Mục tiêu nghiên cứu của bài viết nhằm xác định giá trị dự báo của số noãn đối với mức độ hội chứng quá kích buồng trứng (QKBT) sớm trong thụ tinh trong ống nghiệm. Đối tượng và phương pháp: nghiên cứu tiến cứu trên 2.100 bệnh nhân (BN) hút noãn tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương từ tháng 1 - 2015 đến 9 - 2015.
Trang 1XÁC ĐỊNH GIÁ TRỊ DỰ BÁO CỦA SỐ NOÃN ĐỐI VỚI
HỘI CHỨNG QUÁ KÍCH BUỒNG TRỨNG SỚM
TRONG THỤ TINH TRONG ỐNG NGHIỆM
Nguyễn Xuân Hợi*; Phạm Thị Tân*
TÓM TẮT
Mục tiêu: xác định giá trị dự báo của số noãn đối với mức độ hội chứng quá kích buồng trứng (QKBT) sớm trong thụ tinh trong ống nghiệm Đối tượng và phương pháp: nghiên cứu tiến
cứu trên 2.100 bệnh nhân (BN) hút noãn tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương từ tháng 1 - 2015 đến 9 - 2015 Kết quả: giá trị dự báo QKBT sớm mức độ nhẹ là 13 noãn; độ nhạy 77%; độ đặc hiệu 82%, nguy cơ QKBT sớm mức độ nhẹ cao gấp 15,9 lần Giá trị dự báo QKBT sớm mức độ trung bình 16 noãn; độ nhạy 82%; độ đặc hiệu 85%, nguy cơ QKBT sớm mức độ trung bình cao gấp 25,0 lần Giá trị dự báo QKBT sớm mức độ nặng 18 noãn; độ nhạy 82%; độ đặc hiệu 82%,
nguy cơ QKBT sớm mức độ nặng cao gấp 22,7 lần Kết luận: số noãn có giá trị cao dự báo hội
chứng QKBT sớm và mức độ trong thụ tinh trong ống nghiệm
* Từ khóa: Hội chứng quá kích buồng trứng; Số noãn; Thụ tinh trong ống nghiệm
Defining Oocyte Number Cut-off for Predicting Early Ovarian Hyperstimulation Syndrome in In Vitro Fertilization
Summary
Objectives: To define oocyte number cut-off for predicting early ovarian hyperstimulation syndrome (OHSS) in IVF Subjects and methods: There was a prospective study, including 2,100 IVF/ICSI patients at the National Hospital of Obstetrics and Gynecology from Jan, 2015 to September, 2015 Results: Cut-off value of oocyte number for predicting mild OHSS was 13 Sensitivity was 77% and specificity was 82% The risk of OHSS was 15.9 folds higher at this cut-off Cut-off value of oocyte number for predicting moderate OHSS was 16 The sensitivity was 82% and specificity was 85% The risk of OHSS was 25 folds higher at this cut-off Cut-off value of oocyte number for predicting severe OHSS was 18 Sensitivity was 82% and specificity was 82% The risk of OHSS was 22.7 folds higher at this cut-off Conclusions: Oocyte number is
a good predictor for early ovarian hyperstimulation syndrome and its grades in IVF
* Key words: Ovarian hyperstimulation syndrome; Oocyte number; IVF
ĐẶT VẤN ĐỀ
Kích thích buồng trứng là một giai đoạn
quan trọng của thụ tinh trong ống nghiệm
Tuy nhiên, biến chứng nguy hiểm nhất
của kích thích buồng trứng là hội chứng
QKBT Hội chứng QKBT là tình trạng đáp
ứng quá mức của buồng trứng với thuốc kích thích, biểu hiện là hiện tượng thoát dịch cấp tính ra khỏi lòng mạch vào khoang thứ 3 của cơ thể, kèm theo buồng trứng to lên với tần suất khoảng 25% các trường hợp kích thích buồng trứng thụ tinh trong ống nghiệm [1]
* Bệnh viện Sản Trung ương
Người phản hồi (Corresponding): Nguyễn Xuân Hợi (doctorhoi@gmail.com)
Ngày nhận bài: 20/05/2016; Ngày phản biện đánh giá bài báo: 10/07/2016
Ngày bài báo được đăng: 20/07/2016
Trang 2Để phòng ngừa hội chứng QKBT, trên
y văn đã có nhiều nghiên cứu, các tác giả
đưa ra những yếu tố dự báo nguy cơ QKBT
như tuổi, giá trị FSH, AMH, AFC, nồng độ
inhibin, tiền sử QKBT ở chu kỳ thụ tinh
ống nghiệm trước, giá trị estradiol, số nang
trứng ngày tiêm hCG, số noãn chọc hút
được [2]… Trong y văn và trên thực tế
lâm sàng, nồng độ estradiol và số noãn
có vai trò quan trọng để phát hiện BN có
nguy cơ phát triển hội chứng QKBT [3],
đây là những yếu tố dự báo cần được
nghiên cứu để áp dụng lâm sàng Vì vậy,
chúng tôi thực hiện nghiên cứu với mục
tiêu: Xác định giá trị dự báo của số noãn
với hội chứng QKBT sớm trong thụ tinh
trong ống nghiệm
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP
NGHIÊN CỨU
1 Đối tượng nghiên cứu
2.100 BN thụ tinh ống nghiệm tại Bệnh
viện Phụ sản Trung ương từ tháng 1 - 2015
đến 9 - 2015, phù hợp với tiêu chuẩn lựa
chọn và tiêu chuẩn loại trừ, đồng thuận
tham gia vào nghiên cứu
* Tiêu chuẩn lựa chọn: BN được thực
hiện thụ tinh ống nghiệm có hút noãn và
chuyển phôi cùng chu kỳ hoặc đông phôi
do nguy cơ QKBT
* Tiên chuẩn loại trừ: các trường hợp
cho nhận noãn, hiến phôi, chuyển từ kích
phóng noãn bơm tinh trùng vào buồng tử
cung chuyển sang làm thụ tinh ống nghiệm
do nguy cơ QKBT; không chuyển phôi vì
nguyên nhân khác như niêm mạc tử cung
mỏng, dính buồng tử cung, progesterone
ngày tiêm hCG cao
2 Phương pháp nghiên cứu
* Thiết kế nghiên cứu: nghiên cứu mô
tả tiến cứu
* Cỡ mẫu nghiên cứu: tính theo công thức
tính cỡ mẫu nghiên cứu theo độ nhạy [4]
z2: hằng số của phân phối chuẩn Với
α = 0,05 Giá trị z2 = 1,962 SN: độ nhạy mong muốn của nghiên cứu, giả thiết độ nhạy mong muốn là 0,8
W2: độ rộng của khoảng tin cậy 0,051 P: tỷ lệ QKBT Theo Enskog và CS (1999) [5], tỷ lệ này là 11,4%
Từ công thức trên tính được cỡ mẫu nghiên cứu n = 2.054 đối tượng
* Các bước tiến hành nghiên cứu:
BN được kích thích buồng trứng bằng
3 phác đồ: phác đồ dài, phác đồ antagonist
và phác đồ agonist BN được theo dõi sự phát triển của nang noãn bằng siêu âm
đo kích thước nang và định lượng hàm lượng E2 Khi có ít nhất 2 nang trứng có đường kính ≥ 18 mm trên siêu âm, tiêm hCG với hàm lượng: 10.000 đv; 6.500 đv; 5.000 đv; 36 giờ sau tiêm hCG, tiến hành hút noãn và chuyển phôi 72 giờ sau hút noãn
BN có xuất hiện hội chứng QKBT trung bình hoặc nặng được đông phôi toàn bộ,
BN QKBT nhẹ và không QKBT được chuyển phôi Theo dõi BN chuyển phôi, đánh giá sự tiến triển của hội chứng QKBT sớm và sự xuất hiện của hội chứng QKBT muộn Định lượng hàm lượng βhCG ngày
14 sau chuyển phôi
Tiêu chuẩn phân loại mức độ QKBT theo Golan (1989) [6]: mức độ nhẹ: kích thước
Trang 3buồng trứng 5 - 10 cm, căng bụng, khó chịu,
buồn nôn, nôn, ỉa chảy Mức độ trung bình:
kích thước buồng trứng < 12 cm, triệu chứng,
mức độ nhẹ + siêu âm có dịch cổ chướng,
có thể cả dịch màng phổi, khó thở Mức
độ nặng: kích thước buồng trứng ≥ 12 cm,
triệu chứng mức độ trung bình + cô đặc
máu, tăng bạch cầu, thiểu niệu, tăng creatine
máu, rối loạn chức năng gan
* Phân loại thời điểm QKBT theo Mathur
(2000) [7]:
QKBT sớm: khi triệu chứng xuất hiện
trong vòng 9 ngày sau hút noãn, dạng này
được kích hoạt bởi hCG để gây trưởng
thành noãn giai đoạn cuối QKBT muộn:
khi triệu chứng khởi phát từ ngày thứ 10
sau hút noãn, dạng này được kích hoạt
do hCG rau thai
Xác định giá trị tiên lượng dựa vào độ
nhạy, độ đặc hiệu và diện tích dưới đường
cong (AUC)
* Đạo đức nghiên cứu: đây là nghiên
cứu mô tả nên không can thiệp vào bất
cứ quy trình điều trị nào Nghiên cứu tuân
thủ quy định và nguyên tắc chuẩn mực về
đạo đức trong nghiên cứu y sinh học
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ
BÀN LUẬN
1 Đặc điểm BN và kết quả kích thích
buồng trứng
* Phân loại tuổi của đối tượng nghiên cứu:
< 25 tuổi: 109 BN (5,2%); 25 - 29 tuổi:
615 BN (29,3%); 30 - 34 tuổi: 768 BN
(36,6%); 35 - 39 tuổi: 460 BN (21,9%);
≥ 40 tuổi: 148 BN (7,0%)
Tuổi trung bình của đối tượng nghiên
cứu là 31,9 ± 4,8 BN ít tuổi nhất 20, nhiều
nhất 46 tuổi
* Phác đồ kích thích buồng trứng:
Phác đồ kích thích
Có 3 phác đồ đang áp dụng tại Trung tâm Hỗ trợ Sinh sản Quốc gia, Bệnh viện Phụ sản Trung ương: phác đồ agonist chiếm tỷ lệ cao nhất (897 BN = 42,7%); sau đó là phác đồ antagonist (712 BN = 33,9%), chiếm tỷ lệ thấp hơn phác đồ dài với 2491 BN (23,4%) trong tổng số chu kỳ thụ tinh trong ống nghiệm
* Phân loại và tỷ lệ QKBT sớm:
Bảng 1:
QKBT sớm Mức độ
n (tổng số chu kỳ chọc trứng) Tỷ lệ %
Trong 2.100 đối tượng nghiên cứu,
605 trường hợp có QKBT sớm chiếm 28,8% tổng số chu kỳ thụ tinh trong ống nghiệm
Kết quả này tương tự nghiên cứu của
Lê Thị Xiêm (2002) với tỷ lệ QKBT nhẹ 14,4%; QKBT mức độ trung bình 4,5% và QKBT mức độ nặng 3% Một số các tác giả khác đưa ra tỷ lệ QKBT thấp hơn, như nghiên cứu của Nguyễn Xuân Hợi (2012):
tỷ lệ QKBT nhẹ 3,4%; trung bình 1,7% và nặng 1,7% Nghiên cứu Enskog (1999) đưa ra tỷ lệ QKBT nhẹ và trung bình là 7,2%; QKBT nặng 4,2%
Trang 42 Xác định giá trị dự báo của số noãn với hội chứng QKBT sớm
* Xác định liên quan của số noãn với hội chứng QKBT sớm:
Bảng 2:
0,000
Số noãn trung bình của nhóm QKBT sớm nhẹ là 8,60 ± 4,17 Cao hơn là nhóm QKBT sớm trung bình (20,75 ± 6,40), cao nhất là nhóm QKBT nặng (24,19 ± 8,26) So sánh giữa các nhóm có ý nghĩa thống kê với p = 0,000 < 0,001 Như vậy, giá trị trung bình của E2 ngày hCG và số noãn tỷ lệ thuận với mức độ QKBT sớm trong thụ tinh trong ống nghiệm
* Xác định giá trị dự báo của số noãn với hội chứng QKBT sớm:
Bảng 3: Ngưỡng giá trị số noãn dự báo nguy cơ QKBT sớm
Giá trị dự báo QKBT sớm mức độ nhẹ
là 13 noãn; độ nhạy 77%; độ đặc hiệu 82%
Nguy cơ QKBT sớm mức độ nhẹ cao gấp
15,9 lần
Giá trị dự báo QKBT sớm mức độ trung
bình 16 noãn; độ nhạy 82%; độ đặc hiệu
85% Nguy cơ QKBT sớm mức độ trung
bình cao gấp 25,0 lần
Giá trị dự báo QKBT sớm mức độ nặng
18 noãn; độ nhạy 82%; độ đặc hiệu 82%
Nguy cơ QKBT sớm mức độ nặng cao gấp
22,7 lần
Như vậy, ngưỡng giá trị số noãn tỷ lệ
thuận với mức độ QKBT sớm Kết quả của
chúng tôi khẳng định vai trò của số noãn
trong dự báo nguy cơ QKBT sớm Kết hợp
nồng độ E2 ngày hCG và số noãn giúp
tiên lượng tốt hơn nguy cơ QKBT sớm
Các nghiên cứu ở Việt Nam và trên thế giới chưa thấy đề cập đến giá trị tiên lượng của số noãn với mức độ QKBT sớm, các tác giả chỉ đưa ra giá trị dự báo trên nhóm QKBT sớm nặng, đây là một nhánh nhỏ trong nghiên cứu của chúng tôi
Tiên lượng nguy cơ QKBT sớm mức
độ nặng của chúng tôi với ngưỡng giá trị
số noãn là 18
Một số tác giả như Moris (1995) đưa
ra ngưỡng 25 noãn Lê Thị Thu Hương (2008) nghiên cứu trên 116 trường hợp nhóm QKBT nhập viện cho thấy với điểm cắt 20 noãn, BN có số noãn ≥ 20 có nguy
cơ QKBT cao gấp 57 lần những trường hợp < 20 noãn Có sự khác biệt trong ngưỡng dự báo giá trị số noãn với hội chứng QKBT sớm mức độ trung bình
Trang 5và nặng, có thể do cỡ mẫu nghiên cứu
khác nhau
Các tác giả thường nghiên cứu về giá
trị số nang trưởng thành để dự báo nguy
cơ QKBT, tuy nhiên chúng tôi nhận thấy
đếm số nang trưởng thành phụ thuộc
nhiều vào yếu tố chủ quan của người làm
siêu âm và có sai số lớn Số noãn khẳng
định con số chính xác số lượng nang
trưởng thành thực tế tại buồng trứng Tuy
nhiên, nghiên cứu số nang trưởng thành
là bước tiên lượng sớm hơn nguy cơ
QKBT khi chưa gây trưởng thành nang
noãn Chúng tôi hy vọng việc nghiên cứu
giá trị số noãn góp phần giúp bác sỹ lâm
sàng có thể tham khảo và cân nhắc nguy
cơ QKBT khi đếm số nang trưởng thành
vượt quá 16 nang, có phác đồ gây trưởng
thành nang noãn phù hợp để giảm thiểu
rủi ro QKBT
KẾT LUẬN
Nghiên cứu 2.100 trường hợp thụ tinh
trong ống nghiệm (từ tháng 1 đến tháng
9 - 2015), chúng tôi rút ra được một số
kết luận:
- Giá trị dự báo QKBT sớm mức độ nhẹ
là 13 noãn; độ nhạy 77%; độ đặc hiệu 82%
Nguy cơ QKBT sớm mức độ nhẹ cao gấp
15,9 lần
- Giá trị dự báo QKBT sớm mức độ
trung bình 16 noãn; độ nhạy 82%; độ đặc
hiệu 85% Nguy cơ QKBT sớm mức độ
trung bình cao gấp 25,0 lần
- Giá trị dự báo QKBT sớm mức độ nặng
18 noãn; độ nhạy 82%; độ đặc hiệu 82%
- Nguy cơ QKBT sớm mức độ nặng
cao gấp 22,7 lần Diện tích dưới đường
cong AUC rất cao đối với cả 3 mức độ
QKBT nhẹ, trung bình và nặng lần lượt là
0,89; 0,9 và 0,9
Như vậy, số noãn có giá trị cao trong
dự đoán hội chứng QKBT sớm trong thụ tinh trong ống nghiệm
Lời cảm ơn
Tác giả xin trân trọng cảm ơn tới toàn thể cán bộ nhân viên Trung tâm Hỗ trợ Sinh sản Quốc gia, Khoa Hồi sức Cấp cứu, Bệnh viện Phụ sản Trung ương đã ủng hộ, giúp đỡ tạo điều kiện để chúng tôi hoàn thành nghiên cứu này
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 Nikolaou D và Templeton A Early ovarian
ageing Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol
2004, 113 (2), pp.126-133
2 Humaidan, Peter, Quartarolo, Jens, and Papanikolaou, Evangelos G Preventing ovarian
hyperstimulation syndrome: guidance for the clinician Fertil Steril 94 (2), pp.389-400
3 Aboulghar M Prediction of ovarian
hyperstimulation syndrome (OHSS) Estradiol level has an important role in the prediction of OHSS Hum Reprod 2003, 18 (6), pp.1140-1141
4 Jones SR, Carley S, and Harrison M An
introduction to power and sample size estimation Emerg Med J 2003, 20 (5), pp.453-458
5 Enskog A et al Prospective study of the
clinical and laboratory parameters of patients
in whom ovarian hyperstimulation syndrome developed during controlled ovarian hyperstimulation for in vitro fertilization Fertil Steril 1999, 71 (5), pp.808-814
6 Golan A et al Ovarian hyperstimulation
syndrome: an update review Obstet Gynecol Surv 1989, 44 (6), pp.430-440
7 Mathur RS et al Distinction between
early and late ovarian hyperstimulation syndrome Fertil Steril 2000, 73 (5), pp.901-907