Nội dung bài viết nhằm đánh giá xem phẫu thuật nội soi có thể chẩn đoán và can thiệp được những trường hợp chấn thương thủng - vỡ tạng rỗng và có bỏ sót thương tổn như những nghiên cứu trong giai đoạn đầu áp dụng phẫu thuật nội soi hay không.
Trang 1KHẢ NĂNG CỦA PHẪU THUẬT NỘI SOI TRONG CHẨN ĐOÁN
VÀ ĐIỀU TRỊ TỔN THƯƠNG TẠNG RỖNG DO CHẤN THƯƠNG
Nguyễn Phước Hưng*, Nguyễn Tấn Cường*, Trần Đình Quốc*, Lê Tiến Đạt*
TÓM TẮT
Mục tiêu: Đánh giá xem phẫu thuật nội soi có thể chẩn đoán và can thiệp được những trường hợp chấn
thương thủng - vỡ tạng rỗng và có bỏ sót thương tổn như những nghiên cứu trong giai đoạn đầu áp dụng phẫu thuật nội soi hay không
Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu hồi cứu từ 5/2001 đến 6/2010 tại bệnh viện Chợ Rẫy, thực hiện trên
các trường hợp chấn thương - vết thương bụng nghi ngờ tổn thương tạng trong ổ bụng được phẫu thuật nội soi chẩn đoán và điều trị
Kết quả: Có 152 bệnh nhân chấn thương bụng kín và 120 bệnh nhân vết thương thấu bụng được xử trí qua
nội soi Trong các trường hợp chấn thương bụng kín có 50 (27,47%) vỡ bàng quang; 10 (5,49%) vỡ ruột non; 3 (1,65%) vỡ đại tràng; 2 (0,5%) vỡ cơ hoành Trong các trường hợp vết thương bụng có 13 (8,6%) thủng dạ dày;12 (7,94%) thủng ruột non; 5 (3,31%) thủng đại tràng; 3 (1,98%) thủng túi mật; 16 (13,3%) thủng cơ hoành Phẫu thuật nội soi có thể chẩn đoán đúng 87,5% các trường hợp thủng đại tràng và 100% các trường hợp tổn thương tạng rỗng khác như bàng quang, dạ dày, ruột non, túi mật Có 5 trường hợp phải mở bụng xử trí vì kèm theo vỡ hoành phức tạp Các trường hợp còn lại hầu như có thể xử trí thành công bằng phẫu thuật nội soi: 100% (50/50) vỡ bàng quang; 86,4% (19/22) vỡ ruột non; 76,9% (10/13) thủng dạ dày; 87,5% (7/8) thủng đại tràng; và 66,7% (2/3) thủng túi mật
Kết luận: Phẫu thuật nội soi có thể chẩn đoán và can thiệp được hầu hết các trường hợp chấn thương tạng
rỗng Không có trường hợp bỏ sót thương tổn tạng rỗng nào được ghi nhận trong nghiên cứu
Từ khóa: Phẫu thuật nội soi (PTNS), sót thương tổn, chấn thương và vết thương bụng, nội soi chẩn đoán, nội soi điều trị
ABSTRACT
THE ABILITY OF LAPAROSCOPIC SURGERY IN DIAGNOSING AND TREATING HOLLOW VISCUS
TRAUMA
Nguyen Phuoc Hung, Nguyen Tan Cuong, Tran Dinh Quoc, Le Tien Dat
* Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 17 - Supplement of No 1 - 2013: 306 - 315
Aims: To evaluate whether laparoscopic surgery can help in diagnosis and treatment of traumatic hollow
viscous perforation, and whether these trauma can be omitted as noted in early-stage studies concerning laparoscopic surgery
Methods: A retrospective study has been analyzed from May 2005 to June 2010 at Cho Ray Hospital,
concerning blunt and penetrating abdominal trauma that has been diagnosed and treated by laparoscopic surgery
Results: 152 cases with blunt trauma and 120 cases with penetrating trauma has been managed by
laparoscopic surgery In blunt trauma, 27.5% (50) had urinary bladder rupture; 5.5% (10) had small bowel rupture; 1.65% (3) had colon rupture; 0.5% (2) diaphragmatic trauma In penetrating trauma, 8.6% (13) had
* Khoa Ngoại-gan-mật-tụy, BV Chợ Rẫy
Tác giả liên lạc: BS Nguyễn Phước Hưng, ĐT: 01222012514, Email: nghety@yahoo.com
Trang 2stomach perforation; 7.9% (12) had small bowel perforation; 3.3% (5) had large bowel rupture; 1.98% (3) had gall bladder rupture; 13.3% (16) diaphragmatic trauma Laparoscopic surgery has been able to make an exact diagnosis for colon rupture up to 87.5% of the cases, and 100% for all other hollow viscous rupture such as urinary bladder, stomach, small bowel, gall bladder There were 05 cases converted to open surgery because of concomitant complicated diaphragm perforation Most hollow viscous perforations can be managed through laparoscopy: 100% (50/50) urinary bladder rupture; 86.4% (19/22) small bowel rupture; 76.9% (10/13) penetrating stomach; 87.5% (7/8) penetrating large bowel; and 66.7% (2/3) penetrating gallbladder
Conclusion: Most hollow viscous rupture can be precisely diagnosed and managed by laparoscopic surgery
There were no cases omitted on laparoscopic diagnosis and treatment in this study
Key words: Laparoscopic surgery, overlooked lesions, blunt and penetrating abdominal trauma, laparoscopic
diagnosis (LD), laparoscopic treatment (LT)
ĐẶT VẤN ĐỀ
Trong chấn thương và vết thương bụng, mặc
dù có nhiều phương pháp chẩn đoán khác nhau
được sử dụng như chọc rửa ổ bụng, siêu âm
bụng, Xquang bụng-ngực, chụp điện toán cắt
lớp; việc đánh giá sự hiện diện và độ nặng của
các sang thương trong ổ bụng vẫn khó khăn Mở
bụng thám sát là phương pháp an toàn và rõ
ràng để xác định, đánh giá Tuy nhiên, tỉ lệ tai
biến, biến chứng có thể cao đến 40%, bao gồm
20% biến chứng sớm do phẫu thuật, 0 - 5% tử
vong và 3% nguy cơ tắc ruột non sau này(17, 19)
Trước đây, theo Ponsky JL, Marks GM nghiên
cứu khả năng phát hiện tổn thương ruột bằng
NSOB, kết quả hơn 20% tổn thương bị bỏ sót
Nghiên cứu này đã chứng minh phẫu thuật nội
soi ổ bụng có hiệu quả để đánh giá thương tổn
tạng rỗng của vết thương và chấn thương bụng
hay không Thành công của phẫu thuật nội soi ổ
bụng(4) Giúp giảm tỉ lệ mở bụng trắng từ 23 –
54% số bệnh nhân(5, 20) Ivatury và cs(6) khảo sát
khả năng phẫu thuật nội soi ổ bụng để điều trị
các vết thương bụng có quỹ đạo không rõ ràng,
chỉ 30 – 40% các vết thương bụng cần phẫu thuật
điều trị(21) PTNS giúp can thiệp sớm và giảm tỉ lệ
bỏ sót thương tổn trong ổ bụng
Trong chấn thương bụng, ngoài thương tổn
của lách và gan, tổn thương tạng rỗng như ruột
non, dạ dày, đại tràng…chiếm tỉ lệ lớn Việc chẩn
đoán chính xác đôi khi còn khó khăn thậm chí là
để muộn trong các trường hợp đa chấn thương
phối hợp như kèm theo CTSN, gãy chi, vỡ
xương chậu, vỡ tạng đặc…Vì vậy chúng tôi nghiên cứu đề tài này nhằm hai mục đích:
- Đánh giá khả năng của PTNS trong chẩn đoán và xử trí vỡ tạng rỗng trong chấn thương bụng
- Đánh giá nguy cơ bỏ sót tổn thương tạng rỗng của PTNS
ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng
Từ 5/2001 đến 6/2010, 272 bệnh nhân chấn thương bụng có huyết động ổn định có nghi ngờ
có thương tổn tạng được phẫu thuật nội soi chẩn đoán và điều trị tại Khoa Cấp cứu BV Chợ Rẫy Trong suốt thời gian nghiên cứu, khoảng 9000 bệnh nhân được chẩn đoán chấn thương bụng, trong đó hơn 4000 có chỉ định phẫu thuật, chúng tôi chọn 272 bệnh nhân (152 chấn thương bụng kín và 120 vết thương bụng) có huyết động ổn định (huyết áp tối đa trên 100mmHg, HA tối thiểu trên 60mmHg, nhịp tim dưới 100l/p) để thực hiện phẫu thuật nội soi ổ bụng đánh giá Đánh giá qua khám lâm sàng; công thức máu; sinh hóa máu; siêu âm bụng toàn bộ; Xquang bụng, ngực cổ điển; CT Scan bụng cho trường hợp CTBK; chọc dò ổ bụng trong một số trường hợp Không có trường hợp nào chọc rửa ổ bụng Chụp bàng quang có bơm cản quang (được thực hiện đối với các trường hợp nghi ngờ vỡ bàng quang) Một số vết thương bụng được thám sát tại chổ trước khi chỉ định mổ nội soi Loại trừ các chấn thương sọ não nặng, huyết động không ổn
Trang 3định, có bệnh lý nội khoa chống chỉ định bơm
hơi ổ bụng, tiền căn mổ bụng, viêm phúc mạc
nặng, vết thương bụng có dấu hiệu tổn thương
tạng rõ ràng như nôn ra máu, tiêu – tiểu máu
tươi Kíp mổ phẫu thuật nội soi có kỹ năng và
trình độ quyết định chỉ định phẫu thuật
Phương pháp nghiên cứu
- Bệnh nhân được giải thích và đồng ý làm
phẫu thuật nội soi ổ bụng và có thể bị mở bụng
Phẫu thuật được thực hiện tại phòng mổ lớn,
gây mê nội khí quản
- Bơm CO2 ổ bụng qua lỗ trocar dưới rốn, vào
bụng bằng kỹ thuật Hasson, quan sát ổ bụng
bằng kính soi 30o Hai trocar 5 - 10mm đưa vào ở
ngang rốn, bờ ngoài cơ thẳng bụng Áp lực b ổ
bụng điều chỉnh ≤ 12mmHg
- Sau khi khảo sát khoang bụng cẩn thận, hút
sạch máu, dịch tiêu hóa, đánh giá các thương tổn
thấy được Nếu cần, trocar phụ được thêm vào,
phụ thuộc vị trí thương tổn Chuyển mở bụng
khi thám sát ổ bụng không hoàn toàn đầy đủ,
thương tổn quá lớn, quá khả năng phẫu thuật
nội soi hoặc kéo dài thời gian mổ Những trường
hợp đang chảy máu phải được kiểm soát đầu
tiên bằng đốt điện, kẹp clip, cột – khâu cột… Để
đánh giá ruột non và đại tràng, dùng kẹp ruột
không gây sang chấn, kiểm tra ruột qua trocar
hai bên thành bụng; kiểm tra ruột non bắt đầu từ
góc hồi manh tràng, tiến về phía trên đến góc
Treitz mỗi 4-8 cm cho đến hết chiều dài ruột Các
tổn thương ruột non và mạc treo được xử trí
bằng khâu đơn giản với vicryl 3.0 Đối với tổn
thương đại tràng, việc xử trí tùy thuộc sự đánh
giá của phẫu thuật viên như trong mổ mở, còn
đối với vỡ bàng quang thì đa số là khâu đơn
thuần bằng chỉ vicryl hay chromic 2.0 hoặc 3.0,
không cần thiết mở bàng quang ra da
- Các tổn thương khác sử dụng phẫu thuật
nội soi hỗ trợ; khi cần cắt đoạn ruột tổn
thương nặng, chúng tôi đưa thương tổn ra
ngoài ổ bụng qua vết rạch thành bụng 3-4cm,
cắt bỏ – khâu nối ruột như trong mở bụng, sau
đó đưa trở lại vào ổ bụng
- Với các vết thương thấu bụng (VTTB), khâu kín vết thương trước khi bơm hơi ổ bụng Nếu không có dấu hiệu tổn thương tạng, làm sạch vết thương và không cần mở bụng (1trocar)
- Hậu phẫu ghi nhận sinh hiệu, vết mổ, ổ bụng, ngày trung tiện, thời gian nằm viện Làm thêm các xét nghiệm sinh hoá, chẩn đoán hình ảnh, để theo dõi các biến chứng hậu phẫu, cũng như tình trạng bỏ sót thương tổn trong ổ bụng
Tiêu chuẩn vàng để đối chứng
- Kết quả tổn thương các tạng được khẳng định lại khi chuyển sang mổ mở vì một lý do nào
đó như: quá khả năng can thiệp qua nội soi hay phẫu thuật nội soi hỗ trợ xử trí thương tổn
- Kết quả còn được khẳng định qua theo dõi hậu phẫu trong những trường hợp không chuyển mổ mở: được gọi là không tổn thương tạng khi diễn tiến lâm sàng không xuất hiện các triệu chứng của hội chứng viêm phúc mạc, xuất huyết nội, áp-xe tồn lưu hay rò tiêu hoá
KẾT QUẢ
Từ 05/2001 - 6/2010, trong 4000 bệnh nhân được phẫu thuật vì chấn thương bụng, 272 bệnh nhân (6,7%) có huyết động ổn định được chọn vào nghiên cứu
Đặc điểm dân số nghiên cứu
- Tuổi trung bình 24, lớn nhất 78, nhỏ nhất 7
Đa số còn trong tuổi lao động (21-40 tuổi), chiếm 72%
- Giới: tỉ lệ Nam: Nữ = 4:1 (225 nam:47 nữ)
- Cơ chế chấn thương: 152 CTBK (56,3%); 120 VTB, trong đó có 3 vết thương hỏa khí (43,7%)
Bảng 1: Thương tổn phối hợp ngoài ổ bụng
Chấn thương đầu 37 0
CT cột sống 5 0
CT ngực 23 26 Gãy khung chậu 42 0 Gãy xương dài 48 0
CT thận 25 0
Trang 4Các chỉ số cận lâm sàng
Siêu âm bụng
Trong 152 ca CTBK, 140 ca (92%) phát hiện
có dịch và 12 ca (8%) không phát hiện dịch
Trong 120 ca VTB, 91 ca (75,8%) có dịch và 29 ca
(24,2%) không phát hiện dịch Tỉ lệ phát hiện
dịch là 85%
CT Scan bụng
Bảng 2: Chụp điện toán cắt lớp bụng/CTBK
Số lượng 122 30
Tỉ lệ % 80% 20%
Trong 120 ca VTB, chỉ 5 ca có chỉ định CT
Tỉ lệ phát hiện dịch ổ bụng của CT bụng là
100%
Bảng 3: Cơ quan thương tổn qua CT bụng
Số lượng
Tụ máu sau phúc mạc 22
Tạng rỗng 15
Vỡ cơ hoành 2
Vỡ bàng quang 28
Không phát hiện thương tổn 13
Chỉ định phẫu thuật nội soi ổ bụng
Bảng 4: Chỉ định soi ổ bụng chẩn đoán
Nghi XH nội đang tiến triển 40
Nghi tổn thương tạng rỗng 65
Nghi vỡ tạng rỗng/vỡ bàng quang 45
Nghi tổn thương cơ hoành 2 26
Nghi vết thương thấu bụng 22
Nghi tổn thương tạng/VTTB 72
Trong mổ
Bảng 5: Thương tổn tạng rỗng qua nội soi (CTBK)
Ruột non 10
Thanh mạc ruột non 12
Mạc treo ruột non 13
Đại tràng 3
Thanh mạc đại tràng 6
Mạc treo đại tràng 3
Vỡ cơ hoành 2
Vỡ bàng quang 50
Bảng 6: Thương tổn tạng rỗng qua nội soi (VTB)
Thủng ruột non 12 Rách thanh mạc, mạc treo RN 4 Thủng đại tràng 5 Rách thanh mạc ĐT 5 Thủng dạ dày 13 Thủng túi mật 3 Rách mạch máu mạc nối lớn 2 Thủng cơ hoành 16
Chẩn đoán sau mổ
Bảng 7: Nhóm “nghi XH nội đang tiến triển”: 40 ca
PTNS
KQ sau cùng
Tỉ lệ đúng
Rách thanh mạc RN 3 3 100% Rách mạc treo RN 7 7 100%
Vỡ bàng quang 5 5 100%
Bảng 8: Nhóm “nghi ngờ vỡ tạng rỗng” và “nghi
ngờ vỡ tạng rỗng/ bảo tồn chấn thương tạng đặc): 110
ca
PTNS
KQ sau
Vỡ ruột non 10 10 100% Rách thanh mạc RN 10 10 100% Rách/vỡ mạc treo RN 5 5 100%
Vỡ đại tràng 3 3 100% Rách thanh mạc ĐT 6 6 100% Rách mạc nối lớn 1 1 100%
Vỡ bàng quang 45 45 100%
Bảng 9: Nhóm “nghi vết thương thấu bụng”: 22 ca
NS
KQ sau
Thủng ruột non 1 1 100% Rách mạc nối 1 1 100% Thủng gan+túi mật 1 1 100%
Bảng 10: Nhóm “nghi tổn thương tạng/ VTTB”: 72
ca
nội soi
KQ sau
Thủng ruột non 11 11 100% Rách TMRN 2 2 100% Thủng ĐT 3 3 100% Rách TM ĐT 3 3 100% Thủng dạ dày 6 6 100% Thủng túi mật 3 3 100% Rách mạc nối 1 1 100% Thủng hoành 3 3 100%
Trang 5Bảng 11: Nhóm “Vết thương ngực - bụng”: 26 ca
nội soi
Thủng cơ hoành 13 13 100%
Thủng dạ dày 5 5 100%
Thủng đại tràng 2 3 66,6%
Rách TMRN 1 1 100%
Bảng 12: Các thương tổn tạng qua phẫu thuật nội soi
trước mở bụng điều trị và được xử trí bằng phẫu
thuật nội soi
Tổn thương ruột non 22 19 86,4%
Tổn thương mạc treo RN 13 12 92,3%
Tổn thương thanh mạc RN 16 16 100,0%
Tổn thương đại tràng 8 7 87,5%
Tổn thương thanh mạc ĐT 7 7 100,0%
Tổn thương dạ dày 13 10 76,9%
Tổn thương túi mật 3 2 66,7%
Tổn thương cơ hoành 18 13 72,2%
Tổn thương bàng quang 50 50 100,0%
* Lý do mở bụng lớn: 8 ca
1 vỡ nhiều tạng: gan vỡ độ 3 + rách nát mạc
treo và thanh mạc ruột non
1 thủng ruột non nhiều nơi, dịch tiêu hoá và
giả mạc nhiều
1 ca vỡ ruột non gần góc Treitz
1 ca VPM nặng do vỡ RN 2/3 khẩu kính cần
rửa bụng và cắt nối ruột
1 ca vết thương gan sâu, thủng túi mật
1 ca thủng dạ dày rộng và rách tuỵ
1 ca thủng cơ hoành, dạ dày, vỡ lách
1 ca thủng cơ hoành, dạ dày, vỡ lách và
thủng đại tràng
Thời gian mổ
Ngắn nhất 20 phút Dài nhất là 180 phút
Trung bình là 90 70 phút
Thời gian nằm viện và diễn tiến sau mổ
Bảng 13: Thời gian nằm viện và diễn tiến sau mổ
Trung bình 1,91 2,44 4,8
Biến chứng sau mổ
2 trường hợp có liên quan PTNS, một là mổ
lại kiểm tra đoạn ruột sau nội soi phục hồi mạc
treo, hai là mổ lại khâu chổ xì trong khâu vỡ bàng quang do tắc dẫn lưu, tỉ lệ là 1,48%
BÀN LUẬN
Dù chấn thương hay vết thương bụng, các chỉ định kinh điển mở bụng là chảy máu ổ bụng
ồ ạt làm thay đổi huyết động, có các bằng chứng khách quan cho thấy có thủng/ vỡ tạng rỗng(20) Chúng tôi không đưa những trường hợp xuất huyết nội có huyết động không ổn định hoặc viêm phúc mạc nặng vào lô nghiên cứu vì hạn chế của PTNS trong kiểm soát chảy máu cũng như khả năng sửa chữa tổn thương lớn tạng rỗng, vì kéo dài thời gian phẫu thuật Ngoài những tình huống rõ ràng trên, thực tế lâm sàng
có rất nhiều trường hợp sau một thời gian theo dõi kết hợp các phương tiện chẩn đoán như Xquang bụng không sửa soạn, siêu âm bụng, CT san bụng, dung tích hồng cầu…, vẫn chưa tìm ra hướng điều trị thích hợp Trong các tình huống này, luôn có sự cân nhắc giữa tiếp tục theo dõi, đợi khi các triệu chứng thật rõ ràng rồi mổ hay
mở bụng thám sát nếu nghi ngờ có tổn thương tạng Cả hai cách giải quyết đều có những ưu-khuyết điểm như: tỉ lệ biến chứng sau mổ cao hay tỉ lệ mở bụng không điều trị cao(1, 14) Để làm giảm tỉ lệ biến chứng sau mổ cũng như giảm tỉ lệ
mở bụng không điều trị, từ 1995 đến nay có nhiều tác giả áp dụng phẫu thuật nội soi ổ bụng vào bệnh cảnh chấn thương – vết thương bụng Cũng theo xu hướng chung, chúng tôi thực hiện nghiên cứu này trong hoàn cảnh Việt Nam với
các chỉ định được bàn luận sau
Chấn thương bụng
Phải thực hiện thăm khám một cách toàn diện và làm đầy đủ các phương tiện chẩn đoán khác trước khi đề nghị PTNS để tránh lạm dụng nội soi quá mức như trong trường hợp vỡ gan có chảy máu trên CT scan bụng (Bảng 3), có thể dùng DSA để làm TAE vì rất có hiệu quả Nghi ngờ có tổn thương tạng rỗng hay một tình trạng viêm phúc mạc đang diễn ra: 110 ca (Bảng 8)
Hiện chưa có phương tiện nào có độ nhạy và
Trang 6đặc hiệu cao để loại trừ vỡ tạng rỗng, nhất là các
trường hợp đang điều trị bảo tồn tổn thương
tạng đặc Chế độ thăm khám có hệ thống, nhắc
lại nhiều lần là chìa khoá để chẩn đoán trong
trường hợp vỡ tạng rỗng đơn thuần(4) Điều kiện
tiên quyết trong điều trị bảo tồn không mổ cho
tạng đặc là không có vỡ tạng rỗng kèm theo(6)
Khi lâm sàng khó chẩn đoán do bệnh nhân có
quá nhiều thương tổn; hay các mức độ khác
nhau của tổn thương thành bụng có thể dẫn đến
những sai lầm trong khám lâm sàng
- Xquang không chuẩn bị thì không phải lúc
nào cùng có liềm hơi (không có hơi tự do trong ổ
bụng do khoảng thời gian từ lúc bị chấn thương
đến khi vào viện quá ngắn); chỉ khoảng 40% trên
phim chụp x quang là có liềm hơi(21) Vì vậy, nếu
không có hơi tự do ổ bụng cũng không loại trừ
được vỡ tạng rỗng Giá trị dự báo dương tính
của liềm hơi dưới hoành rất cao, rất ít dương
tính giả, trong mẫu nghiên cứu có tới 50% số BN
không có liềm hơi trên phim chụp bụng vẫn có
vỡ tạng rỗng
- Siêu âm bụng thường chỉ phát hiện dịch ổ
bụng ít khi tìm thấy khí; theo nhiều tác giả thì chỉ
khoảng 45%(21,1,6) Nhưng dù sao việc xác định
được có dịch trong ổ bụng, mức độ dịch do siêu
âm đem lại là thông số rất có giá trị cho bác sĩ
lâm sàng có thái độ xử trí tiếp theo như chụp
CLVT, theo dõi tiếp, làm lại siêu âm hay phải đi
mổ ngay
- CTscan bụng là phương tiện đã và đang
được áp dụng nhằm hỗ trợ chẩn đoán, nó phát
hiện rất chính xác dịch ổ bụng, theo Rhea và cs
chụp CLVT có thể phát hiện dịch ổ bụng với
số lượng chỉ khoảng 10ml (15) Để phát hiện
thương tổn ống tiêu hóa: Mất liên tục của
thành ống tiêu hóa hiếm gặp, với chụp CLVT
có mở cửa sổ hơi thấy được hình ảnh thoát khí
tự do vào khoang phúc mạc hoặc sau phúc
mạc có độ nhạy khoảng 28%(16), của Bulas và cs
thì tỉ lệ cao hơn là 67%, ngoài ra một dấu hiệu
gián tiếp khác của tổn thương ống tiêu hóa là
phù nề thành ống tiêu hóa cũng ít gặp, theo
Becker và cs thì độ nhạy dao động từ 35 –
95%(2), chụp ống tiêu hóa có uống cản quang ít
sử dụng vì độ nhạy thấp (19-42%)(2)
- Nhiều công trình nghiên cứu giá trị các phương tiện này trong vỡ tạng rỗng Chúng tôi nhận thấy không có phương tiện nào nói trên có giá trị cao để chẩn đoán loại trừ vỡ tạng rỗng, nhất là ruột non(1,3,22,11) Nội soi ổ bụng cũng từng được xem là phương tiện có giá trị kém trong loại trừ thương tổn tạng rỗng(7,8,12) Nhờ sự tiến bộ của lĩnh vực nội soi
và trình độ phẫu thuật viên được nâng cao trong những năm gần đây, chúng tôi mạnh dạn áp dụng nội soi cho những bệnh nhân này Tất cả 65 trường hợp trên đều có dịch trên siêu âm, qua theo dõi, trung bình là 14 8 giờ, kể từ lúc nhập viện Tuy không có những bằng chứng khẳng định vỡ tạng rỗng nhưng các dấu hiệu lâm sàng và cận lâm sàng phản ánh tình trạng nhiễm trùng trong ổ bụng Một nguyên nhân nữa làm cho tình trạng ổ bụng trong nhóm này khó đánh giá là các thương tổn phối hợp ngoài ổ bụng (40%) Kết quả thu được rất khả quan, chúng tôi không thực hiện thám sát thường quy 3 trường hợp thủng đại tràng được khâu đơn giản (2 trường hợp) và khâu điều trị và làm hậu môn tạm (1 trường hợp) bằng PTNS hỗ trợ 10 ca vỡ ruột non được khâu đơn giản (8 ca vỡ độ 1-3); 2 ca phải
mở bụng do vỡ ruột non độ 3-4 có nhiều giả mạc và thức ăn trong ổ bụng 45 ca vỡ bàng quang trong phúc mạc được khâu hai lớp bằng chỉ tan kèm thám sát ổ bụng, phát hiện thêm 2 ca có vỡ hỗng tràng, 6 ca rách thanh mạc ruột non và 6 ca rách thanh mạc đại tràng; các thương tổn này cũng xử trí được bằng PTNS Không thương tổn nào bị bỏ sót theo tiêu chuẩn vàng đã nêu Như vậy, trong chỉ định này, chúng tôi đã thực hiện PTNS chẩn đoán và điều trị 107 trường hợp, tránh được
mở bụng không cần thiết (97,3%) Chỉ định PTNS cho các trường hợp này là có lợi vì ngoài việc mang những ưu điểm chung của phẫu thuật ít xâm phạm, quan trọng là giúp phát hiện sớm những thương tổn trong ổ bụng, làm
Trang 7giảm tỉ lệ mở bụng không điều trị và những
biến chứng của những phẫu thuật tưởng
chừng như vô hại này(1,14)
Nghi ngờ hay xác định vỡ cơ hoành bằng các
phương tiện chẩn đoán khác: khi cơ hoành vỡ,
các tạng trong ổ bụng thoát vị qua chỗ vỡ;
Xquang bụng-ngực không sửa soạn, hình ảnh
ngực-bụng dưới màn huỳnh quang, Xquang cản
quang uống, CT scan ngực-bụng có thể phát
hiện các tạng thoát vị lên lồng ngực Đây là các
phương tiện chẩn đoán hình ảnh kinh điển mà
bệnh viện Chợ Rẫy thực hiện Trong chỉ định
này, chúng tôi có 2 trường hợp được PTNS xác
định vỡ hoành bên trái, các tạng bị kéo lên lồng
ngực qua chỗ vỡ; kéo nhẹ các tạng về ổ bụng sẽ
thấy rõ đường vỡ Qua chỗ vỡ, thấy được
khoang màng phổi và nhu mô phổi Cả 2 trường
hợp này rất khó khăn để khâu được chỗ vỡ
hoành vì vị trí vỡ sát chỗ bám của cơ hoành lên
thành ngực khiến cho tầm nhìn bị khuất, góc
thao tác bị hạn chế; cả hai đều phải mở bụng để
xử trí thương tổn cơ hoành Chúng tôi chưa có
nhiều kinh nghiệm khâu tái tạo cơ hoành bằng
PTNS
Theo Ma hias và cs nếu chỗ rách nhỏ hơn
10cm thì mới khâu, nếu rách rộng hơn 10cm thì
nên mổ mở(18)
Vết thương bụng
Chỉ định mở bụng thám sát thường quy cho
vết thương thấu bụng hay nghi ngờ thấu bụng
không còn được ủng hộ trên thế giới(14,19) Theo
Mitsuhide, với chế độ theo dõi lâm sàng thích
hợp, tỉ lệ mở bụng trắng có thể được hạ thấp
xuống còn 11% Tại BV Chợ Rẫy, con số này còn
ở mức 35% (2008-2009) Vì thế chúng tôi lựa chọn
bệnh nhân theo các tiêu chuẩn trên nhằm giảm
số ca mở bụng không điều trị
Nghi ngờ vết thương thấu bụng
Đối với vết thương thành bụng trước, thám
sát tính chất thấu bụng tương đối dễ dàng Đối
với vết thương tiếp tuyến hay ở vùng hông lưng,
việc thám sát lại rất khó khăn do đường đi của
vết thương xuyên thành bụng một đoạn dài Vì
thế chỉ định nội soi những trường hợp này nhằm xác định lá phúc mạc có bị tổn thương hay không và tìm tạng thương tổn Trong 22 ca (0), PTNS cho thấy 13 ca không tổn thương lá phúc mạc Chúng tôi chỉ cần 1 trocar ở rốn và ống soi
30o đủ cho phép thám sát toàn bộ lá phúc mạc và tình trạng chung ổ bụng Hậu phẫu nhẹ nhàng, bệnh nhân có thể xuất viện sau 1 ngày Thiết nghĩ cần triển khai rộng rãi nội soi ổ bụng cho chỉ định này Còn lại 9 ca có thủng phúc mạc, thêm 2 trocar nữa để đánh giá chi tiết thương tổn; kết quả 4 ca không tổn thương tạng 2 ca rách gan, 1 ca thủng ruột non, 1 ca rách gan kèm thủng túi mật và rách động mạch vị mạc nối phải đang chảy máu Tất cả đều xử trí được bằng PTNS ngoại trừ ca rách gan sâu có thủng túi mật phải chuyển mở bụng Tỉ lệ xử trí bằng PTNS là 21/22 ca (91%)
Nghi ngờ tổn thương tạng ở bệnh nhân có bằng chứng vết thương thấu bụng
Có 72 ca được chọn (0) Vết thương được gọi
là thấu bụng khi có tổn thương phúc mạc thành, biểu hiện lâm sàng bằng các triệu chứng như lòi tạng ra ngoài vết thương,thám sát tại chỗ thấy thủng lá phúc mạc thành hay các dấu hiệu tổn thương tạng trong ổ bụng như nôn ra máu, tiêu – tiểu ra máu, tụt huyết áp hoặc có các biểu thấu bụng trên chẩn đoán hình ảnh như liềm hơi tự
do trên Xquang bụng hay CT scan, dịch tự do trong ổ bụng trên siêu âm hay CT scan Tuy nhiên, vết thương thấu bụng không có nghĩa là
có tổn thương tạng Chúng tôi chỉ chọn những ca thấu bụng có khả năng tổn thương tạng bụng hay thương tổn tương đối ổn định theo tiêu chuẩn đã chọn Kết quả có 5 ca chỉ rách phúc mạc rất nhỏ, chủ yếu là tụ máu sau phúc mạc; 27
ca thủng phúc mạc nhưng tạng ổ bụng không bị tổn thương, nghĩa là 32 ca (44,4%) trong chỉ định này là đơn thuần là PTNS chẩn đoán 40 ca có tổn thương tạng theo 0, tất cả đều xử trí được bằng PTNS trừ 4 trường hợp phải mở bụng: 1 ca thủng dạ dày rộng và rách tuỵ, thức ăn đổ vào ổ bụng nhiều; 1 thủng ruột non nhiều nơi, dịch tiêu hoá và giả mạc nhiều; 1 ca thủng cơ hoành,
Trang 8dạ dày, vỡ lách Đặc biệt 1 ca thủng cơ hoành,
thủng dạ dày, vỡ lách; mở bụng phát hiện thêm
thủng đại tràng Ngoài ra có 2 ca thủng ruột non
và 2 ca thủng đại tràng cần PTNS hỗ trợ Do đó tỉ
lệ PTNS chẩn đoán và điều trị cho chỉ định này
là 64/72 ca (88,8%) Thời gian nằm viện trung
bình 4 ngày, chỉ một trường hợp tụ dịch trong
gan sau PTNS được điều trị nội khoa ổn định
Không có biến chứng phẫu thuật và tử vong Rõ
ràng tính an toàn và chất lượng điều trị được
đảm bảo Không chỉ thế, kết quả 88,8% xử trí
hoàn toàn bằng PTNS rút ngắn thời gian nằm
viện, giảm số lượng mở bụng không điều trị
Hơn nữa, sẹo mổ rất nhỏ cũng là một ưu điểm
nổi bật của PTNS trong chỉ định này
Vết thương ngực – bụng nghi ngờ tổn
thương cơ hoành
Trước dây, nhiều tác giả khuyến cáo không
nên sử dụng PTNS bơm CO2 vì lo ngại biến
chứng tràn khí màng phổi áp lực Nghiên cứu
thực nghiệm của James E Wiederman(22), cho
thấy nếu ta lưu ý đến vấn đề này, biến chứng
này có thể tránh được Sau tham khảo thành
công của các tác giả khác(5,10), chúng tôi áp dụng
PTNS cho các trường hợp vết thương ngực –
bụng 26 ca trong 0 trong chỉ định này, trong đó
có 2 ca PTNS lồng ngực Kết quả, 13 ca không
thủng hoành, PTNS chỉ thám sát; còn lại 13 ca
thủng hoành được tiến hành thám sát toàn thể ổ
bụng Chúng ta có thể hoàn toàn tin tưởng vào
kết quả loại trừ qua PTNS đối với thương tổn cơ
hoành(5,10) Các thương tổn kèm theo được phát
hiện gồm 6 vết thương gan (thủng hoành phải),
3 vết thương lách, 5 thủng dạ dày, 2 thủng đại
tràng, 1 vết thương tụy, 1 rách thanh mạc ruột
non Tất cả đều xử trí được bằng PTNS 2 trường
hợp cần phối hợp PTNS lồng ngực bên tổn
thương để rửa dịch tiêu hóa và cầm máu khoang
ngực Chỉ duy nhất ca thủng hoành phải kèm vết
thương gan hạ phân thùy 7 – 8 sâu phải mở
bụng xử trí Tỉ lệ PTNS chẩn đoán và điều trị
trong chỉ định này là 25/26 ca (96,1%)
Giá trị chẩn đoán tổn thương tạng rỗng
Sự khác biệt trong nghiên cứu này so với một số tác giả trên thế giới là độ nhạy và độ chuyên của NSOB chẩn đoán đối với ống tiêu hóa Nhiều tác giả trên thế giới đều ghi nhận hầu như không thể loại trừ tổn thương ống tiêu hóa qua nội soi(9,10,13) Sự yếu kém của phương pháp này đối với tổn thương ống tiêu hóa được Ponsky xác định bằng độ nhạy và độ chuyên ở mức 80-85% Như đã mô tả ở phần trên, tất cả
272 ca đều được kiểm tra ống tiêu hóa trong ổ bụng một cách có hệ thống Từ dạ dày đến trực tràng trong phúc mạc, chúng tôi phát hiện 149/150 thương tổn trực tiếp lên ống tiêu hóa và
cơ hoành, với các mức độ từ rách thanh mạc, tụ máu thành ống tiêu hóa đến thủng xuyên thành,
vỡ ống tiêu hóa, thủng vỡ cơ hoành, vỡ bàng quang…, có 1 trường hợp âm tính giả, vì thế đạt
độ nhạy 99,3%
Giá trị xử trí thương tổn tạng bằng PTNS
Đối với tạng rỗng
Vì vấn đề này còn mới, chỉ chọn các lỗ thủng
vỡ ống tiêu hoá có mép gọn và nhỏ hơn ½ khẩu kính Đối với các thương tổn cần cắt đoạn hay nối ống tiêu hoá, chọn vị trí gần thành bụng, tạo một đường mổ nhỏ để đưa thương tổn ra ngoài
xử lý; sau đó đưa lại vào trong ổ bụng cũng mang một ý nghĩa nhất định của nội soi Đặc biệt, tất cả các vỡ bàng quang trong phúc mạc đều có thể xử trí tốt bằng nội soi
Ruột non
22 ca thương tổn ruột non (10 vỡ, 12 thủng) 8 ca vỡ và 11 thủng ruột non (86,4%)
xử trí được bằng PTNS hay PTNS hỗ trợ Xử trí bao gồm khâu đơn giản một lớp bằng vicryl 3.0 qua PTNS (16 ca) và đưa ruột non tổn thương ra ngoài qua vết rạch thành bụng 3 – 4
cm bờ ngoài cơ thẳng bụng, cắt nối ruột bằng vicryl 3.0 hoặc PDS 4.0, rồi đưa lại vào ổ bụng bằng PTNS có hỗ trợ (3 ca)
28/29 ca (96,6%) tổn thương thanh mạc hay mạc treo ruột non trong nghiên cứu được xử trí hoàn toàn bằng PTNS khâu bằng chỉ vicryl 3.0
Trang 9Trong 28 ca này, có 1 ca sau khi khâu mạc treo,
nghi ngờ thiếu máu nuôi thành ruột, PTNS được
thực hiện lần 2 (sau 12 giờ) để kiểm tra, không
ghi nhận bất thường của vùng ruột có liên quan
Ruột già
7/8 (87,5%) thương tổn ruột già xử trí được
bằng PTNS hoặc PTNS hỗ trợ PTNS (5 ca) thủng
nhỏ (<2cm) sạch, được khâu ruột 1 lớp chỉ PDS
4.0 PTNS hỗ trợ cho 2 ca thủng lớn (>2cm),
không sạch được làm hậu môn tạm
Tất cả tổn thương thanh mạc ruột già (7 ca)
ngắn 2cm đến dài 10 cm đều khâu được bằng
PDS 4.0 qua PTNS
Một trường hợp vỡ lớn lách và cơ hoành
đang chảy máu nặng phải chuyển mổ mở sớm
nên bỏ sót quan sát thương tổn thủng ruột già
Dạ dày
10/13 ca tổn thương dạ dày mặt trước hay
sau khâu được qua PTNS Kỹ thuật khâu mặt
trước đơn giản 2 lớp bằng vicryl 3.0; mặt sau
phải vào được hậu cung mạc nối qua ngả bờ
cong lớn dạ dày thám sát và khâu 2 lớp bằng
vicryl 3.0 Tổn thương dạ dày thường xử trí được
bằng PTNS trừ khi tổn thương dài trên 3 cm,
bẩn, hay nằm ở mặt sau gần tâm vị, hoặc vùng
hang vị sát đầu tụy khiến khó tiếp cận để xử trí
Túi mật
Nhờ kinh nghiệm cắt túi mật bằng PTNS,
chúng tôi dễ dàng cắt túi mật bị tổn thương cho
2/3 ca tổn thương túi mật
Bàng quang
50/50 (100%) ca vỡ bàng quang trong phúc
mạc được phẫu thuật viên niệu khoa khâu 2 lớp,
chỉ vicryl 2.0 được bằng PTNS Không cần mở
bàng quang ra da, chỉ đặt thông tiểu
Can thiệp điều trị thương tổn cơ hoành
Trong 272 ca nghiên cứu, chúng tôi đều thực
hiện kiểm tra cơ hoành trước khi kiểm tra các
tạng khác Kết quả 18 thương tổn cơ hoành được
phát hiện, không thương tổn hoành nào bị bỏ
sót, độ nhạy là 100%
Vết thương thủng hoành thường ngắn, gọn nên có thể xử trí bằng PTNS 13/16 vết thương hoành được khâu tốt bằng Prolene 1.0, mũi chữ
X hoặc U (đơn hoặc liên tục) 3 vết thương hoành còn lại vẫn có thể xử trí bằng PTNS, nhưng phải
mở bụng do tổn thương dạ dày, lách, gan Nhưng theo Ivatury, Murray(6, 11) giá trị tuyệt vời của nó được khẳng định nên chúng tôi không bàn đến vấn đề này nữa
Vỡ cơ hoành (2 ca) toác rộng, sát thành ngực không thể xử trí bằng PTNS (kèm thương tổn nặng)
Biến chứng: nếu tính theo biến chứng liên quan PTNS, có 2 trường hợp (1,48%)
1 trường hợp chủ động PTNS lần 2 để kiểm tra thương tổn ruột sau khâu mạc treo
1 trường hợp mở bụng sửa chữa xì vết khâu bàng quang sau PTNS, tuy nhiên xì vết khâu là
do ống thông tiểu bị tắc
Thời gian nằm viện
Nhóm nội soi không có thương tổn tạng là 2,00 1,25 ngày, ngắn nhất là 1 ngày, dài nhất là
3 ngày Nếu so sánh với thời gian nằm viện trung bình 7 ngày trong 256 ca mở bụng không điều trị của Feliciano thì khác biệt có ý nghĩa thống kê (độ tin cậy 95%)
Tử vong
Tử vong trong lô nghiên cứu không do tai biến hay biến chứng của nội soi mà do tình trạng chấn thương ngoài ổ bụng gây ra
KẾT LUẬN Phẫu thuật nội soi là biện pháp an toàn hiệu quả
Không tai biến - biến chứng trong mổ: không biến chứng tắc mạch do khí, không biến chứng tăng áp lực nội sọ, không biến chứng về hô hấp Không có chảy máu lớn cần truyền máu Không có xì bục chỗ khâu nối, không có viêm phúc mạc sau mổ
Giảm mở bụng lớn cho 163 bệnh nhân có tổn thương cần xử trí (59.9%)
Trang 10Thời gian mổ trung bình không quá dài
Giảm chi phí điều trị
Những thương tổn có thể điều trị bằng
phẫu thuật nội soi cấp cứu chấn thương
bụng
Vỡ tạng rỗng chưa gây viêm phúc mạc nặng
Tổn thương cơ hoành không phức tạp
Các thương tổn hiện chưa xử trí bằng phẫu
thuật nội soi cấp cứu
Vỡ tạng rỗng phức tạp, vỡ tá tràng
Rách mạc treo phức tạp, chảy máu nhiều
Ổ bụng bẩn
Nhiều thương tổn tạng ổ bụng có khả năng
kéo dài thời gian PTNS
TÀI LIỆU THAM KHẢO
abdominal trauma: an evidence based approach, Emergency
Medicine Clinics of North America Feb 17 (1): 63- 75
trauma in adults: role of CT in the diagnosis and management
of visceral injuries Part 2: Gastrointestinal tract and
retroperitoneal organs”, Eur.Radio, 8, pp 772-780
sonography in penetrating torso injury is beneficial Journal of
trauma 51: 320-325
học Ngoại khoa, Nhà xuất bản Y học TP HCM 27 – 35
(laparoscopy) in the evaluation of the acute abdomen in
critically ill patients Surg Endosc Sep-Oct; 6(5): 219-21
laparoscopy in penetrating abdominal trauma J Trauma Jun;
34(6):822-7
amylase detection in peritoneal lavage Am Surg 48, 359 – 362
injury diagnosed on dynamic computed tomograms obtained for assessment of renal trauma J Trauma 30: 1161 – 68
trauma J Trauma Sep; 33 (3): 471 – 5
10 Lombardo G; Mastroianni Vao; Martelli S (1994) Indication for laparoscopy in the diagnosis and treatment of abdominal trauma Minerva Chir Jul-Aug; 49(7-8):613-8
11 Murray JA et al (1997), Penetrating left thoraco-abdominal trauma Journal of Trauma-Injury Infection & Critical Care October, Volume 43 (4): 624-626
12 Pilgrim CH, Usatoff V (2006) Role of laparoscopy in blunt live trauma ANZ J Surg 76 (5): 403-406
13 Ponsky JL, Marks GM (1996) Laparoscopic examination of the bowel in trauma patients Gastrointest Endosc Feb; 43(2 Pt 1):146-8
14 Renz BM, Feliciano DV, et al (1995) Unnecessary laparotomies for trauma A prospective study of morbidity Journal of trauma 38: 350-356
15 Rhea JT, Garza DH, Novelline RA (2004), “Controversies in emergency radiology CT versus ultrasound in the evaluation of blunt abdominal trauma”, Emegency Radiology, 10, pp
289-295
16 Rizzo MJ, Federle MP, Griffiths BG (1989), “Bowel and Mesenteric Injury Following Blunt Abdominal Trauma: Evaluation with CT”, Radiology, 173, pp 143-148
17 Ross SE, Dragon GM, O’Malley KF, Rehm.CG (1995) Morbidity of negative coeliotomy in trauma Injury 26(6):
393-394
18 Seelig MH et al (1999) Tension fecopneumothorax due to colonic perforation in a diaphragmatic hernia Chest, 115, 288 –
291
19 Shih HC, Wen YS, Ko TJ, Wu JK, Su CH, Lee CH (1999) Noninvasive Evaluation of Blunt Abdominal Trauma: Prospective Study Using Diagnostic Algorithms to Minimize Nontherapeutic Laparotomy World J Surg 23: 265-270
20 Sosa JL, Baker M, Puente I, Sims D, Sleeman D, Ginzburg E, Martin L (1995) Negative laparotomy in abdominal gunshot wounds: potential impact of laparoscopy J Trauma Feb; 38(2): 194-7
21 Trần Chánh Tín (2003) Nghiên cứu ứng dụng soi ổ bụng trong chấn thương – vết thương bụng Luận văn tốt nghiệp BS nội trú ĐHYD TP-HCM
22 Wiedeman JE et al (1998) Is tension pneumothoraxa threat in trauma laparoscopy? Journal of Trauma, Injury, Infection, and Critical Care 45, 677 – 683