Bài viết mô tả, đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và chỉ định của bệnh nhân (BN) thụ tinh trong ống nghiệm (TTTON) - mang thai hộ tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương. Mời các bạn cùng tham khảo nội dung chi tiết của tài liệu.
Trang 1ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ CHỈ ĐỊNH CỦA
BỆNH NHÂN THỤ TINH TRONG ỐNG NGHIỆM - MANG THAI HỘ
TẠI BỆNH VIỆN PHỤ SẢN TRUNG ƯƠNG
Nguyễn Xuân Hợi*; Nguyễn Thanh Tùng**
TÓM TẮT
Mục tiêu: mô tả, đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và chỉ định của bệnh nhân (BN) thụ tinh
trong ống nghiệm (TTTON) - mang thai hộ tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương Đối tượng và
phương pháp: nghiên cứu tiến cứu mô tả 51 chu kỳ TTTON - mang thai hộ thực hiện trên 51
cặp vợ chồng vô sinh Kết quả: chỉ định mang thai hộ chủ yếu là do không có tử cung (35,3%)
và TTTON thất bại nhiều lần (31,37%) Người nhờ mang thai hộ có tuổi trung bình 34,3 ± 4,7, thời gian vô sinh trung bình 6,3 ± 4,4 năm, chủ yếu là vô sinh nguyên phát (56,9%), dự trữ buồng trứng đa số bình thường, nồng độ AMH trung bình 4,5 ± 3,3 ng/ml, AFC trung bình 9,2 ± 5,2 nang Người mang thai hộ có tuổi trung bình 32,7 ± 5,2, chủ yếu < 35 tuổi (81%), đa số có
tiền sử đẻ thường (82,4%) và có ≥ 2 con (66,7%) Kết luận: những phụ nữ không thể có con
do bất thường tử cung hoặc thất bại nhiều chu kỳ TTTON có thể điều trị bằng TTTON - mang thai hộ
* Từ khóa: Mang thai hộ, Thụ tinh trong ống nghiệm; Số nang noãn thứ cấp
Clinical, Paraclinical Characteristics and Indicators for In Vitro Fertilization Patients - Surrogate in the National Hospital of Obstetrics and Gynecology
Summary
Objectives: To describe clinical, paraclinical characteristics and indications for IVF patients-surrogate in the National Hospital of Obstetrics and Gynecology Subjects and methods: A prospective, descriptive study of 51 IVF-surrogate cycles performed on 51 infertile married couples Results: The indications of IVF-surrogate were patients without uterus (35.3%) and recurrent failure IVF (31.37%) The average age of the infertile patients treated by IVF-surrogate was 34.3 ± 4.7 years, the average duration of infertility was 6.3 ± 4.4 years, most patients were firstly infertility (56.9%), the ovarian reserve of the infertile patients was normal with AMH concentrations of 4.5 ± 3.3 ng/mL and the average number of secondary follicles was 9.2 ± 5.2 The mean age of surrogate mothers was 32.7 ± 5.2 years, mostly under 35 years old (81%) with normal delivery (82.4%) and have 2 children (66.7%) Conclusions: The infertile patients with abnormal uterus or repeated failure IVF should be treated by IVF-surrogate
* Key words: Surrogate; In vitro fertilization; Antral follicle count
* Bệnh viện Phụ sản TW
** Học viện Quân y
Người phản hồi (Corresponding): Nguyễn Xuân Hợi (doctorhoi@gmail.com)
Ngày nhận bài: 23/12/2016; Ngày phản biện đánh giá bài báo: 14/02/2017
Ngày bài báo được đăng: 22/02/2017
Trang 2ĐẶT VẤN ĐỀ
Thụ tinh trong ống nghiệm - mang thai
hộ là một trong những thành tựu của y
học về hỗ trợ sinh sản, sự phát triển của
TTTON - mang thai hộ đã thỏa mãn niềm
mong ước được làm mẹ cho hàng triệu
phụ nữ bất hạnh không thể mang thai
bằng chính tử cung của mình TTTON -
mang thai hộ ra đời ở Anh năm 1978 và
thực hiện thành công đầu tiên tại Mỹ năm
1985 [1] Năm 1986, Melissa Stern hay
còn gọi là Baby M, em bé đầu tiên được
sinh ra nhờ TTTON - mang thai hộ tại Mỹ
Từ đó đến nay, kỹ thuật TTTON - mang
thai hộ được thực hiện ở nhiều nước trên
thế giới (Anh, Hà Lan, Úc, Bỉ, Ấn Độ,
Canada ) [2] Ở Việt Nam, ngày 15 - 03 -
2015, Chính phủ ban hành Nghị định
10/2015/NĐ-CP về điều kiện mang thai
hộ vì mục đích nhân đạo Bệnh viện Phụ
sản Trung ương, Bệnh viện Đa khoa
Trung ương Huế và Bệnh viện Phụ sản
Từ Dũ TP Hồ Chí Minh là 3 cơ sở đầu
tiên ở Việt Nam thực hiện kỹ thuật
TTTON - mang thai hộ Tại Việt Nam,
chưa có nghiên cứu nào về TTTON -
mang thai hộ Do vậy, chúng tôi thực hiện
nghiên cứu với mục tiêu: Mô tả đặc điểm
lâm sàng, cận lâm sàng và chỉ định của
BN TTTON - mang thai hộ
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP
NGHIÊN CỨU
1 Đối tượng nghiên cứu
Tất cả hồ sơ làm TTTON - mang thai
hộ của các cặp chồng điều trị vô sinh tại
Trung tâm Hỗ trợ Sinh sản Quốc gia, phù
hợp với tiêu chuẩn lựa chọn và loại trừ
dưới đây:
* Tiêu chuẩn lựa chọn:
- Tiêu chuẩn lựa chọn đối với người nhờ mang thai hộ:
+ Tuổi 20 - 45
+ Phụ nữ độc thân hoặc đã có gia đình, nhưng chưa từng có con chung với chồng hiện tại
+ Có chỉ định mang thai hộ
- Tiêu chuẩn lựa chọn đối với người mang thai hộ:
+ Tuổi 20 - 45
+ Có quan hệ thân thích với vợ hoặc chồng người nhờ mang thai hộ
+ Đã từng sinh con và có ít nhất 1 con khỏe mạnh, con bé nhất 12 tháng tuổi và không đang cho con bú
+ Tự nguyện áp dụng phương pháp + Siêu âm và chụp tử cung - vòi trứng đánh giá tử cung mang thai được
+ Không có các bệnh lý nội khoa, truyền nhiễm, bệnh lây truyền qua đường
tình dục, HIV/AIDS
* Tiêu chuẩn loại trừ: các đối tượng
không đủ một trong các tiêu chuẩn lựa
chọn trên
2 Phương pháp nghiên cứu
- Nghiên cứu tiến cứu mô tả
- Thời gian nghiên cứu: từ tháng 3 -
2015 đến 3 - 2016 và theo dõi tình trạng thai nghén đến hết tháng 9 - 2016 tại Trung tâm Hỗ trợ Sinh sản Quốc gia, Bệnh viện Phụ sản Trung ương
* Đạo đức nghiên cứu:
Các đối tượng tham gia nghiên cứu đều tự nguyện, đồng ý tham gia nghiên cứu Danh sách và thông tin BN được bảo mật, được Giám đốc Trung tâm Hỗ trợ Sinh sản cho phép thực hiện, nghiên cứu theo đề cương đã phê duyệt
Trang 3KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Nghiên cứu 51 chu kỳ TTTON - mang
thai hộ thực hiện trên 51 cặp vợ chồng vô
sinh trong thời gian từ tháng 3 - 2015 đến
3 - 2016 cho thấy:
1 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng
của BN TTTON - mang thai hộ
* Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng
của người nhờ mang thai hộ:
Bảng 1: Đặc điểm về tuổi, BMI của người
nhờ mang thai hộ
Đặc điểm n Tỷ lệ% Trung bình ±±±± SD
(min - max)
Tuổi
25 - 29
30 - 34
35 - 39
≥ 40
11
17
15
8
21,6 33,3 29,4 15,7
34,27 ± 4,71 (26 - 43)
BMI
< 18,5
18,5 - 22,9
≥ 23
7
40
4
13,73 78,43 7,84
20,87 ± 2,66 (16,02 - 28,76)
Tuổi người nhờ mang thai hộ trung
bình 34,27 ± 4,71, trong đó nhỏ nhất 26
tuổi và lớn nhất 43 tuổi, nhóm tuổi 30 - 34
chiếm đa số (33,3%) BMI trung bình
20,87 ± 2,66, đa số người nhờ mang thai
hộ có BMI bình thường từ 18,5 - 22,9
(78,43%)
Thời gian vô sinh trung bình 6,31 ±
4,36 năm, trong đó thời gian vô sinh ít
nhất là 1 năm và dài nhất 17 năm, thời
gian vô sinh chủ yếu < 5 năm (52,9%),
chủ yếu là vô sinh nguyên phát (56,9%)
Bảng 2: Đặc điểm về xét nghiệm dự trữ
buồng trứng của người nhờ mang thai hộ
Xét nghiệm n Tỷ lệ% Trung bình ± SD
(min - max)
FSH (IU/l)
< 8
8 - 10
> 10
44
6
1
86,27 11,77 1,96
5,50 ± 2,40 (1,12 - 11,23)
LH (IU/l)
< 5
≥ 5
30
21
58,8 41,2
6,19 ± 5,84 (0,80 - 34,44) AMH (ng/ml)
< 1,5 1,5 - 4,0
> 4,0
8
20
23
15,7 39,2 45,1
4,47 ± 3,32 (0,2 - 13,7)
AFC < 5
5 - 10 > 10
14
21
16
27,45 43,18 31,37
9,18 ± 5,18 (1 - 22)
Nồng độ FSH trung bình 5,50 ± 2,40 IU/l, nồng độ FSH nhỏ nhất 1,12 IU/l, lớn nhất 11,23 IU/l Nồng độ LH trung bình 6,19 ± 5,84 IU/l, nhỏ nhất 0,80 IU/l, lớn nhất 34,44 IU/l Nồng độ AMH trung bình 4,47 ± 3,32 ng/ml, nhỏ nhất 0,2 ng/ml, lớn nhất 13,7 ng/ml Số nang noãn thứ cấp (AFC) trung bình 9,18 ± 5,18 nang, nhỏ nhất 2 nang, lớn nhất 22 nang, số nang
từ 5 - 10 chiếm đa số
* Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của chồng người nhờ mang thai hộ:
Tuổi trung bình của chồng người nhờ mang thai hộ 37,9 ± 5,3, trong đó tuổi nhỏ nhất 29 và lớn nhất 52 tuổi Nhóm tuổi từ
36 - 45 chiếm đa số (52,9%)
Trong 51 trường hợp làm TTTON - mang thai hộ, 01 trường hợp chọc tinh hoàn được 100 tinh trùng, 20% tinh trùng
di động tiến tới 50 trường hợp có đặc điểm tinh dịch đồ như sau: số lượng tinh
Trang 4trùng trung bình 185,7 ± 116,2 x 106,
nhóm BN có số lượng tinh trùng ≥ 39 x
106 chiếm đa số (94%) Mật độ tinh trùng
trung bình 61,94 ± 30,34 x 106, nhóm BN
có mật độ tinh trùng ≥ 15 x 106 chiếm chủ
yếu (96%) Tỷ lệ tinh trùng di động tiến tới
trung bình 48,84 ± 14,31%, nhóm BN có
tỷ lệ tinh trùng di động tiến tới ≥ 32% chiếm đa số (90%) Hình thái tinh trùng bình thường trung bình 2,18 ± 1,26%, nhóm có hình thái tinh trùng < 4% chiếm
đa số (88,0%)
* Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của người mang thai hộ:
Bảng 3: Đặc điểm về tuổi và BMI của người mang thai hộ
Tuổi
20 - 24
25 - 29
30 - 34
35 - 39
≥ 40
2
14
17
12
6
3,9 27,5 33,3 23,5 11,8
32,73 ± 5,20 (20 - 43)
BMI
< 18,5
18,5 - 22,9
≥ 23
11
30
10
21,6 58,8 19,6
20,88 ± 2,63 (16,02 - 28,76)
Tuổi trung bình của người mang thai hộ 32,73 ± 5,20, trong đó nhỏ nhất 20 tuổi và lớn nhất 43 tuổi, nhóm tuổi < 35 chiếm chủ yếu (81%) BMI trung bình của người mang thai hộ 20,91 ± 2,61, trong đó BMI thấp nhất 16,02 và cao nhất 28,76
Đa số người mang thai hộ đang ở tình trạng kết hôn (72,5%), tình trạng độc thân chiếm 27,5%
Biểu đồ 1: Tiền sử sản khoa của người mang thai hộ
Số con của người mang thai hộ trung bình 1,69 ± 0,51, trong đó ít nhất 1 con và nhiều nhất 3 con, 66,7% người có > 2 con Người mang thai hộ có tiền sử đẻ thường chiếm đa số (82,4%), mổ đẻ 17,6%
Trang 52 Chỉ định TTTON - mang thai hộ
Bảng 4: Chỉ định mang thai hộ
Không có tử cung
Hội chứng Rokitansky
Cắt tử cung
18
13
5
35,30 25,49 9,81 TTTON nhiều lần thất bại
Số lần TTTON thất bại trung bình
(Min - max)
16 (3,67 ± 1,45) (2 - 6)
31,37
Bệnh của mẹ
Lupus ban đỏ
Tim bẩm sinh
Suy giáp
4
2
1
1
7,84 3,92 1,96 1,96
- Chỉ định mang thai hộ do không có tử cung và TTTON thất bại nhiều lần chiếm đa
số với tỷ lệ lần lượt là 35,30% và 31,37%, trong đó số lần TTTON thất bại trung bình 3,67 ± 1,45 (2 - 6)
- Chỉ định mang thai hộ do bất thường của tử cung như: dính buồng tử cung, tử cung nhi hóa, u xơ tử cung và lạc nội mạc tử cung lần lượt là 11,76%; 5,88%; 3,92%
BÀN LUẬN
* Về chỉ định TTTON - mang thai hộ:
Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy chỉ
định mang thai hộ do hội chứng Rokitansky
là 13/51 trường hợp (25,49%), cao hơn
nghiên cứu của Brinsden (1999) tại Trung
tâm Hỗ trợ Sinh sản Bourn Hall ở Mỹ là
16,2% (6/37) [6] Tuy nhiên, một vấn đề
mà BN còn lo lắng là liệu con họ sau này
có bị hội chứng Rokitansky không Hội
chứng Rokitansky không phải là một bệnh
di truyền, do đó con của họ thường không
mắc bệnh Esfandiari N và CS (2004)
nghiên cứu 58 BN bị hội chứng Rokitansky
nhờ mang thai hộ, không có bé nào bị hội
chứng Rokitansky [7] Như vậy, TTTON -
mang thai hộ là lựa chọn hàng đầu để
điều trị vô sinh cho những BN bị hội chứng Rokitansky
Chỉ định mang thai hộ do cắt tử cung trong nghiên cứu của chúng tôi là 9,81% (5/51), trong đó cắt tử cung do băng huyết sau sinh chiếm chủ yếu (80%) (4/5)
và cắt tử cung do u xơ tử cung (20%) Nghiên cứu của Brinsden (1999) cho thấy chỉ định mang thai hộ do cắt tử cung chiếm đa số với tỷ lệ 48,6% (18/37), trong
đó chỉ định mang thai hộ do cắt tử cung sau phẫu thuật ung thư 27% (10/27), cắt
tử cung do băng huyết sau sinh 16,2% (6/37) và cắt tử cung do rong kinh (điều trị không hiệu quả) 5,4% (2/37) [6] Nghiên cứu của Jame và CS (2000) cho thấy chỉ định mang thai hộ do cắt tử cung chiếm
Trang 645,5% (51/112) [4] Chỉ định mang thai hộ
do cắt tử cung của chúng tôi thấp hơn
các nghiên cứu trên là do cắt tử cung sau
phẫu thuật ung thư ở nước ngoài cao,
chúng tôi không gặp trường hợp nào cắt
tử cung sau phẫu thuật ung thư
Chỉ định mang thai hộ do TTTON thất
bại nhiều lần trong nghiên cứu là 31,37%
(16/51), trong đó số lần TTTON thất bại
trung bình 3,67 ± 1,54 lần Nghiên cứu
cho thấy số lần TTTON thất bại ít nhất 2
lần và nhiều nhất 6 lần, trong 5 BN
TTTON thất bại 2 lần, 4 trường hợp đều
có số chu kỳ chuyển phôi ≥ 3 và 1 trường
hợp có 2 lần sảy thai liên tiếp Tỷ lệ chỉ
định mang thai hộ do TTTON thất bại
nhiều lần trong nghiên cứu của chúng tôi
cao hơn nghiên cứu của Brinsden
(1999b) với tỷ lệ 16,2% (6/37) [6] và của
Jame và CS (2000) là 6,25% (7/112) [4]
Điều này có thể do tình trạng TTTON ở
Việt Nam chi phí còn cao, BN không
được hưởng chi phí bảo hiểm như ở
nước ngoài, nên những trường hợp
TTTON thất bại vài lần đã có nguyện
vọng làm TTTON - mang thai hộ
Dính buồng tử cung (hay còn gọi là hội
chứng Asherman) là sự hình thành mô
sẹo trong khoang tử cung gây ra tình
trạng dính trong lòng tử cung và được
chẩn đoán bằng chụp tử cung - vòi trứng
Dính buồng tử cung là bệnh mắc phải,
hầu hết xảy ra ở những người phụ nữ có
tiền sử nạo hút thai, sảy thai hay mổ lấy
thai… Dính buồng tử cung có thể gây nên
tình trạng kinh nguyệt không đều và vô
sinh thứ phát Trong nghiên cứu của
chúng tôi, chỉ định mang thai hộ do dính
buồng tử cung 11,76% (6/51) và tất cả
đều được phẫu thuật nội soi gỡ dính ít
nhất 1 lần, nhiều nhất 3 lần Tuy nhiên,
kết quả chụp tử cung - vòi trứng sau mổ vẫn còn dính buồng tử cung dẫn tới BN không thể có thai Tỷ lệ chỉ định mang thai
hộ do dính buồng tử cung trong nghiên cứu của chúng tôi cao nghiên cứu của Brinsden (1999) là 0% (0/37) [6] và của Jame và
CS (2000) là 1,8% (2/112) [4] Điều này
có thể hiểu do tỷ lệ nạo hút thai, mổ lấy thai ở Việt Nam còn cao, nên tình trạng
vô sinh do dính buồng tử cung cao hơn Chỉ định mang thai hộ do bệnh của mẹ trong nghiên cứu của chúng tôi 7,84% (4/51) Một nghiên cứu tiến cứu trên 80
BN mang thai hộ của Anchan R.M và CS (2013) nhằm so sánh hiệu quả của TTTON - mang thai hộ với IVF/ISCI cho thấy chỉ định mang thai hộ do bệnh của
mẹ chiếm 33% [5]
Trong nghiên cứu của chúng tôi, chỉ định mang thai hộ do tử nhi hóa 7,84% (3/51) trên tổng số chỉ định TTTON - mang thai
hộ, 3 trường hợp bị tử cung nhi hóa đều
có tử cung rất nhỏ, không có khả năng có thai sau điều trị bằng thuốc hay cộng sự Tiền sử thai nghén nặng hay gặp ở người có tiền sử sảy thai liên tiếp (≥ 3 lần sảy thai), bao gồm cả sảy thai IVF/ISCI Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy chỉ định mang thai hộ do tiền sử sản khoa nặng chiếm 5,88% (3/51), 3 BN trên đều
có tiền sử sảy thai ít nhất 3 lần liên tiếp và nhiều nhất 5 lần liên tiếp Kết quả này thấp hơn nghiên cứu của Brinsden (1999) với chỉ định mang thai hộ do sảy thai liên tiếp chiếm 13,5% (5/37) [6] và cao hơn nghiên cứu của Jame và CS (2000) là 4/122 BN (3,6%) [4]
Chỉ định mang thai hộ do mẹ bị u xơ tử cung, lạc nội mạc tử cung trong nghiên cứu gặp 2 BN (3,92%) trong tổng số chỉ định mang thai hộ Trường hợp bị u xơ tử
Trang 7cung do xơ tử cung quá to, nằm sát niêm
mạc tử cung nên BN không có thai được
Đặc biệt, trường hợp do u xơ tử cung quá
to, buồng trứng 2 bên bị đẩy cao gây khó
khăn khi chọc hút trứng qua đường âm
đạo, đã được chuyển sang chọc hút trứng
qua thành bụng thành công, thu được 8
noãn, 6 phôi và chuyển 2 phôi, kết quả
BN đã có thai và sinh được 1 bé nặng
3.000 gram
Tuổi của người mang thai hộ đóng vai
trò vô cùng quan trọng, là một trong những
tiêu chuẩn đầu tiên để đảm bảo khả năng
thụ thai Trong nghiên cứu, 51 người mang
thai hộ có tuổi trung bình 32,73 ± 5,0,
trong đó nhỏ nhất 20 tuổi và lớn nhất
43 tuổi, nhóm tuổi từ 30 - 34 chiếm đa số
(33,3%) Kết quả của chúng tôi tương tự
với nghiên cứu của Anchan R.M và CS
(2013) với tuổi trung bình của người mang
Parkinson và CS (1998) với tuổi trung bình
30,4 ± 4,7 [3] BMI trung bình của người
mang thai hộ trong nghiên cứu của chúng
tôi 20,91 ± 2,61, BMI người mang thai hộ
trong nghiên cứu đa số bình thường
Về tiền sử sản khoa của người mang
thai hộ, nghiên cứu cho thấy đa số người
mang thai hộ đã kết hôn (72,5%) Theo
Luật Hôn nhân và Gia đình 2014, người
mang thai hộ phải có ít nhất 1 con khỏe
mạnh và chỉ được mang thai hộ 01 lần,
nghiên cứu của chúng tôi cho thấy số con
trung bình của người mang thai hộ 1,69 ±
0,51 (1 - 3 con) Về cách sinh, số người
đẻ thường chiếm đa số (82,4%), mổ đẻ
17,6% (1 - 2 lần) Luật Mang thai hộ ở
Việt Nam quy định người mang thai hộ
phải có họ hàng thân thích với vợ chồng
người nhờ mang thai hộ, nên tình trạng
tìm người mang thai hộ rất khó Do vậy,
nghiên cứu của chúng tôi có cả trường
hợp mổ đẻ 2 lần
KẾT LUẬN
Qua nghiên cứu 51 trường hợp TTTON
- mang thai hộ, chúng tôi có kết luận:
- Chỉ định mang thai hộ: nguyên nhân
chủ yếu không có tử cung (35,20%) và TTTON thất bại nhiều lần (31,37%) Còn lại là nguyên nhân dính buồng tử cung, tử cung nhi hóa, u xơ tử cung và lạc nội mạc
tử cung, bệnh của mẹ, tiền sử thai nghén nặng nề
- Người mang thai hộ: có tuổi trung bình 32,73 ± 5,20 với tiền sử đẻ thường
chiếm đa số (82,4%), và 60,8% có ≥ 2 con
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 Utian, W.H, Sheehan L, Goldfarb J.M, Kiwi R Successful pregnancy after in-vitro
fertilization-embryo transfer from an infertile
woman to a surrogate N Engl J Med 1985,
313, pp.1351-1352
2 Anu, Kumar P, Inder D, Sharma N
Surrogacy and women’s right to health in India Indian Journal of Public Health 2013,
Vol 57, Issue 2
3 Parkinson, Cuong Tran, Tih Tan et al
Perinatal outcome after in-vitro
fertilization-surrogacy Hum Reprod 1998, 14 (3), pp.671-676
4 Goldfarb J.M, Austin C, Peskin B et al
Fifteen years experience with an in-vitro fertilization surrogate gestational pregnancy programme Hum Reprod 2000, 15, pp.1075-1078
5 Anchan R.M, Missmer S.A, Correia K.F, Ginsburg E.S A viable alternative for women
with medical contraindications to pregnancy Open J Obstet Gynecol 2013, 3 (5B), pp.24-31.
6 Brinsden P.R Surrogacy In Brinsden,
P.R (ed.) A Textbook of In Vitro Fertilization and Assisted Reproduction Parthenon, Carnforth
and New York 1999, pp.361-368
7 Esfandiari N, Claessens E.A, OBrien A
et al Gestational carrier is an optimal method
for pregnancy in patients with vaginal agenesis (Rokitansky syndrome) Int J Fertil Womens Med 2004, 49, pp.79-82