Mục tiêu nghiên cứu xác định đặc điểm lâm sàng, yếu tố nguy cơ và các tác nhân vi sinh của hai nhóm viêm phổi liên quan đến thở máy khởi phát sớm và khởi phát muộn. Nghiên cứu tiến hành trên 86 bệnh nhân được đưa vào nghiên cứu, trong đó có 51 nam (59,3%) và 35 nữ (40,7%), tuổi trung bình là 55,59 ± 22,37 tuổi.
Trang 1NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM VIÊM PHỔI LIÊN QUAN ĐẾN THỞ MÁY
TẠI KHOA SĂN SÓC ĐẶC BIỆT BỆNH VIỆN CHỢ RẪY
Võ Hữu Ngoan*
TÓM TẮT
Đặt vấn đề: Viêm phổi liên quan thở máy (VPLQTM) là biến chứng thường gặp ở các bệnh nhân viêm phổi
bệnh viện (VPBV) VPLQTM làm gia tăng tỷ lệ tử vong, kéo dài thời gian nằm viện và gia tăng chi phí điều trị Mặc dù đã có nhiều tiến bộ trong việc phòng ngừa VPLQTM nhưng VPLQTM đang diễn tiến ngày càng phức tạp và làm cho việc điều trị gặp nhiều khó khăn
Mục tiêu nghiên cứu: Xác định đặc điểm lâm sàng, yếu tố nguy cơ và các tác nhân vi sinh của hai nhóm
VPLQTM khởi phát sớm và khởi phát muộn
Phương pháp nghiên cứu: mô tả, tiền cứu
Kết quả nghiên cứu: Có 86 bệnh nhân được đưa vào nghiên cứu, trong đó có 51 nam (59,3%) và 35 nữ
(40,7%), tuổi trung bình là 55,59 ± 22,37 tuổi Tỷ lệ VPLQTM là 21,2% Điểm APACHE II trung bình lúc nhập viện là 19,28 ± 6,13 Các yếu tố nguy cơ là albumin máu < 2,2 g/dl, dùng thuốc ức chế H 2 ± antacids, truyền > 4 đơn vị các chế phẩm của máu, thở máy > 7 ngày, đặt lại nội khí quản, thở khí dung, sử dụng kháng sinh không thích hợp Các vi khuẩn phân lập được là A baumannii (61%), P.aeruginosa (11,7%), S aureus (11,7%), Klebsiella sp (10,4%), E coli (5,2%)
Kết luận: Chúng tôi nhận thấy tỷ lệ VAP tại ICU có giảm so với sáu năm trước đây là nhờ chúng tôi áp
dụng các biện pháp phòng ngừa khả thi đối với VPLQTM theo hướng dẫn chi tiết của trung tâm kiểm soát và phòng ngừa bệnh tật Hoa Kỳ (Centers for Disease Control and Prevention - CDC) Tuy nhiên, các tác nhân vi khuẩn phân lập được gia tăng đề kháng rất nhanh với các loại kháng sinh và làm cho việc điều trị rất khó khăn
Từ khóa: viêm phổi bệnh viện, viêm phổi liên quan thở máy, kháng sinh ban đầu không thích hợp
ABSTRACT
CHARACTERISTIC OF VENTILATOR-ASSOCIATED PNEUMONIA AT INTENSIVE CARE UNIT,
CHO RAY HOSPITAL
Vo Huu Ngoan* Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 17 - Supplement of No 1 - 2013: 213 - 219
Background: Ventilator-Associated Pneumonia (VAP) is very popular in patients have hospital acquired
pneumonia (HAP) VAP is associated with increase is mortality, hospital length of stay, and costs Although there have had methods to prevent VAP, but VAP is also developing complicatedly and makes treatment more difficult
Objective: Determine clinical characteristics, risk factors and microbiological results between early onset
and late onset VAP
Methods: Prospective, descriptive study
Results: There are 86 patients enrolled in the study with 51 males (59.3%) and 35 females (40.7%), mean
age is 55.59 ± 22.37 years VAP rate is 21.2% Mean APACHE II score at hospitalized time is 19.28 ± 6.13 Risk factors are serum albumin < 2.2 g/dl, H 2 blockers ± antacids, > 4 units of blood products, mechanical ventilation >
7 days, reintubation, aerosolized bronchodilator use, inappropriate antibiotic Isolated bacteria are A baumannii
* Khoa Hồi sức Cấp cứu - BV Chợ Rẫy
Trang 2(61%), P aeruginosa (11.7%), S aureus (11.7%), Klebsiella sp (10.4%), E coli (5.2%)
Conclusions: Our study shows that VAP rate in ICU is low compared to six years ago because we have
performed methods to prevent VAP according to Centers for Disease Control and Prevention (CDC) However, isolated bacteria resistant rapidly to a lot of antibiotics and make treatment more difficult
Keywords: hospital acquired pneumonia, ventilator-associated pneumonia, inappropriate initial antibiotic
ĐẶT VẤN ĐỀ
Viêm phổi bệnh viện là một trong những
biến chứng thường gặp ở bệnh nhân nằm viện
và là một vấn đề ngày càng được quan tâm của
ngành y tế trong nước cũng như trên thế giới
Tại Hoa Kỳ, tỷ lệ VPBV xảy ra khoảng 13-18%
nhiễm khuẩn bệnh viện (NKBV) và chiếm tỷ lệ
6-10/1000 lượt nhập viện Đáng chú ý, tỷ lệ
VPBV cao gấp 10-20 lần ở khoa SSĐB và cao gấp
7-21 lần ở bệnh nhân có đặt NKQ
Trong những bệnh nhân VPBV thì VPLQTM
chiếm tỷ lệ đáng kể Theo nghiên cứu của Jean
Chastre và Jean Yves Fagon tại các bệnh viện
Châu Âu thì có khoảng 8-28% bệnh nhân
VPLQTM, tỷ lệ tử vong chiếm khoảng 24-50%,
Sự ra đời của máy thở và các đơn vị hồi sức
hô hấp đã góp phần đáng kể trong việc cứu sống
nhiều trường hợp suy hô hấp Tuy nhiên, việc sử
dụng máy thở rộng rãi, không đúng chỉ định,
thiếu trang thiết bị dụng cụ, môi trường ô nhiễm,
phòng chật hẹp đã làm gia tăng tỷ lệ VPLQTM
Tại Bệnh viện Chợ Rẫy (BVCR) nói chung và
đặc biệt ở khoa Săn sóc đặc biệt (SSĐB) nói riêng
hiện đã áp dụng các biện pháp phòng ngừa khả
thi đối với VPBV theo khuyến cáo của CDC
nhằm để kiểm soát tình trạng NKBV cũng như
VPLQTM Khoa SSĐB là tuyến cuối ở khu vực
phía Nam, nơi tập trung không những bệnh
nhân nặng mà còn nhiều bệnh nhân cần phải thở
máy, tần suất xuất hiện của các tác nhân vi
khuẩn ngày càng tăng và tình hình đề kháng KS
ngày càng phức tạp nên việc kiểm soát tình hình
VPLQTM có ý nghĩa rất quan trọng trong việc
nâng cao hiệu quả chăm sóc bệnh nhân
Mục tiêu nghiên cứu
Xác định đặc điểm lâm sàng, yếu tố nguy cơ
và các tác nhân vi sinh của hai nhóm VPLQTM
khởi phát sớm và khởi phát muộn
ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu
Tiêu chuẩn chẩn đoán
Sau thở máy 48 giờ xuất hiện(3):
- Sốt
- Tăng tiết đàm mủ hay thay đổi tính chất đàm
- XQ phổi có thâm nhiễm mới hay tiến triển
- Vi khuẩn: phân lập vi khuẩn trong mẫu đàm được hút qua ống nội khí quản với ngưỡng
Tiêu chuẩn chọn bệnh
- Tất cả bệnh nhân thở máy tại khoa Săn sóc đặc biệt (SSĐB) sau 48 giờ
- Chẩn đoán VPLQTM theo tiêu chuẩn của Hội nghị đồng thuận Memphis và CDC Bệnh nhân được chia thành 2 nhóm:
+ Nhóm 1 (VPLQTM khởi phát sớm): các bệnh nhân đủ tiêu chuẩn chọn bệnh và có thời gian khởi phát viêm phổi sau thở máy trong vòng 4 ngày đầu
+ Nhóm 2 (VPLQTM khởi phát muộn): các bệnh nhân đủ tiêu chuẩn chọn bệnh và có thời gian khởi phát viêm phổi sau thở máy từ ngày thứ 5 trở đi
Tiêu chuẩn loại trừ
- Bệnh nhân tử vong trong vòng 48 giờ sau khi nhập khoa SSĐB
- Bệnh nhân đã được chẩn đoán viêm phổi cộng đồng trước khi vào khoa SSĐB
- Bệnh nhân đã được chẩn đoán viêm phổi
Trang 3bệnh viện tại các khoa lâm sàng khác
- Bệnh nhân tiên lượng tử vong, ngưng thở
máy trong vòng 48 giờ đầu
Phương pháp nghiên cứu
Thiết kế nghiên cứu
Mô tả tiền cứu
Cỡ mẫu
86 bệnh nhân
Các biến số nghiên cứu
- Chẩn đoán lúc nhập viện, lúc nhập khoa
SSĐB, lúc ra khoa SSĐB, lúc ra viện
- Các bệnh lý kèm theo: bệnh tim mạch,
bệnh gan, bệnh thận, ung thư, đái tháo đường,
COPD, ngộ độc, nghiện rượu, đang sử dụng
corticoid, đang sử dụng thuốc độc tế bào,
thuốc an thần, các loại chấn thương, các loại
phẫu thuật, bệnh lý khác
- Tình trạng chức năng các cơ quan: Tuần
hoàn, hô hấp, tiết niệu, gan mật, thần kinh, các
loại tổn thương, các loại phẫu thuật, tình trạng
nhiễm khuẩn
- Các thuốc sử dụng khi nằm viện: thuốc
dạ dày antacid, an thần, dãn cơ, corticoid liều
cao và kéo dài (có sử dụng corticoid trong
vòng 5 ngày), ức chế miễn dịch, nuôi dưỡng
qua đường tĩnh mạch
- Các yếu tố nguy cơ xuất phát từ bệnh
nhân(1,3): Tuổi ≥ 60, tình trạng dinh dưỡng kém
(albumin máu < 2,2g%), hội chứng nguy ngập hô
hấp cấp (ARDS), suy đa cơ quan (MODS), chấn
thương đầu nặng, hôn mê (Glasgow < 9 điểm),
hít sặc dịch dạ dày
Phẫu thuật ngực hoặc bụng trên, điều trị thuốc
an thần dãn cơ dạng truyền tĩnh mạch, điều trị
kháng H2 +/- kháng acid, truyền > 4 đơn vị các
chế phẩm từ máu, thở máy kéo dài (thở máy liên
tục > 7 ngày), PEEP, điều trị kháng sinh (KS)
đường truyền tĩnh mạch trước khi bị viêm phổi,
điều trị KS ban đầu không thích hợp (các loại KS
đang sử dụng không nhạy cảm trên in vitro với tất cả các mầm bệnh được phân lập), đặt lại nội khí quản (NKQ), mở khí quản (MKQ), đặt sonde
dạ dày, thở khí dung
- Các đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng để chẩn đoán và theo dõi điều trị: theo dõi nhiệt độ hàng ngày, công thức máu, chụp Xquang phổi khi nghi ngờ viêm phổi; Lấy đàm ngay sau đặt NKQ và trong vòng 4 ngày đầu hoặc sau 5 ngày nếu nghi ngờ VPLQTM và khi nghi ngờ thất bại với KS đang dùng hay tái phát; Ghi nhận các kết quả vi khuẩn học; Ghi nhận các kết quả sinh hóa: Bun, Creatinin, khí máu động mạch (KMĐM), tỷ
các KS được sử dụng, thời gian thở máy, thời gian nằm SSĐB, kết quả điều trị
Xử lý số liệu
Sử dụng phần mềm SPSS 13.0 for window
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Các đặc điểm chung
Có 86 bệnh nhân được đưa vào nghiên cứu, trong đó có 51 nam (59,3%) và 35 nữ (40,7%), tuổi trung bình là 55.59 ± 22.37 tuổi Tỷ lệ VPLQTM là 21,2% Bệnh lý đi kèm nhiều nhất là phẫu thuật ngực bụng (38 ca chiếm 44,2%), bệnh tim mạch (28 ca chiếm 32,6% ), đái tháo đường (16 ca chiếm 18,6%)
Đặc điểm lâm sàng
Bảng 1: So sánh đặc điểm lâm sàng giữa 2 nhóm
(n = 46)
Nhóm 2 (n = 40)
Tổng
APACHE II lúc nhập viện
19,07 ± 5,38
19,53 ± 7,29
19,28 ± 6,13
0,738 Thời gian thở máy
trước viêm phổi
2,76 ± 0,73
10,18 ± 5,05 6,21 ± 5,08 < 0,001 Thời gian thở máy 13,50 ±
7,79
29,85 ± 21,29
21,10 ± 17,53
< 0,001 Thời gian nằm
SSĐB
15,87 ± 8,48
32,85 ± 20,34
23,77 ± 17,33
< 0,001
Nhận xét: Nhóm 2 có thời gian thở máy
trước viêm phổi, thời gian thở máy và thời gian nằm SSĐB dài hơn nhóm 1
Trang 4Các yếu tố nguy cơ
Bảng 2: Tần xuất các yếu tố nguy cơ xuất phát từ
bệnh nhân
Yếu tố nguy cơ
Nhĩm 1
n = 46 (%)
Nhĩm 2
n = 40 (%)
Tổng
= 86 (%) p
Hít sặc dịch dạ dày 12 (26,1) 13 (32,5) 25 (29,1) 0,514
Nhận xét: Nhĩm 1 cĩ tỉ lệ suy dinh dưỡng
cao hơn nhĩm 2, sự khác biệt cĩ ý nghĩa với p
< 0,05
Bảng 3: Các yếu tố nguy cơ do can thiệp điều trị
Yếu tố nguy cơ Nhĩm 1
n = 46 (%)
Nhĩm 2
n = 40 (%)
Tổng
n = 86 (%) p
Kháng H 2 kháng
acid
Dùng thuốc an
thần
Truyền > 4 đơn vị
máu
13 (28,3) 25 (62,5) 38 (44,2) < 0,001 Thở máy > 7 ngày 32 (69,6) 39 (97,5) 71 (82,6) < 0,001
Đặt lại NKQ 11 (23,9) 24 (60,0) 35 (40,7) < 0,001
Cĩ đặt sonde dạ
dày
-Dùng corticoid kéo
dài
KS khơng thích
hợp
16 (34,8) 31 (77,5) 47 (54,7) < 0,001
Nhận xét: Kháng H2 kháng acid, truyền > 4
đơn vị máu, thở máy > 7 ngày, đặt lại NKQ, KS
khơng thích hợp, thở khí dung là các yếu tố nguy
cơ VPLQTM
Các yếu tố tiên lượng
Bảng 4: Các yếu tố tiên lượng qua phân tích đa biến
A baumannii 0,964 (0,289 – 3,210) 0,952
P aeruginosa 2,247 (0,402 – 12,543) 0,356
Nhận xét: Qua phân tích đa biến, sốc nhiễm
khuẩn và KS khơng thích hơp là hai yếu tố nguy
cơ độc lập với p < 0,05
Tác nhân gây bệnh
Các vi khuẩn phân lập được là A baumannii (61%), P aeruginosa (11,7%), S aureus (11,7%),
Klebsiella sp (10,4%), E coli (5,2%)
Số lần vi khuẩn xuất hiện trong mẫu cấy = 55x1 + 11x2 = 77
61.0%
11.7%
10.4%
5.2% 11.7%
A.baumannii
P aeruginosa Klebsiella sp
E coli
S aureus
Biểu đồ 1: Tỷ lệ vi khuẩn trong mẫu cấy đàm
Mức độ kháng KS của các chủng vi khuẩn gây bệnh
85.1 93.6 91.5 93.6 93.6 48.9 2.1
48.9 89.4 80.9 83 57.4 89.4 93.6 93.6
4.3 2.1
2.1 6.4 19.1
4.3
6.4 2.1
2.1
10.6 4.3 2.1
10.6 4.3 8.5 4.3
31.9 97.9
46.8 4.3 17 17 40
2.1 4.3
0% 20% 40% 60% 80% 100% AMK (n = 47)
CFP (n = 47) CIP (n = 47) Ceftaz (n = 47) Cetriaxone (n = 47) CPZ-SB (n = 47) Colistin (n = 47) Doxy (n = 47) Gent (n = 47) IMP (n = 47) MER (n = 47) Netilmicin (n = 47) PIP/TZ (n = 47) TMP/SMX (n = 47) TC-CL (n = 47)
Kháng (R) Trïng gian (I) Nhạy (S)
Biểu đồ 2: Mức độ đề kháng kháng sinh A
baumannii
Trang 544.4 22.2
33.3 22.2
11.1
33.3 44.4 33.3 33.3 22.2
33.3
22.2 11.1 11.1 22.2
33.3
11.1 11.1
55.6 55.6 55.6 66.7 66.7 100
33.4 55.6 66.7 66.7 66.7 55.6
0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%
AMK (n=9)
CFP (n=9)
CIP (n=9)
Ceftaz (n=9)
CPZ-SB (n=9)
Colistin (n=9)
Gent (n=9)
IMP (n=9)
MER (n=9)
Netilmicin (n=9)
PIP-TZ (n=9)
TC-CL (n=9)
Kháng (R) Trïng gian (I) Nhạ y (S)
Biểu đồ 3: Mức độ đề kháng KS của P aeruginosa
75 100 75 75 87.5 75 37.5
100 12.5
100 25
75 25
62.5 37.5
87.5 75
12.5
25 25
37.5 12.5
12.5
12.5 37.5
25
25
12.5 25 12.5 37.5 50
62.5 25 62.5 25 25 12.5
AMK (n=8)
AMP (n=8)
CFP (n=8)
CIP (n=8)
Ceftaz (n=8)
Cetriaxone (n=8)
CPZ/SB (n=8)
Cefpodox (n=8)
ERTA (n=8)
Gent (n=8)
IMP (n=8)
Levo (n=8)
MER (n=8)
Netilmicin (n=8)
PIP-TZ (n=8)
TMP/SMX (n=8)
TC-CL (n=8)
Biểu đồ 4: Mức độ đề kháng KS của Klebsiella sp
100 100 100 100 100 100 100 50
75 25
100
50 75 75
25 25
25
100
50 25 50
75 100
50 25
AMK (n=4) AMP (n=4) CFP (n=4) CIP (n=4) Ceftaz (n=4) Cetriaxoxe (n=4) CPZ-SP (n=4) Cefpodox (n=4) ERTA (n=4) Gent (n=4) IMP (n=4) Levo (n=4) MER (n=4) Netilmicin (n=4) PIP-TZ (n=4) TMP/SMX (n=4) TC/CL (n=4)
Kháng (R) Trïng gian (I) Nhạy (S)
Biểu đồ 5: Mức độ đề kháng KS của E coli
100 100 100 77.8 100 22.2
100 44.4
100 77.8
55.6 11.2
11.1
22.2 22.2 44.4
11.1 100
100
AMK (n=9) Azit hro (n=9) CIP (n=9) Cef oxit in (n=9) Clinda (n=9) Doxy (n=9)
Er yt hro (n=9) Fosf omycin (n=9) Gent (n=9) TMP- SMX (n=9) Teico (n=9) Vanco (n=9)
Kháng ( R) Tr ung gian (I) Nhạ y ( S)
Biểu đồ 6: Mức độ đề kháng KS của S aureus
Trang 6BÀN LUẬN
VPBV là nhiễm khuẩn thường gặp nhất tại
khoa SSĐB mà VPLQTM chiếm đa số Theo
những nghiên cứu trước đây, tỷ lệ VPLQTM tại
nghiên cứu này, có 405 bệnh nhân đủ tiêu chuẩn
đưa vào nghiên cứu Số bệnh nhân được chẩn
đoán VPLQTM và không VPLQTM lần lượt là
21,2% và 78,8% Tỷ lệ VPLQTM thấp hơn so với
nghiên cứu của chúng tôi được thực hiện sau
tám năm áp dụng các biện pháp phòng ngừa
VPLQTM theo hướng dẫn của CDC và sau ba
năm thực hiện kỹ thuật hút đàm một lần của
khoa Chống Nhiễm Khuẩn-BVCR
Đái tháo đường chiếm 18,6% và có sự khác
biệt giữa hai nhóm Kết quả này phù hợp với
một số nghiên cứu của các tác giả nước ngoài, có
thể đái tháo đường là yếu tố thuận lợi cho nhiễm
khuẩn nói chung và khả năng thực bào của bạch
cầu bị giảm(11)
Thời gian thở máy ở hai nhóm có sự khác
biệt có ý nghĩa (p < 0,001), tương tự tác giả
Jordi Rello(2), dài hơn tác giả Lê Bảo Huy(5) là
do nghiên cứu của chúng tôi gồm cả bệnh
nhân nội khoa và ngoại khoa như đa thương,
chấn thương ngực, phẫu thuật ngực bụng gây
thở máy kéo dài
Suy dinh dưỡng là yếu tố nguy cơ đứng
hàng thứ hai trong các yếu tố nguy cơ xuất phát
từ bệnh nhân và có sự khác biệt giữa hai nhóm
yếu tố nguy cơ gây VPLQTM ở bệnh nhân ngoại
khoa nằm khoa SSĐB
Đặt lại NKQ có sự khác biệt giữa hai nhóm
Nhiều nghiên cứu đã ghi nhận việc đặt lại NKQ
làm tăng nguy cơ VPLQTM, nhất là trong các
tình huống cấp cứu có thể làm cho bệnh nhân hít
phải một lượng lớn chất tiết từ mũi hầu, đưa các
vi khuẩn định cư ở đường hô hấp trên vào sâu
Vi khuẩn gram (-) chiếm 88,3% so với
11,7% vi khuẩn gram (+) A baumannii có tỷ lệ
tăng hơn và vẫn là tác nhân hàng đầu gây VPLQTM trong vòng bốn năm qua so với tác giả Phạm Hồng Trường
Tuy chỉ mới được đề cập đến trong hơn một
thập niên gần đây nhưng A baumannii lại là một
tác nhân ngày càng quan trọng và đứng hàng đầu gây VPLQTM Đây là một loại vi khuẩn có tốc độ kháng KS rất nhanh và mức độ kháng KS rất cao
KẾT LUẬN
Tỷ lệ VPLQTM là 21,2% Tuổi trung bình là 55,5 Apache II trung bình là 19,28
Yếu tố tiên lượng: sốc nhiễm khuẩn, sử dụng
KS ban đầu không thích hợp
Tác nhân gây bệnh: gram âm 88,3%, trong đó
A baumannii (61%), P aeruginosa (11,7%), Klebsiella
sp (10,4%), E coli (5,2%) S aureus (11,7%)
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 Brun-Buisson C (2007) Preventing ventilator associated pneumonia BMJ; 334:p.861-862.
2 Fabian FC (2000) Empiric therapy for pneumonia in the surgical intensive care unit The American Journal of Surgery; 179(2), p.18-23
3 Ibrahim EH, Ward S, Sherman G et al (2000) A comparative analysis of patients with early-onset vs late-onset nosocomial pneumonia in the ICU setting Chest; 117:p.1434–1442
4 Jones A (2008) Ventilator - Associated Pneumonia Institute for Healthcare Improvement; p.1-10
5 Lê Bảo Huy (2008) Khảo sát các đặc điểm viêm phổi bệnh viện liên quan đến thở máy tại khoa Hồi sức cấp cứu Bệnh viện Thống Nhất Luận văn thạc sĩ y học, Đại học Y Dược Tp.HCM
6 Nguyễn Thị Vinh (2005) Vi khuẩn và sự đề kháng kháng sinh tại khoa Điều trị tích cực Kỷ yếu về hội nghị toàn quốc về HSCC và chống độc 2005
7 Papazian L and Gainnier M (2003) Indications of BAL, lung
biopsy, or both in mechanically ventilated patients with unexplained infiltrations Eur Respir J; 21:p.383-384
8 Phạm Hồng Trường (2005) Nghiên cứu tỷ lệ mắc phải, tỷ lệ tử vong, yếu tố nguy cơ, tác nhân gây viêm phổi ở bệnh nhân thở máy Luận văn bác sĩ chuyên khoa II, Học viện quân y, Bộ
Trang 7Quốc phòng
9 Trouillet JL, Vuagnat A, Combes A et al (2002) Pseudomonas
aeruginosa ventilator-associated pneumonia: comparison of
episodes due to resistant versus
piperacillin-susceptible organisms Clin Infect Dis; 34:p.1047–1054
10 Vidaur L, Gualis B, Rodriguez A et al (2005) Clinical resolution
in patients with suspicion of ventilator-associated pneumonia:
a cohort study comparing patients with and without acute respiratory distress syndrome Crit Care Med; 33:p.1248–1253
11 Võ Hồng Lĩnh (2001) Khảo sát nhiễm khuẩn tại khoa SSĐB BVCR Luận văn tốt nghiệp bác sĩ nội trú, Đại học Y Dược Tp.HCM:p.1-82
12 Wagh H and Acharya D (2009) Ventilator associated pneumonia – an overview British journal of med; 2(2):p.16-19