qua đường tiêu hóa
không đạt đủ nhu cầu hay khi không thể làm
giảm lượng dịch tiết Tỉ lệ thành công trong lành
đường rò là 60 - 80% với dinh dưỡng tĩnh mạch
toàn phần và 50% với dinh dưỡng qua đường
tiêu hóa (1,4,10) Mặt khác trong nhiều trường hợp
được chỉ định dùng octreotide giúp cải thiện
lượng rò dịch dưỡng trấp bằng cơ chế ức chế tiết
dịch bạch huyết thông qua các receptor đặc biệt
được tìm thấy ở trong thành ruột của mạch bạch
huyết (13,15), và ngày nay được khuyến nghị là
điều trị đầu tay trong tràn dịch dưỡng trấp bụng
với bất cứ nguyên nhân rối loạn nào và nên bắt
dầu càng sớm càng tốt(8)
Ở bệnh nhân có tràn dịch ổ bụng lượng
nhiều thì chọc dò tháo dịch là cần thiết để làm
giảm sự khó chịu và khó thở cho người bệnh
Điều trị lợi tiểu spironolactone, cân bằng nước
điện giải là quan trọng Tuy nhiên bù albumin
qua tĩnh mạch sau chọc tháo dịch bụng để tránh
suy chức năng tuần hoàn sau chọc tháo là không
cần thiết, trừ khi bệnh nhân có xơ gan, hay khi
chọc tháo nhiều lần là biện pháp điều trị duy
nhất ở bệnh nhân không thể chịu đựng cuộc mổ
hay điều trị bằng thuốc(2)
Như vậy, qua 2 trường hợp trên có thể
thấy rằng các bệnh nhân có tràn dịch dưỡng
trấp đều phải trải qua quá trình theo dõi dài
ngày tại bệnh viện từ 21 ngày đến 40 ngày,
lượng dịch dưỡng trấp nhiều thì không thể
tránh được những biến chứng do tràn dịch
dưỡng trấp gây ra như suy dinh dưỡng, rối
loạn điện giải, giảm albumin, giảm miễn dịch
cơ thể xảy ra trong quá trình theo dõi Các
bệnh nhân nêu trên đã được kiểm soát và bù
điện giải tốt Dinh dưỡng điều trị (chế độ ăn
đạm cao, béo thấp, giàu MCTs) được theo dõi
đáp ứng như thế nào bởi vì việc điều chỉnh
dinh dưỡng phù hợp làm giảm được 50% các
trường hợp bệnh(9), và dinh dưỡng tĩnh mạch
toàn phần là lựa chọn thứ hai, tỷ lệ thành công
60% - 80% các trường hợp(1,4) Theo nghiên cứu
của Mincher và cộng sự cho thấy tỷ lệ thành
công 100% khi cho phối hợp điều trị
somatostatin và điều chỉnh chế độ ăn không béo ở các bệnh nhân có tràn dịch dưỡng trấp màng bụng(11)
KẾT LUẬN
Tràn dịch dưỡng trấp gây ra nhiều rối loạn như nhiễm trùng, suy dinh dưỡng, rối loạn nước điện giải… và khó khăn trong điều trị Bên cạnh các biện pháp điều trị như dẫn lưu, kháng sinh, lợi tiểu, cân bằng nước điện giải thì chế độ chăm sóc và theo dõi đáp ứng dinh dưỡng là quan trọng Trong đó, chế độ ăn giàu đạm, ít béo hay thay bằng acid béo chuỗi trung bình nên được chỉ định đầu tiên, dinh dưỡng tĩnh mạch thường chỉ định để bổ sung năng lượng, đạm và các chất khi dinh dưỡng qua đường tiêu hóa không đủ nhu cầu, hoặc khi chế độ ăn không thể làm giảm lượng dịch rò Đồng thời điều trị giảm tiết ngày nay thường được phối hợp trong điều trị Phẫu thuật chỉ được đặt ra một khi điều trị bảo tồn bị thất bại
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 Baniel J et al (1993) Management of chylous ascites after retroperitoneal lymph node dissection for testicular cancer J Urol 150: 1422-1424
2 Cardenas A, Chopra S (2002) Chylous ascite – Clinical reviews Vol 97, No 8, 2002
3 Cárdenas A, Chopra S.(2002) Chylous ascites Am J Gastroenterol;97:1896–1900
4 Combe J et al (1992) Chylothorax and chylous ascites following surgery of an inflammatory aortic aneurysm Case report with review of the literature [French] J Mal Vasc 17: 151-156
5 Dugue L, Sauvanet A, Farges O, Goharin A, Le Mee J, Belghiti J (1998) Output of chyle as an indicator of treatment for chylothorax complicating oesophagectomy Br
J Surg.;85:1147-1149
6 Gregor R (2000) Management of chyle fistulization in association with neck dissection Otolaryngol Head Neck Surg 2000;122:434-439
7 Huang Q, Jiang ZW, Jiang J et al.(2004) Chylous ascites: treated with total parenteral nutrition and somatostatin World J Gastroenterol 2004;10:2588–2591
8 Huang Qi, Jiang Zhi-Wei, Jiang Jun, Li Ning, Li Jie-Shou.(2004) Chylous ascites: Treated with total parenteral nutrition and somatostatin World J Gastroenterol; 10 (17):2588-2591
9 Jensen GL, Masceoli EA, Meyer LP, et al.(1989) Dietary modification of chyle composition in chylothorax Gastroenterology 1989;97:761-765
10 Leibovitch I et al (2002) The diagnosis and management of postoperative chylous ascites J Urol 167: 449-457
11 Mincher L et al (2005) The successful treatment of chylous effusions in malignant disease with octreotide Clin Oncol (R
Trang 612 Parrish CR, McCray S (2004) When chyle leaks: nutrition
management options Pract Gastroenterol 2004;28:60-76
13 Shapiro AM, Bain VG, Sigalet DL, Kneteman NM (1996) Rapid
resolution of chylous ascites after liver transplantation using
somatostatin analog and total parenteral nutrition
Transplantation;61:1410–1
14 Spain DA, McClave SA.(2001) Chylothorax and chylous ascites,
In: Gottschlich MM, Fuhrman MP, Hammond KA, Holcombe
BJ, Seidner DL, eds The Science and Practice of Nutrition
Support Dubuque, Iowa: Kendall/Hunt;481-485
15 Widjaja A, Gratz KF, Ockenga J, et al Octreotide for therapy of chylous ascites in yellow nail syndrome Gastroenterology 1999;116:1017–8
Ngày nhận bài: 10/03/2013 Ngày phản biện đánh giá bài báo: 25/08/2013 Ngày bài báo được đăng: 30/05/2014