Đề tài này được tiến hành nhằm xác định mức độ tương quan và tương đồng giữa siêu âm tim và cộng hưởng từ tim trong đánh giá khối lượng cơ thất trái. Nghiên cứu tiến hành phân tích mô tả trên 108 bệnh nhân được siêu âm tim và cộng hưởng từ tim từ tháng 2-12/2010.
Trang 1SIÊU ÂM TIM VÀ CỘNG HƯỞNG TỪ TIM TRONG ĐÁNH GIÁ KHỐI LƯỢNG CƠ THẤT TRÁI
Nguyễn Thị Quỳnh Như*, Trần Kim Trang**
TÓM TẮT
Mở đầu: Tăng khối lượng cơ thất trái (KLCTT) liên quan đến bệnh tim mạch và tử vong do bệnh tim mạch,
ảnh hưởng đến kết quả phẫu thuật tim Để đánh giá KLCTT, siêu âm tim (SAT) thường được sử dụng nhất nhưng chính xác nhất là cộng hưởng từ tim (CHTT)
Mục tiêu: Xác định mức độ tương quan và tương đồng giữa siêu âm tim và cộng hưởng từ tim trong đánh
giá khối lượng cơ thất trái
Phương pháp: Mô tả phân tích 108 bệnh nhân được SAT và CHTT từ tháng 2-12/2010
Kết quả: Khi đánh giá KLCTT, SAT M-mode và CHTT tương quan chặt (r = 0,83), giới hạn tương đồng –
2,17g + 98,9g SAT 2D và CHTT tương quan chặt (r = 0,9), giới hạn tương đồng – 19,32g + 52,63g Mức
độ biến thiên giữa hai người khi đo KLCTT bằng CHTT thấp hơn SAT 2D (4,1% so với 8,4%) Mức độ biến thiên giữa hai lần đo KLCTT do cùng một người thực hiện bằng CHTT thấp hơn SAT 2D (3,6% so với 6,7%)
Kết luận: CHTT có độ tin cậy và chính xác hơn SAT 2D trong đánh giá KLCTT
Từ khoá: Khối lượng cơ thất trái, siêu âm tim, cộng hưởng từ tim
ABSTRACT
ECHOCARDIOGRAPHY AND CARDIAC MAGNETIC RESONANCE IMAGING IN THE
ASSESSMENT OF LEFT VENTRICULAR MASS
Nguyen Thi Quynh Nhu, Tran Kim Trang
* Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 16 - Supplement of No 1 - 2012: 175 - 180
Background: Increased left ventricular mass (LVM) is involved in cardiovascular disease and
cardiovascular death as well as affects on cardiosurgery outcome.To determine LVM, echocardiography has been the most commonly imaging modality but cardiac magnetic resonance imaging (CMRI) is the most accurately one
Aims: To determine correlation and agreement between echocardiography and CMRI in the assessment of
LVM
Method: A descriptive analysis on 108 patients performed echocardiography and CMRI during February –
December 2010
Result: Assessment LVM with M- mode echocardiography and CMRI: close correlation(r = 0.83), agreement
limit -2.17g +98.9g Of 2D echocardiography and CMRI: close correlation(r = 0.9), agreement limit -19.32g
+ 52.63g Interobserver variability of CMRI is lower than that of 2D- echocardiography (4.1% vs 8.4%)
Intraobserver variability of CMRI is lower than that of 2D- echocardiography (3.6% vs 6.7%)
Conclusion: CMRI is more reliable and more precise than 2D echocardiography in evaluating LVM
Key words: Left ventricular mass, echocardiography, cardiac magnetic resonance imaging
Bệnh viện Nhân dân 115 TPHCM Bộ môn nội Đại học Y Dược TPHCM
Trang 2ĐẶT VẤN ĐỀ
Có sự gia tăng đáng kể biến chứng tim mạch
ở bệnh nhân phì đại thất trái Đáng tiếc là việc
đo khối lượng cơ thất trái (KLCTT) lại bị đánh
giá thấp trên lâm sàng Thường được dùng nhất
trong thực tế là siêu âm tim (SAT) M-mode,
nhưng cộng hưởng từ tim (CHTT) là một trong
những kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh mới nhất và
hấp dẫn nhất trong khảo sát tim mạch Tại Việt
Nam, CHTT đã đưa vào ứng dụng nhưng chưa
rộng rãi Chúng tôi chưa tìm được công bố nào
đánh giá KLCTT bằng CHTT
Mục tiêu nghiên cứu
Khảo sát mức độ tương quan và tương đồng
giữa SAT và CHTT trong đánh giá KLCTT
PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Thiết kế nghiên cứu
Tiền cứu, mô tả có phân tích
Nơi thực hiện
Khoa tim mạch bệnh viện Nhân dân 115
Thời gian nghiên cứu
Tháng 02/2010 đến tháng 12/2010
Đối tượng nghiên cứu
chụp CHTT
Cỡ mẫu
Áp dụng công thức tính tương quan:
3
1
1 log 25 , 0
2
r r
c n
Với: r = 0,63 (nghiên cứu “CHT so sánh với SAT để đánh
giá KLCTT ở BN THA” của tác giả Bottini, n = 34) (1)
Sai lầm loại I: α = 0.01, sai lầm loại II: β = 0,02 c=13,33,
vậy n > 33
Tiêu chuẩn lọai trừ
Rối loạn nhịp tim, blốc nhánh trái
Hội chứng sợ vây kín
Chống chỉ định chụp CHT: Có đặt máy tạo
loại ở những cơ quan quan trọng như kẹp phình mạch não, vật cấy ghép trong hốc mắt
Phương pháp thu thập số liệu
(Siemens, Đức) tốc độ xử lý 3773 ảnh/giây, ma trận 256 x 256, trường khảo sát rộng và công nghệ Audio Comfort
3 mặt phẳng khảo sát: ngang, đứng dọc và đứng ngang Lát cắt theo trục ngắn cơ bản được định vị bằng mặt phẳng nhĩ thất Hình cine được chụp khi bệnh nhân nín thở, các lát cắt cách nhau 1cm từ đáy tim đến mỏm tim Chuỗi xung FLASH được sử dụng để chụp hình cine Các thông số: thời vọng (TE) 3,8ms, thời lặp (TR) = khoảng RR, bề dày lát cắt 8mm, khoảng cách giữa hai lát cắt 2mm, trường quan sát 35 x
Hình ảnh cuối tâm trương là những hình có thiết diện vùng cắt ngang buồng thất trái lớn nhất trên hình cine (cinematic display) Bờ nội tâm mạc cuối tâm trương trên hình trục ngắn được vẽ bằng tay ở mỗi lát cắt Những phần này được nhân với khoảng cách lát cắt (10mm) và tích phân của chúng giúp thu được diện tích cuối tâm trương
Siêu âm tim:
Máy EnViser C (Philip-AT-HP, Mỹ) đầu dò
tự điều chỉnh tần số 1,8MHz -3,6MHz, có tính năng thâu nhận hòa âm
SAT 2D đo KLCTT theo phương pháp chiều
Vẽ bờ nội và ngoại mạc bằng tay vào cuối thì tâm trương tại mặt cắt cạnh ức trục ngang ngang van hai lá Tại mặt cắt bốn buồng từ mỏm vào cuối thì tâm trương, đo chiều dài thất trái từ trung tâm van hai lá đến mỏm
Xác định thời điểm cuối tâm thu và cuối tâm trương dựa vào điện tâm đồ ghi đồng thời Phần mềm của máy chia thất trái thành nhiều lát cắt với bề dầy mỗi lát 3mm và tính toán KLCTT theo chương trình cài đặt
Trang 3SAT M-mode đo KLCTT theo phương pháp
Devereaux
Liệt kê và định nghĩa biến số
Biến định tính:
Tuổi: gồm 3 giá trị: < 40, 40 – 60
và >60 tuổi
Giới tính: gồm 2 giá trị nam và nữ
Chất lượng hình ảnh đánh giá được bằng kỹ
thuật SAT: thấy rõ > 20% nội mạc cơ tim
Biến định lượng:
KLCTT đo được bằng SAT với phương pháp
Devereaux
KLCTT đo được bằng SAT với phương pháp
chiều dài – diện tích
KLCTT đo bằng CHT
Xử lý số liệu
Các biến định tính được trình bày dưới dạng
tỷ lệ%
Các biến định lượng được trình bày dưới
dạng trung bình độ lệch chuẩn
Đánh giá sự tương quan giữa hai kỹ thuật:
tính hệ số tương quan, sai số chuẩn của ước
lượng Phép kiểm t-test một chiều được sử dụng
để so sánh hệ số tương quan giữa các kỹ thuật
Đánh giá sự tương đồng giữa hai kỹ thuật:
dùng phương pháp Bland-Altman với giới hạn
tương đồng là trung bình sai biệt ± 1,96 × độ lệch
chuẩn của sai biệt
Giá trị p < 0,05 được xem là có ý nghĩa thống
kê
Hồi quy tuyến tính để dự đoán sự khác biệt
về giá trị KLCTT giữa SAT và CHTT
Nhập số liệu và phân tích số liệu bằng phần
mềm Stata 10.0
KẾT QUẢ
108 bệnh nhân, nam 66,7%, tuổi trung bình
57,8 ± 13,5, lớn nhất 85 và nhỏ nhất 17
Có 10 trường hợp SAT 2D chất lượng hình
ảnh không tốt (không thấy rõ > 20% hình ảnh
nội mạc cơ tim) và 3 trường hợp SAT M – mode
(hình ảnh mờ, vị trí tim không thể cắt TM vuông góc vách liên thất và thành sau)
So sánh giữa các kỹ thuật khảo sát KLCTT
Bảng 1: Giá trị KLCTT đo bằng các kỹ thuật khác
nhau
KLCTT (g) 176,3 ± 46.0 145,5 ± 41,2 127,6 ± 36,4
p < 0,001
CHT (CMR)
Biểu đồ 1: Đồ thị hồi quy tuyến tính của SAT
M-mode và CHTT
CHT (CMR)
Biểu đồ 2: Đồ thị hồi qui tuyến tính của SAT 2D và
CHTT
Hệ số tương quan Pearson SAT M-mode và CHTT: r = 0,83; r 2 = 0,69 Hệ số tương quan Pearson SAT 2D và CHTT: r = 0,9; r 2 = 0,81
Mức tương đồng giữa SAT M-mode và CHTT trong 105 trường hợp đo KLCTT được thể hiện:
Giới hạn tương đồng (KTC 95%) = - 2,17g + 98,9g
Trang 4Trung bình sai biệt = 48,37g (KTC 43,48g
53,26g)
Khoảng biến thiên = 82,05g 271g
Mức tương đồng giữa SAT 2D và CHTT
trong 98 trường hợp đo KLCTT được thể hiện
như sau:
Giới hạn tương đồng (KTC 95%) = -19,32g
+ 52,63g
Khoảng dao động tương đồng = 71,95g
Trung bình sai biệt = 16,66g (KTC 13,05g
20,27g)
Khoảng biến thiên = 78,05g 247,5g
Biến thiên giữa 2 người khảo sát KLCTT
100 150 200 250
Siêu âm 2D do lan 2 (echo2)
Biểu đồ 3: Đồ thị hồi qui tuyến tính của SAT 2D do
2 người thực hiện
100 150 200
CHT do lan 2 (CMR2)
Biểu đồ 4: Đồ thị hồi qui tuyến tính của CHTT do 2
người thực hiện
Hệ số tương quan Pearson 2 người đo SAT 2D: r = 0,92; r 2
= 0,84; Hệ số tương quan Pearson 2 người đo CHTT: r =
Bảng 2: Đánh giá KLCTT giữa 2 người
Siêu âm tim
Sai biệt giữa 2 lần đo (TB ĐLC)
(g) - 1,9 18,3 3,6 6,9 Giới hạn tương đồng (KTC 95%)
(g) -37,9 +34
-10,3 17,5 Khoảng dao động tương đồng (g) 71,9 27,2 Sai số đo lường chuẩn – SEM (g) 12,7 5,4 KLCTT (TB ĐLC) (g) 151,2 46,8 131,8
37,9
Hệ số biến thiên – CV (%) 8,4 4,1
Hệ số tin cậy – R 0,89 0,99
Biến thiên giữa 1 người khảo sát KLCTT 2 lần
Siêu âm 2D do lan 2 (echo1')
Biểu đồ 5: Đồ thị hồi qui tuyến tính của SAT 2D do
1 người đo KLCTT 2 lần
100 150 200
CHT do lan 2 (CMR1')
Biểu đồ 6: Đồ thị hồi qui tuyến tính của CHTT do 1
người đo KLCTT 2 lần
Hệ số tương quan Pearson 1 người đo SAT 2 lần: r = 0,95;
r 2 = 0,9
Hệ số tương quan Pearson 1 người đo CHTT 2 lần: r = 0,99; r 2 = 0,98
Trang 5Bảng 3: Đánh giá KLCTT giữa hai lần đo do cùng
một người
mạch
Sai biệt giữa 2 lần đo (TB
ĐLC) (g) -2,1 14,5 - 2,3 6,6
Giới hạn tương đồng (KTC
95%) (g) -31,1 +27 -15,2 10,6
Khoảng dao động tương
Sai số đo lường chuẩn –
KLCTT (TB ĐLC) (g) 151,3 46,9 134,7 37,9
Hệ số biến thiên – wCV (%) 6,7 3,6
Hệ số tin cậy – R 0,95 0,98
BÀN LUẬN
SAT M mode(6)
Kết quả của chúng tôi cho thấy khi so sánh
với CHTT trong đánh giá KLCTT, SAT M-mode
tương đồng ở mức trung bình (giới hạn tương
đồng KTC 95% là –2,17g +98,9g)
Giới hạn tương đồng KTC 95% trên có thể
diễn giải như sau: trong 95% trường hợp, khi đo
KLCTT bằng SAT M-mode hai lần ở một đối
tượng thì kết quả lần đo lường thứ nhất có thể
thấp hơn lần đo thứ hai 2,17g, nhưng cũng có
thể cao hơn 98,9g so với kết quả đo từ CHTT
Áp dụng trên lâm sàng, chúng ta thấy giới hạn
này rất rộng, nghĩa là khác biệt khi đo KLCTT
bằng SAT M-mode rất lớn khi so với CHTT
SAT M-mode đo KLCTT theo công thức
Devereaux chỉ dựa vào số đo trên một mặt cắt,
trong rất nhiều trường hợp không đại diện được
cho toàn bộ thất trái Với những trường hợp có
phì đại thành thất khu trú, đơn độc hay rối loạn
vận động vùng, KLCTT đo từ kỹ thuật này sẽ
cao hay thấp hơn thực tế, tùy vào thành thất
được cắt qua có phì đại hay rối loạn vận động
hay không
Ngoài ra, sai số trong SAT M-mode còn có
thể do cấu trúc hình học của thất trái bị bất
thường trong những trường hợp dãn buồng tim
SAT 2D(3)
Điểm hạn chế lớn nhất của đánh giá KLCTT bằng SAT 2D theo phương pháp chiều dài – diện tích là phải xác định rõ hình ảnh nội mạc
cơ tim Kỹ thuật thâu nhận hòa âm giúp cải thiện chất lượng hình ảnh, tăng khả năng xác định nội mạc nên về lý thuyết có thể giúp đánh giá KLCTT chính xác hơn Trong đánh giá KLCTT, nghiên cứu của chúng tôi chứng minh SAT 2D theo phương pháp chiều dài - diện tích
độ đồng thuận chỉ trung bình (giới hạn tương đồng KTC 95% từ -19,32g +52,63g) so với CHTT Giới hạn tương đồng này vẫn còn khá rộng, nghĩa là trong 95% trường hợp so với kết quả KLCTT đo từ CHTT, KLCTT đo bằng SAT 2D theo phương pháp chiều dài – diện tích có thể thấp hơn 19,3g hay cao hơn 52,6g
So với CHTT, SAT 2D theo phương pháp chiều dài - diện tích đánh giá KLCTT chính xác hơn SAT M-mode, thể hiện qua hệ số tương quan cao hơn (r = 0,9 so với r = 0,82) và giới hạn tương đồng hẹp hơn (khoảng dao động tương đồng lần lượt là 71,95g so với 101,07g)
Biến thiên giữa 2 người đo(5)
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi nhận thấy
hệ số tương quan trong đánh giá KLCTT do hai người thực hiện SAT 2D và CHTT là r = 0,92 và 0,98 Tuy khác biệt không đáng kể về mức độ tương quan nhưng CHTT có mức độ tương đồng tốt hơn SAT 2D trong đánh giá KLCTT với giới hạn tương đồng KTC 95% tương ứng là – 10,3g +17,5g so với -37,9g +34g Khoảng dao động tương đồng hẹp hơn (27,9g so với 71,9g) CHTT và SAT 2D đều có mức độ tin cậy tốt (R = 0,98 và 0,89 > 0,8)
CHTTcó độ tin cậy cao hơn SAT 2D với mức biến thiên giữa hai người đo là 4,1% so với 8,4%
Có sự cải thiện đáng kể mức biến thiên giữa hai người khi so SAT 2D với CHT, thể hiện qua việc cải thiện đáng kể hệ số biến thiên Do khả năng tương đối hạn chế của hình ảnh SAT so với CHT trong quan sát nội mạc và ngoại mạc
Trang 6cơ tim Như vậy, có thể kết luận CHTT phản ánh
giá trị KLCTT đáng tin cậy hơn SAT
Biến thiên giữa 1 người đo 2 lần(5)
So với kết quả của hai người khác nhau cùng
đo KLCTT cho mỗi kỹ thuật SAT 2D và CHTT
thì kết quả của một người đo hai lần tốt hơn, thể
hiện qua giới hạn tương đồng KTC 95% nhỏ
hơn và khoảng dao đồng hẹp hơn (SAT 2D:
25,8g so với 27,2g và CHT tim mạch: 56,9g so
với 71,9g) CHTT và SAT 2D đều được ghi nhận
là có mức độ tin cậy tốt (R = 0,98 và 0,95 > 0,8)
Khi khảo sát độ biến thiên do một người đo
KLCTT hai lần khác nhau, chúng tôi cũng thấy
CHT đáng tin cậy hơn SAT, thể hiện qua hệ số
biến thiên tương ứng là 3,6% và 6,7%, tương tự
như mức biến thiên giữa hai lần đo KLCTT do
hai người thực hiện
KẾT LUẬN
CHT có độ tin cậy và chính xác hơn trong
đánh giá KLCTT nhưng SAT 2D vẫn có giá trị
ứng dụng rộng rãi trong thực tế do tương quan chặt và tương đồng trung bình với CHTT
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 Bottini PB, Carr AA, et al (1995) "Magnetic resonance imaging compared to echocardiography to assess left ventricular mass in the hypertensive patient" American Journal of Hypertension, 8(3), pp 221-228
2 Celebi AS, H Yalcin, et al (2010) "Current cardiac imaging techniques for detection of left ventricular mass" Cardiovascular ultrasound, 8(0), pp 19
3 Hazirolan T (2007) "Comparison of short and long axis methods
in cardiac MR imaging and echocardiography for left ventricular function" Diagnostic and Interventional Radiology, 13(1), pp
33-38
4 Kalra, M K (2006) "Cardiovascular MRI: Physical Principles to Practical Protocols" Am J Roentgenol., 187(4), pp 443
5 Margulescu, M (2006) "Reproducibility in echocardiography: clinical significance, assessment, and comparison with other imaging methods" A Journal of Clinical Medicine, 1(4),
pp 29-36
6 Nguyễn Anh Vũ (2000) "Nghiên cứu so sánh phương pháp đo một số thông số tim trái trên siêu âm M-mode và hai bình diện"
Kỷ yếu toàn văn các đề tài khoa học Đại hội Tim mạch học quốc gia Việt Nam lần thứ VIII tr.1429-1436