Nghiên cứu với mục tiêu nhằm khảo sát thực trạng sử dụng thuốc chống huyết khối trên cả 2 nhóm rung nhĩ không do bệnh van tim và do bệnh van tim đã có những thay đổi như thế nào so với trước đây cũng như đánh giá mức độ thực hiện dự phòng đột quỵ đúng theo khuyến cáo hiện hành trên bệnh nhân rung nhĩ của thầy thuốc hiện nay.
Trang 1THỰC TRẠNG SỬ DỤNG THUỐC CHỐNG HUYẾT KHỐI
TRONG DỰ PHÒNG ĐỘT QUỴ TRÊN BỆNH NHÂN RUNG NHĨ
TẠI BỆNH VIỆN CHỢ RẪY
Nguyễn Thế Quyền, Nguyễn Văn Trí**
TÓM TẮT
Đặt vấn đề: Mặc dù biến cố đột quỵ xảy ra trên bệnh nhân (BN)rung nhĩ (RN) ngày càng tăng nhưng có
rất ít số liệu về việc dự phòng đột quỵ trên nhóm đối tượng này Vài nghiên cứu gần đây tại Thành phố Hồ Chí Minh trên nhóm RN không do bệnh van tim (BVT) cho thấy trên những đối tượng có chỉ định dự phòng, tỉ lệ sử dụng thuốc kháng đông uống là rất thấp
Mục tiêu:Nhằm khảo sát thực trạng sử dụng thuốc chống huyết khối trên cả 2 nhóm RNkhông do BVT và
do BVT đã có những thay đổi như thế nào so với trước đây cũng như đánh giá mức độ thực hiện dự phòng đột quỵ đúng theo khuyến cáo hiện hành trên BNRN của Thầy thuốc hiện nay
Phương pháp: Cắt ngang, tiến cứu, chúng tôi thu thập liên tục tất cả BNRN tại 3 khoa điều trị gồm khoa
Nội Tim Mạch, Nội Hô Hấp và Nội Tiết – Bệnh viện Chợ Rẫy từ tháng 10/2013 đến hết tháng 05/2014
Kết quả: Chúng tôi ghi nhận có 258/390BNRN không do BVT (66,2%) Trong nhóm RN không do BVT,
điểm CHA 2 DS 2 -VASc trung bình là 3,3 ± 1,8 với 81,8% có CHA 2 DS 2 -VASc ≥ 2; chỉ42,7% BN CHA 2 DS 2 -VASc
≥ 2 có sử dụng thuốc kháng đông uống; điểm CHA 2 DS 2 -VASc càng cao, BN càng ít được sử dụng thuốc kháng đông uống hơn thuốc kháng tiểu cầu; điểm HAS-BLED trung bình là 1,4 ± 0,9; chỉ 44% BN có CHA 2 DS 2 -VASc
≥ 2 kèm HAS-BLED ≤ 2 được sử dụng thuốc kháng đông uống Trong nhóm RN do BVT, 93,9% BN có sử dụng thuốc kháng vitamin K; điểm HAS-BLED trung bình là 1,0 ± 0,9; điểm HAS-BLED càng cao, càng ít BNđược
sử dụng thuốc kháng vitamin K
Kết luận: Tỉ lệ sử dụng thuốc kháng đông uống trên nhóm RN không do BVT đã có cải thiện đáng kể so với
trước đây nhưng nhìn chung vẫn còn rất thấp so với thế giới Đa số thầy thuốc vẫn chưa thực hiện việc dự phòng đúng với khuyến cáo hiện hành Hầu hết BNRN do BVT đều được dự phòng đột quỵ đúng với hướng dẫn của khuyến cáo hiện hành
Từ khóa: rung nhĩ, đột quỵ, thuốc chống huyết khối
ABSTRACT
‘REAL-LIFE’ USE OF ANTITHROMBOTICS IN ATRIAL FIBRILLATION PATIENTSFOR STROKE
PREVENTION AT CHO RAY HOSPITAL
Nguyen The Quyen, Nguyen Van Tri
* Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 19 - Supplement of No 1 - 2015:42 - 47
Background: Limited data of stroke prevention are available despite the more and more stunningly
increasing of this event in atrial fibrillation (AF) population Several studies surveying stroke prophylaxis of non-valvular AF in Ho Chi Minh Cityhave shown the disappointingly low rate of using oral anticoagulant (OAC)
Objectives: To estimate the change in ‘real life’ use of antithrombotic agents in both non-valvular and
valvular AF compared to that of in the past, as well as how exactly doctors are adhering to the current guidelines
of stroke prevention
Design and methods: We conducted a prospective, cross-sectional study and collected continually all AF
* Đại Học Y Dược TPHCM Bộ Môn Lão Khoa, Đại Học Y Dược TPHCM
Trang 2patients admitted to Department of Cardiology, Respiratory and Endocrinology – Cho Ray Hospital from October
2013 to May 2014
Results: There were 258 of 390 patients with non-valvular AF (66.2%) In respect of non-valvular AF
population, mean CHA 2 DS 2 -VASc score was 3.3 ± 1.8 with 81.8% of patients having CHA 2 DS 2 -VASc ≥ 2 and only 42.7% of ‘CHA 2 DS 2 -VASc ≥ 2’ patients did use OAC; the higher the CHA 2 DS 2 -VASc score was, the less patients used oral anticoagulant compared to antiplatelet; mean HAS-BLED score was 1.4 ± 0.9 and only 44% of patients with CHA 2 DS 2 -VASc ≥ 2 plus HAS-BLED ≤ 2 did use OAC In respect of valvular AF group, 93.9% of patients used vitamin K antagonist (VKA); mean HAS-BLED score was 1.0 ± 0.9; the higher the HAS-BLED score was, the less patients used VKA
Conclusions: The proportion of using OAC in non-valvular AF population has been improved dramatically
compared to that of in the past However, in general, the rate of using OAC in this study was alarmingly low compared to that of other worldwide observational studies Stroke prevention task in non-valvular AF patients still has not been adhered closely to the current guidelines Almost all valvular AF patients used VKA for stroke prophylaxis as the current guidelines have recommended
Keywords: atrial fibrillation, stroke, antithrombotic
ĐẶT VẤN ĐỀ
RN là dạng rối loạn nhịp thường gặp và hậu
quả của biến cố thuyên tắc do huyết khối để lại
là vô cùng nặng nề, đặc biệt là đột quỵ Do đó,
việc sử dụng thuốc kháng đông uống nhằm dự
phòng đột quỵ trên BNRN là hết sức cần thiết
Tất cả BNRN do BVT đều phải được dự
phòng đột quỵ bằng thuốc kháng vitamin K
Tuy nhiên, đối với RN không do BVT, việc dự
phòng phụ thuộc vào nguy cơ đột quỵ cao hay
thấp trên từng BN và nguy cơ này được đánh
giá bằng thang điểm CHA2DS2-VASc Theo đó,
BNvới điểm CHA2DS2-VASc ≥ 2 là có chỉ định
bắt buộc dự phòng đột quỵ bằng thuốc kháng
đông uống Bên cạnh nguy cơ đột quỵ, thầy
thuốc cần phải đánh giá nguy cơ xuất huyết
trên từng BN bằng thang điểm HAS-BLED và
qua đó, đưa ra những cân nhắc hợp lý trong
quyết định dự phòng đột quỵ trên từng đối
tượng cụ thể
Việc dự phòng đột quỵ trên đối tượng RN
đã được chứng minh là rất quan trọng.Tuy
nhiên, những nghiên cứu trong nước gần đây
cho thấy tỉ lệ dự phòng vẫn còn khá thấp Do đó,
nghiên cứu này được tiến hành nhằm mục đích
đánh giá thực trạng dự phòng đột quỵ đã có
những thay đổi như thế nào so với quá khứ cũng
như đánh giá mức độ thực hiện đúng với khuyến cáo hiện hành trong vấn đề dự phòng đột quỵ trên BNRN hiện nay
Mục tiêu nghiên cứu
Đối tượng RN không do BVT: Xác định tỉ lệ
sử dụng thuốc chống huyết khối theo phân tầng nguy cơ đột quỵ CHA2DS2-VASc và nguy cơ xuất huyết HAS-BLED
Đối tượng RN do BVT: Xác định tỉ lệ sử dụng thuốc kháng vitamin K theo phân tầng nguy cơ xuất huyết HAS-BLED
PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Phương pháp nghiên cứu
Cắt ngang, tiến cứu
Đối tượng nghiên cứu
Tất cả BN được chẩn đoán RN tại khoa Nội Tim Mạch, khoa Nội Hô Hấp và khoa Nội Tiết, bệnh viện Chợ Rẫy, nhập viện từ tháng 10/2013 đến tháng 5/2014
Tiêu chuẩn nhận bệnh
BN được chẩn đoán RN dựa vào điện tâm
đồ
Đồng ý tham gia nghiên cứu
Tiêu chuẩn loại trừ
BN không đồng ý tham gia nghiên cứu
Trang 3Cỡ mẫu nghiên cứu
n = p(1 − p) /
d
/ = 1,96
d = 0,05
Nhóm RN không do BVT: p = 0,8→ N = 246
Nhóm RN do BVT: p = 0,915 → N = 120
Phân tích số liệu theo phần mềm SPSS 22.0
Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Tổng cộng có 390 BN RN tham gia nghiên
cứu Trong đó có 258 BN RN không do BVT
(66,2%) và 132 BN RN do BVT (33,2%)
Bảng 1: Đặc điểm về tuổi
Tuổi 69,8 ± 15,9 54,5 ± 14,1 < 0,001
BN RN không do BVT phần lớn là người cao
tuổi Trong khi đó, BN RN do BVT tập trung
nhiều ở tuổi trung niên Sự khác biệt có ý nghĩa
thống kê (p < 0,001)
Bảng 2: Đặc điểm về giới tính
Tỉ lệ nam:nữ là tương đương ở nhóm BN RN
không do BVT Tuy nhiên, ở nhóm BN RN do
BVT, số lượng nữ giới gấp đôi nam giới Sự khác
biệt giữa có ý nghĩa thống kê (p < 0,001)
Bảng 3: Phân tầng nguy cơ đột quỵ theo thang điểm
CHA 2 DS 2 -VASc trên nhóm BN RN không do BVT
Đa phần BN RN không do BVT có chỉ định
bắt buộc dự phòng đột quỵ
Bảng 4: Tỉ lệ sử dụng thuốc chống huyết khối ở
nhóm BN RN không do BVT có điểm CHA 2 DS 2
-VASc = 0
Sử dụng thuốc kháng đông uống trên BN
RN có điểm CHA2DS2-VASc = 0 đã được chứng
minh mang lại nhiều biến cố xuất huyết hơn lợi ích dự phòng đột quỵ Tuy nhiên, gần một nửa
số BNnày có sử dụng thuốc kháng đông uống quá chỉ định
Bảng 5: Tỉ lệ sử dụng thuốc chống huyết khối ở nhóm
BN RN không do BVT có điểm CHA 2 DS 2 -VASc ≥ 2
Chưa đến một nửa số bệnh nhân có điểm CHA2DS2-VASc ≥ 2 được dự phòng đột quỵ bằng thuốc kháng đông uống theo đúng khuyến cáo
Bảng 6: Phân tầng nguy cơ xuất huyết theo thang
điểm HAS-BLED trên nhóm BN RN không do BVT
Hầu hết BN RN không do BVT có nguy cơ xuất huyết thấp nên rất phù hợp để sử dụng thuốc kháng đông uống
Bảng 7: Tỉ lệ sử dụng thuốc chống huyết khối ở nhóm
BN RN không do BVT có điểm CHA 2 DS 2 -VASc ≥ 2 + HAS-BLED ≤ 2
CHA 2 DS 2 -VASc ≥ 2 + HAS-BLED ≤ 2 Số BN Tỉ lệ %
BN RN thỏa đồng thời CHA2DS2-VASc ≥ 2
và HAS-BLED ≤ 2 là những đối tượng thích hợp nhất để thực hiện dự phòng đột quỵ.Tuy nhiên, chưa đến một nửa số BN này được sử dụng thuốc kháng đông uống
Bảng 8: Phân tầng nguy cơ xuất huyết theo thang
điểm HAS-BLED trên nhóm BN RN do BVT
Hầu hết BN RN do BVT có nguy cơ xuất huyết thấp nên rất phù hợp để sử dụng thuốc kháng vitamin K
Trang 4Bảng 9: Tỉ lệ sử dụng thuốc kháng vitamin K ở nhóm
BN RN do BVT
Theo khuyến cáo, tất cả BN RN do BVT đều bắt buộc phải dự phòng đột quỵ bằng thuốc kháng vitamin K Nghiên cứu ghi nhận hầu hết
BN thuộc nhóm này đều được sử dụng thuốc kháng vitamin K
Bảng 10:Mối liên quan giữa CHA 2 DS 2 -VASc, HAS-BLED và việc sử dụng thuốc chống huyết khối trên nhóm
BN RN không do BVT
Nguy cơ xuất huyết không ảnh hưởng đến
quyết định sử dụng thuốc chống huyết khối
của nhóm BN RN không do BVT (p > 0,05)
Việc sử dụng thuốc kháng đông uống không
phụ thuộc vào nguy cơ đột quỵ (p = 0,178)
Tuy nhiên, thuốc kháng tiểu cầu ngày càng
được sử dụng nhiều hơn khi nguy cơ đột quỵ
của BN tăng (p = 0,009)
Bảng 11: Mối liên quan giữa HAS-BLED và việc sử
dụng thuốc kháng vitamin K trên nhóm BN RN do
BVT
RN do BVT Giá trị làm
chuẩn
Giá trị so
HAS-BLED
tăng dần
Có kháng
vitamin K
Không kháng vitamin K
2,3
2
1,03 – 5,24
0,04
2
Nguy cơ xuất huyết càng cao, BN RN do
BVT càng có nguy cơ không được dự phòng đột
quỵ bằng thuốc kháng vitamin K
BÀN LUẬN
Đặc điểm dân số
Nghiên cứu chúng tôi thu nhận được 258
BN RN không do BVT và 132 BN RN do BVT
Trong đó:
Tuổi trung bình của 2 nhóm nghiên cứu lần
lượt là 69,8 ± 15,9 và 54,5 ± 14,1 Có thể thấy rằng,
phần lớn BN RN không do BVT nằm ở nhóm
người cao tuổi, trong khi đa số BN RN do BVT
thuộc nhóm trung niên BN mắc phải bệnh van
tim khá sớm trong cuộc đời mà điển hình là hẹp
van 2 lá Điều này dẫn đến rung nhĩ cũng xuất
hiện khi BN còn trẻ tuổi Nghiên cứu AFTER(3)
ghi nhận tuổi trung bình của nhóm BN RN do
BVT là 58,4 ± 11,5 Trái lại, ngoại trừ bệnh van
tim, những bệnh lý nền gây rung nhĩ khác thường mắc phải ở độ tuổi cao hơn, kéo theo đó rung nhĩ cũng xuất hiện trễ hơn và đa phần tập trung ở giai đoạn cao tuổi Nghiên cứu của Nguyễn Văn Sĩ(6) ghi nhận tuổi trung bình của
BN RN không do BVT là 70,8 ± 13,4 Tương tự, nghiên cứu GARFIELD(2) cũng ghi nhận tuổi trung bình của nhóm BN này là 70,2 ± 11,2
Nữ giới mắc bệnh van tim nhiều hơn nam giới dẫn đến, trong nhóm BN RN do BVT, tỉ lệ
nữ cũng cao hơn nam (2,2:1) Nghiên cứu AFTER(3) cũng ghi nhận phái nữ chiếm đa số trong nhóm BN RN do BVT (2,6:1) Tuy nhiên, tỉ
lệ nữ:nam lại khá tương đồng trong nhóm BN
RN không do BVT (1:1,1) Nghiên cứu GARFIELD(2) cũng ghi nhận tỉ lệ nữ:nam trong nhóm BN RN không do BVT khá tương đồng (1:1,3) Ngoài ra, chúng ta nhận thấy, trong nghiên cứu của chúng tôi và GARFIELD(2), tỉ lệ phái nam có xu hướng hơi cao hơn phái nữ Điều này có lẽ do những bệnh tim mạch nền gây rung nhĩ (ngoại trừ bệnh van tim) xuất hiện ở phái nam có phần ưu thế hơn
Thực trạng sử dụng thuốc chống huyết khối theo phân tầng nguy cơ đột quỵ CHA 2 DS 2 -VASc trên nhóm BN RN không do BVT
Nghiên cứu chúng tôi ghi nhận có đến 211
BN RN không do BVT có điểm CHA2DS2 -VASc ≥ 2 (81,8%) Nghĩa là, phần lớn BN RN không do BVT có chỉ định bắt buộc dự phòng đột quỵ bằng thuốc kháng đông uống Nghiên cứu GARFIELD(2) cũng cho tỉ lệ BN RN không
Trang 5do BVT có điểmCHA2DS2-VASc ≥ 2 khá tương
đồng với chúng tôi (84,4%) Ngoài ra, chúng
tôi cũng ghi nhận có 16 BN RN không do BVT
có điểm CHA2DS2-VASc = 0 (6,2%) Việc sử
dụng thuốc kháng đông uống trên những BN
RN có điểm CHA2DS2-VASc = 0 đã được
chứng minh sẽ mang lại biến cố xuất huyết
nhiều hơn lợi ích từ việc dự phòng đột quỵ(1)
Do đó, những đối tượng này được xem là
chống chỉ định sử dụng thuốc kháng đông
uống Nghiên cứu chúng tôi ghi nhận có 7/16
BN được sử dụng thuốc kháng đông uống quá
chỉ định (43,8%) Các nghiên cứu nước ngoài
cho thấy tình trạng sử dụng thuốc quá chỉ
định chiếm tỉ lệ khá cao, ví dụ như nghiên cứu
EORP-Pilot(5) với 56,4% hay với nghiên cứu
J-RHYTHM(7), tỉ lệ này lên đến 71,1%
Tuy nhiên, khi xét đến nhóm BN RN không
do BVT có điểm CHA2DS2-VASc ≥ 2 – đây là
nhóm có chỉ định bắt buộc dự phòng đột quỵ –
các nghiên cứu nước ngoài lại cho thấy tỉ lệ sử
dụng thuốc kháng đông uống trên nhóm BN
này cao vượt trội so với nghiên cứu chúng tôi Tỉ
lệ sử dụng thuốc kháng đông uống trên nhóm
BN có điểm CHA2DS2-VASc ≥ 2 của chúng tôi là
42,7% (90/211 BN) so với một tỉ lệ rất cao của
nghiên cứu J-RHYTHM(7) (89,2%) hay nghiên
cứu EORP-AF Pilot(5) (78%) Khi xem xét mối liên
quan giữa nguy cơ đột quỵ CHA2DS2-VASc và
việc sử dụng thuốc chống huyết khối, chúng tôi
ghi nhận rằng, việc sử dụng thuốc kháng đông
uống hoàn toàn độc lập với nguy cơ đột quỵ của
BN (p = 0,178) Trong khi đó, nghiên cứu
EORP-AF-Pilot ghi nhận, nếu một BN có điểm
CHA2DS2-VASc ≥ 2 thì cơ hội mà BN này được
sử dụng thuốc kháng đông uống tăng lên 2,13
lần (p < 0,001) Tuy nhiên, nghiên cứu chúng tôi
lại cho thấy rằng, nguy cơ đột quỵ có ảnh hưởng
không nhỏ đến quyết định sử dụng thuốc kháng
tiểu cầu – loại thuốc đã được chứng minh là kém
hiệu quả trong dự phòng đột quỵ trên BN RN
Cụ thể, nếu một BN có điểm CHA2DS2-VASc ≥ 2
thì khả năng mà BN này được sử dụng thuốc
kháng tiểu cầu tăng lên 3,12 lần (p = 0,009)
Thực trạng sử dụng thuốc chống huyết khối theo phân tầng nguy cơ xuất huyết HAS-BLED trên nhóm BN RN không do BVT
Số BN RN không do BVT có điểm HAS-BLED ≤ 2 chiếm đến 90,7% (234/258 BN) trong nghiên cứu chúng tôi Nghiên cứu J-RHYTM(7)
cũng cho kết quả khá tương đồng với 84,3%
BN có điểm HAS-BLED ≤ 2 Điều này cho thấy rằng, phần lớn BN RN không do BVT có nguy
cơ xuất huyết thấp và là những đối tượng lý tưởng để sử dụng thuốc kháng đông uống dự phòng đột quỵ
Tuy nhiên, khi xét nhóm BN có điểmCHA2DS2-VASc ≥ 2 kèm điểm HAS-BLED ≤
2 – đây là nhóm lý tưởng nhất để sử dụng thuốc kháng đông uống, chúng tôi ghi nhận chỉ có 81/184 BN có sử dụng thuốc kháng đông uống (44%), thấp hơn rất nhiều so với nghiên cứu J-RHYTHM(7) (86,5%) Ngoài ra, chúng tôi cũng ghi nhận quyết định sử dụng thuốc kháng đông uống và thuốc kháng tiểu cầu không phụ thuộc vào nguy cơ xuất huyết của BN (p > 0,05) Trong khi đó, nghiên cứu EORP-AF Pilot cho thấy, nếu một BN có điểm HAS-BLED > 2 (nguy cơ xuất huyết cao) thì cơ hội mà BN này được sử dụng thuốc kháng đông uống giảm đi 53% (p < 0,001)
Thực trạng sử dụng thuốc kháng vitamin K theo phân tầng nguy cơ xuất huyết HAS-BLED trên nhóm BN RN do BVT
Theo khuyến cáo hiện hành, bắt buộc tất cả
BN RN do BVT phải sử dụng thuốc kháng vitamin K dự phòng đột quỵ Nghiên cứu chúng tôi ghi nhận có đến 124/132 BN được sử dụng thuốc kháng vitamin K (93,9%) Đây là một thành công rất đáng khích lệ khi mà so sánh với nghiên cứu của Lê Hoài Nam(4) hay của RELY/Trung Quốc(8), tỉ lệ này chỉ đạt lần lượt 34% và 42%
126/132 BN RN do BVT có điểm HAS-BLED
≤ 2 (95,5%) cho thấy hầu hết BN có nguy cơ xuất huyết thấp và là đối tượng lý tưởng để sử dụng thuốc kháng vitamin K Bên cạnh đó, chúng tôi nhận thấy rằng, nguy cơ xuất huyết càng cao,
BN càng có nguy cơ không được dự phòng đột
Trang 6quỵ Cụ thể, mỗi khi HAS-BLED tăng 1 điểm,
nguy cơ BN không được sử dụng thuốc kháng
vitamin K tăng 2,32 lần (p = 0,042)
KẾT LUẬN
81,8% BN RN không do BVT có điểm
CHA2DS2-VASc ≥ 2 và 90,7% BN có điểm
HAS-BLED ≤ 2 nhưng chỉ có 42,7% BN có sử dụng
thuốc kháng đông uống dự phòng đột quỵ Việc
sử dụng thuốc kháng đông uống không phụ
thuộc vào nguy cơ đột quỵ.Nguy cơ đột quỵ
càng cao, càng nhiều BN được sử dụng thuốc
kháng tiểu cầu Đồng thời, có 43,8% BN có điểm
CHA2DS2-VASc = 0 sử dụng thuốc kháng đông
uống quá chỉ định
Công tác dự phòng đột quỵ trên BN RN do
BVT đã đạt thành công đáng kể khi mà có đến
93,9% BN của nhóm này được sử dụng thuốc
kháng vitamin K theo đúng khuyến cáo
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 Friberg L., et al (2012) Net clinical benefit of warfarin in
patients with atrial fibrillation: a report from the Swedish
atrial fibrillation cohort study Circulation, 125(19): 2298-2307
2 Kakkar A K., et al (2012) International longitudinal registry
of patients with atrial fibrillation at risk of stroke: Global
Anticoagulant Registry in the FIELD (GARFIELD) Am Heart
J, 163(1): 13-19 e11
3 Kaya H., et al (2014) Epidemiology, anticoagulant treatment and risk of thromboembolism in patients with valvular atrial fibrillation: Results from Atrial Fibrillation in Turkey:
Epidemiologic Registry (AFTER) Cardiol J, 21(2): 158-162
4 Lê Hoài Nam (2014) Nghiên cứu huyết khối nhĩ trái và tiểu
nhĩ trái ở bệnh nhân hẹp van hai lá Y Học TP Hồ Chí Minh,
18(1): 209-214
5 Lip GY., et al (2014) A prospective survey in European Society of Cardiology member countries of atrial fibrillation management: baseline results of EURObservational Research Programme Atrial Fibrillation (EORP-AF) Pilot General
Registry Europace, 16(3): 308-319
6 Nguyễn Văn Sĩ (2011) Khảo sát tình hình sử dụng thuốc chống huyết khối theo thang điểm CHADS 2 trên bệnh nhân rung nhĩ không do bệnh lí van tim.Luận văn tốt nghiệp bác sĩ nội trú, Đại học Y Dược Tp.Hồ Chí Minh
7 Okumura K., et al (2014) Validation of CHA2DS2-VASc and HAS-BLED Scores in Japanese Patients With Nonvalvular
Atrial Fibrillation Circ J, 78(7): 1593-1599
8 Oldgren J., et al (2014) Variations in Etiology and Management of Atrial Fibrillation in a Prospective Registry of 15,400 Emergency Department Patients in 46 Countries: The
RE-LY AF Registry.Circulation
Ngày nhận bài báo: 27/10/2014 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 30/10/2014 Ngày bài báo được đăng: 10/01/2015