Mục tiêu nghiên cứu cả bài viết nhằm nhận xét một số đặc điểm, kỹ thuật gỡ dính trong phẫu thuật nội soi sỏi đường mật mổ lại. Bài viết ứng dụng phẫu thuật nội soi điều trị sỏi đường mật mổ lại trên 56 bệnh nhân từ 7 - 2013 đến 1 - 2015.
Trang 1MỘT SỐ NHẬN XÉT ĐẶC ĐIỂM, KỸ THUẬT GỠ DÍNH TRONG PHẪU THUẬT NỘI SOI SỎI ĐƯỜNG MẬT MỔ LẠI
Nguyễn Quang Nam*; Bùi Tuấn Anh*
TÓM TẮT
Sỏi đường mật là một bệnh lý phổ biến của vùng Đông Á, trong đó sỏi trong gan chiếm tỷ lệ khá cao, tỷ lệ sỏi tái phát cao Đối tượng và phương pháp: ứng dụng phẫu thuật nội soi (PTNS)
điều trị sỏi đường mật mổ lại trên 56 bệnh nhân (BN) từ 7 - 2013 đến 1 - 2015 Kết quả và kết
luận: tạng dính lên thành bụng thường ở dưới vết mổ cũ, hạ sườn phải và dưới gan; có thể đặt
trocar đầu vào vùng hạ sườn trái; nên gỡ dính vào vùng màng nhện nằm giữa tạng dính với thành bụng; PTNS là phương pháp khá an toàn và hiệu quả trong điều trị sỏi đường mật mổ lại
* Từ khóa: Sỏi đường mật mổ lại; Phẫu thuật nội soi
Some Remarks on Features, Specification of Adhesiolysis in Laparoscopic Surgery of Biliary Stones with Previous Surgery
Summary
Hepatolithiasis is common in East Asia, the management of residual and recurrent stones is difficult and complicated Subjects and methods: Application of laparoscopic surgical treatment
of biliary stones was conducted on 56 patients from July 2013 to January 2015 Results and conclusion: Abdominal organs stick is below old incision, right upper quadrant and below the liver; the input trocar can be set into left upper quadrant; stick to remove the sticky spider web between the abdominal organs Laparoscopic surgery is a relatively effective and safe method
in the treatment of biliary stones with previous surgery
* Key words: Biliary stones with previous surgery; Laparoscopic surgery
ĐẶT VẤN ĐỀ
Điều trị ngoại khoa sỏi mật mổ lại là
một thách thức cho các phẫu thuật viên do
dính tạng và thay đổi giải phẫu Trong
phẫu thuật mổ mở, BN sau mổ sẽ đau hơn
so với mổ lần đầu, chậm hồi phục, thời
gian nằm viện kéo dài và chăm sóc hậu
phẫu vất vả hơn
Ngày nay, với sự phát triển của kỹ thuật
trong y học cùng với tr nh độ không ngừng nâng cao của phẫu thuật viên, PTNS ngày càng chứng tỏ tính ưu việt với những chỉ định phong phú Tuy nhiên, chưa có nhiều nghiên cứu về vai trò của phương pháp này đối với điều trị sỏi mật
mổ lại
Chúng tôi tiến hành đề tài này nhằm:
Nhận xét một số đặc điểm, kỹ thuật gỡ dính trong PTNS sỏi đường mật mổ lại
* Bệnh viện Quân y 103
Ngày nhận bài: 13/03/2015; Ngày phản biện đánh giá bài báo: 28/04/2015
Ngày bài báo được đăng: 12/05/2015
Trang 2ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP
NGHIÊN CỨU
1 Đối tượng nghiên cứu
56 BN sỏi đường mật mổ lại được
PTNS tại Khoa Phẫu thuật Bụng, Bệnh
viện Quân y 103 từ 7 - 2013 đến 1 - 2015
* Tiêu chuẩn chọn: BN được chẩn
đoán sỏi đường mật mổ lại, kỹ thuật thực
hiện theo một quy trình thống nhất
* Tiêu chu ẩn loại trừ: BN không được
xác định trong mổ là sỏi đường mật, sỏi
mật mổ lần đầu hoặc quy trình kỹ thuật
khác với nghiên cứu này
2 Phương pháp nghiên cứu
* Chỉ định và chống chỉ định:
- Chỉ định:
+ Sỏi đường mật trong và ngoài gan,
sót sỏi hoặc tái phát
+ Tình trạng cho phép phẫu thuật, gây
mê nội khí quản và bơm CO2
- Chống chỉ định: có chống chỉ định
phẫu thuật, chống chỉ định bơm CO2 ổ bụng
hoặc không gây mê nội khí quản được
* Quy trình kỹ thuật:
- Dụng cụ và trang thiết bị phẫu thuật:
giàn máy nội soi phẫu thuật và các dụng
cụ PTNS
- Tư thế BN và phẫu thuật viên: BN
nằm ngửa trên bàn mổ, hai chân dạng,
đầu cao
- Vị trí phẫu thuật viên:
chân BN,
đứng bên phải
thuật viên
- Th đặt trocar:
+ Đặt trocar, bơm CO2: thường sử dụng 4 trocar
+ Trocar thứ nhất (trocar 10): thông thường chúng tôi đặt ở đường trắng giữa
- dưới rốn, đặt cách xa vết mổ cũ
+ Trocar thứ 2 (trocar 10): ở đường trắng bên bên trái, ngang - trên rốn Gỡ dính vùng mạn sườn phải để tạo khoảng trống đặt trocar thứ 3
+ Trocar thứ 3 (trocar 5) ở mạn sườn phải: ở khoảng giữa của đường trắng bên
và đường nách trước - trên rốn
+ Trocar thứ 4 (trocar 5): dưới bờ sườn trái, mục đích để nâng vén gan bộc
lộ vùng rốn gan
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ
BÀN LUẬN
1 Kết quả chung
- Số lượng BN nghiên cứu: 56
- Tỷ lệ nữ/nam: 32/24 (1,33)
- Tuổi: 28 - 78; trung bình 53,75 ± 12,37 tuổi
2 Tiền sử bệnh
* Tiền sử mổ sỏi mật (n = 56):
1 lần: 37 BN (66,07%); 2 lần: 13 BN (23,22%); 3 lần: 4 BN (7,14%); 4 lần: 2
BN (3,57%)
Tiền sử mổ sỏi mật 01 lần chiếm chủ yếu (66,07%) Bên cạnh đó, lần mổ cuối lâu nhất > 20 năm và gần nhất 04 tháng
3 Vị trí đặt trocar đầu tiên lên thành bụng
Trên rốn: 5 BN (8,92%); dưới rốn: 36 BN (64,29%); hạ sườn trái: 15 BN (26,79%)
05 BN (8,92%) đặt trocar đầu trên rốn,
là những BN đã mổ nội soi hoặc mổ mở ở đường trắng giữa - trên và cách xa rốn
Trang 315 BN (26,79%) đặt tại hạ sườn trái vì có
đường mổ trắng giữa - dưới rốn kéo dài
4 Một số nhận xét đặc điểm và kỹ
thuật gỡ dính
- Trocar thứ nhất (trocar 10): đóng vai
trò quan trọng, giúp phẫu thuật viên khảo
sát tình trạng ổ bụng và đặt các trocar
tiếp theo Thông thường, chúng tôi đặt ở
đường trắng giữa - dưới rốn, đặt cách xa
vết mổ cũ
Khảo sát tình trạng ổ bụng cho thấy,
vùng hạ sườn - hố chậu trái hầu như
không có tạng dính, một số có mạc nối
dính Đây cũng là cơ sở để có thể đặt
trocar đầu vào hạ sườn trái
- Trocar thứ 2 (trocar 10): ở đường
trắng bên bên trái, ngang - trên rốn
Sau khi đặt 2 trocar này, tiến hành
dùng đơn cực gỡ dính, chúng tôi nhận
thấy qua vết mổ cũ từ 1/2 đường trắng
giữa trở xuống, tạng dính là mạc nối lớn
và hỗng tràng Do ổ bụng được bơm căng
nên chúng tôi tận dụng trọng lực của tạng
dính làm lực đối trọng để gỡ dính vào
khoảng giữa tạng dính với thành bụng
Khoảng giữa của tạng dính với thành
bụng thông thường là một lớp màng
nhện, đây chính là điều kiện thuận lợi cho
phẫu thuật viên gỡ dính, tránh tổn thương
tạng và hạn chế chảy máu
Gỡ dính vùng mạn sườn phải để tạo
khoảng trống đặt trocar thứ 3
+ Trocar thứ 3 (trocar 5) ở mạn sườn
phải: ở khoảng giữa của đường trắng bên
và đường nách trước, trên rốn Qua
trocar này, phẫu thuật viên sử dụng dụng
cụ để nâng, vén và bộc lộ các vùng tạng
dính khác
Chúng tôi cũng nhận thấy, ở vùng dưới
gan, tạng dính là mạc nối, đại tràng
ngang, tá tràng, dạ dày Do đó, việc gỡ dính để bộc lộ ống mật chủ cần thận trọng và tỷ mỷ, hạn chế tổn thương đại tràng và tá tràng (tá tràng thường dính với ống mật chủ)
Giữa các tạng dính thông thường có một lớp màng mỏng, phẫu thuật viên có thể dùng dụng cụ vén tạng dính hoặc dùng đơn cực (vì lớp màng mỏng nên khi dùng đơn cực, cần thận trọng để không làm tổn thương tạng)
Những trường hợp gan dính lên thành bụng, chúng tôi không gỡ dính, v khi đó gan sẽ được nâng lên và bộc lộ vùng phẫu tích vào ống mật chủ
và thành bụng
5 Thời gian bộc lộ đường mật: 15 -
155 phút; trung bình: 58,63 phút
6 Lượng máu mất trong mổ
Ít nhất: 5 ml, nhiều nhất: 160 ml; trung bình: 53,85 ± 18,73 ml
7 Tỷ lệ biến chứng
Không có tai biến nặng trong mổ, trong quá trình gỡ dính, 2 BN có tổn thương thanh mạc đại tràng ngang và 02 BN tổn thương thanh mạc tá tràng Các tổn thương đều ổn định sau xử trí bằng khâu với chỉ safil 3/0
Trang 4KẾT LUẬN
Qua PTNS sỏi đường mật mổ lại cho
56 BN, chúng tôi rút ra nhận xét về đặc
điểm và kỹ thuật gỡ dính:
- Vị trí đặt trocar thứ nhất: 15 BN
(26,79%) đặt tại hạ sườn trái; 36 BN
(64,29%) đặt dưới rốn
- Tạng dính chủ yếu qua vết mổ cũ và
vùng hạ sườn phải, do vậy trocar thứ
nhất có thể đặt ở hạ sườn trái
- Phẫu thuật viên nên đi vào vùng màng
nhện ở giữa tạng dính với thành bụng sẽ
hạn chế chảy máu và tổn thương tạng
- Gỡ dính có chọn lọc, tận dụng mặt
dính của gan với thành bụng để nâng gan
- PTNS trong điều trị sỏi mật mổ lại là
kỹ thuật khá an toàn Việc gỡ dính tạng
bộc lộ ống mật chủ tương đối thuận lợi
Tuy nhiên, đòi hỏi phẫu thuật viên phải có
kinh nghiệm về PTNS và giải phẫu
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 Đặng Quốc Ái và CS Nghiên cứu PTNS
trong điều trị bệnh lý đường mật Tạp chí Y
học Thực hành 2011, số 12 (799)
2 Nguyễn Khắc Đức và CS Đánh giá kết
quả sớm điều trị PTNS sỏi đường mật chính tại Bệnh viện Việt Đức Tạp chí Y học
TP HCM 2008, số 4 (12)
3 Đỗ Trọng Hải Kết quả điều trị sỏi trong
gan với PTNS so với mổ mở kết hợp kỹ thuật tán sỏi điện thủy lực Tạp chí Y học TP HCM
2005, số 1 (9)
4 Phạm Minh Hải, Đặng Tâm Kết quả sớm
của PTNS lấy sỏi ống mật chủ qua ống túi mật Tạp chí Y học TP HCM 2010, số 1 (14)
5 Anbok Lee, Seog Ki Min, Jae Jung Park1, Hyeon Kook Lee Laparoscopic
common bile duct exploration for elderly patients: as a first treatment strategy for common bile duct stones J Korean Surg Soc
2011, 81, pp.128-133
6 CN Tang , KK Tsui , JPY Ha , MKW Li , WT Siu Laparoscopic exploration of the common
bile duct: 10-year experience of 174 patients from a single centre Hong Kong Med J 2006, June, 3 (12), p.191
7 Hindmarsh A, Bignell M, Rhodes M
Laparoscopic stenting of the common bile duct
Ann R Coll Surg Engl 2011, 93, pp.256-257