Nghiên cứu đặc điểm rối loạn nhịp thất ở bệnh nhân bệnh tim thiếu máu cục bộ mạn tính trước và sau can thiệp động mạch vành

Bài viết nghiên cứu đặc điểm rối loạn nhịp thất bằng phương pháp Holter điện tim ở 60 bệnh nhân (BN) bệnh tim thiếu máu cục bộ mạn tính (BTTMCBMT) trước và sau can thiệp động mạch vành (ĐMV) thấy: trước can thiệp ĐMV, rối loạn nhịp thất chiếm 90,0%, nhanh thất thoáng qua 8,3% BN.

126

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM RỐI LOẠN NHỊP THẤT Ở BỆNH NHÂN BỆNH TIM THIẾU MÁU CỤC BỘ MẠN TÍNH TRƯỚC VÀ

SAU CAN THIỆP ĐỘNG MẠCH VÀNH

Lê Thị Ngọc Hân*; Nguyễn Oanh Oanh*

TÓM TẮT

Nghiên cứu đặc điểm rối loạn nhịp thất bằng phương pháp Holter điện tim ở 60 bệnh nhân (BN) bệnh tim thiếu máu cục bộ mạn tính (BTTMCBMT) trước và sau can thiệp động mạch vành (ĐMV) thấy: trước can thiệp ĐMV, rối loạn nhịp thất chiếm 90,0%, nhanh thất thoáng qua 8,3% BN Sau can thiệp ĐMV, rối loạn nhịp thất 91,7%, nhanh thất thoáng qua gặp 16,7% Sau can thiệp, ngoại tâm thu thất (NTTT) chùm đôi, NTTT dày phức tạp xuất hiện với tỷ lệ nhiều hơn so với thời điểm trước can thiệp NTTT chùm đôi, nhanh thất thoáng qua ở nhóm BN tổn thương ĐMV phải nhiều hơn có ý nghĩa so với nhóm BN tổn thương động mạch liên thất trước

ở thời điểm sau can thiệp ĐMV

* Từ khóa: Bệnh tim thiếu máu cục bộ mạn tính; Rối loạn nhịp thất; Can thiệp động mạch vành qua da

Investigation of Incidence of Ventricular Arrthythmias in Patients with Stable Angina before and after Primary Percutaneous Coronary Intervention

Summary

We investigated the incidence of ventricular arrhythmias in 60 patients with stable angina before and after primary percutaneous coronary intervention (PCI) The results were as follows: before PCI, 90.0% of patients had ventricular arrhythmias, 8.3% had nonsustained ventricular tachycardia (VT) After PCI, 91.7% had ventricular arrhythmias, 16.7% had nonsustained ventricular tachycardia After PCI, the incidences of pair and complex premature ventricular contractions (PVC) were higher than before PCI The rates of pair PVC and nonsustained VT after PCI were significantly higher in patients with right coronary artery stenosis than in patients with left anterior descending artery stenosis

* Key words: Coronary artery disease; Ventricular arrhythmias; Percutaneous coronary intervention

ĐẶT VẤN ĐỀ

Bệnh tim thiếu máu cục bộ là bệnh khá

thường gặp ở các nước phát triển và có

xu hướng gia tăng ở các nước đang phát

triển Ở Việt Nam, trong những năm gần

đây, cùng với sự tăng trưởng về kinh tế

và mức sống của người dân, BTTMCBMT đang có xu hướng gia tăng nhanh chóng, cho đến nay đã đứng hàng thứ năm trong các bệnh tim mạch

* Bệnh viện Quân y 103

Ngày nhận bài: 10/09/2014; Ngày phản biện đánh giá bài báo: 13/11/2014

Ngày bài báo được đăng: 02/12/2014

127

Can thiệp ĐMV qua da là kỹ thuật tái

tưới máu cơ tim bằng ống thông đưa qua

da Nhờ các tiến bộ về kỹ thuật can thiệp

cùng với nhiều phương tiện hiện đại hỗ

trợ cho can thiệp, đặc biệt là sự ra đời của

thế hệ stent phủ thuốc đã đem lại hiệu

quả lớn trong điều trị BN bệnh ĐMV Kỹ

thuật này đã được áp dụng ở nhiều nước

và trở thành kỹ thuật quan trọng nhất của

can thiệp tim mạch trong điều trị bệnh mạch

vành nói chung và BTTMCBMT nói riêng

Cùng những lợi ích rõ ràng của can

thiệp ĐMV qua da đối với BN bệnh ĐMV,

còn có những rủi ro nhất định như rối

loạn nhịp và dẫn truyền có thể xảy ra

trong quá trình can thiệp ĐMV qua da [7]

Vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu

này nhằm:

- Kh ảo sát đặc điểm rối loạn nhịp thất

bằng phương pháp Holter điện tim ở BN

BTTMCBMT trước và 24 giờ đầu sau can

thiệp ĐMV

nhịp thất sau can thiệp ĐMV với đặc điểm

tổn thương ĐMV (vị trí ĐMV tổn thương,

số nhánh tổn thương, số lượng stent

được đặt)

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP

NGHIÊN CỨU

1 Đối tượng nghiên cứu

60 BN được chẩn đoán BTTMCBMT,

điều trị tại Khoa A2 - Bệnh viện Quân y

103 từ tháng 3 - 2013 đến 7 - 2014

* Tiêu chuẩn chọn BN:

BN được chẩn đoán BTTMCBMT theo

Khuyến cáo 2008 của Hội Tim mạch học

Việt Nam về xử trí BTTMCBMT [3] Được

chụp ĐMV và đặt stent ĐMV thành công

Đánh giá can thiệp ĐMV qua da thành công theo Khuyến cáo 2008 của Hội Tim mạch học Việt Nam về can thiệp ĐMV qua da [2]

* Tiêu chuẩn loại trừ:

BN có biến chứng nặng sau can thiệp đặt stent ĐMV, phải dùng thuốc ảnh hưởng đến nhịp tim, có rối loạn điện giải, đang điều trị các bệnh nội khoa khác nặng, rối loạn nhịp nguy hiểm cần điều trị cấp cứu ngay, không đồng ý tham gia

nghiên cứu

2 Phương pháp nghiên cứu

Nghiên cứu mô tả cắt ngang, gồm những bước sau:

- Hỏi bệnh và khám lâm sàng theo mẫu bệnh án nghiên cứu

- Tiến hành làm các xét nghiệm thường quy: xét nghiệm máu, nước tiểu, X quang tim phổi, siêu âm tim, điện tim 12 đạo trình

- Điều trị nội khoa trước can thiệp và ghi Holter điện tim lần 1 trước can thiệp ĐMV

- Chụp và can thiệp đặt stent ĐMV

- Ghi Holter điện tim lần 2 trong vòng

24 giờ đầu sau can thiệp đặt stent ĐMV

* Các tiêu chuẩn chẩn đoán sử dụng trong nghiên cứu:

- Tiêu chuẩn chẩn đoán BTTMCBMT theo Khuyến cáo 2008 của Hội Tim mạch học Việt Nam về xử trí BTTMCBMT

- Tiêu chuẩn đánh giá can thiệp ĐMV qua da thành công theo Khuyến cáo 2008 của Hội Tim mạch học Việt Nam về can thiệp ĐMV qua da

- Tiêu chuẩn chẩn đoán Holter điện tim theo Minnesota (1982):

- Tiêu chuẩn chẩn đoán rối loạn nhịp:

128

+ Ngoại tâm thu: nhát bóp đến sớm

> 40%

+ Nhịp nhanh thất: có > 3 NTT thất liên

tiếp và tần số tim > 100 lần/phút:

Cơn nhịp nhanh thất thoáng qua: có

thời gian < 30 giây

Cơn nhịp nhanh thất bền bỉ: có thời

gian kéo dài > 30 giây

* Chẩn đoán mức độ NTTT theo phân

loại của Lown:

- Độ 0: không có NTTT thất

- Độ I: NTTT đơn dạng < 30 NTTT/giờ

- Độ II: NTTT đơn dạng ≥ 30 NTTT/giờ

- Độ III: NTTT đa dạng

- Độ IVa: 2 NTTT liên tiếp

- Độ IVb: ≥ 3 NTTT liên tiếp

- Độ V: NTTT dạng R/T

* Tiêu chuẩn chẩn đoán thiếu máu cơ tim:

ST chênh lên ≥ 2 mm hoặc chênh

xuống ≥ 1 mm, kéo dài 0,08 giây sau

điểm J và thời gian ST chênh phải > 1 phút

* Xử lý số liệu:

Các số liệu thu thập được xử lý theo

thuật toán thống kê trên máy vi tính bằng

chương trình phần mềm SPSS 16.0,

Excel 2010, EpiCalc 2000

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ BÀN LUẬN

1 Đặc điểm chung của đối tƣợng

nghiên cứu

Bảng 1: Đặc điểm cơn đau thắt ngực

của BN BTTMCBMT

BN, n (%)

Đặc

điểm

(80,0%)

Mức

độ (theo CCS)

Đau thắt ngực là triệu chứng thường gặp nhất của thiếu máu cơ tim Theo Bùi Thùy Dương (2010) [1], tỷ lệ BN BTTMCBMT có đau ngực là 64%, cơn đau thắt ngực điển hình chỉ có 16%, đau thắt ngực độ I: 48,6%, độ I: 42,8%

Biểu đồ 1: Tỷ lệ BN theo vị trí ĐMV bị tổn

thương

Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy tỷ

lệ BN tổn thương động mạch liên thất trước (LAD) cao nhất (70,0%), tiếp theo là ĐMV phải (RCA) 50,0%, động mạch mũ (LCx) 31,7%, thân chung ĐMV trái (LM)

có tỷ lệ thấp nhất (3,3%) Kết quả này phù hợp với nhiều tác giả trong và ngoài nước: theo Bùi Thùy Dương (2010), tỷ lệ

BN tổn thương LAD, RCA, LCx, LM lần lượt là 51,7%; 28,1%; 18%, 2,2%; tỷ lệ

BN tổn thương LAD, RCA, LCx theo Giglioli.C và CS (2005) lần lượt là 47%; 35%; 18%

129

Biểu đồ 2 Đặc điểm số nhánh ĐMV bị tổn

thương của BN BTTMCBMT

Kết quả chụp ĐMV của chúng tôi cho

thấy, số BN tổn thương một nhánh ĐMV

chiếm tỷ lệ cao nhất (60,0%), đứng thứ 2

là tổn thương hai nhánh ĐMV (26,7%),

cuối cùng là tổn thương ba nhánh ĐMV

(13,3%) Kết quả nghiên cứu này tương

tự một số tác giả: tỷ lệ BN tổn thương 1

nhánh, 2 nhánh, 3 nhánh ĐMV theo Bùi

Thùy Dương (2010) lần lượt là 58,7%;

27,0%; 14,3%; theo Giglioli.C và CS

(2005) lần lượt là 43%; 32%; 25% [1, 6]

Bảng 2: Đặc điểm thủ thuật can thiệp

ĐMV của BN BTTMCBMT

Số

nhánh

đặt stent

Số stent

Ở BN BTTMCBMT, can thiệp ĐMV qua

da được thực hiện khi các nhánh ĐMV

bị tổn thương có ý nghĩa Do 1 BN có thể

bị tổn thương ở một hoặc nhiều nhánh

ĐMV, nên trong một lần làm thủ thuật

có thể tiến hành can thiệp tại một hoặc nhiều nhánh cùng một lúc Trong nghiên cứu của chúng tôi, 7 BN (11,7%) được đặt stent tại 2 nhánh ĐMV khác nhau

và 53 BN (88,3%) được đặt stent tại

1 nhánh ĐMV, trong đó, 1 BN (1,7%) được đặt stent tại thân chung ĐMV trái

50 BN (83,3%) được đặt 1 stent ĐMV

và 10 BN (16,7%) đặt 2 stent ĐMV cùng một lúc

2 Đặc điểm rối loạn nhịp thất ở BN BTTMCBMT trước và sau can thiệp ĐMV

Biểu đồ 3: Đặc điểm chung về rối loạn

nhịp thất của điện tim thường quy và Holter điện tim trước đặt stent ĐMV

So sánh khả năng phát hiện rối loạn nhịp thất giữa Holter điện tim và điện tim thường quy trên 60 BN BTTMCBMT trước can thiệp ĐMV, chúng tôi nhận thấy, tỷ lệ phát hiện NTTT (90,0%), nhanh thất (8,3%) của Holter điện tim cao hơn

có ý nghĩa so với nhóm điện tim thường quy Trong đó, 5 BN nhanh thất thoáng qua được phát hiện trên Holter điện tim, còn điện tim thường quy không bắt được

Điều này một lần nữa khẳng định ưu điểm của Holter điện tim so với điện tim thường quy trong chẩn đoán rối loạn nhịp, đặc biệt là rối loạn nhịp tim thoáng qua

mà điện tim thường quy không phát hiện được

130

Bảng 3 Đặc điểm rối loạn nhịp thất ở BN BTTMCB trước và sau đặt stent ĐMV

p Trước đặt stent ĐMV

(n = 60)

Sau đặt stent ĐMV (n

= 60)

Rối loạn nhịp thất:

NTTT

Chùm đôi

R/T

Cơn nhanh thất thoáng qua

Cơn nhanh thất bền bỉ

54 (90,0%)

5 (8,3%)

9 (15,0%)

5 (8,3%)

0 (0%)

55 (91,7%)

17 (28,3%)

9 (15,0%)

10 (16,7%)

0 (0%)

> 0,05

< 0,05

-

> 0,05

- Mức độ nặng của rối loạn nhịp thất:

Không có NTTT (Lown 0)

NTTT thưa (Lown I)

NTTT dày, phức tạp

(Lown III, IV, V)

6 (10,0%)

26 (44,3%)

28 (46,7%)

5 (8,3%)

16 (26,7%)

39 (65,0%)

>0,05

< 0,05

< 0,05

Ở thời điểm 24 giờ sau can thiệp, số

lượng NTTT ít hơn trước can thiệp, tỷ lệ

NTTT nhiều hơn so với thời điểm trước

can thiệp, tuy nhiên sự khác biệt chưa có

ý nghĩa (p > 0,05) Sau can thiệp, tỷ lệ

NTTT chùm đôi, NTTT dày phức tạp cao

hơn có ý nghĩa so với thời điểm trước

can thiệp Nhiều tác giả công nhận việc

tái thông ĐMV hẹp/tắc cho phép làm giảm

tình trạng thiếu máu cục bộ cơ tim, giảm

tình trạng mất ổn định điện học của tế

bào cơ tim thiếu máu, từ đó giảm số

lượng và mức độ các rối loạn nhịp tim ở

BN bệnh ĐMV Nhưng liệu điều trị tái tưới

máu có đủ để ngăn chặn tái phát rối loạn

nhịp tim ở BN bệnh ĐMV hay không, khi

mà chính việc tái tưới máu lại gây ra tình

trạng mất ổn định về điện của vùng cơ tim

đang bị đông miên về điện, do đó tạo

thành vòng vào lại mới là nguồn gốc của

rối loạn nhịp [5] Loạn nhịp thất nguy

hiểm, bao gồm nhanh thất (VT) và rung

thất (VF) đã được báo cáo ở 5,7% BN trải

qua can thiệp mạch vành [10] NTTT

phức tạp và nhanh thất thoáng qua gặp ở

2 - 3% thủ thuật nong ĐMV, những rối

loạn nhịp thường giảm đi sau 12 - 36 giờ, đây có thể là kết quả của thao tác ống thông quá nhiều, do thuốc cản quang tiêm vào lòng ĐMV, do thiếu máu cục bộ mới, hoặc tổn thương tái tưới máu (reperfusion injury) [7] Rối loạn nhịp tái tưới máu (reperfusion arrhythmias) có thể là một trong những biểu hiện của tổn thương tái tưới máu Rối loạn nhịp tái tưới máu có vai trò quan trọng như một dấu hiệu của tái tưới máu thành công, bao gồm rối loạn nhịp chậm, NTTT (VPC), nhịp tự thất tăng tốc (AIVR), nhanh thất (VT) và rung thất (VF) [9] Ngoài ra, tái tưới máu cho mô

cơ tim thiếu máu cục bộ giải phóng các gốc oxy tự do, điều này ảnh hưởng xấu đến chức năng thất trái và có thể là căn nguyên của loạn nhịp tim tái tưới máu

Vấn đề đặt ra là ngay sau can thiệp ĐMV, tình trạng rối loạn nhịp tim ở BN bệnh ĐMV có được cải thiện (tức là có giảm đi) ngay không hay cần phải có thời gian mới cải thiện, hoặc thậm chí ngay sau can thiệp, các rối loạn nhịp tim có thể tăng lên do tác động về mặt cơ học, hóa học cũng như điện học của việc tái tưới

131

máu đối với cơ tim Trần Thái Hà (2012)

[4] theo dõi Holter điện tim 24 giờ ở 86

BN sau nhồi máu cơ tim và sau nhồi

máu cơ tim 1 năm thấy: sau 1 năm,

NTTT xuất hiện với tỷ lệ và số lượng nhiều hơn (89,5% và 440,1 ± 513,3 so với 82,5% và 372,0 ± 432,8), tuy sự khác biệt không có ý nghĩa

3 Mối liên quan của rối loạn nhịp thất sau can thiệp ĐMV với đặc điểm tổn

thương ĐMV

Bảng 4: Đặc điểm rối loạn nhịp thất ở BN BTTMCBMT sau đặt stent ĐMV theo vị trí

ĐMV tổn thương

t h Ê t

LAD (n = 42)

LCx (n = 19)

RCA (n = 30)

(90,5%)

18 (94,7%)

p 1-3 > 0,05

p 2-3 > 0,05

(19,0%)

7 (36,8%)

p 1-3 < 0,05

p 2-3 > 0,05

p 1-3 > 0,05

p 2-3 > 0,05

p 1-3 < 0,05

p 2-3 > 0,05 Mức độ của rối loạn nhịp

thất:

Không có NTTT (Lown 0)

NTTT thưa (Lown I)

NTTT dày, phức tạp

(Lown III, IV, V)

4 (9,5%)

14 (33,3%)

24 (57,1%)

1 (5,3%)

7 (36,8%)

11 (57,9%)

2 (6,7%)

7 (23,3%)

21 (70%)

p 1-2 > 0,05

p 1-3 > 0,05

p 2-3 > 0,05

Sau can thiệp ĐMV, tỷ lệ NTTT chùm

đôi, nhanh thất ở nhóm BN tổn thương

ĐMV phải cao hơn có ý nghĩa so với

nhóm BN tổn thương động mạch liên thất

trước (p < 0,05) Huang IL và CS (2002)

[8] cũng thấy tỷ lệ rối loạn nhịp thất sau

nong rối loạn nhịp thất bằng bóng qua da

ở nhóm tổn thương ĐMV phải cao hơn

đáng kể so với nhóm tổn thương động

mạch liên thất trước (tỷ lệ rung thất ở

nhóm tổn thương ĐMV phải là 4,6% so với 0,5% ở nhóm tổn thương động mạch liên thất trước)

Chúng tôi chưa thấy sự khác biệt về rối loạn nhịp thất ở BN BTTMCBMT sau can thiệp ĐMV theo số nhánh ĐMV tổn thương và theo số lượng stent được đặt

Điều này có thể do cỡ mẫu của chúng tôi còn nhỏ

132

KẾT LUẬN

Qua nghiên cứu đặc điểm rối loạn nhịp

thất bằng Holter điện tim 24 giờ ở 60 BN

BTTMCBMT trước và 24 giờ đầu sau can

thiệp ĐMV, chúng tôi nhận thấy:

1 Đặc điểm rối loạn nhịp thất ở BN

BTTMCBMT trước và 24 giờ đầu sau

can thiệp ĐMV

- Trước can thiệp ĐMV, rối loạn nhịp

thất 90,0%, nhanh thất thoáng 8,3% Sau

can thiệp, rối loạn nhịp thất 91,7%, nhanh

thất thoáng 16,7%

- Sau can thiệp ĐMV, NTTT chùm đôi,

NTTT dày phức tạp xuất hiện với tỷ lệ

nhiều hơn so với thời điểm trước can thiệp

2 Mối liên quan giữa rối loạn nhịp

thất sau can thiệp ĐMV với đặc điểm

tổn thương ĐMV

Ngoại tâm thu thất chùm đôi, nhanh

thất thoáng qua ở nhóm BN tổn thương

ĐMV phải nhiều hơn có ý nghĩa so với

nhóm BN tổn thương động mạch liên thất

trước ở thời điểm sau can thiệp ĐMV

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1 Bùi Thùy Dương Nghiên cứu biến đổi

đoạn ST và rối loạn nhịp tim trên Holter điện

tim 24 giờ ở bBN BTTMCBMT Luận văn

Thạc sỹ Y học Học viện Quân y 2010

2 Hội Tim mạch học Việt Nam Khuyến

cáo 2008 của Hội Tim mạch học Việt Nam về

can thiệp ĐMV qua da Khuyến cáo 2008 về

các bệnh tim mạch và chuyển hóa Nhà xuất

bản Y học 2008, tr.503-555

3 Hội Tim mạch học Việt Nam Khuyến

cáo 2008 của Hội Tim mạch học Việt Nam về

xử trí BTTMCBMT (đau thắt ngực ổn định)

Khuyến cáo 2008 về các bệnh tim mạch và

chuyển hóa Nhà xuất bản Y học 2008, e329-e350

4 Trần Thái Hà Nghiên cứu biến thiên

nhịp tim bằng Holter điện tim 24 giờ ở BN sau nhồi máu cơ tim cấp và sau theo dõi một năm Luận án Tiến sỹ Y học Hà Nội 2012

5 De Sutter J Prevention of recurrences

of ventricular arrhythmias in patients with coronary artery disease and defibrillator implants 2nd Virtual Congress of Cardiology, Argentine Federation of Cardiology 2001

6 Giglioli C, Margheri M, Valente S, Comeglio M, Lazzeri C, Romano SM et al

The incidence and timing of major arrhythmias following successful primary angioplasty for acute myocardial infarction Italian Heart jJurnal: Official Journal of the Italian Federation of Cardiology 2005, 6, pp.28-34

7 Gorenek B Management of cardiac

arrhythmias in post-PCI patients Emerging Pathologies in Cardiology Springer Publishing

2005, pp.231-239

8 Huang JL, Ting CT, Chen YT, Chen SA

Mechanisms of ventricular fibrillation during coronary angioplasty: increased incidence for the small orifice caliber of the right coronary artery International Journal of Cardiology

2002, 82, pp.221-228

9 Majidi M, Kosinski AS, Al-Khatib SM, Lemmert ME, Smolders L, van Weert A et al

Reperfusion ventricular arrhythmia 'bursts' in TIMI 3 flow restoration with primary angioplasty for anterior ST-elevation myocardial infarction:

a more precise definition of reperfusion arrhythmias Europace: European pacing, arrhythmias, and cardiac electrophysiology: journal of the working groups on cardiac pacing, arrhythmias, and cardiac cellular electrophysiology of the European Society of Cardiology 2008, 10, pp.988-997

133

10 Mehta RH, Starr AZ, Lopes RD,

Hochman JS, Widimsky P, Pieper KS et al

Incidence of outcomes associated with ventricular

tachycardia or fibrillation in patients undergoing

primary percutaneous coronary intervention

JAMA: the Journal of the American Medical

Association 2009, 301, pp.1779-1789.

134