Mục tiêu nghiên cứu của đề tài này nhằm đánh giá kiến thức, thái độ, thực hành sử dụng kháng sinh và những yêu tố gây cản trở việc thực hành hướng dẫn sử dụng kháng sinh của các BS ngoại khoa. Nghiên cứu được tiến hành vào 1/2010 ở bệnh viện Chợ Rẫy. Thông tin thu thập bằng phiếu thăm dò gởi tới từng bác sĩ ngoại.
Trang 1NHỮNG RÀO CẢN TRONG ÁP DỤNG HƯỚNG DẪN SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRÊN BỆNH NHÂN NGOẠI KHOA TẠI BV CHỢ RẪY
Lê Thị Anh Thư*, Đặng Thị Vân Trang*
TÓM TẮT
Đặt vấn đề: Tìm hiểu những rào cản trong việc sử dụng kháng sinh hợp lý là cần thiết để ứng dụng vào
công tác quản lý việc sử dụng kháng sinh
Mục tiêu: Đánh giá kiến thức, thái độ, thực hành sử dụng kháng sinh và những yêu tố gây cản trở việc
thực hành hướng dẫn sử dụng kháng sinh của các BS ngoại khoa
Phương pháp và đối tượng nghiên cứu: Cắt ngang mô tả được tiến hành vào 1/2010 ở bệnh viện Chợ
Rẫy Thông tin thu thập bằng phiếu thăm dò gởi tới từng bác sĩ ngoại
Kết quả: Có 183 bác sĩ ngoại khoa đã trả lời thăm dò, giới nam chiếm 82,5%, nữ chiếm 17,5%, số năm kinh
nghiệm trung bình là 9,3 năm 83,6% bác sĩ ngoại trả lời đúng các yếu tố quyết định loại kháng sinh được sử dụng, nguyên tắc sử dụng kháng sinh trên bệnh nhân phẫu thuật 80,3% định nghĩa đúng kháng sinh dự phòng trong phẫu thuật, nhưng chỉ 58,3% bác sĩ trả lời đúng chỉ định kháng sinh dự phòng và 45,9% chọn đúng kháng sinh trong trường hợp vi khuẩn đa kháng 14,8% bác sĩ cho rằng trong tất cả các trường hợp, việc chỉ định kháng sinh nhiều ngày sau phẫu thuật là cần thiết 14,2% cho rằng kháng sinh kéo dài sau mổ sẽ rút ngắn thời gian nằm viện cho bệnh nhân sau phẫu thuật, 12,6% cho rằng phải sử dụng phối hợp ít nhất 2 loại kháng sinh cho mọi loại phẫu thuật 9,8% bác sĩ cho rằng dùng kháng sinh dự phòng cho phẫu thuật sạch và sạch nhiễm là không thể trong điều kiện hiện nay Liên quan đến thực hành sử dụng kháng sinh, 13,2% bác sĩ hiếm khi hoặc không bao giờ sử dụng kháng sinh dự phòng cho các phẫu thuật sạch; 80% bác sĩ ngoại cho bệnh nhân sử dụng KS kéo dài 2-7 ngày sau phẫu thuật cho các phẫu thuật sạch; 82% bác sĩ cho chỉ định cấy vi sinh khi nghi ngờ nhiễm khuẩn vết mổ và dùng kháng sinh theo kết quả kháng sinh đồ Qua phân tích đa biến, số năm kinh nghiệm không có ảnh hưởng đến kiến thức, thái độ, hành vi; và có mối liên quan có ý nghĩa giữa kiến thức, thái độ và hành vi của các bác sĩ Nghiên cứu còn cho thấy các yếu tố cản trở việc sử dụng kháng sinh dự phòng trong phẫu thuật và kéo dài kháng sinh sau phẫu thuật là môi trường phòng mổ kém (37,2%), bệnh nhân quá tải (31,7%), chăm sóc sau mổ kém (29,0%) và thói quen (12%)
Kết luận: Để thực hiện chương trình kiểm soát việc sử dụng kháng sinh trong ngoại khoa được hiệu quả
hơn, cần chú ý đến việc đào tạo, cải thiện môi trường phòng mổ, cải thiện tình trạng chăm sóc bệnh nhân
Từ khóa: Kiến thức, thái độ, hành vi, kháng sinh, bác sĩ, ngoại khoa
ABSTRACT
BARRIERS IN COMPLIANCE TO ANTIBIOTIC USE GUIDELINES AT CHORAY HOSPITAL IN
SURGICAL PATIENTS
Le Thi Anh Thu, Dang Thi Van Trang
* Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 15 - Supplement of No 2 – 2011: 38 - 43
Introduction: Determining the barriers in compliance to antibiotic use guidelines is important to conduct
the antibiotic stewardship program
Objective: To measure knowledge, attitude, practice and barriers on antibiotic utility of surgeons in Cho
Ray hospital
* Khoa kiểm soát nhiễm khuẩn, Bệnh viện Chợ Rẫy;
Trang 2Subject and Method: A cross-sectional study was conducted on all surgeons of Cho Ray hospital in
January 2010 Data was collected using self-administrated questionnaires
Results: There were 183 surgeons who answered the questionnaires, in which approximately 82.5% and
17.5% were male and female, respectively The average year of experience was 9.3 There were 83.6% surgeons had right answers on determinants of using types of antibiotic, principles of using antibiotic at surgery; 80.3% of surgeons answered right definition of prophylaxis antibiotic; but only 58.3% of surgeons knew the right time to use prophylaxis antibiotic and 45.9% knew how to select antibiotic in case of multi-drug resistant bacteria There were 14.8% of surgeons thought that it was essential to extend antibiotic use after surgery, 14.2% thought that antibiotic use extension would reduce the length of hospitalization after surgery; 12.6% thought that at least two types of antibiotic should be combined in any types of surgery, 9.8% thought that use of prophylaxis antibiotic in clean and clean-contaminated surgery were impossible in current situation There were 12% of surgeons who seldom or never used prophylaxis antibiotic in clean surgery There were approximately 80% of surgeons prescribed 2-7 days of antibiotic after clean surgery, 82% assigned bacterial cultures in case of SSI and used antibiotic based on antibiogrammes Multivariate analysis showed that experience years were not associated with knowledge, attitude and practice of surgeons; and there was a significant association between knowledge and attitude with practice of surgeons Bad environment of operating-theatre (37.2%), overload of patients (31.7%), bad care of post operation (29.0%) and bad habits (12%) were the main reasons not to use prophylaxis antibiotic and prolong the use of antibiotic
Conclusion: In order to obtain more efficient in the antibiotic stewardship program, providing training and
improving environment of operating-theatre and patient care should be considered
Key words: Knowledge, attitude, practice, antibiotic, surgeon
ĐẶT VẤN ĐỀ
Các nghiên cứu cho thấy tỉ lệ sử dụng kháng
sinh (KS) khộng phù hợp từ 15-25% ở các nước
đã phát triển và 75-85% ở các nước đang phát
triển(1,6,14) Sử dụng KS không hợp lý là một trong
những nguyên nhân quan trọng gây đề kháng
KS(4) Khởi đầu điều trị KS không thích hợp
được ghi nhận trong khoảng 1/3 bệnh nhân
shock nhiễm khuẩn do Gram âm ở một bệnh
viện đại học(13) Việc điều trị không thích hợp
này dẫn đến tăng tỉ lệ tử vong, kéo dài thời gian
nằm viện ít nhất 2 ngày
Quản lý sử dụng kháng sinh là yếu tố quan
trọng để phòng ngừa sự đề kháng KS Quản lý
tốt sử dụng KS bao gồm chọn loại KS phù hợp,
chọn liều dùng và thời gian dùng KS tối ưu để
điều trị nhiễm trùng, giảm được độc tính và đề
kháng KS(7) Những chương trình quản lý sử
dụng KS bao gồm huấn luyện về việc kê toa, hỏi
ý kiến chuyên khoa trước khi kê toa, tổ chức lại
việc kê toa, quay vòng KS, giám sát và phản hồi
cho thấy cải thiện được sự sử dụng KS hợp lý,
giúp tăng tỉ lệ khỏi bệnh, giảm thất bại trong điều trị, giảm chi phí điều trị(4, 5)
Tại Việt Nam, việc sử dụng KS không hợp lý
là một vấn đề thường được nhắc đến gần đây Theo báo cáo của Bộ Y tế trong Hội nghị Tổng kết công tác khám chữa bệnh năm 2008 và định hướng kế hoạch hoạt động 2009, còn nhiều đơn
vị, đặc biệt tuyến tỉnh, huyện chưa thực hiện tốt
sử dụng thuốc hợp lý, gây tăng chi phí không cần thiết, tăng tình trạng kháng thuốc Tổng số tiền mua thuốc năm 2008 là 7,6 nghìn tỷ đồng, trong đó tỷ lệ tiền KS trong tổng số tiền thuốc chiếm 32,7%(3) Trong tình hình bệnh lý nhiễm khuẩn chiếm một tỷ lệ cao, việc sử dụng KS để điều trị là điều tất yếu Tuy nhiên, làm thế nào là
sử dụng kháng sinh đúng, hợp lý thì còn nhiều điều cần tranh luận Theo báo cáo của Bộ y tế năm 2008, vẫn còn nhiều bệnh viện, đặc biệt bệnh viện tuyến tỉnh và huyện, không sử dụng
KS hợp lý, dẫn tới không chỉ việc gia tăng chi phí không cần thiết mà còn gia tăng đề kháng
KS Theo nhiều nghiên cứu nhiều loại kháng sinh gần như đã bị kháng hoàn toàn Theo Cục
Trang 3Quản lý Dược, Bộ Y tế, năm 2008 có hơn 2.000
báo cáo về phản ứng có hại của thuốc, trong đó
nhóm kháng sinh chiếm đến gần một nửa
Tại Bệnh viện Chợ Rẫy, chưa có khảo sát
đầy đủ về việc sử dụng kháng sinh Theo kết
quả khảo sát năm 2009 tại các khoa ngoại, 41%
bệnh nhân được sử dụng KS trước mổ hơn 8 giờ
và 100% bệnh nhân được sử dụng kháng sinh
sau mổ Kháng sinh được sử dụng nhiều nhất là
cephalosporins thế hệ ba và aminoglycosides
trong khi tác nhân gây bệnh đa số là gram âm và
đề kháng với các KS này(9) Bệnh viện đã đưa ra
các hướng dẫn sử dụng KS, tuy nhiên, việc tuân
thủ theo đúng hướng dẫn sử dụng KS vẫn còn
hạn chế Việc tìm hiểu những rào cản khiên cho
các BS không thể sử dụng kháng sinh không
đúng theo hướng dẫn là rất cần thiết để triển
khai có hiệu quả hơn chương trình quản lý KS
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
Mục tiêu tổng quát
Xác định mối liên quan giữa kiến thức, thái
độ, thực hành và những rào cản trong viêc sử
dụng kháng sinh trong ngoại khoa
Mục tiêu cụ thể
Xác định tỷ lệ bác sĩ ngoại khoa có kiến
thức, thái độ, thực hành đúng về sử dụng
kháng sinh
Xác định mối liên quan kiến thức, thái độ,
thực hành về sử dụng kháng sinh
Xác định các yếu tố cản trở việc sử dụng
kháng sinh hợp lý
ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN
CỨU
Đối tượng nghiên cứu
Đối tượng nghiên cứu là tất cả các bác sĩ
ngoại khoa tại Bệnh viện Chợ Rẫy
Phương pháp nghiên cứu
Thiết kế nghiên cứu
Thiết kế nghiên cứu cắt ngang mô tả
Cỡ mẫu
Tất cả bác sĩ ngoại khoa tại Bệnh viện Chợ Rẫy Nghiên cứu cắt ngang mô tả đã được tiến hành vào 1/2010
Thu thập số liệu
Thông tin thu thập bằng phiếu thăm dò gởi tới từng bác sĩ ngoại khoa
Xử lý số liệu
Sử dụng phần mềm Stata 10.0 và phép kiểm
χ2 để so sánh các tỷ lệ
KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN Đặc tính mẫu nghiên cứu
Tổng số các bác sĩ (BS) ngoại khoa tham gia
là 183 Đặc điểm mẫu nghiên cứu như mô tả ở Bảng 1 Tuổi trung bình là 38,4 năm (ĐLC = 8,8;
từ 25 to 58), nhóm tuổi < 45 chiếm đa số (76%)
Đa số BS ngoại khoa là nam (82,5%), có thời gian kinh nghiệm trung bình 9,3 năm (ĐLC 8,3, từ 1 đến 30), đa số (56,3%) BS có trên 6 năm kinh nghiệm, 43,7% có dưới 6 năm và 37,2% có 6-15 năm kinh nghiệm
Bảng 1: Đặc điểm của mẫu nghiên cứu*
lệ)
Nhóm tuổi
Nhóm theo năm kinh nghiệm
Giới
* Dữ liệu được trình bày ở dạng con số (tỉ lệ%), trừ Tuổi
và năm kinh nghiệm
Trang 4Kiến thức về sử dụng kháng sinh
49 (26,8%) BS trả lời đúng cả 6 câu hỏi về sử
dụng KS 83,6% bác sĩ ngoại trả lời đúng các yếu
tố quyết định loại kháng sinh được sử dụng,
nguyên tắc sử dụng kháng sinh trên bệnh nhân
phẫu thuật 80,3% định nghĩa đúng kháng sinh
dự phòng trong phẫu thuật, nhưng chỉ 58,3%
bác sĩ trả lời đúng chỉ định kháng sinh dự
phòng và 45,9% chọn đúng kháng sinh trong
trường hợp vi khuẩn đa kháng 14,8% bác sĩ cho
rằng trong tất cả các trường hợp, việc chỉ định
kháng sinh nhiều ngày sau phẫu thuật là cần
thiết 14,2% cho rằng kháng sinh kéo dài sau mổ
sẽ rút ngắn thời gian nằm viện cho bệnh nhân
sau phẫu thuật, 12,6% cho rằng phải sử dụng
phối hợp ít nhất 2 loại kháng sinh cho mọi loại
phẫu thuật 9,8% bác sĩ cho rằng dùng kháng
sinh dự phòng cho phẫu thuật sạch và sạch
nhiễm là không thể trong điều kiện hiện nay
(Bảng 2)
Bảng 2: Tỉ lệ trả lời đúng các câu hỏi theo hướng dẫn
sử dụng KS
Đúng Kiến thức
Biết các yếu tố quyết định loại kháng
sinh được sử dụng
Biết nguyên tắc sử dụng kháng sinh
trên bệnh nhân phẫu thuật
Biết chọn kháng sinh trong trường
hợp vi khuẩn đa kháng ESBL (+)
Biết định nghĩa kháng sinh dự phòng
trong phẫu thuật
Biết phương pháp dùng kháng sinh
dự phòng
Kiến thức đúng (biết tất cả các nội
dung trên)
Thái độ về sử dụng kháng sinh
Tỷ lệ bác sĩ ngoại khoa có thái độ chung
đúng về sử dụng KS là 67,2% Trong đó, đa số
bác sĩ đều đồng ý KS dự phòng là có thể áp
dụng và trong tất cả trường hợp, không cần
phải sử dụng KS kéo dài sau mổ vì KS không có
tác dụng rút ngắn thời gian nằm viện (Bảng 3)
Bảng 3: Tỉ lệ BS có thái độ đúng đối với hướng dẫn
sử dụng KS
Đúng Thái độ
Tần số Tỉ lệ
Không cần thiết chỉ định kháng sinh nhiều ngày sau phẫu thuật trong tất
cả trường hợp
Không cần thiết sử dụng phối hợp ít nhất hai loại kháng sinh cho mọi loại
phẫu thuật
Đồng ý kháng sinh kéo dài sau mổ không rút ngắn thời gian nằm viện
Đồng ý dùng kháng sinh dự phòng cho phẫu thuật sạch và sạch nhiễm
là có thể trong điều kiện hiện nay
Cần thiết cấy mủ, dịch khi nghi ngờ
có nhiễm khuẩn vết mổ
Cần thiết xem kháng sinh đồ để điều chỉnh việc sử dụng kháng sinh
Thái độ đúng (đồng ý tất cả các nội
dung trên)
Thực hành sử dụng kháng sinh
Có 16,4% BS thực hành đúng các nội dung liên quan sử dụng KS Trong đó, tỉ lệ BS sử dụng KS kéo dài sau phẫu thuật vẫn còn cao 13,2% bác sĩ hiếm khi hoặc không bao giờ sử dụng kháng sinh dự phòng cho các phẫu thuật sạch; 80% BS ngoại cho bệnh nhân sử dụng KS kéo dài 2-7 ngày sau phẫu thuật cho các phẫu thuật sạch; 82% bác sĩ cho chỉ định cấy vi sinh khi nghi ngờ nhiễm khuẩn vết mổ và dùng kháng sinh theo kết quả kháng sinh đồ
Bảng 4: Tỉ lệ BS có thực hành đúng theo hướng dẫn
sử dụng KS
Đúng
Sử dụng kháng sinh dự phòng cho các phẫu thuật sạch
Không sử dụng kháng sinh kéo dài 2 – 7 ngày sau phẫu thuật
Cấy vi sinh khi nghi ngờ nhiễm khuẩn vết mổ
Dùng kháng sinh theo kết quả kháng
sinh đồ
Hành vi đúng (thực hành đúng tất cả
nội dung trên)
Mối liên quan kiến thức, thái độ, thực hành về sử dụng kháng sinh với các đặc điểm dân số
Qua phân tích đa biến:
Trang 5- Năm kinh nghiệm không có ảnh hưởng
đến kiến thức, thái độ, hành vi
- Nam bác sĩ ngoại khoa có kiến thức và thái
độ tốt hơn nữ bác sĩ ngoại khoa
- Có mối liên quan có ý nghĩa giữa kiến
thức, thái độ và hành vi Kiến thức tốt dẫn tới
thái độ tốt ( p= 0,03) và thực hành tốt (p= 0,02)
Những yếu tố gây cản trở việc tuân thủ
hướng dẫn sử dụng kháng sinh
Các yếu tố cản trở việc sử dụng kháng sinh
dự phòng trong phẫu thuật và kéo dài kháng
sinh sau phẫu thuật là môi trường phòng mổ
kém (37,2%), bệnh nhân quá tải (31,7%), chăm
sóc sau mổ kém (29,0%) và thói quen (12%)
(Bảng 5)
Bảng 5: Các yếu tố gây cản trở việc tuân thủ hướng
dẫn sử dụng kháng sinh
Lý do Vấn đề
Tỉ lệ (%) Môi trường phòng mổ
kém
37,2
Chăm sóc sau mổ kém
29,0
Không sử dụng kháng sinh
dự phòng trong các phẫu
thuật sạch
Môi trường phòng mổ
kém
37,2
Chăm sóc sau mổ kém
28,8
Sử dụng kháng sinh kéo
dài 2 – 7 ngày sau phẫu
thuật
Không cấy vi sinh khi nghi
ngờ nhiễm khuẩn vết mổ
Đã dùng kháng sinh, cấy vô ích
10,4
BÀN LUẬN
Trong nghiên cứu này, đa số bác sĩ ngoại khoa là nam, có thời gian kinh nghiệm tương đối tốt (8,3 năm), điều này phù hợp với tình hình thực tế của bệnh viện tuyến cuối như Chợ Rẫy Nhóm bác sĩ ngoại khoa tuổi < 45 chiếm đa
số, khoảng 76%, đây là nhóm tuổi thuận lợi cho việc đào tạo, cập nhật kiến thức mới Trong các câu hỏi về kiến thức, câu hỏi nhiều bác sĩ trả lời sai nhất là chọn KS trong trường hợp vi khuẩn
đa kháng ESBL (+) Có thể do các BS chưa được phổ biến, cập nhật các kiến thức mới về vi sinh
Có khoảng cách giữa kiến thức, thái độ và hành vi của các bác sĩ ngoại khoa về sử dụng kháng sinh Kiến thức tốt sẽ dẫn tới thái độ và hành vi tốt Một nghiện cứu tổng kết các nghiên cứu đánh giá 39 chương trình quản lý sử dụng
KS đã được công bố cho thấy chương trình mang lại hiệu quả phải bao gồm nhiều yếu tố, phụ thuộc nhiều vào thực hành và những rào cản trong áp dụng hướng dẫn(2,12) Do đó, qua nghiên cứu này, rất quan trọng phải chú ý tăng cường các hoạt động đào tạo, đào tạo lại các kiến thức về sử dụng kháng sinh cho nhân viên
y tế
Môi trường là một yếu tố nguy cơ cho nhiễm khuẩn bệnh viện Các nghiên cứu cho thấy có mối tương quan giữa ô nhiễm môi trường và nhiễm khuẩn bệnh viện(10) Các bệnh viện ở nước ta đang phải đối đầu với một thực trạng bệnh nhân quá tải, cơ sở hạ tầng chưa đạt chuẩn yêu cầu để kiểm soát tốt nhiễm khuẩn Đây chính là một lý do khiến các BS lo ngại không thể sử dụng KS theo đúng hướng dẫn, chẳng hạn như việc dùng KS dự phòng và không tiếp tục sử dụng KS sau phẫu thuật rất ít được tuân thủ(11) Do đó, việc cải thiện môi trường cũng rất quan trọng để giảm thiểu những rào cản cho việc sử dụng KS hợp lý Riêng trong lãnh vực ngoại khoa, việc cải thiện môi trường phòng mổ, cải thiện việc chăm sóc
Trang 6bệnh nhân phẫu thuật là rất cần thiết để các BS
tuân thủ theo đúng hướng dẫn sử dụng KS hơn,
giúp cho chương trình kiểm soát kháng sinh có
hiệu quả và mang tính lâu dài hơn
TÀI LIỆU THAM KHẢO:
use in Nigerian army hospitals Ann Afr Med 2010
Jul-Sep;9(3):152-8
prescribing practices in ambulatory care Cochrane Database
Syst Rev 2005 Oct 19;(4):CD003539
kháng sinh Báo cáo trong Hội nghị Tổng kết công tác khám
chữa bệnh năm 2008
Holmes A, Ramsay C, Taylor E, Wilcox M, Wiffen P (2005)
Interventions to improve antibiotic prescribing practices for
hospital inpatients.Cochrane Database Syst Rev 2005 Oct
19;(4):CD003543 Review
Control 2006 Jun;34(5 Suppl 1):S55-63; discussion S64-73
In't Veld D, Suwandojo E, Rahardjo E, van den Broek P, Gyssens
IC (2008); Antimicrobial Resistance in Indonesia: Prevalence and
Prevention Audit of antibiotic prescribing in two governmental
teaching hospitals in Indonesia Clin Microbiol Infect 2008
Jul;14(7):698-707
Wong SY, Goh LG (2008) Reducing antimicrobial resistance through appropriate antibiotic usage in Singapore Singapore Med J 2008 Oct;49(10):749-55
neglected healthcare crisis? Am J Health Syst Pharm 2007 Dec 1;64(23 Suppl 14):S3-21; quiz S22-4
Chi Mai, Vo Van Nho, Tran Nguyen Trinh Hanh, Ben Ewald, Michael Dibley (2006) Microbiology of surgical site infections and antimicrobial use in Vietnamese orthopedic and neurosurgery patients Journal of Infection Control and Hospital Epidemiology 2006 (27): 855-862
10 Lê Thị Anh Thư (2010) Đánh giá mối tương quan giữa Acinetobacter baumani trong môi trường phòng mổ và nhiễm khuẩn vết mổ Tạp chí Y học Thực hành 2010; 6 (723): 47 -51
11 Lê Thị Anh Thư (2010) Nguyễn Văn Khôi Đánh giá hiệu quả của việc sử dụng kháng sinh dự phòng trong phẫu thuật sạch và sạch nhiêm tại bệnh viện Chợ Rẫy Tạp chí Y học Thực hành 2010; 6 (723): 4-7
12 Ohl CA, Luther VP (2011) Antimicrobial stewardship for inpatient facilities J Hosp Med 2011 Jan;6 Suppl 1:S4-15 doi: 10.1002/jhm.881
13 Shorr AF, Micek ST, Welch EC, Doherty JA, Reichley RM, Kollef
MH (2010) Inappropriate antibiotic therapy in Gram-negative sepsis increases hospital length of stay Crit Care Med 2010 Sep
30
14 Willemsen I, van der Kooij T, van Benthem B, Wille J, Kluytmans
J (2010) Appropriateness of antimicrobial therapy: a multicentre prevalence survey in the Netherlands, 2008-2009 Euro Surveill
2010 Nov 18;15(46) pii: 19715