Đề tài nghiên cứu nhằm mô tả 1 trường hợp cắt khối tá tụy nội soi cho một bệnh nhân u đầu tụy. Thời gian mổ là 6 giờ, máu mất khoảng 100ml, thời gian có trung tiện là 2 ngày, nằm viện sau mổ là 6 ngày. Không có bất cứ biến chứng gì sau mổ. Phẫu thuật cắt khối tá tụy nội soi có thể được thực hiện an toàn và hiệu quả.
Trang 1PHẪU THUẬT CẮT KHỐI TÁ TỤY NỘI SOI: BÁO CÁO 1 TRƯỜNG
HỢP
Lê Huy Lưu*, Nguyễn Văn Hải*
TÓM TẮT
Vai trò của phẫu thuật nội soi trong ñiều trị ung thư quanh bóng vater vẫn ñang còn bàn cãi
Chúng tôi mô tả 1 trường hợp cắt khối tá tụy nội soi cho một bệnh nhân u ñầu tụy Thời gian mổ
là 6 giờ, máu mất khoảng 100ml, thời gian có trung tiện là 2 ngày, nằm viện sau mổ là 6 ngày
Không có bất cứ biến chứng gì sau mổ Phẫu thuật cắt khối tá tụy nội soi có thể ñược thực hiện
an toàn và hiệu quả
Từ khóa: phẫu thuật nội soi, cắt khối tá tụy, phẫu thuật Whipple
ABSTRACT
LAPAROSCOPIC PANCREATICODUODECTOMY: CASE REPORT
Le Huy Luu, Nguyen Van Hai * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 14 - Supplement of No 4 - 2010: 8 - 11
The role of laparoscopy in the treatment of periambulary carcinoma is still controversial We
describe a case with laparoscopic pancreaticoduodenectomy for a pancreatic head carcinoma
patient, this is the first successful case in Vietnam The operating time was 6h, blood loss 100ml,
the time to the first bowel moverment was 2 days, postoperative hospital stay was 6 days There
were no any complication The laparoscopic pancreatoduodenectomy is feasible and safe
Key words: Laparoscopy — Pancreatoduodenectomy — Whipple procedure
ĐẶT VẤN ĐỀ
Phẫu thuật nội soi ngày nay ñã ñược khẳng ñịnh là có rất nhiều ưu ñiểm, nó ñang dần thay thế mổ
mở ở rất nhiều phẫu thuật, kể cả những phẫu thuật mà khi lần ñầu nghe, rất nhiều người không thể tin
ñược là có thể thực hiện ñược bằng phẫu thuật nội soi như cắt gan, cắt tụy hay phình ñộng mạch
chủ… Nước ta là một trong những quốc gia ứng dụng rất sớm phẫu thuật nội soi và ñạt ñược những
thành tựu ñáng kể, ñặc biệt là trong phẫu thuật nội soi tổng quát Nhiều nơi ñã trở thành trung tâm
huấn luyện cho các phẫu thuật viên của các nước khác tới học tập như bệnh viện Đại học Y Dược,
bệnh viện Chợ Rẫy… Tuy nhiên, phẫu thuật nội soi cắt khối tá tụy vẫn chưa ñược triển khai Dựa trên
kinh nghiệm phẫu thuật mở cắt khối tá tụy thuần thục, ñồng thời cũng quen với thao tác mổ nội soi cắt
dạ dày, cắt nang ống mật chủ, kết hợp với việc học hỏi kinh nghiệm qua video và các tạp chí chuyên
ngành, ngày 30 tháng 3 năm 2010, chúng tôi ñã thực hiện thành công phẫu thuật nội soi cắt khối tá tụy
cho 1 bệnh nhân ung thư ñầu tụy
CA LÂM SÀNG
Bệnh nhân nam, 58 tuổi, vào viện vì vàng da kèm ñau bụng âm ỉ vùng trên rốn Lúc nhập viện,
bệnh nhân nặng 50kg, cao 1.6m (BMI: 18), thể trạng gầy Khi khám bụng phát hiện có túi mật to dưới
sườn phải, không ñau, ñồng thời có khối u trên rốn kích thước 4x5cm, không di ñộng Bệnh nhân
không có tiền căn gì ñặc biệt, chưa từng mổ ở vùng bụng
Xét nghiệm sinh hóa cho thấy Bilirubin tăng cao, chủ yếu là thành phần trực tiếp, ALT, AST,
Albumin trong giới hạn bình thường CA 19.9 tăng Bệnh nhân ñược chụp CT scan bụng phát hiện
khối u ñầu tụy 3x4cm gây dãn ñường mật trong và ngoài gan, ống Wirsung dãn 5mm Khối u sát tĩnh
mạch mạc treo tràng trên và tĩnh mạch cửa nhưng không thấy dấu hiệu xâm lấn vào các mạch máu
này
* Khoa Ngoại Tiêu Hóa - Bệnh viện Nhân Dân Gia Định - Bộ môn Ngoại Đại học Y Dược TPHCM
Trang 2Bệnh nhân được chẩn đốn K đầu tụy và ngày 30 tháng 3 năm 2010, chúng tơi tiến hành phẫu
thuật cắt khối tá tụy cho bệnh nhân bằng phẫu thuật nội soi (kỹ thuật chi tiết sẽ được trình bày ở phần
sau) Phẫu thuật kéo dài 6 giờ, lượng máu mất khoảng 100ml, bệnh nhân khơng phải truyền máu trong
và sau mổ
Ngày hậu phẫu thứ 2 bệnh nhân đã cĩ thể ngồi dậy, trung tiện được, các ống thơng mũi dạ dày,
ống thơng tiểu được rút, đau vết mổ khơng đáng kể Ngày thứ 4 được cho uống nước, ăn súp lỗng và
đi cầu được ít phân Ngày thứ 5 bệnh nhân cĩ thể đi lại thoải mái, tới phịng hành chánh gặp gỡ phẫu
thuật viên nĩi chuyện Bệnh nhân được xuất viện vào ngày thứ 6 sau mổ, khơng cĩ bất cứ biến chứng
gì trong suốt quá trình hậu phẫu
Giải phẫu bệnh sau mổ ghi nhận đây là carcinoma tuyến của tụy, chưa cĩ di căn hạch, các
diện cắt khơng cĩ tế bào ung thư
Tái khám sau 1 tháng, bệnh nhân tăng được thêm 2kg, các vết mổ lành tốt, khơng cịn vàng
da
KỸ THUẬT MỔ
Bệnh nhân nằm ngửa, 2 chân dang Phẫu thuật viên chính đứng giữa 2 chân bệnh nhân, người
cầm Camera đứng bên phải, người phụ đứng bên trái 4 trocar được sử dụng: trocar 10mm ở rốn
là nơi đặt ống soi; trocar 12mm nằm trên đường trung địn bên trái, ngang rốn, đây là vị trí thao
tác chính của phẫu thuật viên; trocar 5mm ở đường trung địn, ngang rốn bên phải của bệnh nhân,
dùng để cầm nắm; 1 trocar 5mm khác phía ngồi và hơi cao hơn trocar 12mm bên trái, là chỗ
người phụ vén hay cầm nắm
Quan sát ổ bụng thấy bề mặt gan và phúc mạc láng, khơng dịch báng Khối u vùng đầu tụy
khoảng 5cm đẩy hang vị ra trước, chưa thấy cĩ dấu hiệu xâm lấn vào dạ dày và mạc treo đại tràng
ngang
Bước 1: Sử dụng dao cắt siêu âm cắt mạc nối vị đại tràng, phẫu tích mạc treo đại tràng ngang ra
khỏi đầu tụy, mỏm mĩc, phẫu tích và kẹp cắt tĩnh mạch vị mạc nối phải sát tĩnh mạch mạc treo tràng
trên đồng thời hạ đại tràng gĩc gan Thì mổ này cần phải bộc lộ rõ mỏm mĩc và xác định được tĩnh
mạch mạc treo tràng trên tại bờ dưới cổ tụy
Bước 2: Mở mạc nối nhỏ, xác định và kẹp cắt động mạch vị phải, động mạch vị tá (sẽ cho các
nhánh động mạch tá tụy trên trước, tá tụy trên sau, vị mạc nối phải), xác định tĩnh mạch cửa tại bờ trên
cổ tụy Nạo hạch đi kèm đồng thời tách ống mật chủ khỏi động mạch gan riêng và tĩnh mạch cửa Thì
mổ này túi mật cũng được cắt bỏ
Bước 3: Lúc này đã xác định được tĩnh mạch mạc treo tràng trên ở bờ dưới cổ tụy và tĩnh mạch
cửa ở bờ trên cổ tụy Tiếp đĩ là tiến hành tạo một đường hầm giữa mặt sau cổ tụy và mặt trước tĩnh
mạch mạc treo tràng trên (phía dưới) và tĩnh mạch cửa (phía trên), vùng này thường khơng cĩ mạch
máu nên ta cĩ thể thực hiện tương đối dễ dàng
Bước 4: Tiến hành làm thủ thuật Kocher, di động phần 3 và 4 của tá tràng, giải phĩng gĩc tá hỗng
tràng Sau thì này, khối tá tụy được di động hồn tồn, cổ tụy và ống mật chủ cũng đã được tách rời
Bước 5: Dùng dao cắt siêu âm cắt mạc treo đoạn đầu hỗng tràng, cho Echelon qua trocar 12mm
cắt ngang hỗng tràng cách gĩc Treitz 15cm, cắt ngang hang vị Cổ tụy cũng được cắt bằng dao cắt
siêu âm, đường kính ống tụy khoảng 0,5cm Kéo phần trên hỗng tràng đã cắt rời qua lỗ gĩc Treitz,
tiếp tục tách mỏm mĩc khỏi bĩ mạch mạc treo tràng trên Vì khối u khá lớn kèm theo hiện tượng viêm
quanh u nên việc tách và kẹp cắt các nhánh tá tụy dưới trước và sau gặp khĩ khăn, chảy máu chủ yếu
ở thì mổ này Việc cắt rời đầu tụy tiếp tục đi lên trên dọc theo tĩnh mạch cửa, kẹp cắt bĩ mạch tá tụy
trên Cuối cùng cắt ngang ống mật chủ Chúng tơi chủ động cắt ngang đường mật sau cùng để giảm
thời gian mật tràn ra ổ bụng
Bước 6: Kéo hỗng tràng qua lỗ gĩc Treitz, nối hỗng tràng lần lượt với mỏm tụy và ống gan chung
kiểu tận bên, 2 miệng nối cách nhau 4cm Miệng nối tụy hỗng tràng được nối 2 lớp: lớp ngồi sử dụng
Vicryl 3.0 khâu liên tục giữa nhu mơ tụy và thanh cơ hỗng tràng; lớp trong dùng chỉ Monosyn 4.0,
khâu mũi rời, nối ống tụy và ruột kiểu niêm – niêm Miệng nối mật ruột được nối 1 lớp bằng chỉ
Trang 3Monosyn 4.0, mũi liên tục
Bước 7: mở bụng nhỏ ñường giữa trên rốn khoảng 5cm (có thể nhỏ hơn nếu khối u nhỏ hoặc lấy
bệnh phẩm ra bằng cách cắt nhỏ), lôi khối tá tụy ñã cắt rời ra ngoài Qua vết mổ này, thực hiện miệng
nối vị tràng kiểu bên bên 2 lớp, miệng nối này cách miệng nối mật ruột 40cm, thực hiện trước ñại
tràng ngang Đặt 1 ống dẫn lưu dưới gan ra hông phải, ñóng bụng
BÀN LUẬN
Hơn 20 năm qua, phẫu thuật nội soi ngày càng phổ biến rộng rãi và ñã chứng tỏ nhiều ưu ñiểm
như ít ñau, hồi phục nhanh, nằm viện ngắn, trở lại làm việc sớm và thẫm mỹ Phẫu thuật nội soi cũng
ñã ñược ứng dụng trong phẫu thuật tụy từ rất sớm và cho thấy có nhiều triển vọng khi phẫu thuật vùng
thân và ñuôi tụy(3) Tuy nhiên, ñối với phẫu thuật cắt khối tá tụy nội soi thì vẫn chưa ñược phổ biến
rộng rãi mặc dù trường hợp ñầu tiên ñã ñược Gagner thực hiện từ năm 1994 (5) Lý do cho sự chậm trễ
này ngoài việc phẫu tích khó khăn do liên quan tới nhiều mạch máu quan trọng và phức tạp thì việc
phải thực hiện nhiều miệng nối cũng làm nản lòng các phẫu thuật viên(6)
Phẫu tích cắt khối tá tụy là một kỹ thuật khó mà ngay cả khi mổ mở cũng không phải phẫu thuật
viên ngoại tổng quát nào cũng thực hiện ñược mà thường phải thực hiện tại các bệnh viện lớn hoặc
các trung tâm chuyên sâu Tuy nhiên, với kỹ thuật ngày càng ñược nâng cao cùng với sự hỗ trợ của
các dụng cụ ngày càng hiện ñại nên ñã có nhiều nơi trên thế giới thực hiện phẫu thuật nội soi ñể bóc
tách và cắt khối tá tụy Nhưng việc khâu nối nội soi ñể tái lập lại lưu thông vẫn gặp nhiều khó khăn về
mặt kỹ thuật Như ta ñã biết, việc khâu nối sau phẫu thuật cắt khối tá tụy có nguy cơ xì dò rất cao ngay
cả khi mổ mở, chính vì vậy, các phẫu thuật viên cũng rất e dè khi thực hiện qua nội soi Nhiều tác giả
ñã cải biên bằng cách thực hiện nội soi ñể bóc tách và cắt, sau ñó mở bụng nhỏ ñể thực hiện khâu
nối(2)
Tuy vậy, phẫu thuật cắt khối tá tụy hoàn toàn qua nội soi cũng ñược nhiều tác giả thực hiện Cho
tới cuối năm 2009, thống kê dựa trên các bài báo ñược công bố, chỉ có khoảng 3 ñến 4 trăm trường
hợp ñược thực hiện trên toàn thế giới Tuy nhiên, ña số các tác giả báo cáo với số liệu không nhiều,
chỉ có vài báo cáo là có số lượng nhiều hơn 10 trường hợp (bảng 1) Ở nước ta, chưa có nơi nào báo
cáo về phẫu thuật này, theo thông tin mà tác giả có ñược thì trước ñây ñã có bệnh viện thực hiện phẫu
thuật này nhưng khi khâu nối thì phải mở nhỏ ñể thực hiện
Bảng 1: Tóm tắt kết quả một số nghiên cứu có số lượng bệnh nhân lớn
Dulucq và cs
(Pháp) 2006 (n
= 13) (1)
Palanilevu và cs (Ấn Độ)2007 (n = 46) ()
Kendrick và cs (Mỹ)2010 (n = 62) (6)
Thời gian
mổ (phút)
Máu mất
(mL)
Kích thước
u (cm)
Dò tụy
(BN)
Tử vong
(BN)
Về mặt kỹ thuật, hầu hết các tác giả ñều cho rằng khó khăn là khi thực hiện miệng nối tụy hỗng
tràng Thực tế cũng cho thấy, các biến chứng liên quan ñến miệng nối chủ yếu xảy ra ở ñây Hai yếu
tố làm tăng sự khó khăn khi thực hiện là ống tụy nhỏ và nhu mô tụy bở Rất may là bệnh nhân của
chúng tôi không có các yếu tố này Theo suy nghĩ của chúng tôi, khi ống tụy quá nhỏ (<3mm), chúng
ta không nên cố gắng thực hiện kỹ thuật nối ống tụy hỗng tràng kiểu niêm niêm mà nên thực hiện kiểu
lồng mỏm tụy vào trong lòng hỗng tràng
Một nguyên nhân nữa khiến cho phẫu thuật này chưa ñược thực hiện rộng rãi là thời gian mổ kéo
dài Qua 3 báo cáo với số lượng tương ñối lớn trên, ta thấy thời gian mổ trung bình từ 5 ñến hơn 6 giờ,
có trường hợp kéo dài hơn 10 giờ Tuy nhiên chúng ta cũng phải ghi nhận là, càng về sau thời gian mổ
Trang 4càng ñược rút ngắn lại Như báo cáo của Kendrick, thời gian mổ trung bình trong 10 ca ñầu là gần 8
giờ, trong khi 10 ca cuối ñã rút ngắn lại chỉ hơn 5 giờ Trường hợp của chúng tôi mất 6 giờ ñể thực
hiện, tương ñối nhanh ñối với lần ñầu tiên thực hiện Mặc dù không thể phủ nhận trường hợp của
chúng tôi có nhiều yếu tố thuận lợi như bệnh nhân gầy, ống tụy lớn, mô tụy chắc, nhưng cũng có các
yếu tố không thuận lợi như khối u to và có hiện tượng viêm quanh u Như vậy, chúng ta không nên lo
ngại thời gian phẫu thuật kéo dài, vì khi ñã quen và có nhiều kinh nghiệm thì thời gian mổ sẽ ñược rút
ngắn ñáng kể
KẾT LUẬN
Phẫu thuật nội soi cắt khối tá tụy là một phẫu thuật khó, tuy nhiên vẫn có thể thực hiện ñược với
các phẫu thuật viên có kỹ năng mổ nội soi tốt và có kinh nghiệm mổ mở cắt khối tá tụy Khi thực hiện
những trường hợp ñầu tiên nên chọn lựa các bệnh nhân không quá mập, khối u nhỏ, ống tụy lớn ñể
giảm bớt những khó khăn khi phẫu tích cũng như khâu nối
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 Dulucq JL, Wintringer P, Mahajna A (2006) Laparoscopic pancreaticoduodenectomy for benign and malignant diseases Surg Endosc
20(7):1045-1050
2 Cho A, Yamamoto H, Nagata M et al (2009) Comparison of laparoscopy-assisted and open pylorus-preserving
pancreaticoduodenectomy for periampullary disease Am J Surg 198: 445–449
3 Cunha A S, Rault A, Beau C et al (2008) A Single-Institution Prospective Study of Laparoscopic Pancreatic Resection Arch Surg
143(3):289-295
4 Gagner M, Palermo M (2009) Laparoscopic Whipple procedure: review of the literature J Hepatobiliary Pancreat Surg 16:726–730
(Abstract)
5 Gagner M, Pomp A (1994) Laparoscopic pylorus-preserving pancreaticoduodenectomy Surg Endosc 8(5):408-410
6 Kendrick M L, Cusati D (2010) Total Laparoscopic Pancreaticoduodenectomy: Feasibility and Outcome in an Early Experience Arch
Surg 145(1):19-23
7 Palanivelu C, Jani K, Senthilnathan P et al (2007) Laparoscopic pancreaticoduodenectomy: technique and outcomes J Am Coll Surg
205(2):222-23