Mục tiêu nghiên cứu nhằm khảo sát vai trò của HLA‐DR trong chẩn đoán bệnh bạch cầu cấp dòng tủy phân nhóm M3 (BCCDT‐M3). Nghiên cứu tiến hành trong 156 ca chẩn đoán bạch cầu cấp dòng tủy có 18 ca thuộc phân nhóm M3 và 138 ca khác phân nhóm M3.
Trang 1Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Số 5 * 2013
Chuyên Đề Truyền Máu – Huyết Học 126
ĐÁNH GIÁ VAI TRÒ CỦA HLA‐DR TRONG CHẨN ĐOÁN BỆNH BẠCH CẦU CẤP DÒNG TỦY PHÂN NHÓM M3
Nguyễn Hồng Điệp * , Nguyễn Phương Liên *
TÓM TẮT
Mục tiêu nghiên cứu: Khảo sát vai trò của HLA‐DR trong chẩn đoán bệnh bạch cầu cấp dòng tủy phân
nhóm M3 (BCCDT‐M3).
Phương pháp nghiên cứu: Mô tả hàng loạt ca. Sử dụng các kháng thể đơn dòng có gắn huỳnh quang và
phân tích bằng hệ thống máy FACSCanto II trên phần mềm Diva để xác định kiểu hình dấu ấn miễn dịch (DAMD). Tiến hành nghiên cứu trên 156 bệnh nhân mắc bệnh bạch cầu cấp dòng tủy có làm xét nghiệm tủy đồ, DAMD và sinh học phân tử (SHPT) tại Bệnh viện Truyền máu Huyết học TP.HCM từ tháng 04/2010 đến 09/2012.
Kết quả: Trong 156 ca chẩn đoán BCCDT có 18 ca thuộc phân nhóm M3 và 138 ca khác phân nhóm M3.
Ghi nhận 36/156 ca có HLA‐DR âm tính, gặp ở tất cả các phân nhóm BCCDT: 94% trong các ca M3; 33% trong M0; 15% trong M2; 4% trong Mono; 25% trong M6 và 50% trong M7. Trong 18 ca được chẩn đoán xác định M3 với t(15;17) và PML‐RARA dương tính: 17 ca có HLA‐DR âm tính và 1 ca có HLA‐DR dương tính yếu.
Kết luận: HLA‐DR âm tính gặp ở tất cả các phân nhóm BCCDT. Do đó, HLA‐DR âm tính trong BCCDT
không còn được xem là tiêu chuẩn vàng để thiết lập chẩn đoán phân nhóm M3 về mặt DAMD. Khi kết quả tủy
đồ hướng BCCDT‐M3 bước tiếp theo phải bổ sung xét nghiệm SHPT để chẩn đoán xác định.
Từ khóa: Bạch cầu cấp dòng tủy với HLA‐DR, bạch cầu cấp dòng tủy phân nhóm M3, bạch cầu cấp, kiểu
hình dấu ấn miễn dịch.
ABSTRACT
EVALUATING THE ROLE OF HLA‐DR IN THE DIAGNOSIS OF ACUTE PROMYELOCYTIC
LEUKEMIA
Nguyen Hong Diep, Nguyen Phuong Lien
* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 17 ‐ No 5 ‐ 2013: 126 ‐ 131
Objective: to determine the values of HLA‐DR in diagnosis of acute promyelocytic leukemia.
Methods: Case series. Using flourescent monoclonal antibodies and analysing results on FACSCanto II
system with Diva software to perform immunophenotyping on the specimens of bone marrow aspirated from AML patients, at Blood Transfusion Hematology Hospital, from 04/2010 to 09/2012.
Results: In 156 AML cases, there were 18 acute promyelocytic leukemia (APL/AML‐M3) cases and 138
other subtypes of AML cases. HLA‐DR antigens were not detected on AML cells from 36 patients, including 17/18 with APL (in 94% APL); and 19/138 with other subtypes of AML (in 33% M0; 15% M2; 4% Mono; 25% M6 and 50% M7). All 18 APL cases had t(15;17) and/or PML‐RARA, including 17 cases with HLA‐DR‐ negative and 1 case with HLA‐DR dim.
Conclusion: HLA‐DR antigens were not detected on 36/156 AML cases, including APL and other
subtypes of AML. The diagnosis of APL cannot be based on lack of HLA‐DR antigen expression; rather, it requires further cytogenetic or molecular studies.
* Bệnh viện Truyền máu Huyết học TP.HCM.
Tác giả liên lạc: TS. BS. Nguyễn Phương Liên. ĐT: 0903 333 994. Email: lien_nguyen1974@yahoo.com.
Trang 2ĐẶT VẤN ĐỀ
Trước đây, việc chẩn đoán bệnh BCCDT‐
M3 về mặt DAMD thường dựa vào đặc điểm
HLA‐DR âm tính, vì đối với dòng tủy, HLA‐
DR dương tính trên những tế bào (TB) non
nhất (myeloblast), từ giai đoạn promyelocyte
trở đi sẽ không còn hiện diện(8). Ngày nay, mặc
dù BCCDT‐M3 có những đặc trưng riêng về
hình thái và DAMD nhưng quyết định chẩn
đoán BCCDT‐M3 phải dựa vào kết quả phân
tích di truyền học TB và SHPT nhờ sự hiện
diện của chuyển đoạn t(15;17) và/hoặc phức
hợp PML‐RARA. Theo một số báo cáo gần đây
cho thấy ở các phân nhóm khác BCCDT (về
mặt DAMD) vẫn có trường hợp HLA‐DR âm
tính(15). Vì vậy chúng tôi thực hiện nghiên cứu
này nhằm khảo sát vai trò của HLA‐DR trong
các ca BCCDT để tìm hiểu xem HLA‐DR âm
tính có phải là tiêu chuẩn phù hợp để chẩn
đoán BCCDT‐M3 hay không.
Mục tiêu tổng quát
Khảo sát vai trò của HLA‐DR trong chẩn
đoán bệnh BCCDT‐M3 tại bệnh viện Truyền
Máu Huyết Học TP.HCM từ tháng 04/2010 đến
tháng 09/2012.
Mục tiêu chuyên biệt
Xác định tỉ lệ HLA‐DR âm tính trong các
phân nhóm của BCCDT; Xác định tỉ lệ HLA‐DR
âm tính có t(15;17) và/hoặc PML‐RARA; Xác
định kiểu hình DAMD thường gặp của BCCDT‐
M3.
ĐỐI TƯỢNG ‐ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Thiết kế nghiên cứu
Mô tả hàng loạt ca.
Đối tượng nghiên cứu
Những bệnh nhân mắc bệnh BCCDT tại
bệnh viện Truyền Máu Huyết Học TP.HCM có
làm xét nghiệm tủy đồ, DAMD và SHPT (cụ thể
là FISH/PCR) từ tháng 04/2010 đến tháng
09/2012.
Tiêu chuẩn chọn bệnh
Bệnh nhân được chẩn đoán lần đầu (de novo), có kết quả tủy đồ/ DAMD xác nhận là BCCDT.
Tiêu chuẩn loại trừ
Không đưa vào nghiên cứu các ca BCCDT tái phát hoặc thứ phát.
Cỡ mẫu
Từ tháng 04/2010 đến tháng 09/2012, có 156
ca BCCDT được chọn vào nghiên cứu.
Phương pháp tiến hành
Ban đầu, các mẫu tủy đều được nhuộm với cùng một bộ thuốc thử (kháng thể đơn dòng có gắn huỳnh quang của hãng Becton Dickinson ‐ Mỹ) để xác định BCCDT: CD2, CD3, CD4, CD5, CD7, CD8, CD10, CD13, CD15, CD19, CD20, CD22, CD33, CD34, CD36, CD45, CD56, MPO, HLA‐DR. Sau đó, tùy từng trường hợp mà các mẫu tủy được nhuộm với các thuốc thử sau để phân nhóm BCCDT: CD14, CD64, CD11b, CD16, CD117, CD41a, CD61, CD71, CD235a. Sau cùng được thu thập trên máy FACS Canto II và được phân tích trên phần mềm FACS Diva version 2.1 của hãng Becton Dickinson ‐ Mỹ.
Phân tích số liệu
Sử dụng phần mềm Stata để phân tích thống
kê. Đánh giá phần trăm đồng thuận giữa các nhóm nghiên cứu bằng Kappa test.
KẾT QUẢ Đặc điểm chung về tuổi và giới tính của quần thể nghiên cứu
‐ Bệnh gặp ở nam tương đương ở nữ (79 nam và 77 nữ). Tỉ lệ nam/nữ: 1/1.
‐ Tuổi trung bình: 36 tuổi; ≤15 tuổi: 20%; >15 tuổi: 80%.
Tỉ lệ HLA‐DR âm tính trong các phân nhóm của BCCDT
Ghi nhận 36/156 (23%) ca BCCDT có HLA‐
DR âm tính.
Bảng 1: Sự hiện diện của HLA‐DR trong các phân nhóm BCCDT theo tiêu chuẩn phân lọai FAB.
Trang 3Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Số 5 * 2013 Nghiên cứu Y học
Chuyên Đề Truyền Máu – Huyết Học
129
Sự biểu hiện của
HLA-DR
FAB
HLA-DR (─) (n=36) 2 (33) 0 (0) 13 (15) 17 (94) 1 (4) 1 (25) 2 (50)
HLA-DR (+) (n=120) 4 (67) 10 (100) 72 (85) 1 (6) 28 (96) 3 (75) 2 (50) Tổng số 6 (100) 10 (100) 85 (100) 18 (100) 29 (100) 4 (100) 4 (100)
Nhận xét: Đặc điểm HLA‐DR âm tính trong
BCCDT gặp nhiều nhất ở phân nhóm M3 (94%
M3).
Tỉ lệ HLA‐DR âm tính có t(15;17) và/hoặc
PML‐RARA.
Trong 36 ca BCCDT với HLA‐DR âm tính,
ghi nhận 17 ca (47%) có t(15;17) và/hoặc PML‐
RARA.
Bên cạnh đó, ghi nhận được 1 ca BCCDT với
HLA‐DR dương tính có biểu hiện t(15;17) và
PML‐RARA. Chúng tôi tiến hành so sánh kết
quả DAMD và tủy đồ với kết quả SHPT
(FISH/PCR) của 156 ca trong nghiên cứu (Bảng2
và bảng3).
Bảng 2: So sánh sự đồng thuận giữa kết quả DAMD
với kết quả SHPT
KQ SHPT
KQDAMD
BCCDT-M3 t(15;17)/
PML-RARA
BCCDT-khác M3
Tổng cộng
BCCDT có HLA-DR(─) 17 19 36
BCCDT có HLA-DR(+) 1 119 120
Ghi chú: Hệ số Kappa k < 0.4: yếu; k = 0.4‐0.6: trung bình;
k = 0.61‐0.8: tốt; k = 0.81‐1: rất tốt.
Nhận xét: Hệ số Kappa: k = 0.562 sự đồng
thuận của 2 phương pháp ở mức trung bình.
Bảng 3: So sánh sự đồng thuận giữa kết quả tủy đồ
với kết quả SHPT
KQ SHPT
KQ tủy đồ
BCCDT-M3 t(15;17)/
PML-RARA
BCCDT-khác M3
Tổng cộng
Nhận xét: Hệ số Kappa: k = 0.969 sự đồng
thuận của 2 phương pháp ở mức rất tốt.
Kiểu hình DAMD thường gặp của BCCDT‐M3
Phân tích kiểu hình của 18 ca BCCDT‐M3 có
t(15;17) và/hoặc PML‐RARA, ghi nhận:
* Tỉ lệ quần thể bất thường trong mẫu khảo
sát: trung bình 85 ± 11% (56 ‐ 95%).
Đặc điểm CD45 và SSC
‐ 100% BCCDT‐M3 có nồng độ biểu hiện CD45 trung bình.
‐ Đặc điểm SSC: 78% có SSC trải dài từ thấp tới cao, tương ứng BCCDT‐M3 dạng nhiều hạt (APL); 22% có SSC thấp, tương ứng BCCDT‐M3 dạng ít hạt (APLv).
Sự hiện diện của các kháng nguyên (KN) non
Bảng 4: Sự phân bố mật độ dương tính với các KN
non
Mật độ dương tính với 1 KN HLA-DR n (%) CD34 n (%) CD117n (%)
<10% 17 (94) 11 (61) 2 (11)
≥10 - <20% 0 (0) 3 (17) 0 (0)
≥20 - <50% 1 (6) 2 (11) 3 (17)
≥50% 0 (0) 2 (11) 13 (72) Tổng số 18 (100) 18 (100) 18 (100)
Nhận xét: 94% có HLA‐DR âm tính và 61%
có CD34 âm tính; 89% có CD117 dương tính.
Sự hiện diện của các KN đặc trưng dòng tủy
Bảng 5: Sự phân bố mật độ dương tính với các KN
dòng tủy
Mật độ dương tính với 1 KN CD13 n (%) CD33 n (%) CD15 n (%) n (%) MPO
<10% 2 (11) 0 (0) 6 (33) 0 (0)
≥10 - <20% 0 (0) 0 (0) 3 (17) 0 (0)
≥20 - <50% 3 (17) 0 (0) 6 (33) 3 (17)
≥50% 13 (72) 18 (100) 3 (17) 15 (83) Tổng số 18 (100) 18 (100) 18 (100) 18 (100)
Ghi chú: Các KN đặc trưng dòng tủy khác đều âm tính.
Trang 4Nhận xét: 100% có MPO và CD33 dương
tính; CD13 và CD15 có mật độ dương tính thay
đổi tùy từng trường hợp.
Sự hiện diện của các KN khác dòng
Bảng 6: Sự phân bố mật độ dương tính với các KN
khác dòng
Mật độ dương
tính với 1 KN CD2 CD56 CD7
CD19
n (%) n (%) n (%) n (%)
<10% 9 (50) 13 (72) 17 (94) 17 (94)
≥10 - <20% 1 (6) 2 (11) 0 (0) 0 (0)
≥20 - <50% 4 (22) 3 (17) 1 (6) 1 (6)
≥50% 4 (22) 0 (0) 0 (0) 0 (0)
Tổng số 18 (100) 18 (100) 18 (100) 18 (100)
Ghi chú: Các KN khác dòng khác đều âm tính.
Nhận xét: KN khác dòng có tần suất xuất
hiện nhiều nhất là CD2, kế đến là CD56, xuất
hiện ít hơn là CD7 và CD19.
BÀN LUẬN
Tỉ lệ HLA‐DR âm tính trong các phân
nhóm của BCCDT
Bảng 1 ghi nhận 94% BCCDT‐M3 có HLA‐
DR âm tính, kết quả này phù hợp với định nghĩa
về tiêu chuẩn chẩn đoán BCCDT‐M3 về mặt
DAMD(5,14). Tuy nhiên, HLA‐DR âm tính không
chỉ xuất hiện ở BCCDT‐M3 mà còn ở tất cả các
phân nhóm khác của BCCDT, kết quả này phù
hợp với báo cáo của các tác giả trên thế giới:
Wetzler và cộng sự (2003)(15); Oelschlaegel và
cộng sự (2009)(9). Bên cạnh đó, chúng tôi ghi
nhận được 1 ca BCCDT có HLA‐DR dương tính
(27% tính trên TB blast) nhưng kết quả tủy đồ
hướng BCCDT‐M3, phân tích FISH/PCR có
t(15;17) và PML‐RARA. Nhận định này phù hợp
với các tác giả trên thế giới: Wetzler và cộng sự
(2003) ghi nhận 5/43 ca có HLA‐DR dương
tính(15); F.Albano BCCDT‐M3 ghi nhận 19/136
ca(1); Promsuwicha và Auewarakul ghi nhận 3/64
ca(13); Pei Lin và cộng sự ghi nhận 9/98 ca(12). Như
vậy. BCCDT‐M3 vẫn có thể có HLA‐DR dương
tính. Tuy nhiên, đa số các ca BCCDT‐M3 có
HLA‐DR dương tính trong nghiên cứu của
chúng tôi và các tác giả khác có chung đặc điểm
là mật độ dương tính của HLA‐DR không cao (trong khoảng 20‐50% tính trên TB blast)(1,15), điều này có thể giải thích do trong quá trình phát triển dòng tủy tới giai đoạn promyelocyte, HLA‐DR chỉ giảm dần chứ chưa mất hẳn. Do
đó, HLA‐DR âm tính trong BCCDT không thể được xem là tiêu chuẩn vàng để thiết lập chẩn đoán phân nhóm M3 về mặt DAMD.
Tỉ lệ HLA‐DR âm tính có t(15;17) và/hoặc
PML‐RARA
Bảng 2 ghi nhận 47% BCCDT với HLA‐DR
âm tính có t(15;17) và/hoặc PML‐RARA. Tỉ lệ
này không cao, do đó chúng tôi tiến hành so sánh sự đồng thuận của kết quả DAMD và kết quả tủy đồ với kết quả FISH/PCR trong việc chẩn đoán phân biệt BCCDT‐M3 với BCCDT khác phân nhóm M3. Bảng 2 và 3.3 cho thấy kết quả tủy đồ có sự đồng thuận rất cao so với kết quả FISH/PCR trong khi kết quả DAMD chỉ có
sự đồng thuận trung bình so với kết quả FISH/PCR. Điều này một lần nữa cho thấy HLA‐
DR âm tính không còn là tiêu chuẩn độc lập để chẩn đoán BCCDT‐M3 về mặt DAMD, đặc điểm này hiện diện trên tất cả các phân nhóm khác của BCCDT. Do đó, khi kết quả tủy đồ hướng BCCDT‐M3 bước tiếp theo phải bổ sung xét nghiệm SHPT (như FISH/PCR) để tìm t(15;17)
và/hoặc PML‐RARA để chẩn đoán xác định.
Kiểu hình DAMD thường gặp của BCCDT‐M3
Đặc điểm CD45 và SSC
Trong nhóm nghiên cứu, 100% nồng độ CD45 của quần thể TB blast ở mức trung bình(8,3); 78% BCCDT‐M3 thuộc dạng nhiều hạt và 22% thuộc dạng ít hạt, kết quả này tương đối phù hợp với nghiên cứu gần đây của Wojciech Gorczyca(3).
Mật độ dương tính với các KN non
Bảng 4 cho thấy tỉ lệ rất cao HLA‐DR và CD34 âm tính (lần lượt là 94% và 61%). Ngược lại, 89% có CD117 dương tính. Kết quả này phù hợp với nghiên cứu của các tác giả khác(2,13,11,12,9,3). Điều này chứng tỏ có sự giảm dần KN non
Trang 5Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Số 5 * 2013 Nghiên cứu Y học
Chuyên Đề Truyền Máu – Huyết Học 131
trong quá trình phát triển (trừ CD117 vẫn dương
tính cao), vì thế để khẳng định tính chất non của
TB promyelocyte, chúng tôi đề nghị nên phối
hợp cả 3 KN non dòng tủy là CD117, HLA‐DR
và CD34.
Mật độ dương tính với các KN đặc trưng
dòng tủy
Bảng 5 cho thấy bên cạnh 89% ca có CD13
dương tính (dương tính cao và trung bình), còn
có 11% ca với CD13 âm tính; trong khi đó 100%
ca có CD33 dương tính cao. Điều này cho thấy
sự biểu hiện đồng nhất của CD33 và không
đồng nhất của CD13 trên BCCDT‐M3. Kết quả
này phù hợp với nhận định của các tác giả trên
thế giới(1,4,6,10,9,3). Tuy nhiên, một số tác giả cho
rằng sự biểu hiện của CD33 và CD13 trên
BCCDT‐M3 là đồng nhất như nhau(13,15). Sự khác
biệt này có thể giải thích do sự khác nhau về
phương pháp luận như chiến thuật khoanh
vùng quần thể TB blast, giá trị ngưỡng dương
tính của kháng thể. Ngoài ra, việc sử dụng các
dòng (clone) kháng thể khác nhau và màu
huỳnh quang khác nhau cũng có thể là nguyên
nhân dẫn đến sự khác biệt. Sự xuất hiện của
MPO (100%) và CD15 (67%) cho thấy sự trưởng
thành hơn của TB promyelocyte so với TB
myeloblast(5,8,14).
* Mật độ dương tính với các KN khác dòng
Bảng 6 cho thấy những KN khác dòng
thường gặp theo thứ tự: CD2 (50%), CD56 (28%),
CD7 (6%) và CD19 (6%). Trong đó, CD2 và
CD56 có sự biểu hiện thường xuyên trong
BCCDT‐M3(1,7,8,9,15,3).
KẾT LUẬN
‐ HLA‐DR âm tính gặp ở tất cả các phân
nhóm BCCDT, nhiều nhất ở BCCDT‐M3 (94%).
Tỉ lệ HLA‐DR âm tính trong các phân nhóm
khác: 33% trường hợp M0; 15% trường hợp M2;
4% trường hợp Mono; 25% trường hợp M6 và
50% trường hợp M7. Do đó, HLA‐DR âm tính
trong BCCDT không còn được xem là tiêu chuẩn
vàng để thiết lập chẩn đoán phân nhóm M3 về
mặt DAMD.
‐ Tỉ lệ HLA‐DR âm tính có t(15;17) và/hoặc
PML‐RARA là 47%. Khi kết quả tủy đồ hướng
BCCDT‐M3 bước tiếp theo phải bổ sung xét nghiệm SHPT (như FISH/PCR) để tìm t(15;17)
và/hoặc PML‐RARA để chẩn đoán xác định.
‐ Dựa trên 18 ca được chẩn đoán xác định BCCDT‐M3, ghi nhận kiểu hình DAMD thường gặp sau: CD45 có nồng độ biểu hiện trung bình; SSC trải dài từ thấp tới cao hay SSC thấp tùy dạng M3 nhiều hạt hay ít hạt; dấu ấn non: CD117 dương tính cao trong khi có sự giảm dần
và mất hẳn HLA‐DR và CD34; dấu ấn dòng tủy: CD33 và MPO dương tính cao và đồng nhất hơn
so với CD13 và CD15; các dấu ấn khác dòng thường gặp là CD2 và CD56.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
CD34+CD2+ adult acute promyelocytic leukemia and the CD34‐CD2‐ hypergranular (M3) and microgranular (M3v) phenotypes; Haematologica; 91:311‐316.
acute promyelocytic leukemias with high specificity independent of underlying cytogenetic abnormalities; Am J Clin Pathol; 135:76‐84.
distinct patterns by flow cytometry immunophenotyping; Pol
J Pathol; 1:8‐17.
Contrasting antigenic maturation patterns in M0‐M2 versus M3 acute myeloid leukemias; Exprimental and Molecular Pathology; 83:269‐273.
leukemia; Williams Hematology, 7rd edition; McGraw‐Hill Medical, pp.1183‐1236.
Casey, T., Vattuone, T., Kotylo, P., Orazi, A. (2000); Immunohistochemistry can be used to subtype acute myeloid leukemia in routinely processed bone marrow biopsy specimens. Comparision with flow cytometry; Am. J. Clin. Pathol; 113:814‐822.
Pierce S, Mann KP, Bolan C, Byrd JC (1999); CD56 expression
in acute promyelocytic leukemia: A possible indicator of poor treatment outcome?; J Clin Oncol; 17:293‐297.
bệnh bạch cầu cấp bằng dấu ấn miễn dịch tế bào tế bào; Tạp chí Y học TP.HCM; số 1/2007, tập 11:34‐39.
immunophenotypic, genetic, molecular, and cytomorphologic characteristics compared to acute promyelocytic leukemia; Cytometry Part B (Clinical Cytometry); 76B:321‐327.
10 Orfao A, Chillon MC, Bortoluci AM, Lopez‐Berges MC, GarciaSanz R, Gonzalez M, et al. (1999); The flow cytometric pattern of CD34, CD15 and CD13 expression in acute
Trang 6of PML‐RARalpha gene rearrangements; Haematologica;
84:405‐412.
11 Paietta E, Goloubova O, Neuberg D, Bennett J, et al. (2004); A
surrogate marker profile for PML/RARα expressing acute
molecular subtypes; Cytometry B Clin Cytom; 59B:1‐9.
12 Pei Lin, et al. (2004); Expression of CD2 in acute
promyelocytic leukemia correlates with short form of PML‐
RARα transcripts and poorer prognosis; Am. J. Clin. Pathol;
121:402‐407.
13 Promsuwicha O and Auewarakul CU (2009); Positive and
negative predictive values of HLA‐DR and CD34 in the
diagnosis of acute promyelocytic leukemia and other types of
acute myeloid leukemia with recurrent chromosomal
translocations; Asian pacific journal of allergy and immunology; 27:209‐216.
14 Szczepánski T, van der Velden V, van Dongen JJ (2003); Classification systems for acute and chronic leukaemias; Best Practice & Research Clinical Haematology; 16(4):561‐581.
15 Wetzler M, McElwain BK, Stewart CC, Blumenson L, Mortazavi A, Ford LA, Slack JL, Barcos M, Ferrone S, Baer
MR (2003); HLA‐DR antigen‐negative acute myeloid leukemia; Leukemia; 17(4):707‐715.
Ngày nhận bài báo: Ngày 15 tháng 8 năm 2013 Ngày phản biện: ngày 09 tháng 9 năm 2013 Ngày bài báo được đăng: 22 tháng 10 năm 2013