Bài giảng Ca lâm sàng về bệnh thần kinh đái tháo đường

Bài giảng trình bày tình huống lâm sàng, cách thức tầm soát bệnh thần kinh ngoại vi do đái tháo đường, khám Semmes-Weinstein Monofilament (10gam), thể lâm sàng thường gặp nhất của bệnh thần kinh do đái tháo đường, ADA 2016 chẩn đoán phân biệt, chẩn đoán bệnh lý thần kinh, tầm quan trọng của việc phát hiện sớm, khuyến cáo tầm soát thường quy, điều trị bệnh thần kinh đái tháo đường và các bài học được rút ra. Mời các bạn cùng tham khảo bài giảng để nắm chi tiết các kiến thức.

Ca lâm sàng v b nh th n kinh ề ệ ầ

ái tháo ng

Tình hu ng lâm sàng ố

• B nh nhân nam, sinh n m 1949, h u tríệ ă ư

• Đái tháo đường kho ng 5 n m nayả ă

• Đang dùng: Metformin XR 750 mg, gliclazide

MR 30mg

• Kho ng 3 tháng g n ây, ông th y h i b ng rát ả ầ đ ấ ơ ỏ

và c m giác nh ki n bò hai bàn chânả ư ế ở

• Đã b hút thu c lá 20 n mỏ ố ă

k t h p m t trong các test sau: ánh giá rung ế ợ ộ đ

âm thoa 128 Hz, c m giác kim châm và c m giác ả ả

nhi tệ

ADA 2016: Screening for diabetic

peripheral neuropathy

• All patients should be assessed for diabetic peripheral

neuropathy starting at diagnosis of type 2 diabetes and 5 years after the diagnosis of type 1 diabetes and at least

annually thereafter B

• Assessment should include a careful history and 10-g

monofilament testing and at least one of the following tests: pinprick, temperature, or vibration sensation.B

• Symptoms and signs of autonomic neuropathy should be

assessed in patients with microvascular and neuropathic complications.E

ADA Standards of Medical Care in Diabetes Diabetes Care 2016;39(Suppl 1):S1:S108

Tình hu ng lâm sàng (con’t) ố

Khám lâm sàng th n kinh c a b nh nhânầ ủ ệ

• Test monofilament 10g: 2/4 i m c hai chânđ ể ả

• Khám lâm sàng có hi n tệ ượng t ng c m ă ả

• M t c m giác rung âm thoaấ ả

Câu h i 2: th lâm sàng thỏ ể ường g p nh t ặ ấ

c a b nh th n kinh do ái tháo ủ ệ ầ đ đường là gì?

1 B nh th n kinh t ch (automatic neuropathy)ệ ầ ự ủ

2 B nh th n kinh khu trú (local neuropathy)ệ ầ

3 B nh th n kinh ngo i vi (peripheral neuropathy)ệ ầ ạ

4 B nh th n kinh o n g n (proximal ệ ầ ở đ ạ ầ

neuropathy)

Câu h i 3: Các ch n oán phân bi t v i ỏ ẩ đ ệ ớ

b nh th n kinh ngo i vi ái tháo ệ ầ ạ đ đường là gì?

1 Viêm dây th n kinh do rầ ượu

2 Thi u vitamin B12 và folateế

3 Nhi m HIVễ

4 U tân sinh ác tính

5 T t c úngấ ả đ

ADA 2016: Ch n oán phân bi t ẩ đ ệ

In all patients with diabetes and DPN, causes of neuropathy other than diabetes should be considered, including toxins

(alcohol), neurotoxic medications (chemotherapy), vitamin B12 deficiency, hypothyroidism, renal disease, malignancies

(multiple myeloma, bronchogenic carcinoma), infections (HIV), chronic inflammatory demyelinating neuropathy, inherited

neuropathies, and vasculitis (51)

ADA Standards of Medical Care in Diabetes Diabetes Care 2016;39(Suppl 1):S1:S108

Ch n oán b nh lý th n kinh ẩ đ ệ ầ

DPN B nh th n kinh t ch ái tháo ệ ầ ự ủ đ đường

Các test đơ n gi n trên ả

CAN (không tri u ch ng trong giai o n s m)ệ ứ đ ạ ớ

• Phát hi n thay ệ đổ i trong bi n thiên nh p tim ế ị

• B t th ấ ườ ng trong các test ph n x tim m ch ả ạ ạ

(kho ng R-R áp ng v i th sâu trong khi ả đ ứ ớ ở đứ ng và làm nghi m pháp Valsalva) ệ

• Nh p tim nhanh khi ngh (>100 nhip/phút) và h ị ỉ ạ

huy t áp t th (gi m huy t áp tâm thu > 20mmHg ế ư ế ả ế

ho c huy t áp tâm tr ặ ế ươ ng > 10mmHg khi úng) ch đ ỉ

i m b nh ti n tri n

đ ể ệ ế ể

B nh th n kinh d dày ru t: ệ ầ ạ ộ

• Ki m soát ể đườ ng huy t th t th ế ấ ườ ng ho c tri u ặ ệ

ch ng ứ đườ ng tiêu hóa trên có th ch i m li t d ể ỉ đ ể ệ ạ

dày

• Táo bón ho c tiêu ch y ặ ả

ng ni u d c:

• R i lo n c ố ạ ươ ng ho c xu t tinh ng ặ ấ ượ c

• ánh giá r i lo n ch c n ng bàng quang khi có Đ ố ạ ứ ă

nhi m trùng ti u tái phát, viêm b th n, ho c ti u ễ ể ể ậ ặ ể

không t ch , bí ti u ự ủ ể

T m soát b nh th n ầ ệ ầ

kinh ái tháo đ đườ ng

Các nguyên nhân có th gây ể

Câu h i 4: ỏ Đặ c i m nào sau ây đ ể đ

KHÔNG ÚNG v i bi n ch ng th n kinh Đ ớ ế ứ ầ

T típ 2

ở Đ Đ

1 Ki m soát ể đườ ng huy t s m và ch t ch có th ế ớ ặ ẽ ể

giúp làm ch m di n ti n c a BLTKNB ái tháo ậ ễ ế ủ đ

T m quan tr ng c a vi c phát hi n ầ ọ ủ ệ ệ

s m:ớ

Ph n Iầ

• Ki m soát ể đườ ng huy t s m và ch t ch có th ế ớ ặ ẽ ể

giúp làm ch m di n ti n c a ái tháo ậ ễ ế ủ đ đườ ng type 2.

• Vài b nh th n kinh không do ái tháo ệ ầ đ đường n u ế

phát hi n có th i u tr ệ ể đ ề ị đượ c

• B nh th n kinh t ch là m t y u t nguy c ệ ầ ự ủ ộ ế ố ơ độc

l p ậ đố ớ ử i v i t vong tim m ch ạ

• Phát hi n s m b nh th n kinh t ch tim m ch ệ ớ ệ ầ ự ủ ạ

(cardiovascular autonomic neuropathy -CAN) r t ấ

quan tr ng vì nó có nguy c t vong và th ọ ơ ử ườ ng không tri u ch ng trong giai o n ệ ứ đ ạ đầ u.

ADA Standards of Medical Care in Diabetes Diabetes Care 2014;37(suppl 1):S14-S80.

ADA Peripheral arterial disease in people with diabetes Diabetes Care 2003;26:3333-3341.

Boulton AJ Diabetologia 2004;47:1343-53.

Caselli A, et al Diabetes Care 2002;25;1066-70.

Tesfaye S, et al N Engl J Med 2005;352:341-50.

Vinik AI, Mehrabyan A Med Clin North Am 2004;88:947-99.

T m quan tr ng c a vi c phát hi n ầ ọ ủ ệ ệ

s m:ớ

Ph n IIầ

• H n 50% b nh nhân DPN ơ ệ không có tri u ch ng ệ ứ –

B nh nhân th ệ ườ ng di n ti n t th nh - trung bình ễ ế ừ ể ẹ

• B nh ệ động m ch ngo i biên (Peripheral artery ạ ạ

disease -PAD) có liên quan v i gia t ng nguy c nh i ớ ă ơ ồ

máu c tim, m t ch c n ng và o n chi ơ ấ ứ ă đ ạ

ADA Standards of Medical Care in Diabetes Diabetes Care 2014;37(suppl 1):S14-S80.

Boulton AJ Diabetologia 2004;47:1343-53.

Caselli A, et al Diabetes Care 2002;25;1066-70.

Tesfaye S, et al N Engl J Med 2005;352:341-50.

Vinik AI, Mehrabyan A Med Clin North Am 2004;88:947-99.

Khuy n cáo t m soát th ế ầ ườ ng quy

T t c b nh nhân nên ấ ả ệ đượ c t m soát: ầ

• DPN (b nh a dây TK ngo i biên ệ đ ạ đố ứi x ng ng n chi)ọ

• CAN (b nh th n kinh t ch tim m ch) ệ ầ ự ủ ạ

Nên t m soát:ầ

• Ngay lúc ch n oán ái tháo ẩ đ đ đườ ng type 2

• 5 n m sau khi ch n oán ái tháo ă ẩ đ đ đường type 1

• Sau ó ki m tra hàng n m ho c s m h n đ ể ă ặ ớ ơ đố ới v i

DPN

ADA Standards of Medical Care in Diabetes Diabetes Care 2014;37(suppl 1):S14-S80.

Câu 5: Thu c ố đượ c ADA khuy n cáo hàng ế

• Đ ềi u tr ông y nh châm c u không ị đ ư ứ được khuy n khíchế

* C hai thu c ả ố đề đượ u c FDA công nh n nh ng không có hi u qu gi m au hoàn toàn ngay ậ ư ệ ả ả đ

c khi dùng k t h p ả ế ợ

•

ADA Standards of Medical Care in Diabetes Diabetes Care 2014;37(suppl 1):S14-S80.

Câu 6: Nghiên c u cho th y can thi p ứ ấ ệ

gi m BC th n kinh t ch ái tháo ả ầ ự ủ ở đ

Qu n lý b nh th n kinh t ch ả ệ ầ ự ủ

Can thi p vào nguy c tim m ch và thay ệ ơ ạ đổ ối l i

s ng có th làm gi m ti n tri n và phát tri n CAN ố ể ả ế ể ể

b nh nhân ái tháo ng type 2

CAN = Cardiovascular autonomic neuropathy: b nh TK t ch tim m ch ệ ự ủ ạ

ADA Standards of Medical Care in Diabetes Diabetes Care 2014;37(suppl 1):S14-S80.

Biến chứng mạch máu nhỏ trong NC STENO-2

Thời gian theo dõi trung bình 7.8 năm

In favor of intensive In favor of conventional

Peter Gæde NEJM 2003

• Ch n oán b nh th n kinh ngo i vi ái tháo ẩ đ ệ ầ ạ đ