Tổn thương khu trú trong gan: Một giải thuật chẩn đoán dựa vào ánh sáng của các kỹ thuật hình ảnh thông dụng

Bài thuyết trình Tổn thương khu trú trong gan: Một giải thuật chẩn đoán dựa vào ánh sáng của các kỹ thuật hình ảnh thông dụng được nhóm BS. Nguyễn Quý Khoáng - BS. Nguyễn Quang Trọng tổng hợp nội dung, hình ảnh cũng như trình bày về: Biện luận các trường hợp bệnh tim, tổng quan về các tổn thương khu trú ở gan, bàn về vài bướu khu trú trong gan thường gặp, tăng sản nốt khu trú, bướu tế bào tuyến gan, ung thư gan nguyên phát... Mời các bạn tham khảo ài giảng.

TỔN THƯƠNG KHU TRÚ TRONG GAN:

Một giải thuật chẩn đoán dựa vào ánh sáng

của các kỹ thuật hình ảnh thông dụng

BS NGUYỄN QUÝ KHOÁNG

BS NGUYỄN QUANG TRỌNG

Hội nghị Siêu âm toàn quốc lần thứ hai

Tp HCM, 18-20/01/2018

MỤC ĐÍCH CỦA BÀI THUYẾT TRÌNH

Trình bày cách xử trí của một bác sĩ Siêu âm trướcmột tổn thương khu trú ở gan

• Bác sĩ Siêu âm nên có một cái nhìn bao quát,

hiểu được những ưu và nhược điểm của kỹ thuậtsiêu

• Từ đó cần phải biện luận hình ảnh siêu âm trong

bối cảnh lâm sàng, xét nghiệm và các kỹ thuậtCĐHẢ khác

Phân tích hình Siêu âm 2 D của gan:

Mô tả tổn thương về vị trí, kích thước, độ hồi âm, đường viền v…v

Nên biện luận theo chữ TITO=

• TRAUMA (Chấn thương)?

• INFECTION (Nhiễm trùng)?

• TUMOR (Bướu)

• OTHERS (Các nguyên nhân khác)?

Dựa vào các yếu tố và các phương tiện khác sau đây=

Một bệnh nhân nữ 16 tuổi , ngụ tại Nhơn Trạch, Đồng Nai, đau thượng vị,

siêu âm 2D phát hiện một khối u ở̉ thùy trái của gan trên hình cắt ngang và cắt dọc.

Khối u đặc, kích thước 9x8 cm, chiếm phần lớn thùy trái của gan với đường viền rõ, có hồi âm hỗn hợp, vùng giữa có hồi âm mỏng.

THỬ BIỆN LUẬN VỀ TRƯỜNG HỢP SAU ĐÂY

CHẤN THƯƠNG ?= Không có bệnh sử chấn thương

Hình siêu âm không tương ứng với trường hợp này.

NHIỄM TRÙNG?= Cấp hay mạn tính?

• Cấp: Không có sốt hoặc dấu nhiễm trùng trên xét nghiệm máu

Không có dấu hiệu Siêu âm gợi ý đến Áp-xe gan

• Mạn: Không có tiền căn nhiễm Lao, ký sinh trùng, nấm v…v.

BƯỚU?= Lành hay ác (tiên phát hay thứ phát) ?

• Lành: Adenoma, hemangioma, FNH…

• Ác: Tiên phát: HCC, Cholangiocarcinoma… Bệnh nhân trẻ, 16 tuổi

Thứ phát: Di căn Bệnh nhân không có tiền căn K.

CÁC NGUYÊN NHÂN KHÁC?

• Biến thể của bình thường (Thùy phụ của gan)

• Gan nhiễm mỡ không đồng nhất

• Nhồi máu gan…

THỬ BIỆN LUẬN VỀ BỆNH NHÂN NỮ

16 TUỔI

Các xét nghiệm máu:

Helicobacter Pylori (+)HBV(-)

HCV(-)

Dấu ấn Ung thư=

CT có chích chất cản quang

TỔNG QUAN VỀ CÁC TỔN THƯƠNG KHU TRÚ Ở GAN

• Các nốt khu trú ở gan thường được phát hiện tình

cờ trong một cuộc khám siêu âm bụng để tầm soátlần đầu hoặc theo dõi một K gan nguyên phát haybệnh lý gan mạn tính cũng như xơ gan

• Siêu âm thường được chỉ định đầu tiên do độ an

toàn và giá rẻ

• Siêu âm 2D và Doppler màu là 2 phương tiện

thường qui có thể chẩn đoán ngay bướu máuhoặc bướu tế bào tuyến gan khi có một số dấuhiệu điển hình

Jorge A Marrero et al ACG Clinical Guideline: The Diagnosis and Management of Focal Liver Lesions

Am J Gastroenterol advance online publication, 19 August 2014; doi: 10.1038/ajg.2014.213

1- BƯỚU MÁU Ở GAN (HEPATIC HEMANGIOMA)

2- TĂNG SẢN NỐT KHU TRÚ (FOCAL NODULAR

BƯỚU MÁU Ở GAN

• Bướu máu ở gan là bướu lành thường gặp nhất,

4% dân số, ở mọi lứa tuổi nhưng thường gặp ởngười lớn, ưu tiên phụ nữ (5 lần nhiều hơn đànông)

• Đa số bướu này không có triệu chứng

• Bướu tăng trưởng nhanh khi bệnh nhân có thai

hoặc trên người dùng thuốc ngừa thai

• Hiếm khi có xuất huyết tự phát trên bướu này

Bướu máu ở gan là bướu lành gồm một cụm những xoang mạch máu

lót bởi các tế bào nội mô và được nuôi bởi động mạch gan

Michael P Federle et al Diagnostic Imaging – Gastrointestinal Copyright © 2015 by Elsevier

BƯỚU MÁU Ở GAN

BƯỚU MÁU Ở GAN

BƯỚU MÁU Ở GAN

BƯỚU MÁU Ở GAN

BƯỚU MÁU Ở GAN

BƯỚU MÁU Ở GAN

BƯỚU MÁU Ở GAN

BƯỚU MÁU Ở GAN

TĂNG SẢN NỐT KHU TRÚ

TĂNG SẢN NỐT KHU TRÚ

• Độ chính xác của chẩn đoán TSNKT bằng

MRI được cải thiện nhờ thuốc cản từ mật như gadobenate dimeglumine.

gan-• Ngoài ra, MSCT với kỹ thuật 3 pha giúp cải

thiện chẩn đoán TSNKT hơn.

• Siêu âm với chất cản âm cũng cho thấy độ

chính xác tương tự CT và MRI trong chẩn đoán TSNKT.

TĂNG SẢN NỐT KHU TRÚ

(TSNKT)

• Một khám nghiệm bằng CT hoặc MRI cần được chỉ định để xác định chẩn đoán TSNKT Không nên chỉ định thường sinh thiết gan (khuyến cáo quan trọng,bằng chứng++).

• Không chống chỉ định dùng các thuốc ngừa thai qua đường uống hoặc các chất anabolic steroids trên bệnh nhân có TSNKT (khuyến cáo tùy trường hợp, bằng chứng++).

• TSNKT chưa có triệu chứng không cần can thiệp bằng phẫu thuật (khuyến cáo quan trọng, bằng chứng ++++).

TĂNG SẢN NỐT KHU TRÚ (TSNKT)

TĂNG SẢN NỐT KHU TRÚ

TĂNG SINH NỐT KHU TRÚ

Contrast US: FNH - focal nodular hyperplasia

TĂNG SINH NỐT KHU TRÚ

TĂNG SẢN NỐT KHU TRÚ

TĂNG SẢN NỐT KHU TRÚ

BƯỚU TẾ BÀO TUYẾN GAN

• Bướu tế bào tuyến gan là một bướu lành.

• Có một sự tăng rõ rệt về xuất độ trên những

phụ nữ uống thuốc ngừa thai.

• Bướu tăng kích thước trên phụ nữ có thai.

• Dùng anabolic androgen steroids có thể

khiến bướu này phát triển thêm.

Bướu tế bào tuyến gan: gồm nhiều mạch máu ở thùy phải của

gan kèm theo xuất huyết tự phát dưới màng bao gan.

Michael P Federle et al Diagnostic Imaging – Gastrointestinal Copyright © 2015 by Elsevier

BƯỚU TẾ BÀO TUYẾN GAN

• Có thể biến thành HCC 10 lần nhiều hơn trên

người béo phì

• Nhiều bướu tế bào tuyến gan được gọi

“Adenomatosis”

• CT và MRI giúp chẩn đoán bướu tế bào tuyến gan

• MRI có chích gadoxetate disodium (Primovist) có

hiệu quả

• trong việc phân biệt Bướu tế bào tuyến gan với

• Tăng sản nốt khu trú hoặc các tổn thương khác

BƯỚU TẾ BÀO TUYẾN GAN

BƯỚU TẾ BÀO TUYẾN GAN

• Các thuốc ngừa thai qua đường miệng, các dụng cụ

tránh thai có tẩm hormone và những anabolicsteroids phải được kiêng cữ trên những bệnh nhâncó bướu tế bào tuyến gan ( khuyến cáo mạnh mẽ,bằng chứng(+++)

• Trường hợp bướu tế bào tuyến gan có đường kính

>5cm, cần được can thiệp bằng phẫu thuật haybằng kỹ thuật khác được vì nguy cơ vỡ hay hóa ác(khuyến cáo tùy hoàn cảnh, bằng chứng ++)

BƯỚU TẾ BÀO TUYẾN GAN

• Xuất huyết xảy ra trong 11%-29% bướu tế bào

tuyến gan Hầu hết là vỡ tự nhiên ở những

bướu có đường kính lớn hơn hay bằng 5cm

• Do đó, các khối u có đường kính từ 5cm trở lên

cần phải được cắt bỏ

• Các bướu nhỏ hơn 5 cm cần được bảo tồn vì

chúng ít khi vỡ hoặc hóa ác

BƯỚU TẾ BÀO TUYẾN GAN

BƯỚU TẾ BÀO TUYẾN GAN

BƯỚU TẾ BÀO TUYẾN GAN

UNG THƯ GAN NGUYÊN PHÁT

Bướu không đồng nhất gồm nhiều mạch máu xâm lấn vào tĩnh mạch cửa

Mô gan chung quanh xơ hóa với bờ dạng múi kèm theo báng bụng Có

nhiều nốt vệ tinh bao quanh khối u lớn.

Michael P Federle et al Diagnostic Imaging – Gastrointestinal Copyright © 2015 by Elsevier

UTGNP xâm lấn tĩnh mạch cửa tạo nên huyết khối ác tính =

TIV (bướu trong tĩnh mạch)

UNG THƯ GAN NGUYÊN PHÁT

(UTGNP)

• Xơ gan là yếu tố nguy cơ quan trọng nhất của

UTGNP

• Trên 80% UTGNP xẩy ra trên nền xơ gan

• Điều quan trọng là khoảng 20% bệnh nhân bị

UTGNP có tiền căn VGSV nhưng không có xơ gan

• Tăng quang ở thì động mạch và thải thuốc cản

quang nhanh ở thì tĩnh mạch cửa hoặc thì trễ có

tính đặc hiệu và độ nhạy cao cho UTGNP (85%)

UNG THƯ GAN NGUYÊN PHÁT`

• Khám nghiệm bằng CT hoặc MRI phải được thực

hiện trên bênh nhân có khối u gan phát hiện quaSiêu âm >1 cm (khuyên cáo quan trong, bằngchứng ++++)

• Nếu trên một bênh nhân bị xơ gan có một tổn

thương đặc, đơn dộc không kèm theo dấu điểnhình của UTGNP, chúng ta nên sinh thiết gan để

đi đến chẩn đoán xác định (khuyến cáo quantrọng, bằng chứng ++++)

Tưới máu

Dạng đường gạch= Dạng hỗn độn

Dấu đường viền có thể phát hiện trong 44 bướu ác (88%) và chỉ trong

7 bướu lành (14%) (nhạy 88%, đặc hiệu 86%, PPV và NPV tuần tự 86%

and 88%)

Dấu “halo” trên siêu âm đặc biệt có ích trong phân biệt bướu máu với di căn (PPV và NPV tuần tự 95% and

87%)

K Wernecke et al The distinction between benign and malignant liver tumors on sonography: Value of a

hypoechoic halo December 1992 AJR 159(5):1005-9

HBV

4 August 2018 50

Xâm lấn vào tĩnh mạch cửa

Huyết khối ác tính trong tĩnh mạch

cửa = TIV (tumor in vein)

Huyết khối trong tĩnh mạch cửa (HKTTMC) được phát hiện trên 44% bệnh nhân có UTGNP lúc chết và khoảng 10%– 40% bệnh nhân lúc chẩn đoán HKTTMC có một hiệu quả ngược về tiên lượng, với một thời gian sống sót trung bình (2–4

tháng)

Kangshun Zhu et al Radiology: Volume 272: Number

1—July 2014

HCV

Orlando Catalano, MD et al Real-Time Harmonic Contrast Material–specific US of Focal Liver Lesions RadioGraphics

2005;25:333-349

SIÊU ÂM CẢN ÂM: 3 THÌ CỦA MỘT UTGNP

Diagnostic algorithm for suspected HCC

Jordi Bruix et al Management of Hepatocellular Carcinoma: An Update HEPATOLOGY, Vol 53, No 3, 2011

AASLD PRACTICE GUIDELINE

(American Association for the Study of Liver

Diseases)

US LI-RADS ALGORITHM 2017

CEUS LI-RADS ALGORITHM 2017

CT/MRI LI-RADS ALGORITHM 2017

KẾT LUẬN

• Mỗi kỹ thuật CĐHẢ đều có những ưu và khuyết điểm, không loại trừ Siêu âm chẩn đoán Hình ảnh có được từ các kỹ thuật này mới chỉ là “bóng của Sự Thật” Chính vì thế, chúng ta phải lý giải hình ảnh Siêu âm trong bối cảnh lâm sàng và khi cần thì kết hợp với các xét nghiệm và các kỹ thuật CĐHẢ khác.

• Siêu âm DOPPLER MÀU và SIÊU ÂM ĐÀN HỒI là những kỹ thuật có trong tầm tay của chúng ta Riêng SIÊU ÂM CẢN ÂM thì chưa được triển khai rộng rãi.Tuy nhiên, CT CẢN QUANG có thể bổ sung cho sự thiếu hụt này cũng như MRI CẢN TỪ với Gadolinium và nhất là Primovist, giúp đi tới chẩn đoán chính xác.

• Các bảng giải thuật (algorithms) do các bậc Thầy đã lập nên cùng với các bảng LI- RADS được RSNA 2017 công nhận giúp chúng ta cách biện luận để đi tới một chẩn đoán hợp lý, khoa học, chính xác được quốc tế chấp thuận.

XIN CẢM ƠN QUÝ ANH CHỊ ĐÃ THEO DÕI