Khảo sát rối loạn sắc giác ở bệnh lý thần kinh thị

Nghiên cứu được tiến hành với mục tiêu nhằm nghiên cứu rối loạn sắc giác (RLSG) ở bệnh nhân viên thần kinh thị bằng 2 test sắc giác farmsworth D15 và farnsworth 100 hue test trong giai đoạn cấp, sau 6 tuần và sau 3 tháng điều trị. Mời các bạn cùng tham khảo bài viết để nắm rõ nội dung chi tiết.

KHẢO SÁT RỐI LOẠN SẮC GIÁC Ở BỆNH LÝ THẦN KINH THỊ

Lê Minh Thông*, Lê Thị Diệu Hiền**

TÓM TẮT

Mục tiêu: Nghiên cứu rối loạn sắc giác (RLSG) ở bệnh nhân viêm thần kinh thị bằng 2 test sắc giác

Farnsworth D15 và Farnsworth 100 hue test trong giai đoạn cấp, sau 6 tuần và sau 3 tháng điều trị

Thiết kế: Nghiên cứu tiền cứu, mô tả, cắt dọc hàng loạt ca không so sánh

Phương pháp: Những bệnh nhân được chẩn đoán và điều trị viêm thần kinh thị một mắt tại khoa thần

kinh nhãn khoa, BV mắt TPHCM từ tháng 4/2005 – 4/2006

Kết quả: Có 34 bệnh nhân tuổi trung bình 34,29 ± 10,34 (nhỏ nhất 18, lớn nhất 50) Ở giai đoạn cấp có

31 (91,2%) bệnh nhân RLSG và kiểu rối loạn thường gặp là vàng – xanh da trời Sau 6 tuần điều trị có 23 (67,6%) bệnh nhân RLSG và kiểu rối loạn thường gặp là trục không chọn lọc Sau 3 tháng điều trị còn 13 (38,2%) bệnh nhân RLSG và kiểu rối loạn đỏ – xanh lá thường gặp hơn Test Ishihara bất thường ở 21 (61,8%) bệnh nhân, test F15 bất thường ở 28 (82,4%) bệnh nhân, test F100 bất thường ở 31 (92,1%) bệnh nhân Ngoài ra, test F100 phát hiện được RLSG nhẹ và ngay cả thị lực 10/10 vẫn phát hiện được Bệnh nhân có thể chuyển đổi các kiểu rối loạn sắc giác theo thời gian Có sự tương quan ngược chiều giữa thị lực và rối loạn sắc giác

Kết luận: Trái với các hiểu biết lâm sàng thường thấy, viêm thần kinh thị không đặc trưng bởi rối loạn

đỏ – xanh lá chọn lọc Kiểu rối loạn sắc giác của viêm thần kinh thị phụ thuộc vào thời điểm khám sắc giác lúc nào trong quá trình diễn tiến bệnh là cấp tính hay hồi phục Kiểu rối loạn sắc giác không thể được dùng để chẩn đoán phân biệt viêm thần kinh thị

ABSTRACT

STUDY THE COLOUR VISUAL DEFECTS IN THE PATIENTS OF THE OCULAR NEURITIS

Le Minh Thong, Le Thi Dieu Hien

* Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 11 – Supplement of No 1 - 2007: 246 – 251

Purpose: Study the colour visual defects in the patients of the ocular neuritis with the Farnsworth D15

and Farnsworth 100 test at the acute period of disease, after 6 weeks and after 3 months of treatment

Construction: the longitudinal prospective study with the description of the cases without comparison Methods: The patients with the diagnosis of ocular neuritis at the one eye, treated in the Department of

oculo-neuropathy at HCM city Ophthalmology Hospital from April 2005 to April 2006

Results: There are 34 patients with the mean age 34.29 ± 10.34 (lowest: 18 ys, highest: 50 ys) At the

acute period of disease, there are 31 (91.2%) patients with the colour visual defects and the yellow-blue defect is the most common After 6 weeks of treatment, there are 23 (67.6%) patients with the colour visual defects and the most common defect is non-selective axis After 3 months, we have only 13 (38.2%) patients with the colour visual defects and the red – green defect is often more than the others The Ishihara Test is abnormal in 21 patients (61.8%) There are 28 (82.4%) patients with the abnormal F15 test, 31 (91.2%) patients with F100 test Moreover, the F100 test can detect the mild colour visual defects and even at the acuity 10/10 The colour visual defects can change to the time

There is the inversive relation between the acuity and the colour visual defects

Conclusions: In the contraction with usual clinical knowledge, the ocular neuritis is not characteristic

with selective red – green defects The type of the colour visual defect depends on the time of the examination, on the procedure of disease (acute or recovery period) We can’t use the presentation of the colour visual defects to diagnose the differentiation of the ocular neuritis

ĐẶT VẤN ĐỀ

Sắc giác là một trong những chức năng quan

trọng và phức tạp của thị giác, rối loạn sắc giác đã

được ghi nhận như là một dấu hiệu sớm, có giá trị

trong việc chẩn đoán và ngăn chặn các tổn hại

thêm nữa trong bệnh lý võng mạc và thần kinh thị

như bệnh viêm thần kinh thị, glaucoma, bệnh hắc

võng mạc trung tâm, thanh dịch, bệnh lý võng

mạc tiểu đường bệnh lý nhiễm độc thần kinh

thị do thuốc: Ethambutol, Digitalis, chloroquine

Bệnh viêm thần kinh thị thướng gặp ở lứa tuổi

20-50 tuổi, đây là lứa tuổi lao động chính với

giảm thị lực đột gnột và có rối loạn sắc giác, làm

mất khả năng làm việc tối đa, gây ảnh hưởng

không ít đến năng suất và thành quả lao động

Đất nước ta hiện nay ngày càng phát triển, một

số ngành nghề đòi hỏi những chức năng thị giác cao,

trong đó có sắc giác Theo chúng tôi được biết,

những công trình nghiên cứu ở nước ta về rối loạn

sắc giác mắc phải còn rất ít Đặc biệt ở nước ta chưa

có công trình nghiên cứu nào về rối loạn sắc giác ở

bệnh nhân viêm thần kinh thị bằng test F100

Năm 1912, “Luật Kollner” nói rằng rối loạn

đỏ – xanh lá gặp ở bệnh lý thần kinh thị và rối

loạn vàng – xanh da trời gặp ở bệnh lý võng mạc

Theo những nghiên cứu gần đây thì “Luật

Kollner” có thể không còn đúng nữa

Xuất phát từ những nhu cầu thực tiễn trên,

chúng tôi đặt ra vấn đề nghiên cứu: “ Khảo sát rối

loạn sắc giác ở bệnh lý viêm thần kinh thị” bằng

2 test mới Farnsworth D15 và Farnsworth 100 hue

test Qua đó đánh giá vai trò sắc giá trong chẩn

đoán và theo dõi bệnh viêm thần kinh thị

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN

CỨU

Đối tượng nghiên cứu

Bệnh nhân được chẩn đoán và điều trị viêm

thần kinh thị cấp một mắt tại Khoa Thần kinh

nhãn khoa BV Mắt TPHCM từ tháng 4/2005 –

4/2006

Tiêu chuẩn loại trừ

+ Các bệnh lý ảnh hưởng đến sắc giác: bệnh lý võng mạc tiểu đường, bệnh viêm võng mạc sắc tố, Glaucoma

+ Bệnh mù màu bẩm sinh + Bệnh nhân có dùng thuốc ảnh hưởng đến sắc giác thì: Ethambutol, Chloroquine

+ Bệnh nhân không hợp tác

Phương tiện nghiên cứu

Bảng thị lực Snellen, Bộ test sắc giác Ishihara,, Bộ test sắc giác Farnsworth D15, Bộ test sắc giác Farnsworth 100 hue test

Phương pháp nghiên cứu

Nghiên cứu theo phương pháp mô tả tiền cứu, cắt dọc hàng loạt ca, không so sánh và có phân tích

Cở mẫu

Cở mẫu được tính theo công thức:

2

1 - 2

p(1 - p)

n = Z ×

d

Độ tin cậy = 95%, trị số Z = 1,96

Sai số ước lượng: d = 8%

Tỷ lệ rối loạn sắc giác dự kiến: p = 94% (theo nhóm nghiên cứu VTTK(42))

Tính ra cỡ mẫu: N = 34

Phương pháp tiến hành

Những bệnh nhân được chẩn đoán viêm thần kinh thị cấp một bên với các triệu chứng về mắt trong vòng 14 ngày, bệnh nhân được khám mắt để loại trừ những bệnh lý tại mắt có thể ảnh hưởng đến thị lực và sắc giác và để ghi nhận thị lực, sắc giác tại thời điểm cấp, sau đó được theo dõi tái khám định kỳ để theo dõi thị lực và sắc giác 6 tuần và 3 tháng sau điều trị

Sắc giác

Sắc giác được đánh giá bằng test Ishihara, Farnsworth D15 và Farnsworth 100 Bệnh nhân được xem là rối loạn sắc giác khi có 1 trong 3 test sắc giác dương tính

Tiêu chuẩn dương tính của 3 test sắc giác:

Bảng 1: Tiêu chuẩn dương tính củaa các test sắc

giác

Ishihara

F15

F100

≥ 2 bảng màu bị đọc sai

≥ 2 đường chéo lớn đi qua trung tâm vòng tròn

≥ trung bình + 2 độ lệch chuẩn theo nhóm tuổi

Tiêu chuẩn tính trục đối với test F100 và F15:

có 3 trục chính là Protan, Deutan, Tritan

Xử lý và phân tích số liệu

Xứ lý và phân tích số liệu bằng chương trình

SPSS for window 11.5

KẾT QUẢ

Chúng tôi khảo sát được 34 mắt/ 34 bệnh

nhân Tuổi trung bình 34,29 ± 10,34 (nhỏ nhất 18,

lớn nhất 50) Thị lực ở giai đoạn cấp thì 100% đều

giảm thị lực và thị lực phục hồi sau 6 tuần, sau 3

tháng (p<0,001 – test t bắt cặp)

Đặc điểm về sắc giác

Vào thời điểm cấp có 31 (91,2%) bệnh nhân

rối loạn sắc giác, sau 6 tuần điều trị có 23 (67,6%)

bệnh nhân rối loạn sắc giác, và sau 3 tháng điều

trị còn 13 (38,2%) bệnh nhân rối loạn sắc giác

Bảng 2: Tần số RLSG được phát hiện qua 3 test ở

từng thời điểm khám

Ở thời điểm cấp, 3 test có sự khác biệt có ý

nghĩa thống kê với 2 = 9,16, p = 0,01 (p<0,05)

Test F100 phát hiện RLSG tốt hơn test F15 và test

Ishihara Trong khi sau 6 tuần và 3 tháng thì

không có sự khác biệt giữa 3 test với p > 0,05

Mối liên quan giữa thị lực và sắc giác

Bảng 3: Hệ số tương quan giữa thị lực LogMar và

giá trị TES

Trong viêm thần kinh thị, có tương quan thị lực logMar và giá trị TES Lúc nhập viện, hệ số

tương quan r = - 0,362, p = 0,02 Sau 6 tuần, r = - 0,463, p = 0,003 Sau 3 tháng, r = - 0,546, p < 0,001 Đây là mối tương quan nghịch chiều mức

độ trung bình, có nghĩa là thị lực logMar tăng thì giá trị TES giảm ở mắt bệnh, đồng nghĩa với thị lực tăng thì rối loạn sắc giác giảm

Sự thay đổi kiểu rối loạn sắc giác theo thời

gian Bảng 4: Sự thay đổi kiểu RLSG giữa thời điểm cấp

và sau 6 tuần

Sắc giác ở thời điểm sau 6 tuần Tổng số

RLSG ở thời điểm cấp

BY (n) RG (n) NS (n) N (n)

Tổng số

* BY: Rối loạn sắc giác vàng – xanh da trời, RG:

RL đỏ – xanh lá, NS: Rối loạn trục không chọn lọc, N: bình thường

Trong thời gian cấp thì kiểu rối loạn sắc giác vàng – xanh da trời thường gặp nhất là 13 bệnh nhân và sau 6 tuần thì kiểu rối loạn trục không chọn lọc thường gặp hơn là 13 bệnh nhân

Trong số 13 bệnh nhân rối loạn vàng – xanh lá ở giai đoạn cấp thì sau 6 tuần có 5 bệnh nhân không còn rối loạn sắc giác, có 4 bệnh nhân trục không chọn lọc, có 1 bệnh nhân trục đỏ - xanh lá và 3 bệnh nhân không đổi trục Không có sự khác biệt về thay đổi và không thay đổi trục sau 6 tuần với 2 = 0,62, p = 0,43 (p> 0,05)

Trong số 9 bệnh nhân rối loạn đỏ – xanh lá ở thời điểm cấp, sau 6 tuần thì có 1 bệnh nhân không RLSG, có 4 bệnh nhân trục không xác định, 1 bệnh nhân trục vàng-xanh da trời và 3 bệnh nhân không thay đổi trục Không có sự khác

biệt về thay đổi và không thay đổi trục sau 6 tuần

với 2 = 3,8, p = 0,052 (p> 0,05)

Trong số 9 bệnh nhân có rối loạn trục không

xác định ở thời điểm cấp, sau 6 tuần thì có 2 bệnh

nhân không RLSG, có 2 bệnh nhân trục đỏ - xanh

lá và 5 bệnh nhân không thay đổi trục Không có

sự khác biệt về thay đổi và không thay đổi trục

với 2 = 3,25, p = 0,07 (p> 0,05)

Trong 3 bệnh nhân không RLSG ban đầu và

sau 6 tuần thì 3 bệnh nhân này cũng không RLSG

Bảng 5: Sự thay đổi kiểu RLSG giữa thời điểm cấp

và sau 3 tháng

Sắc giác ở

thời điểm

cấp

Sắc giác ở thời điểm sau 3 tháng Tổng số

RLSG ở thời điểm cấp

BY (n) RG (n) NS (n) N (n)

Tổng số

RLSG 3

* BY: Rối loạn sắc giác vàng – xanh da trời, RG:

RL đỏ – xanh lá, NS: Rối loạn trục không chọn lọc,

N: bình thường

Sau 3 tháng điều trị còn 13 bệnh nhân RLSG

thì kiểu rối loạn đỏ – xanh lá chiếm cao nhất là 8

bệnh nhân

Trong số 13 bệnh nhân rối loạn vàng – xanh

da trời ở giai đoạn cấp thì sau 3 tháng điều trị có

10 bệnh nhân không còn RLSG, có 1 bệnh nhân

rối loạn đỏ – xanh lá, 1 bệnh nhân trục không xác

định và 1 bệnh nhân không thay đổi trục Có sự

khác biệt về thay đổi và không thay đổi trục với

2 = 15,85, p < 0,001

Trong số 9 bệnh nhân rối loạn đỏ – xanh lá ở

giai đoạn cấp, sau 3 tháng điều trị có 4 bệnh nhân

không RLSG, có 1 bệnh nhân vàng – xanh da

trời, 4 bệnh nhân không thay đổi trục Không có

sự khác biệt về thay đổi và không thay đổi trục

với 2 = 0,80, p = 0,37 (p> 0,05)

Trong số 9 bệnh nhân rối loạn trục không xác

định ở thời điểm cấp, sau 3 tháng có 4 bệnh nhân

cải thiện và không có RLSG nữa, 3 bệnh nhân

chuyển thành rối loạn trục đỏ-xanh lá và 2 bệnh

nhân không thay đổi trục Không có sự khác biệt về thay đổi và không thay đổi trục với 2 = 1,75,

p = 0,19 (p > 0,05)

Trong số 3 bệnh nhân không RLSG ở thời điểm cấp, sau 3 tháng thì 3 bệnh nhân này cũng không RLSG

BÀN LUẬN Đặc điểm nhóm nghiên cứu

Trong nghiên cứu này, chúng tôi có 34 bệnh nhân với 23 nữ chiếm tỉ lệ 67,65% và 11 nam chiếm 33,35%, trong đó 14 mắt phải và 20 mắt trái

Tất cả bệnh nhân này đều giảm thị lực ở giai đoạn cấp của bệnh và thị lực cải thiện theo thời gian phục hồi bệnh

Sắc giác

Trong nghiên cứu này chúng tôi đánh giá sắc giác chủ yếu dựa trên test Farnsworth-Munsell 100-hue test (gọi là test F100), chức năng sắc giác được định lượng bằng giá trị TES Giá trị này có thêùå được sử dụng để theo dõi diễn tiến của bệnh và thuận tiện cho việc xử lý thống kê nên rất có ích trong việc theo dõi sắc giác và công tác nghiên cứu khoa học Tuy nhiên, test này mất nhiều thời gian và việc tính điểm khá công phu Test này có ưu điểm là có thể phát hiện được rối loạn sắc giác nhẹ với thị lực 10/10 hay thị lực thấp,và phát hiện trục vàng-xanh da trời Ngoài ra chúng tôi cũng dùng thêm test Farnsworth D15 và test Ishihara

Tỉ lệ rối loạn sắc giác trong nghiên cứu này là 91,2% ở giai đoạn cấp Tỉ lệ rối loạn sắc giác giảm theo thời gian phục hồi bệnh, chiếm 87,6% bệnh nhân tại thời điểm 6 tuần sau điều trị và giảm còn 38,34% sau 3 tháng điều trị

So với nghiên cứu của nhóm nghiên cứu đặc điểm lâm sàng VTKT thì có 94% RLSG ở giai đoạn cấp và còn lại 40% RLSG sau 6 tháng thì kết quả của chúng tôi là phù hợp

So sánh của test sắc giác

Qua nghiên cứu chúng tôi thấy rằng tỉ lệ phát hiện RLSG của test F100 cao nhất, kế đến test F15 và sau cùng là test Ishihara qua cả 3 lần khám Tuy nhiên,chỉ có ở thời điểm cấp thì có sự

khác biệt về phát hiện RLSG của 3 test có ý nghĩa

thống kê (2 =9,16, p*=0,01, (p<0,05))

Kiểu rối loạn sắc giác thường gặp

Trong nghiên cứu này, chúng tôi thấy rằng ở

giai đoạn cấp,kiểu rối loạn thường gặp nhất là

vàng-xanh da trời Ơ’thời điểm hồi phục sau 6

tuần điều trị thì kiểu rối loạn trục không chọn lọc

thường gặp hơn và sau 3 tháng điều trị thì kiểu

đỏ-xanh lá thường gặp hơn Tuy nhiên, cả 3 kiểu

rối loạn này đều thấy ở giai đoạn cấp, sau 6 tuần

và sau 3 tháng

So với nghiên cứu Barrett Katz.MD và nghiên

cứu của Marilyn ES, Gurilla HP thì trong giai đoạn

cấp rối loạn trục vàng-xanh da trời thường gặp hơn

và sau 6 tháng thì rối loạn đỏ-xanh lá thường gặp

hơn Như vậy, kết quả của chúng tôi là phù hợp

Mối liên quan giữa thị lực và sắc giác

Qua nghiên cứu, chúng tôi thấy trong

VTKT có mối tương quan giữa thị lực logMar

và giá trị TES cả 3 lần khám: cấp, sau 6 tuần,

sau 3 tháng có ý nghĩa thống kê Đây là mối

tương quan nghịch chiều mức độ trung bình.Có

nghĩa là thị lực logMar tăng thì giá trị TES

giảm hay thị lực tăng thì RLSG giảm

So với nghiên cứu của Mérgge MJ và CS,

dùng hệ số tương quan Spearmen thấy rằng thị

lực logMar và giá trị TES có mối tương quan

nghịch chiều mức độ trung bình Như vậy, nghiên

cứu chúng tôi phù hợp

Thay đổi RLSG theo thời gian

Kiểu RLSG thay đổi theo thời gian hồi phục

bệnh VTKT, sự thay đổi trục được thấy rõ ở bệnh

nhân có rối loạn trục vàng-xanh da trời so với các

trục khác sau 3 tháng điều trị có ý nghĩa thống kê

(với 2 = 15,85, p < 0,001) Ở bệnh nhân có rối

loạn trục vàng-xanh da trời ở giai đoạn cấp

chuyển sang trục không chọn lọc có thể hiểu là

gia tăng điểm lỗi ở phần đỏ-xanh lá lên hay giảm

điểm lỗi ở phần vàng-xanh da trời hoặc có thể

thay đổi thật sự kiểu rối loạn

Theo nghiên cứu của Barrett Katz; Marilyn

ES và Gunilla HP cũng báo cáo RLSG thay đổi

theo thời gian thì nghiên cứu của chúng tôi phù hợp

KẾT LUẬN

Trong nghiên cứu này chúng tôi phát hiện được 91,2% bệnh nhân RLSG ở giai đoạn cấp VTKT và còn 38,34% bệnh nhân RLSG sau 3 tháng.RLSG do VTKT có 3 kiểu: trục vàng-xanh

da trời,trục đỏ-xanh lá và trục không chọn lọc Trái với các hiểu biết lâm sàng thường thấy, VTKT không đặc trưng bởi rối loạn trục đỏ-xanh lá Kiểu RLSG của VTKT phụ thuộc vào thời điểm khám sắc giác khi nào trong quá trình diễn tiến của bệnh là cấp tính hay hồi phục thì kiểu rối loạn nào thường gặp hơn Có lẽ không chính xác khi sử dụng kiểu RLSG như là một dấu hiệu để chẩn đoán phân biệt trong VTKT.Kiểu RLSG thay đổi theo thời gian hồi phục của bệnh

Test F100 là test hữu ích trong việc phát hiện RLSG mắc phải vì phát hiện được những RLSG nhẹ.Test F15 là test hữu ích phát hiện những RLSG từ vừa đến nặng, thời gian khám nhanh hơn,mặc dù thị lực thấp vẫn khám được.Test Ishihara là test có thể dùng để khám thường quy để phát hiện RLSG bẩm sinh hơn là mắc phải

TÀI LIỆU THAM KHẢO

Group The Pelli-Robson letter chart: Normative data for young adults Clin Vis Sci; 8(2): 207 – 210

Fester DH, ed Inheried and acquired colour vision deficiencies London: Macmilan, 215 – 234

dichotomous for colour vision J Opt soc Am, 33: 568-578

descriptive analysis of data from the optic neuritis treatment trial Trans Am Ophthalmol Soc; 93: 685 – 708

nhân điều trị lao bằng Ethambutol, Luận án tốt nghiệp chuyên khoa II

Papakostopoulos S, and Gogolitsyn Yu Et al (1993): The fransworth-Munsell 100 hue test in the first episode of demyelinating optic neuritic Br J Ophthalmol;77: 68-74

optic neuritis: Experience of the Optic Neuritis Treatment Trial Arch Ophthalmal; 109: 1673 – 1678

Yanoff’s Ophthalmology; section 11, chapter 5

Color vision Defect Type and Spatial Vision in the Optic

Neuritis Treatment Trial Investigative Ophthamology and

Visual Science, Vol.38, No.11 2278-2289

//www.jandoerffel.de/on.htm)

dyschromatopsia of optic neuritis as determined in part by the foveal/perifoveal distribution of visual field demage Invest Ophthalmol Vis Sci;31: 1895-1902