Bài viết tập trung nghiên cứu một số đặc điểm giải phẫu của các nhánh thần kinh cảm giác tại mi mắt làm cơ sở cho việc bảo tồn chúng trong các phẫu thuật vùng mi.
Trang 1NGHIÊN CỨU MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU
CỦA THẦN KINH CẢM GIÁC TẠI MI MẮT
ĐINH VIẾT NGHĨA
Bệnh viện TW Quân đội 108
TÓM TẮT Mục đích: Nghiên cứu một số đặc điểm giải phẫu của các nhánh thần kinh cảm giác tại mi mắt làm cơ sở cho việc bảo tồn chúng trong các phẫu thuật vùng mi
Thiết kế nghiên cứu: Quan sát
Phương pháp: Tiến cứu Phẫu tích, quan sát, mô tả các đặc điểm giải phẫu của các nhánh thần kinh cảm giác của mi trên và mi dưới ở 300 trường hợp mổ tạo hình mi tại BVTWQĐ 108 trong 6 năm (1997 - 2003)
Kết quả: Các nhánh thần kinh cảm giác của mi mắt tách từ các nhánh của dây thần kinh sọ số V ở bờ xương hốc mắt chạy đến bờ mi gồm 5 nhánh ở mi trên, 4 nhánh ở
mi dưới với kích thước nhỏ 0,1- 0,2mm, đi ngay dưới cơ vòng cung mi, gần vuông góc với các thớ cơ vòng, đi cùng một động mạch nhỏ và chui vào sụn mi khi đến sát bờ mi
Có thể bảo tồn được các nhánh thần kinh này trong hầu hết các phẫu thuật tạo hình mi mắt
Kết luận: Các sợi thần kinh cảm giác của mi mắt có chức năng, đặc điểm giải phẫu nhất định Cần thiết và có thể bảo tồn các nhánh thần kinh này trong các phẫu thuật tạo hình mi mắt
Cho đến nay, các nhánh thần kinh
cảm giác tại mi mắt chưa được giải phẫu
học mô tả chi tiết và chúng dường như
không được chú ý bảo tồn trong các phẫu
thuật vùng mi
Trên thực tế, rất nhiều trường hợp
sau phẫu thuật tạo hình mi mắt phải chịu
đựng những hậu quả do tổn hại thần kinh
cảm giác mi mắt như đau kéo dài, dị cảm
bờ mi và da mi phía ngoại vi của đường
mổ, giảm phản xạ chớp mắt, viêm bờ mi kéo dài, loạn dưỡng mi
Vì vậy, chúng tôi thực hiện nghiên cứu này nhằm làm sáng tỏ thêm một số đặc điểm giải phẫu của các nhánh thần kinh cảm giác tại mi mắt, làm cơ sở đề xuất ứng dụng bảo tồn chúng trong các phẫu thuật vùng mi
cảm giác hốc mắt - mi mắt
Trang 2Ở mi mắt, thần kinh cảm giác được
chi phối bởi các nhánh của dây thần kinh
mắt (nhánh V1 và V2)
1.1 Nhánh mắt Willis của dây thần kinh
V đi từ hạch Gasser ở thành ngoài xoang
hang trong hố Meckel Nhánh mắt chia
thành 3 nhánh chính: trán, lệ và mũi mi
Các nhánh thần kinh trán và lệ đi vào hốc
mắt qua khe hốc mắt trên ở phía trên
vòng Zinn và đi về phía trước trong phần
mỡ ngoại chóp để phân bố cảm giác cho
mi trên
- Nhánh trán tách ra thành các nhánh
trên ròng rọc và trên hốc mắt chi phối
cảm giác cho mi trên, trán
- Nhánh lệ đi dọc theo bờ trên cơ
thẳng ngoài đến cực sau tuyến lệ thì tách
ra các nhánh:
+ Các nhánh vào tuyến lệ: Các nhánh
này nhận các sợi phó giao cảm chi phối
hoạt động tiết nước mắt của tuyến lệ đi từ
nhánh gò má của dây thần kinh hàm trên
(nhánh lệ - mi) Các nhánh mang các sợi
cảm giác và thực vật này toả thành các
nhánh nhỏ đi vào tuyến lệ
+ Nhánh tận đi ra ngoài mi mắt, chi
phối cảm giác cho phía ngoài mi trên, rồi
đi lên phía ngoài trán và chi phối cảm
giác cho vùng này
- Nhánh mũi mi đi qua vòng Zinn
vào khoảng mỡ nội chóp và tách ra các
nhánh:
+ Các nhánh mi dài đi xuyên qua
củng mạc vào nhãn cầu nhận cảm giác
phần trước nhãn cầu
+ Các nhánh mi ngắn, đi qua hạch mi
mà không tạo Synapse, xuyên củng mạc vào nhận cảm giác phần sau nhãn cầu + Nhánh sàng trước cùng động mạch sàng trước chui qua lỗ sàng trước vào xoang sàng chi phối cảm giác cho lá sàng, hốc mũi
+ Nhánh dưới ròng rọc nhận cảm giác vùng góc trong mắt, gốc mũi
1.2 Nhánh hàm trên (V2) được tạo bởi hai nhánh chính là nhánh gò má và nhánh dưới hốc mắt
- Nhánh gò má gồm các nhánh: + Nhánh gò má- mặt
+ Nhánh gò má - thái dương là nhánh tận đi ra phía trước qua bờ hốc mắt ở phía trên của hốc mắt ngoài, chi phối cảm giác góc ngoài mắt và vùng thái dương
+ Nhánh lệ - mi mang các sợi thần kinh phó giao cảm vào tuyến lệ
- Nhánh dưới hốc mắt đi qua ống dưới hốc mắt ra trước chia thành các nhánh chi phối cảm giác cho mi dưới, gò
má, cánh mũi, môi trên … Tuy nhiên, chúng tôi chưa gặp tài liệu nào mô tả chi tiết đặc điểm giải phẫu
từ bờ hốc mắt đến bờ mi mắt của các nhánh thần kinh này
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP
Các bệnh nhân mổ tạo hình mi trên
và mi dưới trong 6 năm (1997 - 2003) tại Khoa Mắt - BVTWQĐ 108 Không lựa chọn các bệnh nhân bị chấn thương mi,
đã phẫu thuật mi
Trang 3Số lượng: Mi trên: 200 mắt
Mi dưới: 100 mắt
Trong các phẫu thuật tạo hình mi
trên và mi dưới, sau khi rạch da không
cắt sâu quá lớp cơ mà phẫu tích nhẹ
nhàng dọc theo thớ cơ vòng cung mi bộc
lộ các nhánh thần kinh cảm giác Quan
sát các đặc điểm giải phẫu của chúng
(phân bố, số lượng, kích thước, đường đi,
liên quan ) Lấy một đoạn dây thần kinh
làm xét nghiệm mô học (nhuộm HE)
Trong những trường hợp thừa da và mỡ,
lấy mảnh tổ chức bao gồm da, cơ vòng
mi và một phần lớp xơ mỡ làm xét
nghiệm mô học
KẾT QUẢ
- Các nhánh thần kinh cảm giác của
mi mắt đi ngay dưới cơ vòng cung mi,
không phụ thuộc lớp mỡ trước vách ngăn
dầy hay mỏng, gần như vuông góc với
các thớ cơ vòng, đi về phía bờ tự do và
chui vào sụn mi khi đến cách bờ mi
khoảng 3- 4mm
- Ở mi trên, có 5 nhánh:
+ Nhánh to nhất ở 1/3 giữa mi, hướng
đi từ rãnh trên hốc mắt hơi chếch ra ngoài
đến bờ mi gần điểm trên đồng tử (tách ra
từ nhánh trên hốc mắt)
+ Phía trong có 2 nhánh nhỏ hướng đi
từ phía ròng rọc (tách ra từ nhánh trên
ròng rọc và nhánh dưới ròng rọc)
+ Phía ngoài có 2 nhánh nhỏ: 1 nhánh
đi từ phía bờ trong tuyến lệ (tách ra từ
nhánh lệ), 1 nhánh ở phía trên góc ngoài
mi mắt (tách ra từ nhánh gò má - thái dương)
- Ở mi dưới, có 4 nhánh:
+ Nhánh to nhất nằm ở 1/3 giữa mi, vuông góc với bờ mi phía dưới đồng tử + Hai nhánh phía trong và phía ngoài nhỏ hơn nằm ở cách nhánh ở giữa khoảng
5 - 6 mm (Ba nhánh này tách ra từ nhánh dưới hốc mắt)
+ Một nhánh nhỏ ở phía ngoài cùng gần góc ngoài mắt (tách ra từ nhánh gò
má - mặt)
- Kích thước các nhánh nhỏ (0,1 - 0,2 mm) và không đồng đều nhau Nhánh to nhất của mi trên và mi dưới là các nhánh
đi đến gần giữa chiều dài của mi
- Các nhánh thần kinh thường đi kèm một động mạch nhỏ tạo nên những bó mạch thần kinh nhỏ Trong phẫu thuật, các mạch máu này dễ bị tổn thương gây chảy máu, nếu không chú ý thao tác cầm máu có thể gây tổn thương các nhánh
thần kinh này
- Các bó mạch thần kinh này di động tốt trong lớp xơ mỡ
- Có thể bảo tồn được hầu hết các nhánh thần kinh này trong các phẫu thuật tạo hình mi mắt, kể cả trong các phẫu thuật can thiệp đến cân cơ nâng mi và cơ Muller như mổ rút ngắn cân điều trị sụp
mi, nối dài cân - cắt cơ Muller điều trị co rút mi Nhánh tách ra từ nhánh lệ rất nhỏ và lại ở vùng thường phẫu thuật nên khó bảo tồn nhất
Trang 4- Hình ảnh vi thể của các nhánh thần
kinh cảm giác tại mi mắt cũng tương tự
như các nhánh thần kinh nhỏ ở nơi khác,
gồm các bó sợi có myelin trong bao liên
kết mỏng, thường đi kèm một động mạch
tạo nên bó mạch - thần kinh nằm trong
bao liên kết chung, xung quanh là mô
liên kết lỏng lẻo, ở ngay dưới lớp cơ
vòng mi Trên đường đi, các nhánh thần
kinh này tách ra các nhánh bên thường là
một bó sợi chui qua lớp cơ vòng mi ra
nông hoặc đi sâu vào lớp xơ mỡ Trên
các tiêu bản mô, chúng tôi không thấy
lớp cân dưới cơ vòng như mô tả của
Urist
BÀN LUẬN
- Trong các tài liệu giải phẫu và phẫu
thuật, thần kinh cảm giác tại mi mắt được
đề cập tới một cách khá sơ lược Đa số
các tài liệu cho rằng cảm giác của mi mắt
được chi phối bởi các nhánh của dây thần
kinh sọ số V1 và V2 nhưng tên của các
nhánh được nêu không thống nhất Các
nhánh trên ròng rọc, dưới ròng rọc, nhánh
lệ, trên hốc mắt và dưới hốc mắt thường
được nêu trong khi các nhánh gò má-mặt
và nhánh gò má-thái dương ít được nhắc
đến Đặc biệt, chúng tôi không gặp tài
liệu nào mô tả chi tiết các đặc điểm giải
phẫu cũng như đặc điểm phẫu thuật của
phần thần kinh cảm giác tại mi mắt sau
khi tách khỏi các nhánh trên ở bờ hốc
mắt Chúng tôi cũng chưa thấy tài liệu
nào nêu yêu cầu bảo vệ các nhánh thần
kinh này trong các phẫu thuật vùng mi và
đề cập tới những ảnh hưởng của sự tổn hại thần kinh cảm giác của mi mắt mặc dầu trên thực tế nhiều bệnh nhân vẫn gặp những khó chịu sau mổ như đau kéo dài, loạn cảm mi, giảm phản xạ chớp mắt,
Vì vậy, hầu hết các phẫu thuật viên thường không chú ý bảo tồn các nhánh thần kinh cảm giác của mi khi can thiệp vào cơ vòng mi, lớp mỡ trước vách ngăn, vách ngăn hốc mắt, mỡ trước cân, cân cơ nâng mi trên, sụn mi, cơ Muller thậm chí cả khi chỉ thực hiện phẫu thuật tạo nếp mi Các sợi thần kinh cảm giác của
mi còn sót lại sau phẫu thuật chỉ mang tính ngẫu nhiên
- Những quan sát mô tả ở trên cho thấy: Các nhánh thần kinh cảm giác của
mi mắt sau khi tách khỏi các nhánh của dây thần kinh sọ số V ở bờ xương hốc mắt (nhánh trên hốc mắt, trên ròng rọc, dưới ròng rọc, lệ, gò má - thái dương, dưới hốc mắt, gò má - mặt) đi ngay dưới lớp cơ vòng cung mi, gần vuông góc với các thớ cơ vòng, đi về phía bờ tự do và chui vào sụn mi khi đến gần sát bờ mi Như vậy, các nhánh thần kinh chi phối cảm giác cho bờ mi nằm khá nông trên một chặng đường đi khá dài ở một vùng hay phẫu thuật Đặc điểm giải phẫu về đường đi của các sợi thần kinh cảm giác tại mi mắt có ý nghĩa lâm sàng rõ rệt Khi nắm được đặc điểm này, đồng thời với quan điểm tích cực bảo tồn - tránh phá huỷ do phẫu thuật một cách tối đa, các phẫu thuật viên cần áp dụng các biện pháp kỹ thuật để gìn giữ các nhánh thần
Trang 5kinh này ở mức cao nhất, hạn chế thấp
nhất hậu quả sau mổ Một phẫu thuật
được coi là tốt khi nó đồng thời đạt được
mục đích chính mà gây tổn hại ít nhất các
cấu trúc khác
- Ở mi mắt, các nhánh thần kinh cảm
giác dù nhỏ vẫn thường đi kèm mạch
máu dạng bó mạch - thần kinh tương tự
như ở các nơi khác trên cơ thể Đặc điểm
giải phẫu này cũng nên được lưu ý vì các
biện pháp kỹ thuật khống chế chảy máu
từ các mạch này dễ làm tổn hại các sợi
thần kinh
- Có thể bảo tồn được các sợi thần
kinh cảm giác trong các phẫu thuật của
mi mắt nếu có thái độ tích cực và hiểu
biết đầy đủ đặc điểm của nó
KẾT LUẬN
Thần kinh cảm giác của mi mắt có những đặc điểm giải phẫu riêng: các nhánh thần kinh nhỏ đi từ bờ hốc mắt đến
bờ mi ở ngay dưới cơ vòng mi cùng một động mạch nhỏ Có thể bảo tồn các nhánh thần kinh này trong các phẫu thuật
mi mắt
Thần kinh cảm giác của mi mắt là một cấu trúc giải phẫu có ý nghĩa sinh lý nhất định Các phẫu thuật viên nên bảo
vệ các nhánh thần kinh này trong các phẫu thuật vùng mi
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 PHAN DẪN: Bệnh mi mắt Bách khoa thư bệnh học Hà nội 1994 Tập
3
2 PHAN DẪN, PHẠM TRỌNG VĂN: Phẫu thuật tạo hình mi mắt NXB
Y học 1998
3 ĐỖ XUÂN HỢP: Giải phẫu Đầu mặt cổ NXB Y học 1982
4 Hội nhãn khoa Mỹ Hốc mắt, mi mắt và hệ thống lệ Giáo trình khoa học cơ sở và lâm sàng 1998 - 1999 Tập 7 (Lê Đức Anh dịch 2001)
5 TRỊNH VĂN MINH: Cơ quan thị giác Giải phẫu người NXB Y học
2001 Tập 1: 605 - 624
6 VŨ ĐỨC MỐI, LÊ GIA VINH: Mi mắt Giải phẫu học Học viện quân
y 1994: 244 - 246
7 NGUYỄN XUÂN NGUYÊN, THÁI THỌ, PHAN DẪN: Mi mắt, kết
mạc Giải phẫu mắt ứng dụng trong lâm sàng và sinh lý thị giác NXB
Y Học 1993: 24 - 38
8 NGUYỄN QUANG QUYỀN: Cơ quan thị giác Bài giảng Giải phẫu học NXB Y học 1995: 410 - 423
Trang 69 BRIGGS E COOK, JR., MARK J.LUCARELLI: Anatomical
Correlates of Eyelid Surgery/Eyelid Opththalmic and Facial Plastic Surgery USA: SLACK Incorporated 2001: 25 - 110