Đề tài nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và vai trò máy tạo nhịp hai buồng trong điều trị rối loạn nhịp chậm tại Bệnh viện Chợ Rẫy nhằm giúp các y bác sĩ có một cái nhìn tương đối tổng quát về đặc điểm của các trường hợp rối loạn nhịp chậm được điều trị tại bệnh viện Chợ Rẫy. Từ đó sẽ góp phần giúp các bạn tiếp cận một cách kịp thời các trường hợp rối loạn nhịp chậm và có những chiến lược điều trị tương đối thích hợp.
Trang 1NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG
VÀ VAI TRÒ MÁY TẠO NHỊP HAI BUỒNG
TRONG ĐIỀU TRỊ RỐI LOẠN NHỊP CHẬM TẠI BỆNH VIỆN CHỢ RẪY
Huỳnh Văn Minh*, Nguyễn Tri Thức*
TÓM TẮT
Giới thiệu: Rối loạn nhịp chậm là một trong những nguyên nhân gây chết đột ngột do tim Điều trị bằng
cấy máy tạo nhịp tim không những chỉ điều trị loạn nhịp chậm, mà cả nhịp nhanh và một số loạn nhịp khác Đề
tài “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và vai trò máy tạo nhịp hai buồng trong điều trị rối
loạn nhịp chậm tại bệnh viện Chợ Rẫy”mong muốn giúp các y bác sĩ có một cái nhìn tương đối tổng quát về
đặc điểm của các trường hợp rối loạn nhịp chậm được điều trị tại bệnh viện Chợ Rẫy Từ đó sẽ góp phần giúp quí đồng nghiệp tiếp cận một cách kịp thời các trường hợp rối loạn nhịp chậm và có những chiến lược điều trị tương
đối thích hợp
Đối tượng và phương pháp: Nghiên cứu tiến cứu Toàn bộ 197 bệnh nhân được chẩn đoán rối loạn nhịp
chậm (HCNXBL và blốc nhĩ thất) có chỉ định và được cấy máy tạo nhịp (một buồng thất phải và hai buồng) tại
khoa Nội Tim mạch Bệnh viện Chợ Rẫy trong thời gian làm nghiên cứu
Kết quả: - Tỉ lệ rối loạn nhịp chậm tăng dần theo lứa tuổi Nữ giới rối loạn nhịp chậm nhiều hơn nam
(62,9% so với 37,1%, p<0,01), tỉ lệ nam/nữ = 1/1,69 - Triệu chứng cơ năng thường gặp và nổi bật nhất là: mệt (59,4%), choáng váng, chóng mặt (31%) và ngất (29,4%) - Tỉ lệ bệnh lý kết hợp cao nhất là: tăng huyết áp 22,3%, kế đến là đái tháo đường 7,6% và bệnh động mạch vành 7,1% - Điện tâm đồ: rối loạn nhịp chậm chiếm tỉ
lệ cao nhất theo thứ tự là blốcnhĩ thất độ III (56,9%), hội chứng nút xoang bệnh lý (39,6%) - Biến đổi của các thông số: trong thời gian nghiên cứu thì ngưỡng kích thích, nhận cảm và trở kháng đềuthay đổi trong giới hạn thông số kỹ thuật cho phép theo khuyến cáo - Thời gian cấy máy trung bình: 74,2 phút Trong đó thời gian cấy máy hai buồng dài hơn một buồng.Tỉ lệ biến chứng chung là 13,7% và tỉ lệ biến chứng cao hơn có ý nghĩa khi thời gian làm thủ thuật kéo dài hơn 60 phút Về huyết động, phân suất tống máu; đường kính thất trái cuối tâm trương, thể tích tống máu đều giảm một cách có ý nghĩa sau cấy máy 06 tháng Cung lượng tim và chỉ số cung lượng tim đều tăng có ý nghĩa sau cấy máy tạo nhịp
Kết luận: Khi cấy máy tạo hai buồng sẽ giúp cải thiện cung lượng tim và chỉ số cung lượng tim Ngoài ra
không có sự khác biệt có ý nghĩa nào khác về tỉ lệ suy tim, rung nhĩ, tử vong, đột quỵ và chất lượng sống
Từ khoá: máy tạo nhịp hai buồng, rối loạn nhịp chậm
ABSTRACT
CLINICAL, PARACLINICAL CHARACTERS AND EFFICIENCIES OF DUAL CHAMBERS PACEMAKER IN BRADYCARDIAC TREATMENT AT CHO RAY HOSPITAL
Huynh Van Minh, Nguyen Tri Thuc
* Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 18 - Supplement of No 2 - 2014: 168-174
Background: Bradycardia is one reason causing sudden death Implanting pacemaker has efficaciencies not
only in bradycardiac arrhythmias but also others arrhythmias “Clinical, paraclinical characters and efficiencies of
dual chambers pacemaker in bradycardiac treatment at Cho Ray hospital” was made to provide characters of
* Khoa Nội tim mạch BV Chợ Rẫy
Trang 2bradycardiac patients treated in Cho Ray hospital From this study, we hope it will be useful to approach and make
decision in bradycardiac arrhythmias treatment
Method: Experimental study 197 patients was diagnosed, indicated and implanted one or dual chambers
pacemaker in Internal cardiovascular department of Cho Ray Hospital during study
Results: - Female bradycardia incidence higher than male (62.9% vs 37.1%, p<0.01), incidence of
bradycardia increased by age - Most frequently synptoms wasfatigue (59.4%), dizziness (31%) and syncope (29,4%) - Most frequent Co-diseases washypertension (22.3%), next was melitus diabetes (7.6%) and coronary artery disease (7.1%) - On ECG: most frequent bradycardia was complete heart block (56.9), next was sick cinus syndrom (39.6%) - During study, Pacing threshold, sensing and impedance was changing in normal ranges - Mean implanting time was 74.2 minutes and was longer in dual chamber pacemaker implantation.Mean complication rate was 13.7% and was higher if implanting time was longer 60 minutes (p<0.05) - left ventricular ejection fraction, left ventricular end diastolic diameter and stroke volume decreased after six months (p<0.05) Cardiac output and cardiac index increased after pacemaker implantation (p<0.05)
Conclusion: Dual chambers pacemakers will improve cardiac output and cardiac index There is no different
incidence of heart failure, atrial firillation, mortality, stroke and quality of life in group one chamber versus dual chambers
Keywords: dual chambers pacemaker, bradycardiac
ĐẶT VẤN ĐỀ
Rối loạn nhịp chậm là một trong những
nguyên nhân gây chết đột ngột do tim Tại
Mỹ, ở bệnh nhân trên 65 tuổi thì tần suất hội
chứng nút xoang bệnh lý 1/ 600 dân/ năm và
bloc nhĩ thất là 200/ 1.000.000 dân/ năm Điều
trị bằng cấy máy tạo nhịp tim không những
chỉ điều trị loạn nhịp chậm, mà cả nhịp nhanh
và một số loạn nhịp khác Tạo nhịp ba buồng
đã đóng góp một phương pháp điều trị có
hiệu quả trong suy tim nặng có mất đồng bộ
Bệnh viện Chợ Rẫy đã ứng dụng phương
pháp điều trị rối loạn nhịp chậm bằng cấy
máy tạo nhịp từ đầu những năm 1980 Đề tài
“Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng
và vai trò máy tạo nhịp hai buồng trong điều
trị rối loạn nhịp chậm tại bệnh viện Chợ
Rẫy”mong muốn giúp các y bác sĩ có một cái
nhìn tương đối tổng quát về đặc điểm của các
trường hợp rối loạn nhịp chậm được điều trị
tại bệnh viện Chợ Rẫy Từ đó sẽ góp phần
giúp quí đồng nghiệp tiếp cận một cách kịp
thời các trường hợp rối loạn nhịp chậm và có
những chiến lược điều trị tương đối thích hợp
PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu
Toàn bộ 197 bệnh nhân được chẩn đoán rối loạn nhịp chậm (HCNXBL và blốc nhĩ thất) có chỉ định và được cấy máy tạo nhịp (một buồng thất phải và hai buồng) tại khoa Nội Tim mạch Bệnh
viện Chợ Rẫy trong thời gian làm nghiên cứu Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu tiến cứu Loại nghiên cứu: Nghiên cứu lâm sàng có can thiệp
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Một số đặc điểm chung
Phân bố theo tuổi
Tuổi nhỏ nhất: 22, cao nhất: 97, trung bình: 67,7 ± 16,54 (95%CI: 65,4 - 70,1), trung vị: 71 tuổi Tuổi trung bình của nữ cao hơn nam (69,7 so với 64,3, p<0,05)
Phân bố theo giới
Nữ giới rối loạn nhịp chậm nhiều hơn nam (62,9% so với 37,1%, p<0,001), tỉ lệ nam/nữ = 1/1,69 Không có sự khác biệt về giới giữa 2
Trang 3nhóm máy tạo nhịp 1 buồng và 2 buồng trong
nghiên cứu
Triệu chứng cơ năng rối loạn nhịp chậm
Triệu chứng Số lượng (n) Tỉ lệ (%)
Choáng váng, chóng mặt 61 31,0
Bệnh lý kết hợp
Bệnh lý kết hợp Số lượng Tỉ lệ (%)
Bệnh động mạch vành 14 7,1
Rối loạn lipid máu 10 5,0
Các kiểu loạn nhịp và ngất
Kiểu loạn nhịp Tổng số BN Số BN ngất Tỉ lệ ngất
Blốc nhĩ thất độ II,
100 Blốc nhĩ thất độ II,
33,3 Blốc nhĩ thất độ III 112 27 24,1
Blốc nhĩ thất cao độ 3 1 33,3
Hội chứng nút xoang
35,9
Không có sự khác biệt về tỉ lệ ngất giữa các
nhóm rối loạn nhịp chậm (p>0,05)
Kết quả về kỹ thuật
Ngưỡng kích thíchnhĩ và thất
Ngưỡng kích thích thất (nhóm 1 buồng)
Ngưỡng kích thích thất trong nhóm một
buồng ở thời điểm 1 cấy máy, 1 tháng, 3 tháng
và 6 tháng lần lượt là 0,66; 0,72; 0,71; 0,8 volt
Ngưỡng tạo nhịp có xu hướng tăng, tuy nhiên
sự tăng này tương đối ổn định và luôn nhỏ
hơn 1V
Ngưỡng kích thíchnhĩ, thất (nhóm 2 buồng)
Ngưỡng kích thích nhĩ ở các thời điểm khi cấy máy, sau cấy máy 1 tháng, 3 tháng, 6 tháng lần lượt là 0,77; 0,6; 0,67; 0,86 volt và thất là 0,66; 0,75; 0,72; 0,82 volt Ngưỡng tạo nhịp ở nhĩ và thất trong nhóm hai buồng có xu hướng tăng nhẹ sau 6 tháng Riêng ngưỡng nhĩ giảm sau một tháng rồi sau đó tăng lên lại Các giá trị này tương đối ổn định và luôn nhỏ hơn 1,5V
Nhận cảm
Nhận cảm ở thất (nhóm 1 buồng)
Nhận cảm ở thất trong nhóm một buồng ở các thời điểm khi cấy máy, sau cấy máy 1 tháng, 3 tháng, 6 tháng lần lượt là 10,3; 13,5; 15,6; 14,3 milivolt Nhận cảm có xu hướng tăng có ý nghĩa sau 6 tháng Tuy nhiên sự tăng
Trang 4này ổn định, có ý nghĩa tích cực và đảm bảo
nhận cảm lớn hơn 5 mV
Nhận cảm ở nhĩ và thất (nhóm 2 buồng)
Nhận cảm ở cả nhĩ và thất trong nhóm hai
buồng ở các thời điểm khi cấy máy, sau cấy máy
1 tháng, 3 tháng, 6 tháng lần lượt là 3,4; 3,6; 3,5,
3,8 và 10,1; 13,4; 13,8; 14,4 milivolt Nhận cảm ở
cả 2 buồng đều tăng sau 6 tháng, trong đó nhận
cảm ở nhĩ luôn lớn hơn 2 mV
Trở kháng
Trở kháng nhóm 1 buồng
Trở kháng của máy 1 buồng ở các thời điểm
khi cấy máy, sau cấy máy 1 tháng, 3 tháng, 6
tháng lần lượt là 885,7; 662,7 638,6; 613,4 ohm
Trở kháng giảm nhanh sau 1 tháng và sau đó
tiếp tục giảm không đáng kể cho đến thời điểm 6
tháng (p<0,001)
Trở kháng nhóm 2 buồng
Trở kháng của nhĩ và thất ở nhóm máy 2
buồng ở các thời điểm khi cấy máy, sau cấy máy
1 tháng, 3 tháng, 6 tháng lần lượt là 645,7; 523,1;
519,8; 473 ohm và 921,8; 641,7; 640,6; 607,5 ohm
Trở kháng của cả nhĩ và thất giảm rõ sau 1 tháng
và tiếp tục giảm không đáng kể cho đến 6 tháng
Thời gian cấy máy
Thời gian cấy máy trung bình là 74,2 phút Trong đó nhóm 1 buồng trung bình là 66,7 phút
và 2 buồng là 87,3 phút, thời gian cấy máy trung bình hai buồng dài hơn máy một buồng và sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê
0 20 40 60 80 100 120
Loại máy
Biểu đồ: Thời gian cấy máy
Biến chứng và sự liên quan giữa thời gian thủ thuật và biến chứng
Số bệnh nhân Biến chứng
1 buồng (n=125)
2 buồng (n=72)
Tổng (n=197)
Ngưng tim trong lúc làm thủ
Giật cơ khi ngưỡng kích
Viêm nội tâm mạc nhiễm
Tràn dịch màng tim 2 0 2 Tràn khí màng phổi 1 1 2
p χ2=4,386, p=0,036
Trang 5Tỉ lệ biến chứng 13,7%, trong đó nhóm cấy
máy 1 buồng 17,6%, nhóm 2 buồng 6,9%
(p<0,05)
Bảng: Liên quan giữa thời gian thủ thuật và biến
chứng
Thời gian cấy
máy
Tổng số BN Số biến
chứng
Tỉ lệ biến chứng
OR=3,53
Tỉ lệ biến chứng cao hơn có ý nghĩa khi
thời gian làm thủ thuật kéo dài >60 phút
(p<0,01), nguy cơ biến chứng ở nhóm này cao
gấp 3,53 lần so với nhóm có thời gian làm thủ
thuật ≤ 60 phút
Quả huyết động trước và sau cấy máy
Chỉ số tim ngực trên X quang
Trước cấy máy tạo nhịp, 50,8% bệnh nhân có
chỉ số tim ngực > 50% Sau cấy máy 6 tháng tỉ lệ
này giảm xuống còn 21,3% Không có sự khác
biệt về sự thay đổi chỉ số tim ngực giữa nhóm 1
buồng và nhóm 2 buồng
Tần số tim
Tần số tim ở các thời điểm khi cấy máy, sau
cấy máy 1 tháng, 3 tháng, 6 tháng lần lượt là 55,4;
70,4; 71,9; 72,2 lần/phút So với trước cấy máy tạo
nhịp, tần số tim tăng có ý nghĩa sau 1 tháng
(p<0,001) ở cả 2 nhóm và ổn định cho đến 6
tháng
Siêu âm tim
Biến đổi đường kính thất trái tâm trương (LVDd)
Đường kính thất trái cuối tâm trương ở các
thời điểm khi cấy máy, sau cấy máy 1 tháng, 3
tháng, 6 tháng lần lượt là 51,9; 49,3; 48,9; 48,2
mm So với trước cấy máy tạo nhịp, đường kính
thất trái cuối tâm trương giảm có ý nghĩa sau 6
tháng (p<0,001)
Biến đổi phân suất tống máu (EF)
Phân suất tống máu ở các thời điểm khi cấy
máy, sau cấy máy 1 tháng, 3 tháng, 6 tháng lần
lượt là69,6; 64,3; 64,4; 64,7% So với trước cấy
máy, phân suất tống máu của thất trái giảm có ý
nghĩa sau 6 tháng (p<0,001)
Biến đổi thể tích tống máu (SV)
Thể tích tống máu ở các thời điểm khi cấy máy, sau cấy máy 1 tháng, 3 tháng, 6 tháng lần lượt là 96; 84; 83,2; 83,2 ml.So với trước cấy máy tạo nhịp, thể tích tống máu của thất trái giảm có
ý nghĩa sau 6 tháng (p<0,001)
Biến đổi cung lượng tim (CO)
Cung lượng tim ở các thời điểm khi cấy máy, sau cấy máy 1 tháng, 3 tháng, 6 tháng lần lượt là 4,24; 5,89; 5,92; 5,63 lít/phút Cung lượng tim tăng
có ý nghĩa sau cấy máy 6 tháng ở cả nhóm 1 buồng và nhóm 2 buồng, trong đó tăng nhiều hơn ở nhóm 2 buồng
Biến đổi chỉ số cung lượng tim (CI)
Chỉ số cung lượng tim ở các thời điểm khi cấy máy, sau cấy máy 1 tháng, 3 tháng, 6 tháng lần lượt là 2,73; 3,93; 3,91; 3,98 lít/phút/m2 Sau cấy máy 6 tháng chỉ số cung lượng tim tăng lên một cách rõ rệt (p<0,001), trong đó tăng nhiều hơn ở nhóm 2 buồng
Tỉ lệ rung nhĩ mới xuất hiện sau 6 tháng theo dõi
Sau cấy máy 6 tháng, nhóm hai buồng không
có trường hợp rung nhĩ mới xuất hiện Trong khi nhóm một buồng chỉ có một trường hợp
KẾT LUẬN Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân rối loạn nhịp chậm
Đặc điểm lâm sàng
- Tỉ lệ rối loạn nhịp chậm tăng dần theo lứa tuổi Nữ giới rối loạn nhịp chậm nhiều hơn nam (62,9% so với 37,1%, p<0,01), tỉ lệ nam/nữ = 1/1,69
- Triệu chứng cơ năng thường gặp và nổi bật nhất là: mệt (59,4%), choáng váng, chóng mặt (31%) và ngất (29,4%)
- Tỉ lệ bệnh lý kết hợp cao nhất là: tăng huyết
áp 22,3%, kế đến là đái tháo đường 7,6% và bệnh
Trang 6Đặc điểm cận lâm sàng
- Điện tâm đồ: rối loạn nhịp chậm chiếm tỉ lệ
cao nhất theo thứ tự là blốc nhĩ thất độ III
(56,9%), hội chứng nút xoang bệnh lý (39,6%)
- 50,8% bệnh nhân có chỉ số tim ngực > 50%
trên X quang
Hiệu quả của máy tạo nhịp 2 buồng trong
điều trị rối loạn nhịp chậm
Về kỹ thuật
- Biến đổi của các thông số: trong thời gian
nghiên cứu thì ngưỡng kích thích, nhận cảm và
trở kháng đều thay đổi trong giới hạn thông số
kỹ thuật cho phép theo khuyến cáo
- Thời gian cấy máy trung bình: 74,2 phút
Trong đó thời gian cấy máy hai buồng dài hơn
một buồng
- Tỉ lệ biến chứng chung là 13,7% và tỉ lệ biến
chứng cao hơn có ý nghĩa khi thời gian làm thủ
thuật kéo dài hơn 60 phút
Về huyết động
- Chỉ số tim ngực trên XQ; phân suất tống
máu; đường kính thất trái cuối tâm trương; áp
lực động mạch phổi tâm thu và thể tích tống
máu đều giảm một cách có ý nghĩa sau cấy máy
06 tháng
- Cung lượng tim và chỉ số cung lượng tim
đều tăng có ý nghĩa sau cấy máy tạo nhịp
- Chất lượng cuộc sống cải thiện rõ rệt sau
cấy máy 06 tháng Điều này là niềm mong mỏi
của tất cả các thầy thuốc lâm sàng cũng như của
các nhà sản xuất máy tạo nhịp khi có thể đem lại
hiệu quả điều trị cao nhất cho người bệnh
So sánh giữa nhóm cấy máy hai buồng và
nhóm một buồng thất phải
Trong nghiên cứu chỉ có một sự khác biệt
duy nhất có ý nghĩa thống kê giữa nhóm tạo
nhịp một buồng thất (VVIR) và tạo nhịp hai
buồng (DDDR) là cung lượng tim và chỉ số cung
lượng tim tăng lên rõ rệt sau cấy máy Đây cũng
là lợi ích quan trọng nhất mà máy tạo nhịp hai
buồng mang lại trong thời gian nghiên
cứu.Ngoài ra không có sự khác biệt có ý nghĩa nào khác: tỉ lệ suy tim, rung nhĩ, tử vong, đột quỵ và chất lượng cuộc sống
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 Adán V., Crown L.A (2003), Diagnosis and treatment of sick sinus syndrome, Am Fam Physician, 67(8), pp.1725-1732
2 AndersenH R., Nielsen J.C et al (1997),Long-term follow-up of patients from a randomised trial of atrial versus ventricular pacing for sick-sinus syndrome, Lancet, (350), pp 1210-1216
3 Bendictt D.G., Remole S.C (1994), Sick Sinus syndrome,Arrhythmias, Philadelphia: WB Saunders,
pp.225-249
4 Bernstein A.D (1991), The NASPAE/BPEG Pacemaker Code, Tex Heart Inst J, 18 (4), pp 299-300
5 Bhandari S., Talwar K.K., Kaul U., Bhatia M.L (1986), Value of physical and pharmacogical tests in predicting intrinsic and extrinsic sick sinus syndrom, Int J Cardiol, 12 (2), 203-212
6 Bruce LW, et al (2009), The DAVID (Dual Chamber and VVI Implantable Defibrillator) II Trial, JACC, 53, pp 872-879
7 Burney K., Burchard F., Papouchado M et al (2004), Cardiac pacing systems and implantable cardiac defibrillators (ICDs):
a radiological perspective of equipment, anatomy and complications, Clin Radiol, 59(8), pp.699-708
8 Carlsten J., Holmstrom N., Hagel P (1994), Oxygen pressure
as biosensor for rate adaptive cardiac pacing, Pacing Clin Electrophysiol, 17(11), pp.1939-1943
9 Coma Samartín R., Sancho-Tello de Carranza M.J., Ruiz Mateas F., Leal Del Ojo González J., Fidalgo Andrés M.L (2010), Spanish Pacemaker Registry 7th Report of Spanish Society of Cardiology Working Group on Cardiac Pacing (2009), Rev Esp Cardiol, 63 (12), pp.1452-1467
10 Huỳnh Văn Minh (2008), "Bệnh cơ tim", Giáo trình sau đại học, Tim mạch học, Nhà xuất bản Đại học Huế, tr 155 – 168
11 Huỳnh Văn Minh (2009), "Điện tâm đồ trong máy tạo nhịp",
Từ điện sinh lý đến chẩn đoán lâm sàng, Nhà xuất bản Đại học Huế, tr 624 – 640
12 Huỳnh Văn Minh (2010), "Suy mạch vành", Giáo trình sau đại học, Tim mạch học, Nhà xuất bản Đại học Huế, tr 118 – 128
13 Huỳnh Văn Minh (2010), "Suy tim", Giáo trình sau đại học, Tim mạch học, Nhà xuất bản Đại học Huế, tr 36 – 58
14 Huỳnh Văn Minh (2010), "Tăng huyết áp", Giáo trình sau đại học, Tim mạch học, Nhà xuất bản Đại học Huế, tr 11 – 35
15 Huỳnh Văn Minh và cộng sự (2011), “Nhận xét qua 350 trýờng hợp tạo nhịp vĩnh viễn tại bệnh viện trung ýõng Huế", Tạp chí Tim mạch học Việt Nam, số đặc biệt tháng 8, tr 35-38
16 Kenneth AE., Neal GK., Lau CP (2011), Clinical cardiac pacing, defilbrilaion, and synchronization therapy, 4 th edition, Elservier Inc
17 Nguyễn Mạnh Phan (1996), “Một số nhận xét bước đầu qua
80 trường hợp cấymáy tạo nhịp vĩnh viễn”, Y học thực hành,
2, tr 25-30
18 Nguyễn Mạnh Phan (1996), “Nhận xét về tình hình cấy máy tạo nhịp tim tại Việt Nam”, Y học thực hành, 2 , tr 35-40
19 Phạm Hữu Văn (2005), Nghiên cứu điều trị loạn nhịp tim chậm bằng máy tạo nhịp tại bệnh viện 115 thành phố Hồ Chí Minh, Luận văn bác sĩ chuyên khoa cấp II, Học viện quân y,
TP Hồ Chí Minh
20 Phạm Hữu Văn (2010), "Nhận xét ngưỡng kích thích tạo nhịp
Trang 7nhịp vĩnh viễn”, Chuyên đề Tim mạch học, Hội Tim mạch
TpHCM, số 10, tr.8 -16
21 Phạm Hữu Văn (2010),“Nghiên cứu biến đổi ngưỡng kích
thích, huyết động trong điều trị rối loạn nhịp chậm bằng
cấymáy tạo nhịp tim”, Luận án Tiến sĩ y khoa, Học viện quân
y, TP Hồ Chí Minh
22 Phạm Quốc Khánh (2010), Khuyến cáo về thăm dò điện sinh
lý và điều trị can thiệp các rối loạn nhịp tim, Hội tim mạch
học Việt Nam
Ngày nhận bài: 07/03/2013 Ngày phản biện đánh giá bài báo: 20/08/2013 Ngày bài báo được đăng: 30/05/2014