Bài giảng Hôn mê nhiễm ceton acid (DKA) và tăng áp lực thẳm thấu máu (HHS) do đái tháo đường

Bài giảng Hôn mê nhiễm ceton acid (DKA) và tăng áp lực thẳm thấu máu (HHS) do đái tháo đường trình bày các vấn đê sau: Sinh lý bệnh DKA và HHS, hướng tiếp cận điều trị chung, điều hòa quá trình tạo thể ceton và chuyển hóa glucose, các yếu tố thúc đẩy, triệu chứng và dấu hiệu thực thể của DKA & HHS... Và các nội dung khác.

Trang 1

Hôn mê nhiễm ceton acid (DKA) và tăng áp lực thẩm thấu máu (HHS) do

đái tháo đường

Trang 2

Mục tiêu học tập

và HHS

tái diễn

Trang 3

Sinh lý bệnh DKA và HHS

Thiếu hụt insulin

Tăng ly giải lipid

Tăng tạo thể ceton

Nhiễm toan ceton

Gan tăng sản xuất acid

béo tự do

Tăng tân sinh đường Tăng đường huyết

Trang 4

Hướng tiếp cận điều trị chung

Điều trị Phòng ngừa

-Giáo dục

Trang 5

Điều hòa quá trình tạo thể ceton và

chuyển hóa glucose

Tạo ceton Tân tạo đường Ly giải

glycogen

Ly giải đường

Tổng hợp glycogen

Trang 6

Các yếu tố thúc đẩy

phổi, nhiễm trùng huyết)

Trang 7

Triệu chứng và dấu hiệu thực thể

của DKA & HHS

• Hơi thở mùi trái cây

• Acetone

• Kiểu thở Kussmaul

• Thay đổi tri giác

• Từ tỉnh táo hoàn toàn đến ngủ gà

• Hôn mê

Kitabchi AE, et al. Diabetes Care 2001;24:131–153

• Uống nhiều, tiểu nhiều

Trang 8

Đánh giá ban đầu bệnh nhân nghi

Joslin Diabetes Center and Beth Israel Deaconess Medical Center Guideline for Management of uncontrolled glucose in the hospitalized adult 2013

Trang 9

Đánh giá ban đầu bệnh nhân nghi

ngờ DKA hoặc HHS(tiếp theo)

insulin, nhồi máu cơ tim)

Trang 10

Đánh giá CLS ở bệnh nhân nghi

ngờ DKA hoặc HHS (tiếp theo)

chuyển trái gợi ý có nhiễm trùng)

Trang 11

Đánh giá CLS ở bệnh nhân nghi ngờ DKA hoặc HHS (tiếp theo)

Trang 12

Các giá trị CLS trong DKA

Trang 13

Các giá trị CLS trong DKA

(tiếp theo)

DKA

Trang 14

Tiêu chuẩn chẩn đoán

DKA Nhẹ

DKA Trung bình

DKA Nặng HHS

Đường huyết (mg/dL) >250 >250 >250 >600

ALTT huyết thanh hiệu quả

(mOsm/kg)* Thay đổi Thay đổi Thay đổi >320 Ceton máu hoặc nước tiểu

(Phản ứng NP †) + + + - Hoặc + nhẹ

pH động mạch 7.25-7.30 7.00-7.24 <7.00 >7.3 Bicarbonate (mEq/L) máu 15-18 10-15 <10 >15

Khoảng trống anion (mEq/L) >10 >12 >12 Thay đổi

Trang 15

Gợi ý bù dịch

• Sử dụng dung dịch muối đẳng trương để duy trì huyết động, sau đó theo các hướng dẫn chung:

• Dung dịch muối đẳng trương trong 4 giờ đầu

• Xem xét dung dịch nhược trương sau đó

• Chuyển sang dung dịch đường 5% - muối nhược trương khi đường huyết ≤250 mg/dL

• Có thể cần điều chỉnh loại dịch và tốc độ truyền dịch ở bệnh nhân lớn tuổi, suy tim sung huyết hoặc suy thận

Trang 16

Số lượng điện giải mất trung bình

Trang 17

Hướng dẫn bù kali

mEq/L hoặc nếu bệnh nhân vô niệu

có nhiễm toan có thể che lấp tình trạng mất kali

phosphate trầm trọng và bệnh nhân không thể uống phosphate

Trang 18

Hướng dẫn bù kali

K+ (mEq/L) huyết thanh Lượng K+ cần bù

<3.5 40 mEq/L 3.5-4.5 20 mEq/L 4.5-5.5 10 mEq/L

>5.5 Ngưng bù Kali hoặc ngưng

Trang 19

Hướng dẫn dùng insulin

• Insulin thường 0.15 U/kg tiêm mạch (có thể không cần)

• Bắt đầu truyền insulin thường 0.1 U/kg/giờ hoặc 5 U/giờ

• Tăng tốc độ insulin 1 U/giờ mỗi 1-2 giờ nếu đường giảm

<10% so với lần thử trước hoặc tình trạng toan kiềm

không cải thiện

Kahn R, et al., editors Joslin’s Diabetes Mellitus.14th Edition Lippincott Williams & Wilkins 2005

Trang 20

Hướng dẫn dùng insulin (tiếp theo)

• Giảm tốc độ insulin 1-2 U/giờ (0.05-0.1 U/kg/giờ) khi glucose ≤250 mg/dL và/hoặc lâm sàng cải thiện với đường huyết giảm >75 mg/dL/giờ

• Không giảm tốc độ insulin <1 U/giờ

Trang 21

• Duy trì đường huyết 140-180 mg/dL (tình trạng tăng

đường huyết cải thiện trước tình trạng nhiễm toan)

• Nếu đường huyết giảm <80 mg/dL, ngưng truyền insulin không quá 1 giờ và bắt đầu lại với liều thấp hơn

• Nếu đường huyết liên tục giảm <100 mg/dL, thay đổi dịch truyền bằng dung dịch đường 10%

Trang 22

• Một khi bệnh nhân có thể ăn, xem xét chuyển qua insulin tiêm dưới da:

• Gối đầu insulin tác dụng ngắn tiêm dưới da và tiếp tục duy trì insulin truyền tĩnh mạch trong 1-2 giờ

• Đối với bệnh nhân có dùng insulin trước đó: quay lại liều trước

Trang 23

Xem xét bù thể tích dịch nếu có shock giảm thế tích

Tiếp tục bù dịch cho đến khi các thông số tình trạng thể tích dịch

và tim mạch phục hồi

•Bệnh sử và khám lâm sàng

•Công thức máu

•Đường huyết mao mạch

•Sinh hóa máu (điện giải, BUN, Cr;

Đánh giá ban đầu toàn diện

Dùng insulin

Bù dịch đường TM

Khi ĐH giảm đến 250-300 mg/dL

Trang 24

Điều trị DKA & HHS:

Dịch truyền đường TM

Dịch truyền đường TM

Dựa trên nồng độ Natri máu hiệu chỉnh.*

Nếu cao/bình thường, dùng 0.45% NaCl

If thấp/bình thường, dùng 0.9% NaCl

Tiếp tục dịch truyền đường TM 250-1000 mL/giờ tùy

thuộc tình trạng thể tích dịch, tiền sử bệnh tim mạch, và

tình trạng tim mạch (M, HA)

*Hiệu chỉnh Natri: Natri máu nên được hiệu chỉnh khi tăng

đường huyết Khi glucose máu tăng mỗi 100 mg/dL trên giá trị

100 mg/dL, cộng thêm 1.6 mEq/L cho nồng độ Natri máu đo

được; Đó là nồng độ Natri máu hiệu chỉnh

Goldman L, et al., editors Cecil Medicine 24th Edition 2011

Bn trưởng thành bị DKA hoặc HHS

Dùng insulin

Tiếp tục điều trị

Mất K+ Bicarbonate?

Trang 25

Insulin

Insulin

Tiêm phóng (bolus) insulin thường liều 0.15 U/kg

Truyền insulin đường TM, tốc độ 0.10 U/kg/giờ

Theo dõi đường huyết mỗi giờ – nên giảm 50-80

Dùng insulin

Trang 26

Điều trị DKA & HHS: Glucose

Khi đường huyết giảm đến mức

250-300 mg/dL

Đối với trường hợp DKA, thêm dextron vào dịch truyền

tĩnh mạch và điều chỉnh liều insulin để duy trì glucose

huyết khoảng 200mg/dL cho đến lúc khoảng trống anion

bình thường

Đối với HHS, tiếp tục dịch truyền tĩnh mạch nhưng có

thể giảm liều insulin cho đến khi áp lực thẩm thấu máu

giảm xuống dưới 310 mOsm/Kg

Tích cực tìm kiếm yếu tố khởi phát tình trạng mất bù

chuyển hóa

Dùng Insulin

Trang 27

Tiếp tục điều trị

Tiếp tục điều trị:

Theo dõi và bổ sung điện giải đầy đủ (bao gồm cả ion

dương) mỗi 2-4 giờ đến khi ổn định

Sau khi giải quyết tình trạng tăng đường huyết, theo dõi

đường máu mỗi 4 giờ và bắt đầu đối chiếu mức insulin

nhanh)

Chuyển insulin tiêm tĩnh mạch sang tiêm dưới da, đảm

bảo đủ insulin gối đầu

Bắt đầu ăn ít dịch trong và đặc dần khi dung nạp được

Khuyến khích tiếp tục đi lại và hoạt động

Xem lại việc hướng dẫn bệnh ĐTĐ & cập nhật hướng

dẫn chú ý đặc biệt vào ngăn ngừa biến cố tăng đường

huyết sau này

Dùng insulin

Khi glucose máu giảm đến 250-300

Trang 28

Điều chỉnh Potassium (K+)

Đo nồng độ K+ máu Đo 12 chuyển đạo trên điện tim

Theo dõi K+ máu mỗi 2-4 giờ đến khi ổn định: dự phòng K+ máu hạ nhanh khi

điều trị do pha loãng máu và thoát vào gian bào

Đảm bảo đủ lượng nước tiểu ra để tránh bổ sung quá nhiefu và tăng K+ máu

Tiếp tục bổ sung K+ đến khi K+ máu ổn định 4-5 mEq/L

Nếu hạ K+ trơ, bảo đảm bổ sung magne đồng thời

Bổ sung K+ có thể cần tiếp tục trong vài ngày, bởi tổng lượng cơ thể mất có

Kiểm tra lại K+ máu trong 2 giờ

K+ < 5.5 mEq/L và đủ lượng nước tiểu ra

↓

Thêm K+ vào dịch truyền tĩnh mạch (dùng KCI

và/hoặc KPhos)

K+ = 4.5 – 5.4: thêm 20 mEq/L dịch truyền TM

K+ = 3.5 – 4.4: thêm 30 mEq/L dịch truyền TM

K+ < 3.5 : thêm 40 mEq/L dịch truyền TM

Dùng insulin

Trang 29

Bù bicarbonate

Bù bicarbonate

Lấy khí máu động mạch

Đo nồng độ bicarbonate máu

Lặp lại khí máu động mạch sau bù bicarbonate

trong 2 giờ

6.9 ≤ pH < 7.0

↓

44 mEq/L (1 ống) NaHCO3 Trong 1 giờ

pH ≥ 7.0

↓

Đánh giá việc cần thiết bù bicarbonate

Goldman L, et al., editors Cecil Medicine 24th Edition 2011

Dùng insulin

Khi ĐH đạt 250-300 mg/dL

Trang 30

• Các khuyến cáo sau khi ổn định:

• Giáo dục về đái tháo đường

• Tự theo dõi đường huyết

• Theo dõi ceton niệu

• Xác định các yếu tố thúc đẩy

Trang 31

Cảm ơn sự chú ý của quý bác sĩ

Bác sĩ vui lòng nhận xét vào phiếu góp

ý đánh giá nội dung lớp học

Định dạng
Số trang	31
Dung lượng	604,17 KB