Mục tiêu của nghiên cứu là đánh giá giá trị tiên lượng của MR‐proANP (mid‐regional pro‐atrial natriuretic peptide) và MR‐proADM (mid‐regional pro‐adrenomedullin) trên bệnh nhân suy tim nặng. Nghiên cứu tiến hành trên 38 bệnh nhân suy tim nặng, được định nghĩa có phân độ NYHA III/IV và phân suất tống máu thất T (EF). Mời các bạn tham khảo bài viết.
Trang 1DẤU ẤN SINH HỌC VÙNG GIỮA TIỀN HORMON TRONG TIÊN LƯỢNG CỦA SUY TIM NẶNG
Lê Ngọc Hùng*, Nguyễn Chí Thanh**
TÓM TẮT
Cơ sở: Mục tiêu của nghiên cứu là đánh giá giá trị tiên lượng của MR‐proANP (mid‐regional pro‐atrial
natriuretic peptide) và MR‐proADM (mid‐regional pro‐adrenomedullin) trên bệnh nhân suy tim nặng .
Phương pháp: Thiết kế nghiên cứu kiểu quan sát, tiền cứu thực hiện trên 38 bệnh nhân suy tim nặng,
được định nghĩa có phân độ NYHA III/IV và phân suất tống máu thất T (EF) < 30%. Tất cả bệnh nhân được đo MR‐proANP và MR‐proADM. Bệnh nhân được theo dõi khả năng sống còn trong suốt thời gian nằm viện và xuất viện cho đến 12 tháng.
Kết quả: Nồng độ MR‐proANP là 413,5 (154,9 – 1130) pmol/L và MR‐proADM là 1,2 (0,05 – 10,95)
nmol/L trên 38 bệnh nhân (18 nam, NYHA độ IV: 21). Có 4 bệnh nhân tử vong trong 30 ngày (10,5%, [2,6 – 21,1]%). Điểm cắt cho tiên lượng sống còn trong 30 ngày của MR‐proANP là 452 pmol/L với độ nhạy và độ đặc hiệu là 75% và 69%, theo thứ tự; và của MR‐proADM là 2 nmol/L với độ nhạy và độ đặc hiệu là 75% và 71%, theo thứ tự. Có 18 tử vong (47,4%) trong 12 tháng. Điểm cắt cho tiên lượng sống còn trong 12 tháng của MR‐ proANP là 400 pmol/L với độ nhạy và độ đặc hiệu là 72% và 65%, theo thứ tự; và của MR‐proADM là 1,2 nmol/L với độ nhạy và độ đặc hiệu là 78% và 65%, theo thứ tự. Phân tích đa biến Cox regression, cho thấy pro‐ ADM có giá trị độc lập tiên lượng sống còn 12 tháng với hệ số may rủi hiệu chỉnh (adjusted hazard ratio, HR) là 5,3 (1,6‐17,1), p = 0,006.
Kết luận: MR‐proADM là chất chỉ điểm sinh học tốt tiên lượng điều trị suy tim. Cần thêm nghiên cứu về
vai trò của MR‐proADM trên mặt lâm sàng khác.
Từ khóa: MR‐proADM, MR‐proANP, suy tim, NYHA, độ nhạy, độ đặc hiệu
ABSTRACT
MID‐REGION PRO‐HORMONE BIOMARKERS FOR PROGNOSIS IN SEVERE HEART FAILURE
Le Ngoc Hung, Nguyen Chi Thanh
* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 17 ‐ Supplement of No 1 ‐ 2013: 563 ‐ 570
Objectives: The aim of study was to assess the prognostic value of MR‐proANP (mid‐regional pro‐atrial
natriuretic peptide) and MR‐proADM (mid‐regional pro‐adrenomedullin) in patients with severe heart failure.
Methods: An observational, prospective study was carried on 38 patients with severe heart failure, defined
as having NYHA degree III/IV and left ventricle ejection fraction (EF) < 30%. All patients were measured both MR‐proANP and MR‐proADM. Patients were observed the survival over the hospital stay and thereafter the discharge until 12 months.
Results: Concentration of MR‐proANP was 413.5 (154,9 – 1130) pmol/L and MR‐proADM was 1.2 (0.05
– 10.95) nmol/L in 38 patients (18 males, NYHA degree IV: 21). There were 4 patients died within 30 days
(10.5%, [2,6 – 21.1]%). The cut‐off points for survival in 30 days of MR‐proANP was 452 pmol/L with
* Khoa Sinh Hóa, BV Chợ Rẫy
** Bộ môn Sinh Hóa, Khoa Y, Đại Học Y Dược TP Cần Thơ
Tác giả liên lạc: TS. BS. Lê Ngọc Hùng, ĐT: 0913653618, Email: lengochungan@yahoo.com
Trang 2sensitivity and specificity as 75% and 69%, respectively; and for MR‐proADM was 2 nmol/L with sensitivity and specificity as 75% and 71%, respectively. There were 18 dead cases (47.4%) in 12 months. The cut‐off points for survival in 12 months of MR‐proANP was 400 pmol/L with sensitivity and specificity as 72% and 65%, respectively, and for MR‐proADM was 1.2 nmol/L with sensitivity and specificity as 78% and 65%, respectively. Multivariable Cox regression analysis showed that MR pro‐ADM had the independent prognostic value for survival in 12 months with adjusted hazard ratio of 5,3 (1.6‐17.1), p = 0.006.
Conclusions: MR‐proADM was a valued biomarker for prognosis in treatment of severe heart failure. It
requires having more researches on the role of MR‐proADM in other clinical aspects.
Keywords: MR‐proADM, MR‐proANP, heart failure, NYHA, sensitivity, specificity
DẪN NHẬP
Adrenomedullin (ADM), một peptide dãn
mạch có tác dụng hạ áp mạnh, được tìm thấy
trong nhiều mô cơ quan(15). Nồng độ ADM trong
plasma tăng trên bệnh nhân suy tim mạn(3,4).
Ứng dụng lâm sàng của ADM bị cản trở do tính
không ổn định trong phương pháp đo lường.
Gần đây, nhiều phương pháp miễn dịch
mới áp dụng cho các chất có liên quan đến sự
điều hòa tim mạch (cardiovascular regulation)
đã được phát triển nhằm phát hiện ra các đoạn
tiền kích thích tố bền vững (stable
prohormone) được xem như gương phản ảnh
các kích thích tố trưởng thành được tách
ra(10,12). Các phương pháp miễn dịch mới tập
trung vào tiền kích thích tố nằm ở đoạn giữa,
có tính ổn định, tạo được mối liên hệ tỉ lệ trọn
vẹn (stoichometrically) với sự tổng hợp phân
đoạn kém ổn định có tác động sinh học. Do
vậy một phương pháp định lượng MR‐
proANP và MR‐proADM được hình thành và
tạo được một số chẩn đoán có giá trị lâm sàng
và các thông tin bổ sung vào nhóm natriuretic
peptides.
Maisel Alan và cs (2010)(7) báo cáo kết quả
của nghiên cứu BACH (Biomarkers in Acute
Heart Failure) thực hiện trên 15 trung tâm, 1.641
bệnh nhân nhập cấp cứu do khó thở, trong đó có
568 bệnh nhân suy tim cấp. Kết quả ghi nhận
rằng MR‐proANP có giá trị tương đương BNP
trong chẩn đoán suy tim cấp trên bệnh nhân khó
thở, đặc biệt ở những bệnh cảnh lâm sàng mà
BNP không giải thích được (vùng xám). Và MR‐
proADM có giá trị giúp xác định những bệnh
nhân có khả năng tử vong cao trong vòng 90 ngày, và tác dụng cộng vào tiên lượng của BNP. Chúng tôi thực hiện nghiên cứu giá trị tiên lượng của MR‐proANP và MR‐proADM trên bệnh nhân suy tim nặng NYHA độ III và IV, với mục tiêu khảo sát điểm cắt, độ nhạy, độ đặc hiệu của giá trị tiên lượng tử vong sớm trong 30 ngày
và trong 12 tháng của MR‐proANP và MR‐ proADM.
PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Nghiên cứu tiền cứu, thiết kế kiểu quan sát, cắt dọc, không can thiệp, hàng loạt ca. Quần thể bệnh nhân quan sát là các bệnh nhân được chẩn đoán suy tim nặng và điều trị tại khoa Nội Tim mạch, bệnh viện Chợ Rẫy, từ tháng 8/2010 đến tháng 9/2011. Suy tim nặng được định nghĩa là suy tim có hạn chế hoạt động theo NYHA độ III hay IV kèm theo phân suất tống máu thất T (EF) < 30%.
Chẩn đoán suy tim dựa theo các tiêu chuẩn sau: trên lâm sàng có triệu chứng khó thở (giảm lúc nghỉ, tăng khi gắng sức), phù ngoại biên (phù bàn chân, cổ chân, cẳng chân), tĩnh mạch
cổ nổi – hoặc áp lực tĩnh mạch trung ương cao (>
16 cm nước), gan to, ran ư đọng đáy phổi, nhịp tim nhanh >120 lần/phút, nghe tim có tiếng T3. Bệnh nhân được phân độ suy tim theo NYHA:
độ I: không giới hạn họat động thể lực, không có triệu chứng khi gắng sức; độ II: giới hạn nhẹ hoạt động thể lực, có triệu chứng khi gắng sức;
độ III: giới hạn đáng kể hoạt động thể lực, không có triệu chứng lúc nghỉ ngơi; độ IV: khó khăn khi tiến hành các hoạt động thể lực, có triệu chứng lúc nghỉ ngơi.
Trang 3nếu kèm theo các bệnh lý sau: suy thận, xơ gan,
hội chứng vành cấp, chấn thương tim, tâm phế
mãn, hội chứng Cushing.
Các biến số khảo sát gồm tuổi, phái tính,
bệnh lý nền của suy tim (bệnh mạch vành, bệnh
van tim, bệnh cơ tim, tăng huyết áp, bệnh tim
bẩm sinh, bệnh lý khác), điện tâm đồ (nhịp
xoang, rung nhĩ, phì đại tâm thất), phân độ
NYHA (chỉ chọn độ III, IV), triệu chứng thực thể
của suy tim (ran ứ đọng phổi, phù phổi cấp,
tiếng T3, phản hồi gan ‐ tĩnh mạch cảnh (+), gan
to, tim nhanh > 120 lần/phút), creatinin huyết
thanh, phân suất EF, tiêu chuẩn chẩn đoán phì
đại tâm thất trên ĐTĐ(7) (chỉ số Sokolov – Lyon:
SV1 + RV5 hoặc RV6 > 35mm, chỉ số Cornell:
RaVL + SV3 > 28 mm (nam), RaVL + SV3 > 20
mm ( nữ ), và RaVL > 11 mm), tiêu chuẩn chẩn
đoán rung nhĩ (nhịp nhĩ: > 300 l/p, nhịp tim:
không đều, nhịp thất: thay đổi).
Nghiên cứu được thực hiện tại khoa Tim
mạch bệnh viện Chợ Rẫy, trong thời gian từ
tháng 2/2010 đến tháng 3/2011.
Xét nghiệm định lượng nồng độ MR‐
proANP, MR‐proADM trong máu được thực
hiện tại khoa Sinh hóa bệnh viện Chợ Rẫy theo
quy trình sau: mẫu máu EDTA chống đông
được lấy sau khi bệnh nhân nằm nghỉ tại giường
30 phút, mẫu được lấy trong vòng 24 giờ sau
nhập viện, thể tích 2 ml. Xét nghiệm được thực
hiện trên hệ thống máy KRYPTOR (BRAHMS
AG, Hennigsdorf/Berlin, Đức), định lượng theo
công nghệ TRACE (time‐resolved amplified
cryptate emission technology). Giới hạn định
lượng của MR‐proANP là 4,5 pmol/L, hệ số dao
động của chính xác trong ngày là 1,2% và dao
động chung là 5,4%. Đối với MR‐proADM, giới
hạn định lượng là 0,23 nmol/L, hệ số dao động
của chính xác trong ngày là 1,9% và dao động
chung là 8,9%. Giá trị bình thường của MR‐
proANP theo nhà sản xuất là 3‐85 pmol/L, và
MR‐proADM là 0,1‐0,64 nmol/L.
Thống kê và xử lý số liệu: số liệu được nhập
lưu giữ với phần mềm Excel 2007 và phân tích
thống kê sử dụng phần mềm SPSS 18.0. Các biến
số định lượng có phân phối bình thường sẽ được mô tả bằng trung bình và độ lệch chuẩn. Các biến số định lượng không có phân phối bình thường được mô tả bằng trị số trung vị và phạm
vi của biến số. Sử dụng ROC‐AUC, (diện tích dưới đường biễu diễn ROC – receiver‐operating characteristic) để xác định điểm cắt nồng độ MR‐proANP, MR‐proADM cho tiên lượng tử vong trong 30 ngày và 12 tháng. Dùng phương pháp phân tích biểu đồ xác xuất sống còn tích lũy Kaplan Meier để so sánh sự khác biệt tử vong của 2 nhóm suy tim có giá trị MR‐proANP
và MR‐proADM trê và dưới điểm cắt, bằng phép kiểm Logrank test. Tỉ số chênh (odd ratio, OR) và 95% khoảng tin cậy tương ứng được khảo sát đơn biến cho các biến số có liên quan đến tử vong, và khảo sát đa biến với Cox regression để tính hệ số may‐rủi tỉ lệ Cox đa biến (multivariable Cox proportional hazard ratio) trong thời gian theo dõi. Các phép kiểm được thực hiện với ngưỡng của mức ý nghĩa thống kê 5% (p<0,05).
KẾT QUẢ
Có 38 bệnh nhân suy tim nặng NYHA bao gồm độ III (n=17) và độ IV (n=21) tham gia nghiên cứu. Chi tiết nhân trắc của các bệnh nhân này nêu trong bảng 1. Gồm 18 nam, 20 nữ; tuổi 60(18‐88), 100% đều có phân suất tống máu thất
T ≤ 30%, 31 bệnh nhân có dầy thất T. Nồng độ MR‐proANP của 38 bệnh nhân là 463,1 ± 208,0 (TB ± độ lệch chuẩn) thay đổi từ 154,9 – 1130 pmol/L và của MR‐proADM là 1,8 ± 1,8 (TB ± độ lệch chuẩn) thay đổi từ 0,05 – 10,95 nmol/L. Cả 2 nhóm nồng độ MR‐proANP và MR‐proADM đều có phân bố chuẩn với p > 0,05, Bảng 1 trình bày đặc điểm lâm sàng, nồng độ MR‐proANP, MR‐proADM và kết quả theo dõi tử vong của bệnh nhân.
Bảng 2 trình bày ROC (receiver‐operating characteristic) của diện tích dưới đường biểu diễn (ROC/AUC: ROC of area under the concentration curve) của độ nhạy thay đổi theo (1‐độ đặc hiệu) (1‐specific) của MR‐proANP và MR‐proADM để
Trang 4đặc hiệu cao nhất cho tiên đoán khả năng tử vong
sớm trong 30 ngày và muộn trong 12 tháng. Tất
cả các ROC/AUC đều > 0,65, p < 0,05. Điểm cắt
cho tiên lượng tử vong trong 30 ngày là 452
pmol/L và 2,0 nmol/L theo thứ tự cho MR‐
proADM và MR‐proANP. Tương tự điểm cắt cho
tiên lượng tử vong trong 12 tháng là 400 pmol/L
và 1,2 nmol/L theo thứ tự cho MR‐proADM và
MR‐proANP (Hình 1a và Hình 1b).
Bảng 1. Đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân suy tim
với NYHA III hoặc IV tham gia nghiên cứu
Nội dung Kết quả (n = 38)
Phái tính (nam/nữ) 18/20
Tuổi (nặm)
Phân nhóm tuổi:
Phân suất tống máu thất T (EF%)
Phân nhóm EF:
20-30 36
Dầy thất T
Phân độ suy tim theo NYHA
Nội dung Kết quả (n = 38)
Nguyên nhân suy tim
Trung bình ± độ lệch chuẩn
Kolmogorov Smirnov) MR-proADM (nmol/L)
Kolmogorov Smirnov)
Tử vong trong 30 ngày (n, %, 95%
KTC)
4, 10,5% (2,6 – 21,1)*
Tử vong trong 12 tháng (n, %, 95%
KTC)
18, 47,4% (31,6 -63,2)*
* KTC: khoảng tin cậy; ** p = 0,9, không có sự khác biệt về
tử vong giữa các nhóm nguyên nhân suy tim
Bảng 2. Vai trò của MR‐proANP và MR‐proADM trong tiên lượng tử vong sớm trong vòng 30 ngày trên bệnh
nhân suy tim nặng NYHA III và IV
Nội dung MR-proANP (pmol/L)
(n = 38)
MR-proADM (nmol/L) (n = 38) Tiên lượng tử vong sớm trong 30 ngày
Nồng độ trên bệnh nhân tử vong ( n=4)
Nồng độ trên bệnh nhân sống (n = 34)
So sánh với bệnh nhân tử vong (p) (kiểm định Mann-Whitney U)
0,032 0,016 ROC phân tích diện tích dưới đường cong, 95% khoảng tin cậy 0,83
0,67 – 0,99
p = 0,032
0,87 0,69 – 1,0
p = 0,016
Trang 5Nội dung MR-proANP (pmol/L)
(n = 38)
MR-proADM (nmol/L) (n = 38)
Tiên lượng tử vong muộn trong 12 tháng
Nồng độ trên bệnh nhân tử vong ( n=18)
Nồng độ trên bệnh nhân sống (n = 20)
Trung vị (tối thiểu – tối đa)
So sánh với bệnh nhân tử vong (p)
0,005
Bảng 3 trình bày giá trị tiên đoán đơn biến
và đa biến theo Cox Proportion Harzard Model
của các biến: tuổi (>60 tuổi), phái (nữ), chỉ số EF
(<20%), dầy thất (T), NYHA (IV), có rung nhĩ,
MR‐proANP (≥ 400 pmol/L), và MR‐proADM (≥
1,2 nmol/L) trên khả năng sống còn của bệnh
nhân suy tim nặng theo thời gian trong 12
tháng. Kết quả cho thấy chỉ có MR‐proANP và
MR‐proADM có giá trị tiên đoán tử vong trên
khảo sát đơn biến với OR(95%CI) là 3,1 (1,1 ‐8,9)
và 6,5 (2,0 ‐20,4), theo thứ tự. Nhưng khảo sát đa
biến cho thấy chỉ có MR‐proADM có giá trị tiên
đoán khả năng tử vong khác biệt với p= 0,006 và
OR (95% CI) là 5,3 (1,6‐17,1).
Bảng 4 trình bày giá trị tiên đoán đơn biến
và đa biến theo Cox Proportion Harzard Model của các biến tuổi (>60 tuổi), phái (nữ), chỉ số EF (<20%), dầy thất (T), NYHA (IV), có rung nhĩ, MR‐proANP (≥ 452 pmol/L), và MR‐proADM (≥
2,0 nmol/L) trên khả năng sống còn của bệnh nhân suy tim nặng theo thời gian trong giai đoạn sớm 30 ngày. Kết quả khảo sát đơn biến cho thấy cả hai biến số MR‐proANP và MR‐
proADM có khác biệt về tỉ lệ tử vong giữa giá trị cao và thấp hơn giá trị nồng độ điểm cắt. Kết quả phân tích đa biến cho thấy không có biến số nào có giá trị giúp tiên lượng tử vong sớm trong thời gian ngắn 30 ngày.
Hình 1a. ROC‐AUC của MR‐proANP và MR‐proADM
trong tiên lượng tử vong sớm trong vòng 30 ngày
Hình 1b. ROC‐AUC của MR‐proANP và MR‐
proADM trong tiên lượng tử vong trong 12 tháng
Bảng 3. Khảo sát các biến liên hệ tiên đoán tỉ lệ thất bại điều trị (tử vong) trong thời gian 12 tháng của 38 bệnh
nhân suy tim nặng (n = 38, tử vong: 18)
Trang 6Biến số khảo sát Tỉ lệ tử vong n/N
(%) p (χ2 ) OR
(95% CI)
p Harzard ratio đơn biến (95%CI)
p Harzard ratio đa biến (95%CI)
3,1 (1,1 -8,9)
0,16 2,1 (0,7-6,1)
6,5 (2,0 -20,4)
0,006*
5,3 (1,6-17,1)
* Khác biệt có ý nghĩa thống kê sau khi loại bỏ ảnh hưởng của MR‐proANP # không cần thiết do p (χ 2 ) > 0,05
Các hình 2a, 2b, 3a, 3b trình bày đường biểu
diễn Kapaln Meier của sống sót theo thời gian
giữa từng căp 2 nhóm bệnh nhân có nồng độ
MR‐ProANP hoặc MR‐proADM ở 2 phía trên – dưới của điểm cắt tiên lượng tử vong đả nêu ở trên (Bảng 2).
Hình 2a. Đường biễu diễn sống Kaplan‐Meier trong
30 ngày với MR‐proANP điểm cắt 452 pmol/L
Hình 2b. Đường biễu diễn sống Kaplan‐Meier trong
30 ngày với MR‐proADM điểm cắt 2 nmol/L
Hình 3a. Đường biễu diễn sống Kaplan‐Meier trong
12 tháng với MR‐proANP điểm cắt 400 pmol/L
Hình 3b. Đường biễu diễn sống Kaplan‐Meier trong
12 tháng với MR‐proADM điểm cắt 1,2 nmol/L
Bảng 4, Khảo sát các biến liên hệ tiên đoán tỉ lệ thất bại điều trị (tử vong) sớm trong 30 ngày của 38 bệnh nhân
suy tim nặng (n=38, tử vong: 4)
Trang 7Biến số khảo sát Tỉ lệ tử vong
n/N (%)
p (χ2 ) OR
(95% CI)
p Harzard ratio đơn biến (95%CI)
p Harzard ratio đa biến (95%CI)
125 (∝-0,02)
0,95
7,1 (100-0,75)
0,75
không tính được, # không cần thiết do p (χ 2 ) > 0,05
BÀN LUẬN
Kết quả nghiên cứu cho thấy các dấu ấn sinh
học ở vùng giữa của các tiền hormone có giá trị
quan trọng trong tiên lượng điều trị trên bệnh
nhân suy tim nặng. Nghiên cứu này cũng bổ
sung thêm cho giá trị chẩn đoán suy tim của
MR‐proANP trong báo cáo trước đây trên bệnh
nhân Việt Nam (Lê Ngoc Hùng và cs, 2012, đang
chờ đăng báo), và kết quả cũng tương tự các kết
quả trong các báo cáo của các nghiên cứu khác
trên thế giới về MR‐proANP(2). Nghiên cứu cũng
cho thấy MR‐proADM có giá trị tương đương
hoặc hơn MR‐proANP trong tiên lượng tử vong.
Nồng độ MR‐proANP của 38 bệnh nhân là
463,1 ± 208,0 (TB ± độ lệch chuẩn) thay đổi từ
154,9 – 1130 pmol/L và của MR‐proADM là 1,8
± 1,8 (TB ± độ lệch chuẩn) thay đổi từ 0,05 –
10,95 nmol/L. Cả 2 nhóm nồng độ MR‐
proANP và MR‐proADM đều có phân bố
chuẩn với p > 0,05 (Kolmogorov‐Smirnov).
Nồng độ MR‐proADM was about 1,2
nmol/Lghi nhận trên 101 bệnh nhân tử vong
và 47 bệnh nhân phải tái nhập viện trong vòng
3 tháng sau cơn nhồi máu cơ tim cấp(5).
Trong nghiên cứu MR‐proADM của Maisel
và cs, 2010(8), có 65 trường hợp tử vong trong 568
bệnh nhân suy tim cấp tính (AHF: acute heart
failure) trong vòng 90 ngày, chiếm tỉ lệ 11,4%.
Nồng độ MR‐proADM ở bệnh nhân tử vong
trong 90 ngày là 2,07 nmol/L (1,2‐3,6) (trung vị,
25% ‐ 75% bách phân vị) và điểm cắt cho tiên
lượng tử vong trong 90 ngày là 2 nmol/L. Trong nghiên cứu của chúng tôi tỉ lệ tử vong trong 30 ngày của 38 bệnh nhân suy tim nặng là 10,5% (2,6‐21,1%), và trong 12 tháng là 47,4% (31,6 ‐ 63,2) (%, 95% khoãng tin cậy). Nồng độ MR‐ proADM ở bệnh nhân tử vong trong 30 ngày và
12 tháng của nghiên cứu chúng tôi là 2,9 nmol/L (1,9 ‐11,0) và 2,0 nmol/L (0,4–11,0). Điểm cắt cho tiên lượng tử vong ở 2 thời điểm 30 ngày (1 tháng) và 12 tháng là 2,0 nmol/L và 1,2 nmol/L.
Cả hai thông số MR‐proANP và MR‐proADM đều có giá trị rất khác biệt giữa nhóm bệnh nhân
tử vong và nhóm bệnh nhân sống với p thay đổi
từ 0,005 đến 0,032 (Bảng 2). Ngược lại, các thông
số khác như độ suy tim theo NYHA, tuổi cao (≥60 tuổi), phái tính (nữ), phân suất tống máu thất T (< 20%), dầy thất T, và rung nhĩ đều không có sự khác biệt giữa bệnh nhân sống và
tử vong. Điều này nói lên giá trị cao của MR‐ proANP và MR‐proADM trong tiên lượng tử vong của bệnh nhân suy tim nặng.
Khan SQ và cs, 2007(5), trong nghiên cứu LAMP (Leicester Acute Myocardial Infarction Peptide) khảo sát giá trị tiên lượng tử vong của MR‐proADM trên 983 bệnh nhân sau nhồi máu
cơ tim (721 nam, tuổi trung bình 65 tuổi) trong thời gian 342 ngày (0‐764 ngày). Kết quả có 101
tử vong và 49 tái nhập viện do suy tim. Nồng độ MR‐proADM trên nhóm bệnh nhân này cao hơn nhóm còn lại, 1,19 (0,09‐5,39) nmol/L so với 0,71 (0,25‐6,66) nmol/L (p<0,0001). Điểm cắt của MR‐ proADM cho tử vong 365 ngày (12 tháng) của
Trang 8trong nghiên cứu được phân tích theo khả năng
sống với Kaplan‐Meier và hệ số may rủi theo hồi
quy Cox (Cox regression hazard ratio), cho thấy
MR‐proADM là một chỉ điểm tiên lượng mạnh,
có tính độc lập về khả năng tử vong trong suy
tim nặng so với MR‐proANP.
Tsutamoto và cs, 1997(13), nhận xét BNP hữu
dụng hơn ANP trong tiên lượng tử vong trên
bệnh nhân suy tim mạn, vấn đề này liên quan
đến thời gian bán hủy dài hơn của BNP(1,6).
Gegenhuber và cs 2006(2) nhận thấy MR‐proANP
và BNP tương đương nhau trong tiên lượng
sống còn 1 năm trên bệnh nhân suy tim cấp. Khả
năng tiên lượng tương tự cho NT‐proANP và
NT‐proBNP trong tử vong sau nhồi máu cơ
tim(11). Lý do chung của ưu điểm vượt trội trong
tiên lượng sống còn của MR‐proANP và MR‐
proADM có thể được giải thích do tính ổn định
cao hơn của các phân tử này và việc áp dụng
phương pháp định lượng trực tiếp vào vùng
giữa của phân tử(9). Hơn nữa, đã có báo cáo cho
thấy NT‐proANP (so sánh với NT‐proBNP và
BNP) tỏ ra rất ổn định đối kháng với các dao
động gây ra do hoạt động thể lực (14).
KẾT LUẬN
Kết quả nghiên cứu cho thấy MR‐proANP
và MR‐proADM kết hợp với natriuretic peptide
cho tiên lượng điều trị suy tim chính xác hơn sử
dụng natriuretic peptide đơn thuần.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 Felker GM, Petersen JW, Mark DB, (2006). Natriuretic peptides
in the diagnosis and management of heart failure. CMAJ; 175:
611‐617.
2 Gegenhuber A, Struck J, Poelz W, et al, (2006). Midregional
pro‐A‐type natriuretic peptide measurements for diagnosis of
acute destabilized heart failure in short‐of‐breath patients:
comparison with B‐type natriuretic peptide (BNP) and amino‐
terminal proBNP. Clin Chem; 52:827–31.
3 Jougasaki M, Rodeheffer RJ, Redfield MM, et al, (1996).
Cardiac secretion of adrenomedullin in human heart failure. J
Clin Invest; 97:2370–6.
4 Jougasaki M, Wei CM, McKinley LJ, Burnett JC, (1995). Elevation of circulating and ventricular adrenomedullin in
human congestive heart failure. Circulation; 92:286–9.
5 Khan SQ, O’Brien RJ, Struck J, Quinn P, Morgenthaler N, Squire I, Davies J, Bergmann A, Ng Leong L, (2007). Prognostic value of Midregional Pro‐Adrenomedullin in patients with
acute myocardial infarction. Journal of the American College of
Cardiology; 49 (14): 1525‐1532.
6 Kimura K, Yamaguchi Y, Horri M, et al, (2007). ANP is cleared much faster than BNP in patients with congestive heart failure.
Eur J Clin Pharmacol; 63: 699‐702.
7 Maisel A, Mueller C, Nowak R, et al. (2010). Mid‐region Pro‐ Hormone marker for diagnosis and Prognosis in Acute
Dyspnea. J Am Coll Cardiol; 55: 2062‐76.
8 Maisel A, Mueller C, Nowak R, Peacock F, Landsberg JW, Ponikowski P, et al, (2010). Mid‐region pro‐hormone markers
for diagnosis and prognosis in acute dyspnea. Journal of the
American College of Cardiology; 55 (19): 2062‐2076.
9 Moertl D, Berger R, Struck J, Gleiss A, Hammer A, Morgenthaler NG, Bergmann A, Huelsmann M, Pacher R, (2009). Comparison of midregional pro‐atrial and B‐type
natriuretic peptides in chronic heart failure. Journal of the
American College of Cardiology; 53 (19): 1783‐1790.
10 Morgenthaler NG, Struck J, Alonso C, Bergmann A, (2005). Measurement of midregional proadrenomedullin in plasma
with an immunoluminometric assay. Clin Chem; 51:1823–9.
11 Squire IB, O’Brien RJ, Demme B, Davies JE, Ng LL, (2004). N‐ terminal pro‐Atrial natriuretic peptide (N‐ANP) and N‐ terminal pro‐B‐type natriuretic peptide (B‐BNP) in the prediction of death and heart failure in unselected patients
following acute myocardial infarction. Clin Sci; 107: 309‐16.
12 Struck J, Tao C, Morgenthaler NG, Bergmann A, (2004). Identification of an adrenomedullin precursor fragment in
plasma of sepsis patients. Peptides; 25:1369–72.
13 Tsutamoto T, Wada A, Maeda K, et al, (1997). Attennuation of compensation of endogenous cardiac natriuretic peptide
system in chronic heart failure. Circulation; 96: 509‐516.
14 Wijbenga JA, Balk AH, Boomsma F, Man in’t Veld AJ, Hall C,
(1999). Cardiac peptides differ in their response to exercise. Eur
Heart J; 20: 1424‐1428.
15 Yougasaki M, Burnett JC Jr, (2000). Adrenomedullin: potential
in physiology and pathophysiology. Life Sci; 66: 855‐872.