Nội dung của bài viết trình bày về tạo hình niệu đạo đối với các bác sĩ niệu khoa, nhiễm khuẩn đường tiết niệu gây ảnh hưởng đến kết quả phẫu thuật tạo hình niệu đạo và những yếu tố liên quan đến nhiễm khuẩn đường tiết niệu trong bệnh lý hẹp niệu đạo tại Bệnh viện Bình Dân.
Trang 1KHẢO SÁT NHỮNG YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN NHIỄM KHUẨN ĐƯỜNG TIẾT NIỆU TRONG BỆNH LÝ HẸP NIỆU ĐẠO
Trà Anh Duy*, Nguyễn Phúc Cẩm Hoàng*
TÓM TẮT
Đặt vấn đề: tạo hình niệu đạo do nguyên nhân mắc phải vẫn còn là một thách thức đối với các bác sĩ niệu
khoa Nhiễm khuẩn đường tiết niệu có thể ảnh hưởng đến kết quả phẫu thuật tạo hình niệu đạo
Mục tiêu: khảo sát những yếu tố liên quan đến nhiễm khuẩn đường tiết niệu trong bệnh lý hẹp niệu đạo tại Bệnh viện Bình Dân.
Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Đây là một nghiên cứu tiến cứu của tất cả 207 trường hợp hẹp
niệu được cấy nước tiểu trước phẫu thuật tạo hình niệu đạo trong 5 năm qua của cùng một nhóm phẫu thuật viên tại bệnh viện Bình Dân.
Kết quả: tỉ lệ cấy dương tính là 57,49%, cấy không dương chiếm 42,51% Phân bố tuổi của nhóm khảo sát là
42,84 ± 17,45 tuổi Các yếu tố: triệu chứng kích thích đường tiểu dưới (χ 2 , p= 0,04), triệu chứng tắc nghẽn đường tiểu dưới (χ 2 , p=0,003), bí tiểu (χ 2 , p=0,02), tiền căn can thiệp niệu đạo trước đó (χ 2 ,p=0,0001), mở bàng quang ra
da (χ 2 ,p=0,0001), rò niệu đạo (χ 2 ,p=0,001), thời gian hẹp (t, p= 0,014) có liên quan đến nhiễm khuẩn đường tiết niệu Các yếu tố không liên quan: sốt (χ 2 , p=0.033), đau hạ vị (χ 2 , p=0,301), nguyên nhân hẹp (χ 2 , p=0,819), loại hẹp (χ 2 ,p=0,175), chiều dài đoạn hẹp (t, p= 0,747).
Kết luận: qua 207 trường hợp trong 5 năm được cấy nước tiểu trước tạo hình niệu đạo, việc khảo sát được
những yếu tố liên quan đến tỉ lệ nhiễm khuẩn đường tiết niệu góp phần nhằm hạn chế tình trạng nhiễm khuẩn do tắc nghẽn này
Từ khóa: hẹp niệu đạo, yếu tố liên quan, nhiễm khuẩn đường tiết niệu
ABSTRACT
INVESTIGATING FACTORS RELATING URINARY TRACT INFECTIONS IN URETHRAL STRICTURE
Tra Anh Duy, Nguyen Phuc Cam Hoang
* Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 18 - No 1 - 2014: 353 - 358
Introduction: urethral reconstruction by acquired causes remains a challenge for urologists Urinary tract
infections can affect the results of urethral re
Objetive: investigating factors relating urinary tract infection in urethral stricture
Patients & method: This is a retrospective study of all 207 cases being formed urine culture in 5 years with
a team of surgeons at Binh Dan Hospital
Results: Culture-positive rate was 57.49%, and negative rate was 42.51% Age distribution of the studied
sample was 42.84 17.45 years Factors relatingurinary tract infections: fever (χ 2 , p = 0.033), lower urinary tract irritation symptoms (χ 2 , p = 0.04), lower urinary tract obstruction symptoms (χ 2 , p = 0.003), urinary retention (χ 2 , p = 0:02), previously urethral intervention (χ 2 , p = 0.0001), suprapubic drainage (χ 2 , p = 0.0001), urethral fistula (χ 2 , p = 0.001), stricture duration (t, p = 0.014) Unrelating factors: suprapubic pain (χ 2 , p = 0301), stricture causes (χ 2 , p = 0.819), stricture type (χ 2 , p = 0.175), stricture length (t, p = 0.747)
* Khoa Tiết niệu Bệnh viện Bình Dân
Tác giả liên lạc: BS Trà Anh Duy ĐT: 0989333840 Email:traanhduy@gmail.com
Trang 2Conclusion: By 207 cases in 5 years before forming urine culture, examining the factors related to the rate of
urinary tract infections contribute to limit the infection by this congestion
Keywords: urethral stricture, relating factors, urinary tract infections
ĐẶT VẤN ĐỀ
Hẹp niệu đạo là biến chứng tắc nghẽn
đường tiết niệu tại niệu đạo do nhiều nguyên
nhân như di chứng chấn thương niệu đạo, xơ
hóa viêm nhiễm mạn tính, do bẩm sinh, bướu
niệu đạo hoặc ở cơ quan lân cận, do tai biến và
biến chứng trong điều trị niệu đạo(5,7) Bệnh lý
hẹp niệu đạo ở nam giới ảnh hưởng rất lớn
đến cả sức khỏe và chất lượng cuộc sống của
bệnh nhân
Việc điều trị bệnh lý này rất phức tạp và tỷ lệ
tái phát cao Phẫu thuật tạo hình niệu đạo đã
được chứng minh là một điều trị hiệu quả cho
bệnh lý hẹp niệu đạo với kết quả lâu dài Hiệu
quả phương pháp này phụ thuộc các yếu tố như:
vị trí hẹp, độ dài đoạn hẹp, thời gian hẹp, tình
trạng nhiễm khuẩn Trong đó, nhiễm khuẩn
đường tiết niệu (NKĐTN) là một trong những
vấn đề đáng được lưu tâm nhất trong bối cảnh
nhiễm khuẩn bệnh viện và tình trạng kháng
thuốc đang lan rộng như hiện nay
Tình hình NKĐTN và sự tăng nguy cơ
kháng thuốc như hiện nay đang gây khó khăn
rất lớn cho các nhà niệu khoa trong việc điều trị
bệnh lý hẹp niệu đạo Mặc dù vậy, tại Việt Nam
vẫn chưa có nghiên cứu nào khảo sát thực sự về
tình hình NKĐTN ảnh hưởng đến kết quả điều
trị bệnh lý hẹp niệu đạo ở nam giới, đặc biệt là
đến kết quả phẫu thuật tạo hình niệu đạo
Mục tiêu
Khảo sát những yếu tố liên quan đến
nhiễm khuẩn đường tiết niệu trong bệnh lý
hẹp niệu đạo
ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối tượng
Những bệnh nhân trên 15 tuổi được chẩn
đoán xác định hẹp niệu đạo có kết quả cấy nước
tiểu trước phẫu thuật được theo dõi và điều trị
viện Bình Dân thành phố Hồ Chí Minh từ 2009 đến 2013 của cùng nhóm phẫu thuật viên
Thiết kế nghiên cứu
Đây là nghiên cứu tiến cứu, mô tả hàng loạt trường hợp (prospective case-series study)
Phương pháp
Về hành chính
Ghi nhận: tuổi, giới, địa chỉ, nghề nghiệp, lý
do khám bệnh
Lâm sàng
Hỏi bệnh sử: Lưu ý các triệu chứng đau hạ
vị, tắc nghẽn đường tiểu dưới, kích thích đường tiểu dưới, bí tiểu, sốt
Tiền căn: hỏi về chấn thương và đã mở bàng quang ra da
Thăm khám tổng quát và hệ niệu
Cận lâm sàng
Xét nghiệm thường quy và tiền phẫu Siêu
âm bụng tổng quát và hệ niệu Chẩn đoán hình ảnh: chụp RUG và VCUG
Cấy nước tiểu trước phẫu thuật Ghi nhận lại tất cả trường hợp có kết quả cấy và bảng kháng sinh đồ của từng trường hợp
KẾT QUẢ Tuổi
Biểu đồ 1: Tỉ lệ các nhóm tuổi của mẫu nghiên cứu
Tuổi trung bình là 42,84 tuổi Phân bố tuổi là
Trang 342,84 với độ lệch chuẩn là 17,45 tuổi
Lứa tuổi tập trung cao nhất là 21-30 tuổi với tỉ
lệ 25,12% (52/207 trường hợp) Lứa tuổi ≥ 81
chiếm tỷ lệ thấp nhất 1,45% (3/207 trường hợp)
Tỉ lệ nhiễm khuẩn chung
Nghiên cứu của chúng tôi ghi nhận 207
trường hợp, trong đó tỉ lệ cấy dương tính là
57,49% (119/207 trường hợp), cấy không dương
chiếm 42,51% (88/207 trường hợp)
Tương quan giữa các yếu tố và tỉ lệ nhiễm
khuẩn
Bảng 1: Tương quan giữa triệu chứng cơ năng và tỉ
lệ nhiễm khuẩn
Triệu chứng cơ
năng
p
Sốt 78,26% (18) 21,74% (5) 23 0,033
Đau hạ vị 66,67% (18) 33,33% (9) 27 0,301
Kích thích đường
tiểu dưới 68,48% (46) 31,52% (21)
67 0,004 Tắc nghẽn
đường tiểu dưới 66,39% (61) 33,61% (31)
92 0,003
Bí tiểu 73,13 (87) 26,87% (32) 119 0,002
Bảng 2: Tương quan giữa tiền căn can thiệp niệu đạo
và tỉ lệ nhiễm khuẩn
Cấy nước tiểu
p
Có can
thiệp
Nong 78,39% (29) 21,61% (8) 0,005
Nội soi cắt
trong 73,08% (19) 26,92% (7) 0,086
Tạo hình 70,97% (22) 29,03% (9) 0,1
Kết hợp 82,6% (19) 17,4% (4) 0,01
Tổng 76,1% (89) 23,9% (28)
0,0001 Không can thiệp 33,33% (30) 66,67% (60)
Bảng 3: Tương quan giữa mở bàng quang ra da và
kết quả cấy nước tiểu
Mở BQ
ra da
Có 40,10% (83) 6,28% (13) 46,38% (96)
Không 17,39% (36) 36,23% (75) 53,62% (111)
Tổng 57,49% (119) 42,51% (88) 100% (207)
p(χ2) = 0,0001
Bảng 4: Tương quan giữa rò niệu đạo và kết quả
cấy nước tiểu
Rò niệu đạo
Có 6,28% (13) 0,97% (2) 7,25% (15) Không 51,21% (106) 41,54% (86) 92,75% (192) Tổng 57,49% (119) 42,51% (88) 100% (207)
p(χ2) = 0,0001
Bảng 5: Tương quan giữa nguyên nhân gây hẹp niệu
đạo và kết quả cấy nước tiểu
BXO 5,80% (12) 6,76% (14) 12,6% (26) Đụng dập 7,73% (16) 5,77% (12) 13,5% (28)
Vỡ khung chậu
17,39% (36) 9,71 (20) 27,1% (56) Vết thương 0,095% (2) 0,095% (2) 1,9% (4)
Do điều trị 13,04% (27) 10,14% (21) 23,18% (48) Chưa rõ
nguyên nhân
12,56 % (26) 9,14% (19) 21,7% (45) Tổng 57,5% (119) 42,5% (88) 100% (207)
p p=0,769>0,05
Bảng 6: Tương quan giữa loại hẹp và kết quả cấy
nước tiểu
Cấy nước tiểu
Tổng
Hẹp NĐ dương vật 19,81% (41) 17,39% (36) 37,2% (77) Hẹp NĐhành 6,76% (14) 8,21% (17) 14,98% (31) Hẹp toàn bộ
NĐ trước 7,25% (15) 2,9% (6) 10,14% (21) Hẹp NĐsau 19,32% (40) 13,04% (27) 32,37% (67) Hẹp phức tạp 4,35% (9) 0,97% (2) 5,31% (11) Tổng 57,49% (119) 42,51% (88) 100% (207)
Thời gian hẹp niệu đạo
Thời gian hẹp niệu đạo ngắn nhất là 3 tháng, dài nhất là 124 tháng Thời gian hẹp trung bình
là 21,62 ± 36,66 tháng Với kết quả cấy dương tính, thời gian hẹp trung bình là 29,18 tháng Với kết quả cấy âm tính, thời gian hẹp trung bình là 15,38 tháng
Khi kiểm định sự tương quan giữa thời gian hẹp và tỉ lệ nhiễm khuẩn, chúng tôi nhận thấy có
sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p= 0,014 < 0,05)
Trang 4Chiều dài đoạn hẹp
Chiều dài đoạn hẹp ngắn nhất là 0,5 cm, dài
nhất là 16 cm Chiều dài đoạn hẹp trung bình là
3,44cm với độ lệch chuẩn 3,38 cm Với kết quả
cấy dương tính, chiều dài đoạn hẹp trung bình là
3,58cm với độ lệch chuẩn 3,611 cm Với kết quả
cấy âm tính, chiều dài đoạn hẹp trung bình là
3,41cm với độ lệch chuẩn 3,220cm
Sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê
(p= 0,747 > 0,05)
BÀN LUẬN
Bàn về triệu chứng cơ năng
Trong mẫu nghiên cứu của chúng tôi, tỉ lệ
bệnh nhân đến khám bệnh vì sốt chiếm tỷ lệ
11,11%; đau hạ vị 12,92%; bí tiểu 39,41%; kích
thích đường tiểu dưới 44,44%; tắc nghẽn đường
tiểu dưới 57,64%
Triệu chứng cơ năng chính của bệnh nhân sẽ
phản ánh mức độ tắc nghẽn của niệu đạo
Nhiễm khuẩn đường tiết niệu sẽ xảy ra khi có
tình trạng bế tắc Những triệu chứng có liên
quan đến nhiễm khuẩn như: sốt (p = 0,033), kích
thích đường tiểu dưới (p=0,004), tắc nghẽn
đường tiểu dưới (p=0,003), bí tiểu (p=0,002) Chỉ
có một triệu chứng đau hạ vị là không có liên
quan (p=0,301)
Bàn về tiền căn can thiệp niệu đạo trước đó
Tỷ lệ nhiễm khuẩn đường tiết niệu trên mỗi
loại can thiệp trước đó như sau: tạo hình niệu
đạo trước đó là 70,97%, nội soi xẻ lạnh 73,08%,
nong niệu đạo 78,39%, kết hợp nhiều phương
pháp 82,6%
Như vậy, trong nghiên cứu của chúng tôi
việc nong niêu đạo chiếm tỷ lệ cao nhất trong
nhóm có can thiệp niệu đạo trước đó Điều
này phản ánh tình hình thực tế ở Việt Nam,
các cơ sở tuyến dưới không có đủ trang thiết
bị và kỹ năng để điều trị bệnh lý hẹp niệu đạo
vốn phức tạp này Chính vì vậy, việc những
bệnh viện tuyến dưới chỉ có khả năng nong
niệu đạo định kỳ, không giải quyết được triệt
để tình trạng hẹp niệu đạo kéo dài và chuyển
bệnh viện tuyến trên khi không còn khả năng điều trị Điều này ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống của bệnh nhân khi phải quay trở lại bệnh viện nhiều lần để nong niệu đạo mà không dứt điểm Việc đưa dụng cụ vào đường tiết niệu nhiều lần góp phần làm tăng thêm tình trạng nhiễm khuẩn ngược dòng
Theo GS Ngô Gia Hy, trong các trường hợp không được xử lý tiệt khuẩn hiệu quả, thủ thuật can thiệp niệu đạo trước đó sẽ dẫn đến hiện tượng viêm và nhiễm trùng(6,8) Hơn nữa, qua tiến hành xử lý số liệu cho thấy có sự tương quan giữa tình trạng NKĐTN với tiền căn can thiệp niệu đạo trước đó Điều này có thể phản ánh hơn nữa khâu trang thiết bị và
kỹ năng ở các tuyến dưới trong việc điều trị bệnh lý hẹp niệu đạo
Mở bàng quang ra da
Trong mẫu nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ cấy dương tính trong nhóm có mở bàng quang
ra da là 40,1% (83/207 trường hợp) Đối với những trường hợp không có mở bàng quang ra
da, tỉ lệ cấy dương tính thấp hơn, chiếm 17,39% (36/207 trường hợp)
Như đã biết việc nhiễm khuẩn đường tiết niệu có liên quan đến việc đặt thông niệu đạo
Đa số những trường hợp đặt thông niệu đạo kéo dài sẽ dễ gây ra nhiễm khuẩn đường tiết niệu(0,4,4,2,1) Hơn nữa, đa số các trường hợp hẹp niệu đạo yêu cầu phải mở bàng quang ra da trong một thời gian dài Việc có ống thông trong đường tiết niệu có liên quan đến việc tạo màng sinh học của vi khuẩn Chính vì vậy sự khác biệt
có ý nghĩa thống kê (p=0,0001<0,05) trong nghiên cứu của chúng tôi là hợp lý
Rò niệu đạo
Trong mẫu nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ cấy dương tính trong nhóm có rò niệu đạo là 6,28% (13/207 trường hợp) Đối với những trường hợp không rò niệu đạo, tỉ lệ cấy dương tính là 51,21% (106/207 trường hợp) Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê (với p=0,0001< a=0,05) Tuy nhiên, tỷ lệ cấy dương trên cấy âm của
Trang 5nhóm có rò niệu đạo là 6,47 lần còn nhóm không
rò niệu đạo là 1,23 lần
Theo Giáo sư Ngô Gia Hy, rò đường tiểu và
bế tắc đường tiểu là 2 yếu tố góp phần nhiễm
khuẩn đường tiết niệu Mặt khác, việc bế tắc
đường tiểu dẫn tới ứ đọng nước tiểu, ứ đọng lâu
ngày sẽ dẫn đến nhiễm trùng, về lâu dài sẽ gây
lở loét và rò đường tiểu và ngược lại, rò đường
tiểu cũng sớm đưa tới nhiễm trùng(6) Chính vì
vậy, nhiễm khuẩn đường tiết niệu cũng có thể
gây ra rò NĐ và ngược lại, rò NĐ cũng có thể
làm nặng thêm tình trạng nhiễm khuẩn đường
tiết niệu Như vậy nghiên cứu của chúng tôi
hoàn toàn hợp lý khi tỷ lệ cấy dương tính trong
các trường hợp rò niệu đạo khá cao và sự khác
biệt có ý nghĩa thống kê
Thời gian hẹp niệu đạo
Trong mẫu nghiên cứu của chúng tôi, thời
gian hẹp niệu đạo dài nhất là 124 tháng, ngắn
nhất là 3 tháng Thời gian hẹp trung bình là 21,62
tháng với độ lệch chuẩn là 36,66 tháng
Trong nhóm có kết quả cấy dương tính, thời
gian hẹp trung bình là 29,18 tháng Trong nhóm
có kết quả cấy âm tính, thời gian hẹp trung bình
là 15,38 tháng Sự khác biệt này có ý nghĩa thống
kê (với p= 0,015< 0,05)
Các nguyên nhân gây hẹp niệu đạo
Trong mẫu nghiên cứu của chúng tôi, hẹp
niệu đạo do vỡ khung chậu chiếm tỉ lệ cao nhất:
27,1%, sau đó là do điều trị (23,18%), chưa rõ
nguyên nhân (21,7%), do đụng dập (13,5%), BXO
(12,6%) và cuối cùng là vết thương chiếm tỉ lệ
thấp nhất (1,9%)
Theo số liệu của chúng tôi, tỷ lệ nhiễm
khuẩn đường tiết niệu trong từng loại nguyên
nhân tương đương nhau Điều này cho thấy yếu
tố nguyên nhân hẹp niệu đạo không ảnh hưởng
nhiều đến kết quả cấy
Loại hẹp
Dựa trên tổng số kết quả cấy của các loại hẹp
niệu đạo hẹp niệu đạo phức tạp chiếm tỉ lệ cấy vi
khuẩn dương tính trường hợp nhất, chiếm 85,7%
(6/7 trường hợp) Hẹp niệu đạo hành chiếm tỷ lệ thấp nhất: 36% (9/16 trường hợp)
Với p=0,175 > 0,05 cho thấy tỉ lệ cấy dương tính của từng loại hẹp khác nhau không có ý nghĩa
Chiều dài đoạn hẹp
Trong mẫu nghiên cứu của chúng tôi, chiều dài đoạn hẹp niệu đạo dài nhất là 16 cm, ngắn nhất là 0,5 cm Chiều dài đoạn hẹp trung bình 3,44 ± 3,38 cm
Với kết quả cấy dương tính, chiều dài đoạn hẹp trung bình là 3,58 ± 3,611.cm Với kết quả cấy âm tính, chiều dài đoạn hẹp trung bình là 3,41 ± 3,22 cm
Sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê (với p= 0,747> 0,05)
Từ kết quả bàn luận trên, có thể thấy rằng các yếu tố liên quan với bệnh lý hẹp niệu đạo như thời gian hẹp, nguyên nhân hẹp, loại hẹp và chiều dài đoạn hẹp không phải là các yếu tố nguy cơ góp phần dẫn đến tình trạng NKĐTN
KẾT LUẬN
Qua 207 trường hợp trong 5 năm được cấy nước tiểu trước tạo hình niệu đạo, việc khảo sát được những yếu tố liên quan đến tỉ lệ nhiễm khuẩn đường tiết niệu góp phần nhằm hạn chế tình trạng nhiễm khuẩn do tắc nghẽn này
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 Badal R et al (2010) Antimicrobial susceptibility of urinary tract infection pathogens in Asia-SMART 2009 In 12th Western Pacific Congress of Chemo-therapy and Infectious Diseases, December 2-5, Singapore Abstract no.P206
2 Foxman B (2002) Epidemiology of urinary tract infections: incidence, morbidity, and economic costs Am J Med Jul;113 Suppl 1A:5S-13S
3 Grabe M (2013) Catheter-associated UTIs Guidelines on Urological Infections, European Association of Urology, pp 38-40
4 Hội Tiết Niệu – Thận học Việt Nam (2013) Hướng dẫn điều trị nhiễm khuẩn đường tiết niệu ở Việt Nam, trang 57-65
5 Ngô Gia Hy (1982) bế tắc đường tiểu Niệu học, NXB Y học, tập 2; trang 77-94
6 Ngô Gia Hy (1983) sinh lý và sinh lý bệnh bọng đái Niệu học, NXB Y học, tập 3; trang 83-158
7 Ngô Gia Hy (1988) Giập vỡ bọng đái và giập vỡ niệu đạo
Cấp cứu niệu khoa tập 1,NXB Y học, tr 215-227
Trang 6trùng niệu, NXB Y Học, tr 21-31
9 Poirel L et al (2006) Prevalence and genetic analysis of
plasmid-mediated quinolone resistance determinants QnrA
and QnrS in Enterobacteriaceae isolates from a French
university hospital Antimicrob Agents Chemother;50:3992-7