Nghiên cứu được tiến hành với mục tiêu nhằm xác định nguyên nhân gây sốt cấp tính ở trẻ từ 1-36 tháng và một số yếu tố có liên quan đến mức độ nặng nhẹ của nguyên nhân gây sốt. Mời các bạn cùng tham khảo bài viết để nắm rõ nội dung chi tiết của đề tài nghiên cứu này.
Trang 1ĐẶC ĐIỂM SỐT CẤP TÍNH Ở TRẺ TỪ 1 - 36 THÁNG NHẬP KHOA TỔNG HỢP 3 - BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 2
Đỗ Ngọc Đức*, Nguyễn Thị Thanh Lan**
TÓM TẮT
Mục tiêu: Xác định nguyên nhân gây sốt cấp tính ở trẻ từ 1-36 tháng và một số yếu tố có liên quan đến
mức độ nặng nhẹ của nguyên nhân gây sốt
Phương pháp nghiên cứu: tiền cứu, mô tả và phân tích
Kết quả: Phân bố nguyên nhân gây sốt: viêm mũi họng (24,6%), viêm tai giữa (9%), viêm thanh quản
(3,3%), nhiễm siêu vi (14,2%), viêm tiểu phế quản (2,7%), viêm phổi (28,3%), viêm màng não (1,2%), tiêu chảy cấp (4,5%), tiêu chảy nhiễm trùng (3,3%), nhiễm trùng tiểu (1,4%), sốt xuất huyết (1,2%), viêm mô tế bào (3,7%), nhiễm trùng không xác định (2%), Kawasaki (0,4%), nhiễm trùng huyết có 01 trường hợp nằm trong bệnh cảnh nhiễm trùng tiêu hóa Có mối liên quan giữa thang điểm Yales và nhiễm trùng nặng: thang điểm Yales càng cao thì tỉ lệ nhiễm trùng càng tăng (< 10: 34,1%, 10 - 16: 50,5%, >16: 66,7%, p= 0,0001) Có mối liên quan giữa gia tăng số lượng bạch cầu (< 15.000/mm 3 : 35,5%, > 15.000/mm 3 : 40,6%, p=0,003) và bạch cầu đa nhân trung tính trong máu ngoại vi với tình trạng nhiễm trùng nặng (< 10.000/mm 3 : 31%, > 10.000/mm 3 : 52,9%, p=0,072) Không có mối liên quan giữa mức độ sốt (p=0,68) và sốt co giật với nhiễm trùng nặng (p= 0,06) Không có mối liên quan giữa giá trị CRP và nhiễm trùng nặng (p= 0,072)
Kết luận: Các yếu tố gia tăng BC và BCĐNTT trong máu ngoại vi, thang điểm Yales có ý nghĩa ước
đoán bệnh nhiễm trùng nặng ở trẻ em
SUMMARY
THE CHARACTERISTICS OF ACUTE FEVER IN CHILDREN 1 – 36 MONTHS OLD
AT DEPARTEMENT 3 – CHILDREN HOSPITAL N O 2
Do Ngoc Duc, Nguyen Thi Thanh Lan
* Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 11 – Supplement of No 1 – 2007: 104 – 109
Objective: identification of causes and several factors that correlate to severity of etiology of acute
fever
Methode: prospective study, description and analysis of series of cases
Results: Etiology of fever: ORL infection (24.6%), middle otitis (9%), laryngitis (3.3%), viral infection
(14.2%), bronchiolitis (2.7%), pneumonia (28.3%), meningitis (1.2%), acute diarrhea (4.5%), bacterial diarrhea (3.3%), urinary tract infection(1.4%), dengue fever (1.2%), cellulitis (3.7%), undetermined infection(2%), kawasaki (0.4%) This study shows in evidence that there is significant correlation between Yales scores (< 10: 34.1%, 10 - 16: 50.5%, >16: 66.7%, p= 0.0001), WBC counts to severity of etiology of fever (< 15.000/mm 3 : 35.5%, > 15.000/mm 3 : 40,6%, p=0.003)
Conclusion:The Yales scores and WBC counts are significant in predicting a severity of etiology of
fever in children
* Bệnh viện Nhi Đồng 2 TP Hồ Chí Minh
** Bộ môn Nhi Đại học Y dược Tp Hồ Chí Minh
Trang 2MỞ ĐẦU
Sốt là triệu chứng rất thường gặp ở các phòng
cấp cứu nhi khoa, đặc biệt ở trẻ dưới 3 tuổi Biểu
hiện lâm sàng của sốt ở trẻ nhỏ rất đa dạng và
không đặc hiệu, đôi khi rất phức tạp, trẻ có thể tử
vong nhanh chóng nếu không được chẩn đoán
chính xác và cấp cứu kịp thời Do đó làm thế nào
để tiếp cận bệnh nhi nhỏ tuổi sốt mà không bỏ sót
các trường hợp nặng cần chăm sóc tích cực là một
yêu cầu bức thiết của thực tế lâm sàng Trên thế
giới đã có nhiều công trình nghiên cứu sốt ở trẻ
nhỏ dưới 36 tháng, trong khi tình hình nghiên cứu
trong nước về sốt ở nhóm tuổi này không nhiều
Do đó tìm hiểu các nguyên nhân gây sốt thường
gặp, cũng như các yếu tố liên quan đến mức độ
trầm trọng của sốt ở trẻ nhỏ từ 1 - 36 tháng tuổi
trong hoàn cảnh Việt Nam là mục tiêu của nghiên
cứu này
ĐỐI TƯỢNG & PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN
CỨU
Tất cả trẻ từ 1-36 tháng tuổi bị sốt cấp tính >
380 C nhập khoa Tổng hợp 3 bệnh viện Nhi đồng
2 TP HCM trong thời gian từ tháng 7/2005 đến
tháng 03/2006
Phương pháp nghiên cứu là tiền cứu, mô tả và
phân tích Số liệu thu thập được sẽ xử lý bằng
phần mềm thống kê SPSS 12.0 for windows
KẾT QUẢ
Trong khoảng thời gian từ tháng 07/2005 đến
tháng 03/2006, có 487 trẻ dưới 36 tháng tuổi bị
sốt cấp tính nhập khoa Nội tổng hợp 3 - Bệnh
viện Nhi đồng 2
Đặc điểm đối tượng nghiên cứu
Giới: nam: 284 t/h (58,3%), nữ: 203 t/h
(41,7%) Tuổi: < 3 tháng: 25 t/h (5,1%), > 3
(80,9%), tỉnh: 93 t/h (19,1%) Tiền căn bú mẹ: 404/487 t/h (82,9%) Chủng ngừa cơ bản: 478/487 t/h (98,2%) Chủng ngừa ActHib: 190/487 t/h (39%) Kháng sinh trước nhập viện: 246/487 t/h (50,5%) Ngày sốt trước nhập viện: < 3 ngày: 425 t/h (87,3%), > 3 ngày: 62 t/h (12,7%)
Đặc điểm sốt
Sốt cao > 3805C chiếm 77,2%, sốt vừa 380 - <
3805C chiếm 22,8%, sốt đơn thuần có 42/487 t/h (8,6%), sốt có đi kèm các triệu chứng khác: 445/487 t/h (91,4%) Các triệu chứng ho, sổ mũi (71,2%), và ói (47%) là các triệu chứng thường gặp đi kèm với sốt Sốt đi kèm co giật chiếm 17,6%, chủ yếu xảy ra ở nhóm tuổi > 3 tháng (97,7%), và chủ yếu ở nhóm trẻ sốt cao (75,6%) Tuy nhiên, trẻ sốt vừa cũng có đến 24,4% bị co giật
Đặc điểm cận lâm sàng
Số lượng bạch cầu trong máu ngọai vi
49,1% có BC trong máu ngọai vi > 15.000/mm3
Số lượng bạch cầu đa nhân trung tính trong máu ngọai vi
> 10.000/mm3 chỉ chiếm 31,8%
Nồng độ CRP trong huyết thanh Nồng độ CRP < 20mg/l chiếm 60%
X quang phổi
Hình ảnh x quang phổi bình thường (56,7%), viêm phổi (28,3%), viêm phế quản (13%), và
viêm tiểu phế quản (2%)
Cấy nước tiểu
Được thực hiện cho tất cả trẻ trong nghiên cứu này, tỉ lệ cấy dương tính rất thấp (1,4%), tỉ lệ ngoại nhiễm (21,8%) Tác nhân chủ yếu là E.coli
Trang 3có 9 trường hợp bạch cầu dương (1,8%) và 4
trường hợp nitrite dương (0,8%), nhưng chỉ có 3/9
trường hợp có BC niệu dương tính cho kết quả cấy
dương tính
Cấy máu
143 trường hợp được cấy máu, tỉ lệ cấy máu
dương tính rất thấp, chỉ có 1 trường hợp chiếm
0,7%, tác nhân nhiễm trùng được xác định là
Acinetobacter
Phân bố nguyên nhân gây sốt
Viêm mũi họng (24,6%), viêm tai giữa (9%),
viêm thanh quản (3,3%),nhiễm siêu vi (14,2%),
viêm tiểu phế quản (2,7%), viêm phổi (28,3%),
viêm màng não (1,2%), tiêu chảy cấp (4,5%), tiêu
chảy nhiễm trùng (3,3%), nhiễm trùng tiểu
(1,4%), sốt xuất huyết (1,2%), viêm mô tế bào
(3,7%), nhiễm trùng không xác định (2%),
Kawasaki (0,4%), nhiễm trùng huyết 01 trường
hợp nằm trong bệnh cảnh nhiễm trùng tiêu hóa
Tỷ lệ nhiễm trùng nặng
Trong nghiên cứu này chúng tôi xếp viêm
màng não, viêm phổi, viêm mô tế bào, nhiễm
trùng tiểu, tiêu chảy nhiễm trùng vào nhóm
nhiễm trùng nặng Kết quả ghi nhận có 185
trường hợp nhiễm trùng nặng chiếm 38%, trong
đó trẻ < 3 tháng có 9/487 trường hợp chiếm 4,9%,
và > 3 tháng có 176/487 trường hợp chiếm 95,1%
Tỉ lệ nhiễm trùng nặng trong từng nhóm tuổi như
sau: nhóm trẻ < 3 tháng: 36%(9/25), nhóm trẻ > 3
tháng: 38% (176/462)
Nhận xét về mối liên quan giữa sốt và
nhiễm trùng nặng
Mối liên quan giữa mức độ sốt và nhiễm trùng
nặng
Bảng 1: Mức độ sốt và nhiễm trùng nặng
Nhiễm trùng nặng
Số trường hợp Tỉ lệ % Số trường hợp Tỉ lệ %
Không có mối liên quan giữa mức độ sốt và nhiễm trùng nặng (p = 0,68)
Mối liên quan giữa sốt co giật và nhiễm trùng nặng
Bảng 2: Sốt co giật và nhiễm trùng nặng
Nhiễm trùng nặng
Số trường hợp
Tỉ lệ % Số trường
hợp
Tỉ lệ %
Không có mối liên quan giữa sốt co giật và nhiễm trùng nặng (p = 0,06)
Mối liên quan giữa thang điểm Yales và nhiễm trùng nặng
Bảng 3: Mối liên quan giữa thang điểm Yales và
nhiễm trùng nặng
Thang điểm Yales
Không nhiễm trùng nặng
Nhiễm trùng nặng
Số trường hợp
% Số trường
hợp
%
Có mối liên quan có ý nghĩa giữa thang điểm Yales và nhiễm trùng nặng Thang điểm Yales cao thì khả năng trẻ bị nhiễm trùng nặng cao (p = 0,0001)
Khảo sát về mối liên quan giữa một số yếu tố chỉ điểm nhiễm trùng và nhiễm trùng nặng
Số lượng bạch cầu /máu và nhiễm trùng nặng
Trang 4Kết quả cho thấy: nguy cơ nhiễm trùng nặng
cao nếu số lượng bạch cầu trong máu ngoại vi
15000/mm3 (p < 0,05) Sự khác biệt này có ý
nghĩa thống kê
Số lượng bạch cầu đa nhân trung tính trong
máu và nhiễm trùng nặng
Bạch cầu đa nhân trung tính tăng cao thì nguy
cơ nhiễm trùng nặng xảy ra cao Sự khác biệt này
có ý nghĩa thống kê (p < 0,05)
Mối liên quan giữa CRP và nhiễm trùng nặng
Bảng 4: Mối liên quan giữa CRP và nhiễm trùng nặng
Không có mối liên quan giữa CRP và tình
trạng nhiễm trùng nặng, (p > 0,05)
BÀN LUẬN
Phân bố nguyên nhân gây sôt theo nhóm tuổi
Ở nhóm < 3 tháng đa số trẻ bị NSV (56%), kế
đến là viêm phổi (20%), viêm màng não(8%) và
viêm mũi họng (4%)
Ở nhóm > 3 tháng, đứng đầu là viêm phổi
(28,8%), kế đến là viêm mũi họng (25,8%),
nhiễm siêu vi (11,9%), còn lại là các bệnh lý
khác
Tỉ lệ nhiễm trùng nặng trong dân số nghiên
cứu chiếm tỉ lệ 38%, bao gồm các bệnh như: viêm
màng não, viêm phổi, viêm mô tế bào, nhiễm
trùng tiểu, tiêu chảy nhiễm trùng
Phân bố nhiễm trùng nặng theo nhóm tuổi,
chúng tôi nhận thấy ở trẻ <3 tháng có 9/185
trường hợp, chiếm 4,9% dân số trẻ nhiễm trùng
nặng và chiếm 36% trong nhóm trẻ < 3 tuổi
(9/25) Trong khi đó ở trẻ > 3 tháng có 176/185
trường hợp bị nhiễm trùng nặng, chiếm 95,1% và chiếm 38% trong nhóm trẻ > 3 tháng (176/462) Như vậy tỉ lệ nhiễm trùng nặng trong từng nhóm tuổi không có sự khác biệt (36% so với 38%), nhưng nếu so sánh trong toàn bộ dân số trẻ bệnh nặng thì trẻ < 3 tháng chiếm tỉ lệ thấp
Nhận xét sự liên quan giữa sốt và nhiễm trùng nặng
Mối liên quan giữa mức độ sốt và nhiễm trùng nặng
Tỉ lệ nhiễm trùng nặng ở nhóm trẻ sốt vừa là 50,5% và ở trẻ sốt cao là 34,3% Phân tích thống kê cho thấy không có mối liên quan giữa 2 yếu tố này (p< 0,05) Điều này có thể giải thích do cỡ mẫu của chúng tôi chưa đủ lớn, thời điểm lấy nhiệt độ lúc vào có thể trẻ đã được uống hạ nhiệt trước hoặc làm mát bằng phương pháp vật lý trước khi đến bệnh viện nên không phản ánh một cách chính xác thân nhiệt của trẻ Theo nhiều tác giả, nhiệt độ tăng cao > 40OC ở trẻ < 3 tháng có ý nghĩa tiên đoán khả năng nhiễm trùng nặng(2,7,8,9) Luszczak cho rằng nguy cơ du khuẩn huyết gia tăng khi thân nhiệt trẻ > 40,9OC(5) Tuy nhiên, ở trẻ nhỏ thân nhiệt bình thường hoặc hạ nhiệt cũng có thể có nhiễm trùng nặng(2)
Mối liên quan giữa sốt co giật và nhiễm trùng nặng
Ở nhóm trẻ có co giật, tỉ lệ nhiễm trùng nặng là 26,7%, và ở nhóm trẻ không co giật, tỉ lệ nhiễm trùng nặng là 40,4% Phân tích thống kê cũng cho thấy không có mối liên quan giữa sốt co giật và nhiễm trùng nặng (p< 0,05) Như vậy yếu tố co giật
đi kèm sốt không phải là yếu tố nói lên bệnh nặng, theo một số tác giả sốt cao co giật phần lớn có nguyên nhân do siêu vi trùng Tuy nhiên, theo chương trình lồng ghép của Bộ Y tế và Tổ chức Y Tế
Trang 5Thế giới co giật luôn luôn là một dấu hiệu nguy
hiểm toàn thân, mỗi bác sĩ nhi khoa cần phải đánh
giá đúng mức để tránh bỏ sót bệnh nặng, nhất là biểu
hiện sốt co giật xảy ra ở lứa tuổi nhỏ, cần phải loại
trừ nguyên nhân nhiễm trùng thần kinh(1)
Mối liên quan giữa thang điểm Yales và nhiễm
trùng nặng
Thang điểm Yales được McCarthy đề xuất
như là một phương tiện ước đoán trên lâm sàng
khả năng nặng nhẹ của nguyên nhân gây sốt
Việc cho điểm chủ yếu dựa trên quan sát mức độ
phản ứng tâm thần vận động của trẻ với môi
trường xung quanh Theo McCarthy, điểm Yales
càng cao, trẻ càng có nguy cơ nhiễm trùng
nặng(7,8) Qua nghiên cứu này, chúng tôi cũng sơ
bộ áp dụng cách cho điểm Yales, kết quả cho
thấy ở nhóm trẻ có điểm Yales < 10, tỉ lệ nhiễm
trùng nặng là 34,1%, ở trẻ có điểm Yales từ 10 -
16, tỉ lệ này là 50,5%, và ở nhóm trẻ có điểm
Yales > 16 tỉ lệ nhiễm trùng nặng là 66,7% Phân
tích thống kê cho thấy có mối liên quan giữa
thang điểm Yales và nhiễm trùng nặng, thang
điểm càng cao >16 thì khả năng trẻ bị nhiễm
trùng nặng càng cao (p = 0,0001) Như vậy, theo
chúng tôi nếu áp dụng thang điểm Yales sẽ định
hướng cho thầy thuốc đánh giá đúng mức độ nặng
của bệnh, tránh bỏ sót các nguyên nhân có thể
nguy hiểm đến tính mạng của trẻ
Nhận xét mối liên quan giữa một số yếu tố
chỉ điểm nhiễm trùng và nhiễm trùng nặng
Mối liên quan giữa bạch cầu máu với nhiễm
trùng nặng
Nhóm trẻ có BC < 15.000/mm3, tỉ lệ nhiễm
trùng nặng là 35,5% Trong khi, nhóm BC
15.000/mm3 tỉ lệ nhiễm trùng nặng là 40,6%
Phân tích thống kê cho thấy nguy cơ nhiễm trùng nặng cao nếu số lượng bạch cầu trong máu 15.000/mm3 (p < 0,005) Tương tự, qua khảo sát mối liên quan giữa BCĐNTT và nhiễm trùng nặng chúng tôi cũng thấy có mối liên quan có ý nghĩa thống kê, BCĐNTT > 10.000/mm3 thì khả năng trẻ có nhiễm trùng nặng cao (p= 0,0001) Mối liên quan này đã được nhiều tác giả đề cập Năm 1977, McCarthy và cộng sự đã khảo sát 330 lượt trẻ sốt < 24 tháng và đã tìm thấy có mối liên quan giữa trẻ sốt có tăng bạch cầu máu 15.000/mm3 và du khuẩn huyết Tác giả nhấn mạnh rằng BCĐNTT > 10.000/mm3 là một chỉ điểm của nhiễm trùng nặng như du khuẩn huyết, viêm phổi và các bệnh lý nhiễm trùng nặng khác như viêm dạ dày ruột, viêm màng não(6) Nhiều tác giả khác như Asa’d Al – Toomsi và Ibrahim
Al – Mohsen, Michael Luszczak cũng có cùng nhận định nếu trẻ sốt cao đi kèm gia tăng BC trong máu ngoại vi thì nguy cơ nhiễm trùng nặng tăng cao(6) Theo Bonsu Bema K, Gajdos, Foix L’Helias L, Labrune P và cộng sự khuyến cáo cho đến hiện nay không có một yếu tố nào có thể tiên đoán chính xác 100% sự vắng mặt của nhiễm vi trùng nặng khi sử dụng đơn độc, cần phải phối hợp với CRP/máu và Procalcitonin để việc chẩn đoán bệnh sốt nhiễm trùng ở trẻ nhỏ được chính xác hơn(10)
Tóm lại, theo nghiên cứu của chúng tôi và nhiều tác giả cho đến hiện nay, việc phối hợp khám lâm sàng kết hợp với xét nghiệm bạch cầu máu, bạch cầu ĐNTT vẫn còn là một xét nghiệm có giá trị trong chẩn đoán nguyên nhân sốt ở trẻ 3 – 36 tháng Đối với trẻ dưới 3 tháng, vẫn chưa có dữ kiện nào dám khẳng định sự vắng mặt của
Trang 6nhiễm vi trùng nặng Cần phải luôn cảnh giác với
nhóm tuổi này Khám lâm sàng cẩn thận và khám
lại thường xuyên cùng với bilan đánh giá nhiễm
trùng huyết toàn bộ bao gồm bạch cầu máu, cấy
máu, cấy nước tiểu, x quang phổi và chọc dò tủy
sống luôn luôn được các tác giả quan tâm(7,8,9)
Mối liên quan giữa CRP với nhiễm trùng nặng
Trong nghiên cứu này, nhiễm trùng nặng
chiếm 42,1% ở nhóm CRP thấp < 20mg/l, và
31,8% ở nhóm CRP cao 20mg/l Kết quả phân
tích cho thấy không có mối liên quan giữa CRP và
nhiễm trùng nặng (p > 0,05) Theo Gendrel
Dominique và Tạ Thị Ánh Hoa, CRP mặc dù có
những hạn chế nhưng vẫn hữu ích trong việc góp
phần chẩn đoán bệnh lý nhiễm trùng ở trẻ em
nhất là dễ dàng thực hiện ở các phòng xét nghiệm
với độ nhạy cao và rẻ tiền(5) CRP là phương tiện
giúp ích cho các bác sĩ theo dõi quá trình điều trị
Theo nhiều tác giả như Berger RM, Berger MY
và cộng sự, CRP vẫn còn là 1 xét nghiệm có độ
nhạy cao trong chẩn đoán các bệnh nhiễm trùng
nặng như viêm màng não ở trẻ nhũ nhi(2,6) Theo
Pulliam và cộng sự, nồng độ CRP dễ đo, kết quả
nhanh chóng và rẻ tiền, có ý nghĩa trong việc
chẩn đoán nhiễm vi trùng nặng và du khuẩn
huyết(10) Theo Jaye David, CRP gia tăng nhiều
trong nhiễm vi trùng nặng với ngưỡng 150 –
350mg/l Nếu CRP trong ngưỡng < 20 đến 40mg/l
phần lớn là do nhiễm siêu vi(10)
KẾT LUẬN
Qua nghiên cứu 487 trẻ từ 1- 36 tháng tuổi bị
sốt cấp tính nhập khoa Nội Tổng hợp 3, bệnh viện
Nhi Đồng 2 từ tháng 7/2005 đến tháng 3/2006
chúng tôi có được các kết quả sau:
Các nguyên nhân gây sốt cấp tính:
Viêm mũi họng (24,6%), viêm tai giữa (9%), viêm thanh quản (3,3%),nhiễm siêu vi (14,2%), viêm tiểu phế quản (2,7%), viêm phổi (28,3%),viêm màng não (1,2%), tiêu chảy cấp (4,5%), tiêu chảy nhiễm trùng (3,3%), nhiễm trùng tiểu (1,4%), sốt xuất huyết (1,2%), viêm mô tế bào (3,7%), nhiễm trùng không xác định (2%), Kawasaki (0,4%), nhiễm trùng huyết có 01 trường hợp nằm trong bệnh cảnh nhiễm trùng tiêu hóa
Mối liên quan giữa các yếu tố chỉ điểm và nhiễm trùng
- Có mối liên quan giữa thang điểm Yales và nhiễm trùng nặng: thang điểm Yales càng cao thì
tỉ lệ nhiễm trùng càng tăng.
Có mối liên quan giữa gia tăng số lượng bạch cầu và bạch cầu đa nhân trung tính trong máu ngọai vi với nhiễm trùng nặng.
Không có mối liên quan giữa mức độ sốt và sốt co giật với nhiễm trùng nặng
Không có mối liên quan giữa giá trị CRP/ huyết thanh và nhiễm trùng nặng
TÀI LIỆU THAM KHẢO
bacteremia in infants and young children”, Pediatric
infectious diseases: principles and practice, WB Saunders
Company, second edition, pp 268-274
predictive model to estimate the risk of serious bacterial
infections in febrile infants”, Eur Jour Pediatr, 155(6), pp
468-473
em, Nhà xuất bản Y học, Thành phố HCM, tr 13
pour le praticien, 4ème édition, Masson, Paris, pp 339-44
and young children with fever”, American family physician,
64(7), pp 1-11
pp 401-407
Pediatric infectious diseases: principles and practice, WB
Saunders company, second edition, pp 263-267
clinical examination”, Current opinion in pediatrics,
Lippincott Williams & Wilkins, (17), pp 93-110
Trang 79 Pulliam PN, Attia MW (2001), “C- reactive protein in febrile
children 1 to 36 months of age with clinically undetectable
serious bacterial infection”, Pediatrics (108), pp.1275-1279
10 Tạ Thị Anh Hoa (1998), “C- reactive protein”, Miễn dịch lâm
sàng trẻ em, Nhà xuất bản Y học, Thành phố HCM, tr 71-77