Viêm màng não mủ là một bệnh lý nhiễm trùng cấp tính ở hệ thần kinh trung ương. Bệnh có tỷ lệ tử vong và di chứng cao. Tác nhân gây bệnh có thể thay ñổi theo thời gian và giữa các quốc gia. Vì vậy nhóm tác giả đã tiến hành khảo sát các tác nhân gây viêm màng não mủ ở người lớn tại Bệnh viện Bệnh Nhiệt đới.
Trang 1KHẢO SÁT TÁC NHÂN GÂY VIÊM MÀNG NÃO MỦ Ở NGƯỜI LỚN
TẠI BỆNH VIỆN BỆNH NHIỆT ĐỚI TP HỒ CHÍ MINH
Hồ Đặng Trung Nghĩa*, Trần Thị Hồng Châu**, Lê Thị Phương Tú***, Trần Vũ Thiếu Nga***,
Nguyễn Hoan Phú**, Đinh Xuân Sinh**, Nguyễn Thị Hoàng Mai**, Lý Văn Chương**, Nguyễn Duy Phong****, Cao Quang Thái***, Lê Hồng Thái***, Tô Song Diệp**,
TÓM TẮT
Đặ t vấn ñề: Viêm màng não mủ là một bệnh lý nhiễm trùng cấp tính ở hệ thần kinh trung ương Bệnh có tỷ lệ
tử vong và di chứng cao Tác nhân gây bệnh có thể thay ñổi theo thời gian và giữa các quốc gia Chúng tôi tiến
hành khảo sát các tác nhân gây viêm màng não mủ ở người lớn tại Bệnh viện Bệnh Nhiệt ñới
Phương pháp nghiên cứu: Chúng tôi tiến hành mô tả tiền cứu các trường hợp viêm màng não mủ nhập
Bệnh viện Bệnh Nhiệt ñới từ tháng 05/2006 ñến 06/2009 Xác ñịnh tác nhân gây bệnh bằng phương pháp nuôi
cấy vi trùng thường quy và kỹ thuật Real-time PCR
Kết quả: Trong hơn 3 năm, chúng tôi thu nhận ñược 248 trường hợp viêm màng não mủ Tác nhân gây bệnh
ñược xác ñịnh ở 75% các trường hợp với 3 tác nhân phổ biến nhất là Streptococcus suis (44,36%), Streptococcus
pneumoniae (15,73%) và Neisseria meningitidis (4,44%)
Bàn luận và kết luận: Streptococcus suis là tác nhân gây bệnh thường gặp nhất ở Việt Nam Để dự phòng
bệnh, chúng ta cần thực hiện thêm các nghiên cứu về dịch tễ ñể xác ñịnh các yếu tố nguy cơ của bệnh
Từ khóa: Viêm màng não mủ, tác nhân gây bệnh, Real-time PCR, Streptococcus suis
ABSTRACT
ETIOLOGY OF ADULT BACTERIAL MENINGITIS AT HOSPITAL FOR TROPICAL DISEASES
Ho Dang Trung Nghia, Tran Thi Hong Chau, Le Thi Phuong Tu, Tran Vu Thieu Nga, Nguyen Hoan Phu, Dinh Xuan Sinh, Nguyen Thi Hoang Mai, Ly Van Chuong, Nguyen Duy Phong, Cao Quang
Thai, Le Hong Tha), To Song Diep, Nguyen Van Vinh Chau, Tran Tinh Hien,
Constance Schultsz, Jeremy Farrar
* Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 14 - Supplement of No 2 - 2010: 105 – 110
Background: Bacterial meningitis , which is an acute central nervous infection, has high mortality rate and sequalae Pathogens may be varied with periods of time and among countries We conducted a study to identify
etiology of adult bacterial meningitis at Hospital for Tropical diseases
Methods: We did a prospective hospital-based descriptive surveillance study from 05/2006 to 06/2009 The
pathogens were identified by using standard culture and identification methods and real-time PCR
Results: In over 3 years, 248 cases of bacterial meningitis were included The pathogens were identified in
75% of cases The first three common etiologies were Streptococcus Suis (44.36%), Streptococcus pneumoniae
(15.73%) and Neisseria meningitidis (4.44%)
Discussions and conclusions: Streptococcus Suis is the commonest pathogen of adult bacterial meningitis in
Vietnam We should conduct some epidemiological studies to identify the risk factors of this infection This will be
helpful for prevention
Keywords: Bacterial meningitis, pathogens, real-time PCR, Streptococcus Suis
ĐẶT VẤN ĐỀ
Viêm màng não mủ là một bệnh lý nhiễm trùng
nghiêm trọng ở hệ thần kinh trung ương Bệnh ñể lại nhiều di chứng và có tỷ lệ tử vong cao nếu không
* Bộ môn Nhiễm, Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch ** Bệnh viện Bệnh Nhiệt ñới
*** Đơn vị Nghiên cứu Lâm sàng Đại học Oxford **** Bộ môn Nhiễm, ĐH Y Dược Tp Hồ Chí Minh
Trang 2được nghĩ đến, chẩn đốn và điều trị kịp thời Sự hiểu
biết về các tác nhân gây bệnh thường gặp sẽ hỗ trợ
cho cơng tác điều trị và xây dựng các chương trình
phịng chống bệnh tật tại từng quốc gia Hầu hết
những dữ liệu về dịch tễ của viêm màng não mủ ở
người lớn đều xuất phát từ những quốc gia đã phát
triển, trong đĩ 4 tác nhân gây bệnh thường gặp nhất
là: Streptococcus pneumoniae (30% - 60%), Neisseria
meningitidis (13-37%), Listeria monocytogenes và
Haemophilus influenzae(1,2,3) Tuy nhiên, tác nhân gây
bệnh cĩ thể thay đổi tùy theo vùng địa lý và theo thời
gian nên kết quả khảo sát của các quốc gia Âu Mỹ cĩ
thể sẽ khơng phù hợp với Việt Nam Hơn nữa, việc
nuơi cấy phân lập tác nhân gây bệnh tại Việt Nam
thường gặp nhiều khĩ khăn liên quan đến vấn đề kỹ
thuật vi sinh cũng như việc điều trị kháng sinh trước
khi lấy bệnh phẩm Chúng tơi sử dụng kỹ thuật nuơi
cấy vi sinh thường quy và kỹ thuật PCR (Polymerase
Chain Reaction) để tiến hành khảo sát tiền cứu các tác
nhân gây viêm màng não mủ tại BVBNĐ trong 3 năm
2006-2009
ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu mơ tả tiền cứu dựa trên
bệnh viện
Dân số nghiên cứu
Bệnh viện Bệnh Nhiệt đới (BVBNĐ) là bệnh viện
chuyên khoa đầu ngành về các bệnh lý truyền nhiễm
vùng nhiệt đới tại miền Nam, Việt Nam Hằng năm,
bệnh viện tiếp nhận và điều trị nội trú khoảng 35000
trường hợp, trong đĩ cĩ khoảng từ 80-100 trường hợp
viêm màng não mủ đến từ thành phố Hồ Chí Minh và
các tỉnh thành phía Nam Khoa Nhiễm Việt-Anh là
khoa hợp tác nghiên cứu giữa Bệnh viện Bệnh Nhiệt
đới và Đại học Oxford với đối tượng nhận bệnh là sốt
rét ác tính, nhiễm trùng hệ thần kinh trung ương, suy
thận cấp Dân số nghiên cứu là tất cả bệnh nhân được
chẩn đốn là viêm màng não mủ tại khoa Nhiễm
Việt-Anh, BVBNĐ từ 01/05/2006 đến 30/06/2009
Tiêu chuẩn chọn bệnh
Tuổi ≥ 15
Thỏa ít nhất 1 trong các yếu tố:
Nhuộm Gram dịch não tủy thấy vi khuẩn
Cấy dịch não tủy mọc vi khuẩn
PCR dịch não tủy dương tính với một trong 4 tác
nhân sau: Streptococcus suis serotype 2,
Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitidis và
Haemophilus influenzae type b
Cấy máu mọc vi khuẩn + Biểu hiện lâm sàng
viêm màng não mủ
Tiêu chuẩn lâm sàng: cĩ ít nhất 5 trong 6 biểu hiện dưới đây
Bệnh sử ngắn ≤ 7 ngày
Bạch cầu/DNT ≥ 100/µl và tỷ lệ BCĐNTT > 50%
Đạm ≥ 0,7 g/l
Đường DNT/máu < 50%
Lactate DNT ≥ 4,0 mmol/l
Đáp ứng tốt với điều trị kháng sinh
Tiêu chuẩn loại trừ
Bệnh nhân hoặc thân nhân từ chối ký tên đồng ý tham gia nghiên cứu hoặc từ chối chọc dị dịch não tủy
Các xét nghiệm vi sinh
Nhuộm Gram và cấy dịch não tủy
Mẫu dịch não tủy sau khi chọc dị sẽ được chuyển ngay xuống khoa Vi sinh, Bệnh viện Bệnh Nhiệt đới để được nhuộm Gram và nuơi cấy
Xét nghiệm PCR dịch não tủy
Khi chọc DNT, bác sĩ sẽ hứng trực tiếp từ bệnh nhân 1 ml dịch não tủy để làm xét nghiệm PCR (ngồi lượng DNT thường quy gởi làm xét nghiệm sinh hĩa,
tế bào và vi sinh) Bệnh phẩm này sẽ được lưu trữ trong tủ cấp đơng – 200C và sẽ được chuyển xuống phịng xét nghiệm chẩn đốn sinh học phân tử của BVBNĐ để làm xét nghiệm PCR trong vịng 5-7 ngày Xét nghiệm real-time PCR định tính cĩ chứng nội đã được phát triển và kiểm chứng trong việc chẩn
đốn viêm màng não mủ do Streptococcus suis serotype 2, Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitidis và Haemophilus influenzae type B
tại BVBNĐ
Cách thức tiến hành
Tất cả bệnh nhân nhập khoa nhiễm Việt Anh cĩ chẩn đốn liên quan đến nhiễm trùng hệ thần kinh trung ương sẽ được giải thích và ký tên đồng ý tham gia nghiên cứu Sau đĩ, bệnh nhân sẽ được thăm khám, điền bảng thu thập số liệu và lấy dịch não tủy
và máu làm xét nghiệm (xem lưu đồ bên dưới)
Trang 3KẾT QUẢ
Trong khoảng thời gian 37 tháng (5/2006 – 06/2009), chúng tôi thu nhận ñược 264 trường hợp
viêm màng não mủ nhập viện Tuy nhiên, chúng tôi loại trừ 16 trường hợp vì không thỏa tiêu chuẩn
chọn bệnh Tất cả các trường hợp này ñều ñược sử dụng kháng sinh kéo dài ở tuyến trước nên không
xác ñịnh ñược tác nhân gây bệnh và ñặc ñiểm lâm sàng của bệnh cũng bị biến ñổi không còn phù hợp
với tiêu chuẩn lâm sàng Do ñó, tổng cộng có 248 bệnh nhân ñược ñưa vào phân tích
Bảng 1 mô tả chi tiết một số ñặc ñiểm dịch tể của bệnh nhân viêm màng não mủ Bệnh thường
gặp ở nam giới, lứa tuổi trung niên Do nơi cư trú của bệnh nhân rải ñều khắp các tỉnh thành phía Nam
nên hơn 60% bệnh nhân ñã ñược ñiều trị kháng sinh ñường tĩnh mạch từ tuyến trước Tuy vậy, nếu áp
dụng cả 4 phương pháp: nhuộm Gram dịch não tủy, cấy dịch não tủy, cấy máu và làm xét nghiệm
PCR dịch não tủy thì chúng tôi có ñược bằng chứng vi sinh ở 75% các trường hợp viêm màng não mủ
(xem bảng 2) Tác nhân gây viêm màng não mủ ở người lớn ñứng hàng ñầu là Streptococcus suis
(44%), kế ñến là Streptococcus pneumoniae (16%), Neisseria meningitidis (4%)… (xem bảng 3) Tỷ
lệ tử vong chung của bệnh là vào khoảng 10% Tuy nhiên, tỷ lệ này cũng thay ñổi tùy theo tác nhân
gây bệnh Tỷ lệ tử vong cao nhất là ở nhóm bệnh nhân bị nhiễm trực trùng Gram âm (60%), kế ñến là
Listeria spp (50%) và Streptococcus pneumoniae (15%)
Bảng 1: Một số ñặc ñiểm dịch tễ của bệnh nhân viêm màng não mủ
Một số yếu tố dịch tể Giá trị/Tần số (%)
Tuổi (năm)
Số trung vị
Tối thiểu - Tối ña
46,5
15 – 86
Nghề nghiệp
Nông dân
Công nhân
Công nhân viên
79 (31,85)
29 (11,69)
6 (2,42)
Loại khỏi nghiên cứu:
- Viêm não/viêm màng não siêu vi: 190
- Lao màng não: 49
- Viêm màng não nấm: 28 -Viêm màng não tăng bạch cầu ái toan: 49 -Sốt rét ác tính: 25
- Không phải nhiễm trùng hệ thần kinh trung ương: 25
- Không phù hợp tiêu chuẩn chọn bệnh: 16
Tham vấn + Ký tên đồng ý
Xét nghiệm dịch não tủy + máu
Điền hồ sơ nghiên cứu
Viêm màng não mủ: 248
KHOA NHIỄM VIỆT-ANH
630 bệnh nhân nghi ngờ Viêm
não/viêm màng não
Trang 4Học sinh, sinh viên
Buôn bán
Nghề nghiệp liên quan ñến heo:
Bán thịt heo
Mổ heo
Nuôi heo
Nội trợ
Khác (1)
Không nghề nghiệp
4 (1,61)
22 (8,87)
7 (2,82)
6 (2,42)
4 (1,61)
14 (5,65)
32 (12,90)
45 (18,15) Nơi cư trú
Tp Hồ Chí Minh
Các tỉnh ñồng bằng sông Cửu Long (2)
Các tỉnh miền Đông Nam bộ (3)
Các tỉnh miền Trung (4)
Các tỉnh Tây Nguyên (5)
Campuchia
83 (33,47)
93 (37,50)
46 (18,55)
13 (5,24)
12 (4,84)
1 (0,40)
Cơ ñịa/Yếu tố thuận lợi
Tiểu ñường
Nghiện rượu
Viêm tai giữa
Cắt lách
Chấn thương ñầu
Bệnh tim mạch (6)
Tiếp xúc heo/thịt heo(7)
Nhiễm HIV/AIDS
19 (7,66)
18 (7,26)
6 (2,42)
2 (0,81)
26 (10,48)
17 (6,85)
51 (20,56)
4 (1,61) Điều trị kháng sinh (tĩnh mạch) trước nhập
viện
157 (63,31)
Tỷ lệ tử vong
Cầu trùng Gram dương
Streptococcus suis
Streptococcus pneumoniae
Cầu trùng Gram âm (N.meningitidis)
Trực trùng Gram âm
Klebsiella pneumoniae
E.coli
Trực trùng Gram dương (Listeria sp)
Không có bằng chứng về vi sinh
23 (9,27) 8/158 (5,06) 0/108 (0) 6/39 (15.38) 1/11 (9,09) 6/10 (60) 4/4 (100) 1/3 (33.33) 2/4 (50) 6/65 (9,23)
(1) Thợ hồ, chạy Honda ôm, bảo vệ, tài xế, bác sĩ, kỹ sư, tu sĩ… (2) Long An, Tiền Giang, Bến Tre, Vĩnh
Long, Trà Vinh, An Giang, Đồng Tháp, Kiên Giang, Cần Thơ, Hậu Giang, Sóc Trăng, Bạc Liêu, Cà Mau
(3) Tây Ninh, Đồng Nai, Bình Dương, Bình Phước, Bà Rịa-Vũng Tàu (4) Bình Thuận, Ninh Thuận, Khánh
Hòa, Phú Yên, Bình Định, Quảng Ngãi (5) Lâm Đồng, ĐakLak, Gia Lai (6) Bất thường về cấu trúc tim
(bệnh lý van tim…), rung nhĩ (7) Nghề nghiệp liên quan ñến heo, giết mổ heo, ăn lòng heo/tiết canh heo…
Bảng 2: Kết quả xét nghiệm vi sinh
Nhuộm Gram thấy vi khuẩn
Cấy dịch não tủy
Cấy máu PCR dịch não tủy
Nhuộm Gram + Cấy dịch não tủy
Nhuộm Gram + Cấy dịch não tủy + Cấy máu
Nhuộm Gram + Cấy dịch não tủy + Cấy máu + PCR
76 (30,65)
103 (41,53)
57 (22,98)
152 (63,07)
111 (44,76)
119 (47,98)
186 (75)
Bảng 3: Tác nhân gây viêm màng não mủ
Trang 5Tác nhân gây bệnh Tần số (%)
Streptococcus suis serotype 2 107 (43,15)
Streptococcus suis serotype 14 2 (0,81)
Streptococcus suis không ñịnh ñược
serotype
1 (0,40)
Streptococcus pneumoniae 39 (15,73) Các liên cầu khuẩn khác(1) 5 (2,02)
Staphylococcus aureus 3 (1,21)
Cầu trùng
Gram dương
Cầu trùng
Gram âm
Neisseria meningitidis 11 (4,44)
Klebsiella pneumoniae 4 (1,61) Trực trùng
Gram âm Escherichia coli 3 (1,21)
Haemophilus
Trực trùng
Gram dương
(1) Streptococcus agalactiae, Streptococcus bovis, liên cầu tiêu huyết beta và liên cầu không tiêu huyết
BÀN LUẬN
Tác nhân Streptococcus suis gây viêm màng não mủ ñã ñược ghi nhận ở Bệnh viện Bệnh
Nhiệt ñới (BVBNĐ) từ năm 1996(4,5) Trong vòng 10 năm trở lại ñây, tác nhân này luôn là tác
nhân hàng ñầu gây viêm màng não mủ, chiếm tỷ lệ xấp xỉ 40% các trường hợp viêm màng não
mủ ở người lớn Tại BVBNĐ, khoảng hơn 30% bệnh nhân viêm màng não mủ cư ngụ ở TpHCM,
còn lại gần 70% là ñến từ các tỉnh thành phía Nam (xem bảng 1) Do ñó, có khả năng ñây cũng là
tác nhân gây viêm màng não mủ chính ở người lớn tại miền Nam Tại miền Bắc, theo báo cáo của
Viện Truyền nhiễm và Bệnh Nhiệt ñới quốc gia, trong năm 2007 có 50 trường hợp nhiễm
Streptococcus suis nhập viện, trong ñó có 43 trường hợp là viêm màng não mủ Trong khi ñó,
viêm màng não mủ do Streptococcus pneumoniae chỉ ghi nhận có 3 trường hợp(6) Qua những dữ
liệu trên có thể khẳng ñịnh Streptococcus Suis là tác nhân gây bệnh thường gặp nhất ở Việt Nam
Do một số khó khăn trong việc phân lập và ñịnh danh tác nhân này trong dịch não tủy nên con số
thực về số lượng bệnh nhân bị viêm màng não mủ do tác nhân này ở Việt Nam có thể còn cao
hơn nhiều Trong khi ñó tác nhân này thường rất hiếm gặp ở các quốc gia Âu, Mỹ(7) Chúng ta
cần tiến hành một số khảo sát về dịch tể giúp xác ñịnh các yếu tố nguy cơ ñể hỗ trợ cho các
chương trình can thiệp và phòng bệnh cho cộng ñồng
Tuy là tác nhân gây bệnh thường gặp nhất nhưng tỷ lệ tử vong trong viêm màng não mủ do
Streptococcus suis khá thấp, khoảng dưới 3% trong báo cáo của tác giả Nguyễn Thị Hoàng Mai(4) và
không có trường hợp tử vong trong báo cáo này Tỷ lệ tử vong cao nhất là ở nhóm viêm màng não do
trực trùng Gram âm Lý do có thể là tác nhân này thường gây bệnh ở những bệnh nhân có bệnh nền
như tiểu ñường, suy giảm miễn dịch… và cũng có thể do các tác nhân này ñề kháng với Ceftriaxone
(là thuốc thường sử dụng ban ñầu trong ñiều trị viêm màng não mủ)
Qua nghiên cứu này chúng tôi nhận thấy rằng việc sử dụng kháng sinh có thể làm ảnh hưởng ñến
việc xác ñịnh tác nhân gây bệnh Nhưng nếu phối hợp nhuộm Gram dịch não tủy, cấy dịch não tủy và
cấy máu, chúng ta có thể tìm thấy bằng chứng vi sinh ở khoảng 50% bệnh nhân Và nếu có khả năng
sử dụng thêm kỹ thuật PCR thì khả năng này lên ñến 75% các trường hợp viêm màng não mủ
KẾT LUẬN
Tác nhân gây viêm màng não mủ ở người lớn thường gặp ở Việt Nam là Streptococcus Suis,
Streptococcus pneumoniae và Neisseria meningitidis Nhiễm Streptococcus Suis có thể là một vấn ñề
sức khỏe cộng ñồng thật sự Chúng ta cần có thêm các ñiều tra dịch tể nhằm xây dựng các chương
trình can thiệp và phòng bệnh
Trang 6TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 Durand, M.L., et al., Acute bacterial meningitis in adults A review of 493 episodes N Engl J Med, 1993 328(1): p 21-8
2 Mai, N.T., et al., Streptococcus Suis Meningitis in Adults in Vietnam Clin Infect Dis, 2008
3 Nguyen, T.H., et al., Dexamethasone in Vietnamese adolescents and adults with bacterial meningitis N Engl J Med, 2007 357(24): p
2431-40
4 Tang, L.M., et al., Acute bacterial meningitis in adults: a hospital-based epidemiological study Qjm, 1999 92(12): p 719-25
5 Van de Beek, D., et al., Clinical features and prognostic factors in adults with bacterial meningitis N Engl J Med, 2004 351(18): p
1849-59
6 Wertheim, H.F., et al., Streptococcus Suis, an important cause of adult bacterial meningitis in northern Vietnam PLoS One, 2009 4(6):
p e5973
7 Wertheim, H.F., et al., Streptococcus Suis: an emerging human pathogen Clin Infect Dis, 2009 48(5): p 617-25