Nghiên cứu được thực hiện với mục tiêu xác định giá trị chẩn đoán phì đại thất trái (PĐTT) của chỉ số normanvà so sánh các giá trị này với các chỉ số sokolow-lyon và cornell khi áp dụng ở người Việt Nam. Nghiên cứu áp dụng trên 189 bệnh nhân tới khám và điều trị tại bệnh viện thống nhất trong thời gian từ tháng 11/2001 đến 07/2002.
Trang 1GIÁ TRỊ CỦA CHỈ SỐ NORMAN TRONG CHẨN ĐOÁN PHÌ ĐẠI THẤT TRÁI
Đoàn Quốc Hùng*, Hồ Thượng Dũng**
TÓM TẮT
Mục tiêu Xác định giá trị chẩn đoán phì đại thất trái (PĐTT) của chỉ số Norman và so sánh các giá trị này với các chỉ số Sokolow-Lyon và Cornell khi áp dụng ở người Việt Nam
Phương pháp nghiên cứu Cắt ngang mô tả Đối tượng 189 bệnh nhân tới khám và điều trị tại bệnh viện
Thống nhất trong thời gian từ tháng 11/2001 đến 07/2002
Kết quả Chúng tôi khảo sát được 189 bệnh nhân bao gồm 96 nam và 93 nữ Tuổi cao nhất là 90 và thấp
nhất là 19 Tương quan giữa điện tâm đồ (ĐTĐ) và khối lượng thất trái: chỉ số Norman hiệu chỉnh cho giá trị hệ
số tương quan cao nhất (R= 0,65; p < 0,01) Giá trị chẩn đoán của các chỉ số ĐTĐ trong PĐTT: chỉ số
Sokolow-Lyon có độ nhạy 22,6%, So với chỉ số Sokolow-Sokolow-Lyon thì các chỉ số khác phát hiện PĐTT nhiều hơn tăng từ Cornell đến Norman và Norman hiệu chỉnh, cho các độ nhạy tăng dần lần lượt là 35,5%; 53,8% và 61,3% So sánh giá trị các chỉ số ĐTĐ: chỉ số Norman có độ nhạy cao nhất, khi so với các chỉ số khác ở cùng một độ đặc hiệu
90%, 85% và 80% So sánh đồ thị đường cong ROC của các chỉ số ĐTĐ: đường cong của chỉ số Norman nằm
cao nhất ở cả 2 giới, đường cong của chỉ số Sokolow-Lyon là thấp nhất, đặc biệt là ở giới nam Diện tích đo được dưới đường cong của từng chỉ số thì cũng phù hợp với quan sát, diện tích của chỉ số Norman lớn hơn hai chỉ số Sokolow-Lyon và Cornell (0,847 so với 0,780 và 0,581 ở nam; 0,793 so với 0,775 và 0,739 ở nữ) Điều này khẳng định khả năng chẩn đoán PĐTT của chỉ số Norman tốt hơn
Kết luận Chỉ số Norman có giá trị chẩn đoán phì đại thất trái tốt hơn các chỉ số kinh điển khác Chúng tôi
hy vọng trong tương lai sẽ được cùng nhiều tác giả chia sẻ thêm ở nghiên cứu về chỉ số này, nhằm khẳng định thêm giá trị thật của nó để phổ biến, áp dụng rộng rãi cho cộng đồng chung
Từ khóa Chỉ số Norman, phì đại thất trái
ABSTRACT
ASSESSED VALUE OF NORMAN INDEX IN DIAGNOSIS LEFT VENTRICULAR HYPERTROPHY
Doan Quoc Hung, Ho Thuong Dung
* Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 15 - Supplement of No 1 – 2011: 187 - 192
Objectives Confirm value of Norman index in diagnosis left ventricular hypertrophy and compares it with
the Sokolow-Lyon index and Cornell index when applied on Vietnamese
Methods Descriptive cross-sectional study Patients: 189 patients were examed and treated at Thong Nhat
hospital from 11/2001 to 07/2002
Results Our research Pattern has 189 patients embodied, including 96 male and 93 female The oldest is
90, the youngest is 19 years old Correlation between ECG and left ventricular mass: the adjusted Norman index had the highest correlation coefficient (R= 0.65, P < 0.01) Diagnostic value of ECG indexs in LVH: Sokolow-Lyon index has a sensitivity of 22.6% Compared with Sokolow-Sokolow-Lyon index, the other indicators to detect LVH more increased from Cornell to Norman and Norman adjustment for increasing sensitivity in turn is 35.5%, 53.8% and 61.3 % Comparing the values of ECG Indexs: When compared at the same specificity of 90%, 85%
* Bệnh viện Điều Dưỡng và Phục Hồi Chức Năng Khánh Hòa **Bệnh Viện Thống Nhất TP Hồ Chí Minh
Tác giả liên lạc : TS.Hồ Thượng Dũng ĐT: 0908136361 Email: dunghothuong@yahoo.com
Trang 2and 80% Results showed that the sensitivity of Norman index is the highest Compare curve ROC graph of the indexs ECG: The curve of Norman index is the highest, the curve of the Sokolow-Lyon index is the lowest, the measured area under the curve of each index is also consistent with observations, the only area of Norman greater than two Sokolow-Lyon and Cornell index (0.847 compared with 0.780 and 0.581 in men; 0.793 compared with 0.775 and 0.739 in women) This confirms the ability of the Norman index in the diagnosis of LVH is best
Conclusions Norman index is valuable in the diagnosis of left ventricular hypertrophy better indicators of
ordinary better than conventional indicators We hope that future authors will be shared with many more in research on this index, in order to confirm its true value to common, widely used for the general community
Key words Norman index, left ventricular hypertrophy
ĐẶT VẤN ĐỀ
Phì đại thất trái (PĐTT) là một yếu tố nguy
cơ độc lập với trị số huyết áp và các yếu tố nguy
cơ tim mạch khác Nó làm tăng nguy cơ bệnh
mạch vành lên 3 lần, suy tim lên hơn 13 lần, tai
biến mạch máu não lên khoảng 6 lần và các
nguy cơ động mạch ngoại biên, đột tử cũng 4-5
lần so với người không bị PĐTT(9) Điện tâm đồ
được Lewis sử dụng để chẩn đoán PĐTT từ năm
1914, sau đó nhiều tác giả khác cũng đề nghị
thêm các chỉ số nữa, nhưng nhìn chung chỉ đạt
được độ đặc hiệu cao, còn độ nhạy thì lại rất
thấp Năm 1995 Norman(10,11) khảo sát một chỉ số
mới cho độ nhạy cao hơn hẳn các chỉ số khác,
nên đã khắc phục điều này Chúng tôi thực hiện
nghiên cứu này nhằm khẳng định giá trị của nó
khi áp dụng trên con người Việt nam
ĐỐI TƯỢNG -PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối tượng nghiên cứu
Các bệnh nhân tới khám và điều trị tại bệnh
viện Thống nhất trong thời gian từ tháng
11/2001 đến 07/2002
Tiêu chuẩn chọn bệnh: Các bệnh nhân đến
khám và điều trị tại khoa tim mạch chuyên sâu
và khoa nội dân, được làm đồng thời cả SAT và
ECG Các bệnh nhân này đồng ý tham gia
nghiên cứu
Có chuyển động nghịch thường của vách liên thất
Có tràn dịch màng tim hay màng phổi trái
Có tiền căn nhồi máu cơ tim
Lồng ngực quá dị dạng, cắt vú trái, đảo lộn
vị trí tim
Các bệnh nhân trong tình trạng cấp cứu Các bệnh nhân mang máy tạo nhịp
Thiết kế nghiên cứu
Cắt ngang, mô tả
Phương pháp chọn mẫu
Tất cả bệnh nhân thoả những tiêu chuẩn chọn mẫu sẽ đưa vào nghiên cứu theo thứ tự nhập viện cho tới khi đủ cỡ mẫu
Cỡ mẫu
Xuất phát từ thiết kế nghiên cứu là cắt ngang
mô tả và giá trị Norman tiền nghiệm, với độ tin cậy 95% tin tưởng rằng chỉ số Norman sẽ có giá trị p ít nhất là 0,6 độ giao động cho phép là 0,09 Chúng tôi tính được cỡ mẫu ước lượng tối thiểu
là 114 bệnh nhân theo công thức:
2
α = 0,05 ⇒ Z 0,975 = 1,96 ; p= 0,6; d=
Z2 (1- α /2) x p (1-p)
n=
d2
Trang 3ĐTĐ được làm bằng máy đo 3 cần hiệu
Schilercardiovit AI1, made Switzerland, máy
được nối dây đất và đảm bảo sự tiếp xúc tốt
giữa da bệnh nhân và cực điện, vận tốc máy đo
là 25mm/s, điện thế chuẩn là 10mm bằng 1
milivolt Bệnh nhân được nằm nghỉ 15 phút
trước khi đo
Siêu âm tim được 2 bác sĩ làm tại khoa chẩn
đoán chức năng với máy Kontron Instrument
Đầu dò đặt ở liên sườn 3 hay 4 bờ trái xương ức,
bệnh nhân nằm nghiêng trái theo một góc thích
hợp để tia siêu âm thẳng góc với trục tim ở mặt
cắt trục dọc, luôn luôn định hướng trục tim bằng
siêu âm 2 chiều sao cho thành trước động mạch
chủ làm thành đường thẳng với vách liên thất và
đường cắt của tia siêu âm ngay sát bờ tự do của
van 2 lá
- Các chỉ số ĐTĐ khảo sát gồm(1,6,7,14):
*Sokolow-Lyon: SV1 + RV5 hoặc RV6
35mm
* Cornell : RaVL + SV3 28mm với nam (
20mm với nữ)
*Norman : (RaVL + SV3).tQRS 45mm2 với
nam ( 30mm2 với nữ)
*Norman hiệu chỉnh nam = Norman +
0,357.tuổi – 0,743.BMI +29 70
*Norman hiệu chỉnh nữ = Norman +
0,763.tuổi + 1,193.BMI –16 75
- Khối lượng cơ thất trái được đo và tính theo qui
ước Penn(6,7,8,12):
LVM(g) = 1,04((LVIDd + IVSd + LVPWd) 3 – LVIDd 3 ) – 13,6
Ngưỡng phì đại(7,13,15): LVMH 50g/m2,7 với
nam( 47g/m2,7 với nữ)
(LVMH: Khối lượng thất trái hiệu chỉnh theo
chiều cao mũ 2,7(g/m2,7) )
Xử lý thống kê
Sử dụng phần mềm SPSS 10.0 for windows
Tương quan được đánh giá bằng hệ số Pearson (R) Tính các giá trị của chỉ số ĐTĐ gồm:
độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị tiên đoán dương, giá trị tiên đoán âm và độ chính xác So sánh chỉ
số Norman với các chỉ số cùng khảo sát.So sánh các độ nhạy ở cùng một độ đặc hiệu 90%, 85%
và 80% So sánh các đường cong ROC qua các diện tích nằm dưới các đường cong này
KẾT QUẢ
Từ tháng 11/2001 đến 07/2002 chúng tôi thu thập được 189 bệnh nhân gồm: 96 nam và 93 nữ
Tuổi
Cao nhất là 90, thấp nhất là 19, trung bình
64,2±13,3
Giới
Nam chiếm 51% và nữ 49%
Tỷ lệ tăng huyết áp
Bảng 1: Tỷ lệ tăng huyết áp
Phân bố phì đại thất trái theo giới:
Bảng 2: Phân bố phì đại thất trái theo giới
Phân bố phì đại thất trái theo bệnh lý
Bảng 3: Phân bố phì đại thất trái theo bệnh lý
PĐTT (%) Không PĐTT (%) Giá trị p
Tăng HA 69,9 42,7 Không tăng HA 30,1 57,3 0,001
Trang 4Đồ thị phân tán giữa các chỉ số điện tâm đồ và LVMH
LVMH
140 120 100 80 60 40
20
60
50
40
30
20
10
0
LVMH
140 120 100 80 60 40 20
40
30
20
10
0
LVMH
140 120 100 80 60 40
20
100
80
60
40
20
0
LVMH
140 120 100 80 60 40 20
160
140
120
100
80
60
40 20
Hình 1: Đồ thị phân tán giữa các chỉ số ĐTĐ và LVMH
Giá trị hệ số tương quan tuyến tính giữa
các chỉ số ĐTĐ và LVMH
Bảng 4: Giá trị hệ số tương quan tuyến tính giữa các
chỉ số ĐTĐ và LVMH
LVMH – nam LVMH - nữ Tổng mẫu
Sokolow-Lyon 0,32 <0,01 0,43 <0,01 0,38 <0,01
Cornell 0,62 <0,01 0,59 <0,01 0,57 <0,01
Norman 0,67 <0,01 0,62 <0,01 0,60 <0,01
Norman h/chỉnh 0,63 <0,01 0,68 <0,01 0,65 <0,01
Giá trị chẩn đoán PĐTT của các chỉ số
ĐTĐ
Bảng 5: Giá trị chẩn đoán PĐTT của các chỉ số ĐTĐ
GTTĐ
So sánh giá trị các chỉ số ĐTĐ
So sánh độ nhạy ở cùng độ đặc hiệu: 90%, 85%
và 80%
Bảng 6: So sánh giá trị các chỉ số ĐTĐ ở cùng độ đặc
hiệu
ĐỘ ĐẶC HIỆU Nam Nữ
90% 85% 80% 90% 85% 80%
Sokolow-Lyon 21,3 27,7 28,7 52,2 54,3 54,3 Cornell 50,0 55,3 60,8 52,2 58,7 65,2 Norman 51,1 55,3 61,7 58,7 59,8 66,1 Norman
h/c 44,7 63,8 72,3 60,9 69,6 69,6
Trang 5ROC Curve
Diagonal segments are produced by ties.
1 - Specificity
1.00 75 50 25
0.00
1.00
.75
.50
.25
0.00
Source of the Curve norman h/c
norman
cornell
sokolop-lyon
ROC Curve
Diagonal segments are produced by ties.
1 - Specificity
1.00 75 50 25 0.00
1.00
.75
.50
.25
0.00
Source of the Curve norman h/c
norman
cornell
sokolop-lyon
Hình 2: Đồ thị đường cong ROC ở giới nam Hình 3: Đồ thị đường cong ROC ở giới nữ
So sánh diện tích dưới đường cong ROC của
các chỉ số ĐTĐ
Bảng 7: So sánh diện tích dưới đường cong ROC của
các chỉ số ĐTĐ
Nam Nữ
Sokolow-Lyon 0,581 0,739
Norman h/chỉnh 0,827 0,822
BÀN LUẬN
Phân bố tỉ lệ PĐTT theo giới
So sánh tỉ lệ PĐTT và không PĐTT giữa hai
giới không có sự khác biệt thống kê (p = 0,945),
so sánh trong từng giới tỉ lệ này cũng như nhau
Phân bố tỉ lệ PĐTT theo bệnh lý
Trong nhóm cao HA bệnh nhân có PĐTT
chiếm 61,3%, ngược lại trong nhóm không cao
HA tỷ lệ này chỉ chiếm 33,7%, khác biệt có ý
nghĩa thống kê với p= 0,001 Điều này cho thấy
cao HA đã làm tăng tỷ lệ PĐTT rõ rệt
Tương quan giữa ĐTĐ và khối lượng thất
trái
Biểu đồ phân tán các phần tử tạo đám mây
của 4 chỉ số đều có xu hướng là khối thất trái
tăng thì các trị số ĐTĐ cũng tăng Chúng tập
trung có dạng đường thẳng tuyến tính thuận
chiều Biểu đồ đám mây của chỉ số
Sokolow-Lyon phân tán rộng nhất, cho giá trị hệ số tương
quan thấp nhất (R = 0,38; p < 0,01), còn biểu đồ đám mây của chỉ số Norman hiệu chỉnh thì tập trung quanh đường hồi quy nhất, nên cho giá trị
hệ số tương quan cao nhất (R = 0,65; p < 0,01)
Giá trị chẩn đoán của các chỉ số ĐTĐ trong PĐTT
Chúng tôi thấy: chỉ số Sokolow-Lyon có độ nhạy 22,6%, So với chỉ số Sokolow-Lyon thì các chỉ số khác phát hiện PĐTT nhiều hơn tăng từ Cornell đến Norman và Norman h/c, cho các độ nhạy tăng dần lần lượt là 35,5%; 53,8% và 61,3%
So sánh giá trị các chỉ số ĐTĐ
So sánh ở cùng độ đặc hiệu
Kết quả cho thấy chỉ số Norman có độ nhạy cao nhất, khi so với các chỉ số khác ở cùng một
độ đặc hiệu 90%, 85% và 80%
So sánh đồ thị đường cong ROC của các chỉ số ĐTĐ
Chúng tôi thấy đường cong của chỉ số Norman nằm cao nhất ở cả 2 giới, đường cong của chỉ số Sokolow-Lyon là thấp nhất, đặc biệt là
ở giới nam Diện tích đo được dưới đường cong của từng chỉ số thì cũng phù hợp với quan sát, diện tích của chỉ số Norman lớn hơn hai chỉ số Sokolow-Lyon và Cornell (0,847 so với 0,780 và 0,581 ở nam; 0,793 so với 0,775 và 0,739 ở nữ) Điều này khẳng định khả năng chẩn đoán PĐTT
của chỉ số Norman tốt hơn
Trang 6KẾT LUẬN
Mối tương quan của chỉ số Norman với khối
lượng thất trái trên siêu âm tim rất chặt chẽ (R =
0,6 với p< 0,01), cao hơn hẳn các chỉ số kinh điển
cùng khảo sát So sánh với các chỉ số kinh điển ở
cùng các độ nhạy và diện tích dưới đường cong
ROC thì giá trị chẩn đoán PĐTT của chỉ số
Norman ưu việt hơn cả Chúng tôi hy vọng
trong tương lai sẽ được cùng nhiều tác giả chia
sẻ thêm ở nghiên cứu về chỉ số này, nhằm khẳng
định thêm giá trị thật của nó để phổ biến, áp
dụng rộng rãi cho cộng đồng chung
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 Đào Kỳ Hưng, Nguyễn Huy Dung (1984) Đối chiếu kết quả
điện tâm đồ về giải phẩu bệnh của phì đại tâm thất trái trong
tăng huyết áp động mạch Nội khoa 2:14
2 Đào Tiến Mạnh, Nguyễn Mạnh Hùng (2001) Một số nhận xét
về phì đại thất trái trong bệnh cao huyết áp ở người có tuổi Y
học thực hành số 6, 38
3 Fragola PV, Autore C, Ruscitti G, picelli A, Cannata D (2000)
Electrocardiographic diagnosis of left ventricular
hypertrophy in the presence of left bundle branch block: a
wasted effort Int J Cardiol 28(2): 215-21
4 GecorgeEB, Nicholas DP (1964) a history of
electrocardiography Year Book medial publishers, INC USA
5 Goldberger AL (1998) Electrocardiography In Harrison’s
principles of internal medicine, 14th edition Volume 1,
1240-42
6 JAMES EN, Daniel L, (1998) Improved Electrocardiographic Detection of Echocardio-graphic algorithm left ventricular Hypertrophy: Results of a correlated data base Ap proad Jacc Vol 26 No 4, 2022-9
7 Nguyễn Mạnh Hà (1989) Chẩn đoán bệnh tim mạch bằng siêu âm tim NXb Học viện Quân Y
8 Nguyễn Thị Dung (1994) Góp phần nghiên cứu mối tương quan giữa chỉ số khối cơ thất trái trên siêu âm tim, điện tâm
đồ và Xquang trong chẩn đoán phì đại thất trái do tăng huyết
áp vô căn Luận án phó tiến sĩ Trường Đại học Y Hà Nội
9 Norman J E Jr, Levy D, Cambell G, Bailey JJ (1993) Improved detection of Echocardiographic left ventricular hypertrophy using a new electrocardiographic algorithm J Am Coll Cardiol; 21 (7): 1680-6
10 Norman J E Jr, Levy D (1996) Adjustment of ECG left Ventricular hypertrophy criteria for body Mass index and age improves classification accuracy the effects of hypertension and obesity J Electrocardiol; 29 Suppl: 241-7
11 Trần Nguyệt Hồng (1993) Nhận xét phì đại thất trái trên siêu
âm với các giai đoạn tăng huyết áp Nội khoa; 4:11-14
12 Trần Nguyệt Hồng (1993) Phì đại thất trái trên siêu âm ở bệnh nhân tăng huyết áp thể ổn định và không ổn định Nội khoa; 4: 27-31
13 Trịnh Bỉnh Dy, Đỗ Đình Hồ, Phạm Khuê, Nguyễn Quang Quyền, Lê Thanh Uyên (1982) Về những thông số sinh học người Việt Nam NXB Khoa học kỹ thuật
14 Verdecchia P, Schillaci G, Borgioni C, Cincci A, Battobigio RZL, Porcellati A (1998) Prognostic Value of a new electrocardiographic method for diagnosis of left ventricular hypertrophy in essential hypertension J Am Coll Cardiol; 31: 383-90
15 Võ Thành Nhân (1998) Nghiên cứu nâng độ nhạy các tiêu chuẩn chẩn đoán phì đại thất trái trên điện tâm đồ ở bệnh nhân cao huyết áp Luận án tiến sĩ Trường Đại Học Y Dược Tp.HCM